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文章來源：分化型甲狀腺癌術(shù)后 ¹³¹I 治療前評(píng)估專家共識(shí)［J］. 中國(guó)癌癥雜志, 2019, 29 (10): 832-840.

通信作者：林巖松?

E-mail：linyansong1968@163.com

引言

甲狀腺癌以其發(fā)病率逐年增高日益引人關(guān)注，根據(jù) 2018 年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu) (International Agency for Research on Cancer，IARC) 的數(shù)據(jù)估計(jì)，全球甲狀腺癌發(fā)病率約為 6.7/10 萬(wàn)，我國(guó)每年新增病例達(dá) 19 萬(wàn)（194,232 例）^[1]。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，是甲狀腺癌中最為常見的類型，主要包括乳頭狀癌、濾泡癌、Hu?rthle 細(xì)胞癌和低分化甲狀腺癌，占甲狀腺癌總體的 95% 以上。

DTC 的治療方式主要包括甲狀腺切除、放射性碘（¹³¹I）治療及促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）抑制治療。由于絕大多數(shù) DTC 細(xì)胞仍保留了鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（Na⁺/I^- symporter，NIS）的表達(dá)，具備攝碘能力。因此，¹³¹I 治療成為絕大多數(shù)中高危 DTC 患者甲狀腺全切/近全切除術(shù)后重要的輔助治療手段之一。術(shù)后 ¹³¹I 治療前評(píng)估是輔助決策¹³¹I 治療的重要步驟，旨在明確 DTC 患者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡 ¹³¹I 治療的利弊，優(yōu)化 ¹³¹I 治療決策，使處于不同復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)分層的患者能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化治療。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的 ¹³¹I 治療前評(píng)估方式參差不齊，尚缺乏標(biāo)化的評(píng)估體系來指導(dǎo)臨床實(shí)際操作及應(yīng)用，這對(duì)各醫(yī)療中心患者的診療策略制訂和治療對(duì)接，以及醫(yī)師間的交流造成很大的障礙。

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)分子診斷專業(yè)委員會(huì)甲狀腺癌學(xué)組、醫(yī)促會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)核醫(yī)學(xué)組、北京核醫(yī)學(xué)分會(huì)治療學(xué)組、北京市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心及北京精準(zhǔn)放射醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)診斷治療工作委員會(huì)基于目前該領(lǐng)域最新的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)臨床現(xiàn)狀，經(jīng)反復(fù)討論修訂后形成本共識(shí)，以期為我國(guó)核醫(yī)學(xué)醫(yī)師在進(jìn)行 ¹³¹I 治療前的規(guī)范評(píng)估提供指導(dǎo)。秉承患者最大獲益的原則，為不同復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)的 DTC 患者提供個(gè)體化的 ¹³¹I 治療決策。

分化型甲狀腺癌 ¹³¹I 治療前評(píng)估內(nèi)容

對(duì) DTC 患者在甲狀腺全切/近全切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行死亡、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。其中美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）與國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）聯(lián)合制定的 TNM 分期常用于評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)；美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)在相關(guān)指南中均明確了 DTC 的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層；而 2015 版 ATA 指南針對(duì)患者治療反應(yīng)的評(píng)估體系有助于實(shí)時(shí)評(píng)估患者的疾病狀態(tài)。結(jié)合術(shù)后¹³¹I 治療前風(fēng)險(xiǎn)分層及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估可明確手術(shù)等前期治療干預(yù)對(duì) DTC 患者的預(yù)后影響，更好地指導(dǎo)術(shù)后¹³¹I 治療決策，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療和隨診方案，以期降低患者的死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免因評(píng)估不足導(dǎo)致的治療不足或過度。

1. TNM 分期

目前最常使用的 DTC 術(shù)后分層系統(tǒng)是第 8 版 TNM 分期（表 1）。第 8 版分期在第 7 版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更加合理的補(bǔ)充和調(diào)整，將 DTC 分期的診斷年齡切點(diǎn)值從 45 歲放寬至 55 歲；重新定義了 T3 分期；將Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1b）更改為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1a），為臨床決策和預(yù)后判斷（尤其是死亡風(fēng)險(xiǎn)）提供了更為精準(zhǔn)的參考依據(jù)。第 8 版 TNM 分期比第 7 版更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè) DTC 患者的腫瘤特異性生存期^[2]。

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2. 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層

DTC 的復(fù)發(fā)率最高可達(dá) 30% ^[3-4]，但其死亡率僅約 0.4/10 萬(wàn)，且現(xiàn)有資料顯示無明顯變化^[1]。因此，對(duì) DTC 患者的術(shù)后評(píng)估更應(yīng)側(cè)重于其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2009 年 ATA 指南依據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征、血管侵犯程度及分子病理學(xué)特征等系統(tǒng)地將 DTC 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為低危、中危、高危，對(duì)臨床決策具有重要的指導(dǎo)意義。中國(guó) 2014 版《¹³¹I 治療甲狀腺癌指南》在 2009 版 ATA 指南基礎(chǔ)上，將 BRAF 基因突變納入中危分層，并在高危分層中對(duì) ¹³¹I 治療前刺激性甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）可疑升高作了進(jìn)一步界定^[5]。結(jié)合相關(guān)研究證據(jù)，2015 版 ATA 指南對(duì)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層又進(jìn)行了更新，并提供了不同復(fù)發(fā)特征對(duì)應(yīng)的相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)（表 2）。

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3.動(dòng)態(tài)評(píng)估

¹³¹I 治療決策中，TNM 分期及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層主要是基于圍手術(shù)期的臨床病理學(xué)資料進(jìn)行的單時(shí)點(diǎn)靜態(tài)評(píng)估，未能充分反映出手術(shù)等前期治療措施對(duì)患者預(yù)后的影響。術(shù)后疾病狀態(tài)是進(jìn)行下一步治療決策的重要參考因素，這就需要相關(guān)血清學(xué) ［如 Tg、Tg 抗體（Tg-antibody，TgAb）、TSH 等］及影像學(xué)檢查［頸部超聲、診斷性¹³¹I 全身顯像（diagnostic whole body scan，DxWBS）、^99mTcO₄^-甲狀腺靜態(tài)顯像、CT、MRI、¹⁸F-FDG PET/CT 等］來實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，明確 ¹³¹I 治療指征、目標(biāo)及患者的可能獲益，從而指導(dǎo) ¹³¹I 治療決策（表 3）。

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血清學(xué)上，術(shù)后血清 Tg 水平可作為評(píng)估殘余甲狀腺組織及疾病狀態(tài)的有效指標(biāo)。血清 Tg 水平一般在術(shù)后 3～4 周達(dá)到最低值 ^[6]。術(shù)后 Tg 呈穩(wěn)定較高水平時(shí)，提示較多殘余甲狀腺組織或可疑病灶的可能；若呈上升趨勢(shì)，則提示疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)，相較于 < 2 ng/mL 的人群，抑制性 Tg ≥ 2 ng/mL（中位 TSH 為 0.48 mU/L）的 DTC 患者在隨訪中復(fù)發(fā)率明顯增高 ^[7]。20～30 ng/mL 的刺激性 Tg 水平可作為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或疾病持續(xù)的界值點(diǎn)^[8-10]。術(shù)后刺激性 Tg ≥ 47.1 ng/mL 可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且以 29.5 ng/mL 為界值時(shí)可區(qū)分中危/高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者^[11]。

同時(shí)應(yīng)指出，Tg 用于預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的水平會(huì)受到術(shù)式、殘余甲狀腺及前期治療等因素的影響，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有助于鑒別殘余甲狀腺及可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移^[12-13]。TgAb 陽(yáng)性時(shí)，Tg 水平檢測(cè)受 TgAb 干擾而出現(xiàn)較大偏差。Tg/TgAb 的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不僅可反映治療效果，也可為再次治療的時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)。有研究表明，若 TgAb 呈持續(xù)高水平或呈上升趨勢(shì)往往提示疾病持續(xù)或較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)^[14-16]，但目前有關(guān) TgAb 預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的界值點(diǎn)仍存爭(zhēng)議。結(jié)合相關(guān)研究，本共識(shí)建議當(dāng) TgAb ≥ 40 U/mL 且呈持續(xù)升高趨勢(shì)時(shí)應(yīng)警惕疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)的可能。

影像學(xué)上，頸部超聲作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行的檢查手段，對(duì)殘余甲狀腺及可疑淋巴結(jié)有很好的探查功能。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單獨(dú)行血清 Tg 檢測(cè)，頸部超聲聯(lián)合血清 Tg 可使中危和高危 DTC 患者的陰性預(yù)測(cè)值比分別提高 3.1% 和 50.0%^[17]。

DxWBS 有助于在 ¹³¹I 治療前探查術(shù)后甲狀腺的殘留及可疑轉(zhuǎn)移灶的攝碘能力，有助于后續(xù) ¹³¹I 治療的決策。DxWBS 的應(yīng)用目前尚存爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為 DxWBS 所用的低劑量 ¹³¹I 幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取而不能有效顯示攝碘性轉(zhuǎn)移灶，并且可能造成治療劑量的¹³¹I 攝取減少的「頓抑」現(xiàn)象，從而建議在¹³¹I 治療前無需行 DxWBS ^[18]。目前尚缺乏大樣本前瞻性研究及多中心臨床試驗(yàn)等可靠證據(jù)證實(shí) DxWBS 可能造成的頓抑現(xiàn)象會(huì)影響 ¹³¹I 治療的效果。多項(xiàng)大樣本回顧性研究提示 DxWBS 并未影響 DTC 患者的清甲成功率及預(yù)后^[19-20]，同時(shí)有關(guān)劑量學(xué)研究提示，所謂的「頓抑」現(xiàn)象可能是 DxWBS 的診斷性劑量起到的對(duì)部分病灶的消融作用^[21]。

目前美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、ATA 等國(guó)際指南均指出 DxWBS 可直接探查并顯示殘余甲狀腺組織及殘存或轉(zhuǎn)移病灶，同時(shí)進(jìn)行 SPECT/CT 對(duì)攝碘病灶的識(shí)別和定位具有增益作用^[22]。研究顯示，基于 DxWBS、刺激性 Tg 水平及術(shù)后病理學(xué)因素指導(dǎo)并調(diào)整相應(yīng) ¹³¹I 治療策略后，88% 中?；颊撸ㄇ忠u性病理學(xué)亞型、頸部淋巴結(jié)侵犯）及 42% 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者經(jīng) ¹³¹I 治療后可達(dá)到完全緩解的狀態(tài) ^[23]。這提示¹³¹I 治療前 DxWBS 有助于為客觀的病情評(píng)估提供實(shí)時(shí)功能影像學(xué)依據(jù)，決策¹³¹I 治療及個(gè)體化治療劑量實(shí)施。因此，建議 ¹³¹I 治療前基于 DxWBS 等綜合評(píng)估下的個(gè)體化治療決策。

¹³¹I 治療后顯像（post-treatment whole body scan，RxWBS）常于治療后 2～8 d 進(jìn)行，其有助于進(jìn)一步明確腫瘤攝碘特征，以及診斷劑量未能顯示的病灶，為進(jìn)一步明確患者分期、決策后續(xù)管理方案提供參考依據(jù)^[24]。相對(duì)于 DxWBS，^99mTcO₄^-甲狀腺靜態(tài)顯像對(duì)于 DTC 轉(zhuǎn)移病灶及微量殘余甲狀腺的診斷效能較差，但亦有研究顯示，^99mTcO₄^- 甲狀腺靜態(tài)顯像可用于評(píng)估術(shù)后殘余甲狀腺且不存在頓抑現(xiàn)象，可能對(duì) DxWBS 起到補(bǔ)充作用^[25]，且攝取 ^99mTcO₄^-的 DTC 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶往往在¹³¹I 治療中有更多獲益^[26]。

CT 或 MRI 檢查可用于評(píng)估頸部復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等的部位、大小、數(shù)量、與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對(duì)關(guān)系等。其中頸部增強(qiáng) CT 或 MRI 檢查有助于評(píng)估超聲可能無法完全探及的部位，以及用于 Tg 陽(yáng)性而超聲檢查陰性的情況。CT 常用于動(dòng)態(tài)評(píng)估 DTC 患者轉(zhuǎn)移病灶的變化；MRI 檢查則對(duì)探查腦脊髓轉(zhuǎn)移具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

¹⁸F-FDG PET/CT 不常規(guī)應(yīng)用于 ¹³¹I 治療前評(píng)估，但在血清 Tg/TgAb 水平持續(xù)增高（如抑制性 Tg ＞1 ng/mL，或刺激性 Tg＞10 ng/mL，或 TgAb ≥ 40 U/mL 且呈持續(xù)上升趨勢(shì)）而¹³¹I 顯像陰性時(shí)可輔助尋找和定位病灶。一項(xiàng) Meta 分析顯示，¹⁸F-FDG PET/CT 在¹³¹I 顯像陰性的 DTC 患者人群中探測(cè)病灶的靈敏度和特異度可分別達(dá) 86% 和 84%^[27]。同時(shí)，由于甲狀腺癌 FDG 和¹³¹I 攝取存在一定的反比關(guān)系，即「flip-flop」現(xiàn)象，提示 DTC 細(xì)胞在失去攝碘能力的同時(shí)對(duì)葡萄糖的需求增加^[28]。因此 ¹⁸F-FDG 攝取可成為¹³¹I 治療反應(yīng)的主要陰性預(yù)測(cè)因子。

¹³¹I 治療前評(píng)估結(jié)果及其決策

¹³¹I 治療前評(píng)估是一個(gè)循證決策治療的過程，不僅可反映患者的疾病狀態(tài)，且可實(shí)時(shí)反映前期治療措施的療效，有助于后續(xù)治療決策的制定。部分患者可能經(jīng)過評(píng)估發(fā)現(xiàn)之前未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶而提高風(fēng)險(xiǎn)分層，可避免后續(xù) ¹³¹I 的治療不足；而部分之前依據(jù)靜態(tài)指標(biāo)評(píng)為高危風(fēng)險(xiǎn)的患者亦可能通過評(píng)估顯示之前有效的治療已將患者的風(fēng)險(xiǎn)降層，從而避免過度治療。

1.初次 ¹³¹I 治療

¹³¹I 治療可顯著降低 DTC 患者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有 DTC 患者均可從中獲益。初次¹³¹I 治療前應(yīng)將前期治療如手術(shù)等對(duì)患者預(yù)后的影響納入考慮，結(jié)合患者的臨床病理學(xué)特征、死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果判斷 ¹³¹I 治療目標(biāo)，明確清甲、輔助治療及清灶治療目標(biāo)及其相關(guān)獲益（表 4）。同時(shí)應(yīng)權(quán)衡患者的治療獲益及潛在不良反應(yīng)，并應(yīng)充分考慮患者個(gè)人意愿及治療期望值。臨床病理學(xué)特征、死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，基于已知的動(dòng)態(tài)評(píng)估與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系及相應(yīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果決策后續(xù)治療。

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經(jīng)¹³¹I 治療前評(píng)估有再次手術(shù)指征者，應(yīng)先推薦行手術(shù)治療；若經(jīng)外科評(píng)估存在手術(shù)禁忌、再次手術(shù)難以獲益或拒絕手術(shù)者，可考慮直接行 ¹³¹I 治療。對(duì)于經(jīng)評(píng)估后提示無疾病殘存/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者且 Tg 無可疑增高者 ^{[11, 29]}，¹³¹I 治療旨在清甲，對(duì)改善這部分患者的腫瘤特異性生存期或無病生存期、降低復(fù)發(fā)率方面無明顯獲益，因此對(duì)這類患者不常規(guī)推薦 ¹³¹I 治療 ^[30-34]，若為便于隨訪，可考慮清甲（推薦劑量：1.11～3.7 GBq）。對(duì)于存在侵襲性病理學(xué)亞型、鏡下甲狀腺外侵犯并結(jié)合血清 Tg 水平可疑增高等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)警惕可能存在目前影像學(xué)無法探測(cè)或顯示的微小癌灶或隱匿癌灶，¹³¹I 輔助治療有助于降低其復(fù)發(fā)及腫瘤相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn) ^[35]，推薦劑量 3.7～5.55 GBq。對(duì)于存在手術(shù)無法切除的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的患者，在清甲同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，推薦劑量 3.7～7.4 GBq。對(duì)于青少年、高齡患者和腎臟功能受損的患者可酌情減少 ¹³¹I 劑量。

2.再次 ¹³¹I 治療

應(yīng)指出，手術(shù)后及初次 ¹³¹I 治療前評(píng)估僅為針對(duì)當(dāng)時(shí)狀況的實(shí)時(shí)評(píng)估，不可作為再次¹³¹I 治療的依據(jù)。再次 ¹³¹I 治療前，建議基于血清及影像學(xué)檢查結(jié)果，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估前期 ¹³¹I 治療反應(yīng)，權(quán)衡再次¹³¹I 治療的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)于初次¹³¹I 治療后存在疾病持續(xù)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的患者，評(píng)估前期 ¹³¹I 治療反應(yīng)的同時(shí)還應(yīng)采用 DxWBS 實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)病灶的攝碘功能，作為決策再次¹³¹I 治療的證據(jù)。

¹³¹I 治療后的再次動(dòng)態(tài)評(píng)估更能實(shí)時(shí)反映前期治療的效果以及疾病狀態(tài)，以決策后續(xù)¹³¹I 治療。若評(píng)估提示患者已達(dá) ER，則無需¹³¹I 再次治療；如實(shí)時(shí)評(píng)估提示無可疑復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶存在而僅殘存少量甲狀腺組織時(shí)，目前尚無證據(jù)表明再次清甲的進(jìn)一步臨床獲益，可直接進(jìn)行 TSH 抑制治療；若再次評(píng)估提示仍有攝碘性病灶，在無法手術(shù)根治且前次 ¹³¹I 治療有效（血清 Tg 水平明顯下降，影像學(xué)顯示病灶縮小）時(shí)，可行再次¹³¹I 治療，再次治療時(shí)機(jī)的選擇目前仍存爭(zhēng)議；針對(duì)攝碘功能較好的肺部微小轉(zhuǎn)移病灶（micro-metastases），因其有望通過 ¹³¹I 治療達(dá)到 ER 狀態(tài)^[6]，可考慮在 6～12 個(gè)月再次¹³¹I 治療；對(duì)于 ¹³¹I 治療后 Tg/TgAb 呈持續(xù)下降的大轉(zhuǎn)移灶（macro-metastases）者，可考慮密切隨診¹³¹I 治療效果直至 Tg/TgAb 不再下降時(shí)進(jìn)行評(píng)估，若病灶攝碘且前期¹³¹I 治療有效可考慮再次 ¹³¹I 治療；若¹³¹I 治療后血清學(xué)及影像學(xué)未見明顯改善，則宜慎重決策再次¹³¹I 治療。

針對(duì)血清 Tg 水平異常增高而 DxWBS 顯像陰性（thyroglobulin elevation/negative iodine scintigraphy，TENIS）的患者，是否應(yīng)進(jìn)行 ¹³¹I 復(fù)治仍存在很大爭(zhēng)議。有研究表明，25%～80% 的 DxWBS 顯像陰性的患者可在 RxWBS 探測(cè)到攝碘病灶 ^[36]。然而，對(duì)于 DxWBS 顯像陰性，但存在結(jié)構(gòu)性疾病的患者，大劑量 ¹³¹I 治療雖可能通過 RxWBS 提供定位攝碘灶的診斷信息，但難以給患者帶來疾病穩(wěn)定、緩解或治愈的獲益，這主要與病灶吸收劑量不足、難以達(dá)到控制病灶的作用有關(guān) ^[37]。此時(shí)，可進(jìn)行其他影像學(xué)檢查如 ¹⁸F-FDG PET/CT 等進(jìn)行病灶的定位及治療反應(yīng)的評(píng)估。對(duì)于其他影像學(xué)檢查陽(yáng)性尤其 FDG 陽(yáng)性患者，因病灶的生長(zhǎng)速度與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，若血清學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，影像學(xué)檢查未觀察到病灶明顯進(jìn)展，可繼續(xù) TSH 抑制治療，密切隨訪，監(jiān)測(cè)病情變化；若病情進(jìn)展迅速，建議根據(jù)情況歸為碘難治性 DTC (radioactive iodine refractory-DTC, RAIR-DTC)，由多學(xué)科 (multidisciplinary treatment, MDT) 協(xié)作管理，在權(quán)衡患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)后選擇最優(yōu)治療措施。

RAIR-DTC 指綜合血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)的病灶，在清甲成功后的清灶治療后病情仍進(jìn)展，具體可表現(xiàn)為以下幾種特征：① 病灶初始即不攝碘；② 病灶逐漸失去攝碘功能；③ 部分病灶攝碘而部分不攝碘；④ 病灶攝碘但仍進(jìn)展。這類 RAIR-DTC 患者預(yù)后較差，10 年生存率不足 10%^[38]，成為目前分化型甲狀腺癌診治難點(diǎn)。針對(duì)此類患者，建議 MDT 會(huì)診，權(quán)衡利弊后可選擇局部手術(shù)、放療、化療、靶向治療等。目前，我國(guó)用于治療 RAIR-DTC 的靶向藥物僅索拉非尼獲批，若患者充分知情同意、篩選合格后也可進(jìn)入相關(guān)靶向藥物臨床試驗(yàn)。

¹³¹I 治療前準(zhǔn)備

1.TSH 準(zhǔn)備

由于 DTC 保留了甲狀腺濾泡細(xì)胞依賴于 TSH 的生長(zhǎng)方式，因此升高 TSH 可顯著增加殘余甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞或 DTC 細(xì)胞 NIS 的表達(dá)和功能，增加對(duì) ¹³¹I 的攝取。¹³¹I 治療前需升高血清 TSH 水平至 30 μU/mL 以上。確定清甲治療的患者可選擇停服 L-T4 或給予外源性重組人 TSH（recombinant human TSH，rhTSH）來升高 TSH。

2.低碘準(zhǔn)備

¹³¹I 治療的療效取決于進(jìn)入殘留甲狀腺組織和 DTC 內(nèi)的¹³¹I 活性。為了減少體內(nèi)穩(wěn)定碘對(duì) ¹³¹I 的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，提高 ¹³¹I 治療效果，在¹³¹I 治療前應(yīng)保持低碘飲食（碘攝入量＜50 μg/d）；治療前 1～2 個(gè)月內(nèi)避免行碘增強(qiáng)劑的應(yīng)用，如增強(qiáng) CT 檢查、冠脈造影^[39]；避免服用胺碘酮等影響碘攝取或代謝的藥物。因服用食物及藥物差異，個(gè)人體質(zhì)及代謝等不同，具體還應(yīng)結(jié)合患者的尿碘、尿碘肌酐比值或血碘檢測(cè)結(jié)果來選擇¹³¹I 治療時(shí)機(jī)。

3.育齡女性相關(guān)注意事項(xiàng)

因 ¹³¹I 可經(jīng)過胎盤及乳汁對(duì)胎兒和嬰幼兒產(chǎn)生輻射，因此實(shí)施¹³¹I 治療前，對(duì)育齡女性需除外其妊娠狀態(tài)，對(duì)妊娠及哺乳女性禁行¹³¹I 治療。

4.患者一般狀態(tài)評(píng)估

行 ¹³¹I 治療前應(yīng)常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能等檢查，評(píng)估患者的一般狀態(tài)。對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病等可能無法耐受撤甲狀腺激素所致甲減，以及無法耐受 ¹³¹I 治療的患者，建議多學(xué)科會(huì)診，控制基礎(chǔ)疾病使其穩(wěn)定后再行 ¹³¹I 治療；對(duì)于無法遵從放射防護(hù)要求者，應(yīng)在告知患者及其家屬相關(guān)利弊后，慎重考慮¹³¹I 治療。

總結(jié)

分化型甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估及治療流程見下圖。

分化型甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估及治療流程圖

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DTC: Differentiated thyroid cancer，分化型甲狀腺癌；Tg: Thyroglobulin，甲狀腺球蛋白；sTg:Stimulated thyroglobulin，刺激性 Tg；MDT: Multidisciplinary treatment，多學(xué)科診療模式

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中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)分子診斷專業(yè)委員會(huì)甲狀腺癌學(xué)組，醫(yī)促會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)核醫(yī)學(xué)組，北京核醫(yī)學(xué)分會(huì)治療學(xué)組，北京市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心，北京精準(zhǔn)放射醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)診斷治療工作委員會(huì)

共識(shí)編寫執(zhí)筆專家（排名不分先后，按姓氏筆畫為序，以下同）：

丁　勇　馬慶杰　王任飛　王敘馥

韋智曉　石　峰　石洪成　包建東

呂中偉　朱虹蕓　李林法　李小東

李曉峰　楊　輝　楊愛民　張　青

陸克義　陳立波　陳文新　邵玉軍

范　巖　林巖松　林承赫　趙文銳

高再榮　崔亞利　梁英奎　顏　兵

秘　書：

慕轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)

審稿專家：

王　鐵　安　銳　李思進(jìn)　李亞明

李　方　李　林　張永學(xué)　蔣寧一

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