女性，46歲，查體發(fā)現(xiàn)。
（一）MRI掃描：
示右側(cè)上頜竇頂部可見囊性信號影，病變邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，T1WI呈高信號，T2WI呈更高信號。
（二）診斷：
右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫。圖像2為另外一例病人，診斷“粘液囊腫”。
（三）鑒別診斷：鼻竇粘液囊腫
（四）討論：
副鼻竇囊腫臨床常見，常見粘液囊腫和粘膜下囊腫。
粘液囊腫多源于鼻竇開口炎癥或腫瘤阻塞，引起鼻竇腔無氣，并有大量粘液儲留，繼而竇腔內(nèi)壓力增高。粘膜下囊腫一般是由于竇腔粘液腺分泌梗阻，繼發(fā)囊腫形成，一般不影響全部竇腔，典型表現(xiàn)為圓形外突的囊腫外緣，以上頜竇內(nèi)最常見。
（五）臨床表現(xiàn)：
早期癥狀不明顯，發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)一系列相應癥狀，如頭痛、鼻塞、鼻漏等。
（六）MRI診斷要點：
粘膜下囊腫呈球狀，多位于竇壁底部，大者可占據(jù)大半個竇腔，但其余粘膜多無增厚改變，T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號，粘蛋白含量高時。T1WI和T2WI均可顯示高信號，其內(nèi)容物十分粘稠時，均呈現(xiàn)為低信號。
粘液囊腫竇腔內(nèi)完全充滿分泌物，T1WI呈中等信號或低信號，T2WI呈明亮高信號。分泌物蛋白成分高或出現(xiàn)出血，T1WI和T2WI均可呈高信號。竇腔呈類圓形膨脹擴大，增強掃描粘液不強化，粘膜強化。
女性，65歲，左側(cè)眼突，視物不清6月、加重伴紅腫疼痛、左側(cè)鼻塞1月余。
（一）影像所見：
左側(cè)上頜竇區(qū)可見異常軟組織密度影，平掃呈稍高密度，增強掃描呈中度強化，病變突破骨質(zhì)向后突入左側(cè)翼腭窩，向前累及顏面部皮膚及皮下軟組織，向內(nèi)侵犯左側(cè)鼻腔。骨窗示竇壁骨質(zhì)可見碎骨性破壞。
（二）病理診斷：
（左上頜竇）高分化鱗狀細胞癌浸潤。
（三）鑒別診斷：
1．上頜竇內(nèi)翻狀乳頭狀瘤 2．上頜竇霉菌性感染
（四）討論：
鼻竇癌的癥狀（鼻塞、鼻竇漲痛及鼻音重）無特異性，常與慢性鼻竇炎或鼻息肉相似，所以病變常在晚期被檢出，而且在腫瘤的基礎上發(fā)生的炎癥和感染常掩蓋病情，延誤診斷，成人單側(cè)鼻塞和鼻出血提示鼻竇癌的可能。
（五）上頜竇癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)部位有關(guān)：
上頜竇前下內(nèi)區(qū)腫瘤早期即出現(xiàn)牙痛、牙松動、脫落感、牙槽突、硬腭腫塊；下外區(qū)腫瘤少見，早期無癥狀或上磨牙區(qū)放射性痛，易誤診為三叉神經(jīng)痛；后上外區(qū)惡性腫瘤，早期無明顯癥狀，壓迫眶下神經(jīng)后有患側(cè)上頜區(qū)疼痛；后上內(nèi)區(qū)惡性腫瘤，極易早期侵入患側(cè)篩竇、鼻腔及眼眶等，出現(xiàn)鼻塞、血涕等臨床表現(xiàn)。
（六）CT診斷要點：
1．上頜竇內(nèi)軟組織腫塊，外形不規(guī)則，早期局限于竇腔內(nèi)，增大后充滿或突破竇壁。
2．腫瘤呈破壞性生長，并伴有骨破壞及骨硬化；
3．腫瘤常常侵犯鄰近組織；
4．平掃略高密度，增強掃描可伴有均勻或不均勻的強化。
（七）與霉菌性感染的鑒別：
霉菌性感染其內(nèi)可見斑片狀鈣化影，常常呈膨脹性生長，引起骨質(zhì)的吸收、或竇腔的膨大，一般不引起骨質(zhì)的破壞。
（八）與上頜竇內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：
上頜竇乳頭狀瘤多突入同側(cè)鼻腔，腫瘤與竇壁相鄰部分常有條狀低密度影，腫瘤增強可引起輕度強化，上頜竇乳頭狀瘤引起骨質(zhì)的破壞、壞死、出血及鈣化與上頜竇癌有時很難鑒別。
女性，25歲，反復鼻塞1年余。
（一）CT所見：
橫斷掃描示左側(cè)上頜竇及左側(cè)鼻腔內(nèi)可見軟組織密度影，病變占據(jù)整個左側(cè)鼻腔及左側(cè)上頜竇，平掃呈等密度，增強呈輕度強化，病變呈膨脹性生長，骨窗示骨質(zhì)呈膨脹性破壞。
（二）病理診斷：
（左側(cè)鼻腔）鱗狀上皮內(nèi)翻性乳頭狀瘤。
（三）鑒別診斷：1．鼻息肉 2．鼻腔癌
（四）討論：
鼻腔鼻竇乳頭狀瘤可分為硬型和軟型，硬型腫瘤較局限，多發(fā)生在鼻腔前部，主要為鱗狀細胞，又稱外生型；軟型腫瘤較大，呈彌漫性生長，外形呈乳頭狀，主要為移型細胞和柱狀細胞，又稱內(nèi)翻型。內(nèi)翻型腫瘤具有向粘膜下浸潤性生長、高復發(fā)率、容易惡變等特征。
本病多單側(cè)發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為進行性鼻塞、流膿涕或血涕，鼻腔前部或外側(cè)壁息肉樣腫塊，表面不平，基底寬或有蒂。
（五）CT表現(xiàn)：
1．病變充滿鼻竇及鼻腔；
2．病變?yōu)檩^高密度腫塊；
3．伴有鼻甲骨及上頜竇內(nèi)壁破壞，增強掃描有中等強度的強化。
（六）與鼻息肉的鑒別：
常為雙側(cè)發(fā)病，息肉為低密度，無骨質(zhì)破壞，平掃呈低密度，增強掃描強化不明顯。
（七）與鼻竇癌的鑒別：
乳頭狀瘤引起骨質(zhì)破壞、病變出血、壞死及鈣化與惡性腫瘤很難鑒別，常需病理活檢鑒別。
男，23歲，雙側(cè)交替性鼻塞、流膿鼻涕伴頭痛十年，加重1年。
（一）影像所見：
雙側(cè)鼻腔及雙側(cè)上頜竇內(nèi)可見異常密度影，平掃呈低密度，內(nèi)可見多發(fā)斑片狀稍高密度影。病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則。
（二）病理診斷：（雙側(cè)中鼻道及副鼻竇）息肉
（三）鑒別診斷：1．纖維血管瘤。 2．上頜竇癌
（四）討論：
息肉是鼻粘膜長期炎性水腫、增生的結(jié)果，好發(fā)于篩小房及中鼻道，高度水腫的鼻粘膜由中鼻道、竇口向鼻腔膨出形成息肉。鼻腔息肉發(fā)生的原因為慢性感染和變態(tài)反應。
（五）臨床表現(xiàn)：
與息肉大小、部位有關(guān)，鼻息肉位于鼻腔而引起鼻塞；巨大鼻息肉完全堵塞鼻腔可導致完全不通氣，這可能是頭昏、頭痛的原因；后鼻孔息肉或巨大鼻息肉阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽部阻塞咽鼓管而致耳鳴和聽力減退；局限于竇腔內(nèi)的息肉則臨床癥狀輕微。
（六）討論：
CT薄層掃描：能夠清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，判定病變大小，范圍，從而為手術(shù)提供可靠的依據(jù)，對疑有后鼻孔息肉者，CT應尋找根蒂。CT表現(xiàn)為軟組織密度影，病變范圍較大時，可呈膨脹性生長，并伴有周圍骨質(zhì)的吸收。
（七）與上頜竇癌的鑒別：
上頜竇內(nèi)軟組織腫塊，病程短，發(fā)展快，CT表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞呈侵蝕性、竇腔擴大不明顯。
（八）與纖維瘤血管鑒別：
血管纖維瘤常位于后鼻孔區(qū)，發(fā)生鼻腔內(nèi)及鼻竇少見，增強掃描鼻息肉無明顯強化或僅有輕度強化，而纖維血管瘤則呈明顯均一的強化。
女性患者，鼻塞1年余，左側(cè)進行性鼻、面部腫脹2月，反復發(fā)熱10日。
CT：動脈期/靜脈期/延遲
（一）影像所見：
CT橫斷掃描示左側(cè)鼻腔內(nèi)可見軟組織密度影，增強掃描呈中度強化，病變累及雙側(cè)鼻翼、左側(cè)鼻腔及左側(cè)眼眶。雙側(cè)鼻翼可見明顯腫脹，左側(cè)眼球可見明顯受壓變扁。骨質(zhì)明顯破壞不明顯。
（二）病理診斷：
（右側(cè)鼻腔）淋巴結(jié)外NK/T細胞性淋巴瘤，鼻型。
（三）鑒別診斷：
1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤；2．鼻腔癌；3．鼻息肉
（四）討論：
鼻腔鼻竇淋巴瘤在亞洲發(fā)病率高，占全部淋巴瘤的2.6%~6.7%，約占結(jié)外淋巴瘤的44％，鼻腔鼻竇淋巴瘤大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，根據(jù)免疫組織化學分為B、T和T/NK細胞3種類型。B型淋巴瘤最少見，T/NK型最常見，多發(fā)生于鼻腔。T細胞型淋巴瘤也常發(fā)生于鼻腔，單獨發(fā)生在鼻竇罕見，預后較T/NK細胞型好。
（五）臨床表現(xiàn)：
包括鼻塞、面頰或鼻區(qū)腫脹，還可有流涕、涕血、發(fā)熱、復視、視物模糊、頭痛、眼球突出、顱神經(jīng)麻痹等。鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻黏膜壞死、潰瘍出血、表面常有惡臭的干痂或膿痂。晚期T/NK細胞型患者常發(fā)生鼻骨、鼻甲、鼻中隔或硬腭廣泛骨質(zhì)破壞。甚至面部嚴重變形。
（六）CT診斷要點：
1．病變多發(fā)生鼻腔前部；
2．病灶密度不均勻，內(nèi)常有壞死低密度組織；
3．骨質(zhì)常未見明顯的破壞；
4．病變范圍較大時常累及雙側(cè)鼻翼及腫瘤周圍軟組織；
5．增強掃描呈較均勻中度強化。
（七）與鼻息肉的鑒別：
常發(fā)生在中鼻道、下鼻甲后端，病灶密度常不均勻，增強掃描周邊黏膜呈波浪狀或鋸齒狀強化，而內(nèi)容物不強化。
（八）與鼻腔癌的鑒別：
典型表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊伴明顯骨質(zhì)破壞，密度不均勻，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。
（九）與內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：
起源于中鼻甲附近的鼻腔外側(cè)壁，易向上頜竇和篩竇蔓延，可侵犯臨近的骨質(zhì)，向鼻腔前部及鼻前庭生長少見，一般不浸潤鼻翼及鄰近的皮膚。
男性，53歲，發(fā)現(xiàn)右頸部腫物半年。
（一）影像所見：
MRI掃描示右側(cè)咽頂壁、側(cè)壁及咽后壁可見軟組織影，病灶突入至咽腔、咽腔可見局限性狹窄，病灶T1WI呈等信號、T2WI呈稍高信號，增強掃描呈中度強化，右側(cè)咽隱窩消失，并累及左側(cè)咽隱窩。
（二）診斷：
（鼻咽部）低分化鱗狀細胞癌。（病理確診）
（三）鑒別診斷：1、淋巴瘤。 2、纖維血管瘤。
（四）討論：
鼻咽癌為起源于鼻咽黏膜、具有粘膜下侵犯特點的惡性腫瘤。腫瘤侵犯粘膜下層可由咽周淺層組織向咽旁深層組織侵犯，引起局部腫脹、腫物形成，腫塊尚可向含氣鼻咽腔突出，造成正常解剖變形，因而鼻咽腔狹窄、移位，甚至消失。病理上以鱗癌多見。
鼻咽旁軟組織腫脹、增厚是癌腫侵犯的主要征象，侵犯方式為粘膜下浸潤，同時可向外蔓延至咽旁間隙。腫瘤很大時可直接向上侵犯顱底，引起骨質(zhì)破壞，向下可侵及口咽部。
臨床主要表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、涕血、耳鳴、聽力下降、聲嘶、突眼等耳鼻咽喉癥狀，其次是頸部包塊，顱神經(jīng)損害及遠處轉(zhuǎn)移癥狀體征。部分患者還會出現(xiàn)張口困難，海綿竇綜合癥（復視、動眼及外展神經(jīng)麻痹）、頸靜脈窩綜合癥等。
（五）CT及MRI主要表現(xiàn)：
1．一側(cè)或雙側(cè)咽隱窩變淺或消失，鼻咽腔不對稱。
2．咽側(cè)壁增厚、軟組織腫塊形成。增強掃描不均勻性強化。3．咽旁脂肪間隙移位。
4．廣泛浸潤周圍組織結(jié)構(gòu)，如侵犯兩側(cè)翼內(nèi)、外肌和翼腭窩、顳下窩；向前侵犯鼻腔；向上可侵犯蝶、篩竇。
5．破壞顱底骨質(zhì)，侵入顱內(nèi)。
6．咽旁、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
7．常合并同側(cè)分泌性中耳炎及鼻竇炎癥。
（六）與淋巴瘤的鑒別：
鼻咽淋巴瘤為結(jié)外淋巴瘤的好發(fā)部位，多屬于非霍奇金淋巴瘤，可以類似增殖體肥大，或沿組織間隙彌漫浸潤，顱底骨質(zhì)很少侵犯。T1WI呈中等信號，T2WI為略高信號，有輕中度強化；腫瘤侵犯顱底時可引起局部腦膜增強，也可累及雙側(cè)眼眶、鼻竇及海綿竇。一般應活檢明確診斷。
（七）與纖維血管瘤的鑒別：
鼻咽部軟組織腫塊，體積較大。腫塊壓迫上頜竇后壁彎曲變形，前移，腫塊呈膨脹性生長，有向自然孔道與裂隙擴展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨質(zhì)使之變薄及骨質(zhì)破壞；增強掃描腫塊明顯強化等特點。
男性，15歲，左眼凸出、溢淚，伴同側(cè)鼻塞鼻出血月余。
（一）影像所見：
雙側(cè)鼻腔及篩竇可見軟組織信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，腫塊突破顱底骨質(zhì)而累及腦實質(zhì)，瘤周腦組織水腫、并伴有囊性變。增強掃描腫瘤實質(zhì)部分明顯強化，瘤周囊性部分呈環(huán)狀強化，水腫部分不強化。雙側(cè)眼眶內(nèi)直肌可見明顯受壓。
（二）病理診斷：
(左側(cè))鼻腔嗅神經(jīng)母細胞瘤并大片出血壞死 。
（三）鑒別診斷：
1．篩竇癌 2．鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 3．鼻咽纖維血管瘤
（四）討論：
嗅神經(jīng)母細胞瘤是起源于嗅神經(jīng)上皮、連接鼻腔頂部及篩板的一種惡性腫瘤，該腫瘤占鼻腔內(nèi)腫瘤的1~5%。任何年齡均可發(fā)病，該病有2個發(fā)病高峰，分別是11～20歲和51～60歲。
嗅神經(jīng)母細胞瘤累及的部位不同，其臨床癥狀亦不一致，大多數(shù)患者起病初時均表現(xiàn)為無痛性鼻腔堵塞甚至鼻衄?；颊叨嘁员茄谆虮歉]炎而就診，病變較大時，隨著累及的部位不同而表現(xiàn)為不同的癥狀，病變累及篩板往往會伴有嗅覺的喪失；眼球受累往往會伴有眼眶區(qū)疼痛，眼球前突及過度流淚；病變堵塞咽鼓管往往會伴有耳痛及中耳炎；額部額竇受累則出現(xiàn)額前區(qū)疼痛；大多數(shù)患者就診時往往是病變進入進展期，腫塊一般很大，并且累及周圍組織。
腫瘤的分期至今為止一直延用Kadish分期。Ⅰ期：腫瘤局限在鼻腔內(nèi)未累及鼻旁竇；Ⅱ期：腫瘤突出鼻腔并累及周圍的鼻旁竇；Ⅲ期：腫瘤侵犯鼻腔及鼻旁竇以外的部位。
（五）MRI主要特點：
1、腫瘤多位于鼻腔的中后部。
2、腫瘤T1WI 呈稍低信號或等低混合信號，T2WI 呈稍高信號，腫瘤多呈實性，部分腫瘤內(nèi)可見囊變，囊內(nèi)信號與腦脊液信號相似，T1WI 為低信號，T2WI 為高信號，較大腫瘤瘤內(nèi)可見出血。
3、 腫瘤內(nèi)血供多較豐富，注射Gd-DTPA 后實性病灶呈非均勻中度甚至明顯強化。
4、由于嗅神經(jīng)母細胞瘤系惡性腫瘤，腫瘤周圍骨質(zhì)往往呈破骨性改變，如上頜骨、額骨、蝶骨及眶內(nèi)側(cè)紙板而累及眼眶。
（六）與篩竇癌的鑒別：
前者發(fā)生鼻腔的頂部，常至晚期才侵犯眼眶，病人常以鼻塞、鼻出血及嗅覺減退來就診；后者早期侵犯眼眶，病人常以突眼、視力下降來就診，常無嗅覺減退。
（七）與內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：
后者多發(fā)生在中鼻道，常有鈣化，侵襲性較低，且最先侵犯上頜竇，眼眶侵犯少見，強化輕至中等。
（八）與鼻咽纖維血管瘤的鑒別：
多發(fā)生在后鼻孔后區(qū)及鼻咽部，邊界清楚，MRI增強顯著，腫瘤有沿顱底孔縫生長的特點，骨質(zhì)呈壓迫性吸收破壞，侵襲性不如嗅神經(jīng)母細胞瘤明顯。
男性，9歲，左鼻反復出血、伴進行性鼻塞4月余。
（一）影像所見：
病變位于右側(cè)鼻腔后方及鼻咽部、病變呈膨脹性生長，平掃呈等密度、增強掃描呈明顯強化，骨窗示腫瘤周圍部分骨質(zhì)呈膨脹性變薄。
（二）病理診斷：（鼻咽部）纖維血管瘤。
（三）鑒別診斷：
1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤。2．鼻咽癌。
（四）討論：
鼻咽纖維血管瘤多數(shù)發(fā)生于10～25歲，平均為20歲的青年男性。該腫瘤屬于良性腫瘤，瘤體常起源于枕骨底部、蝶骨體及翼突內(nèi)側(cè)的骨膜。本病初起時為很小的腫塊、顏色鮮紅，表面光滑，局限在鼻咽部者，癥狀多不明顯，可有輕度鼻塞、鼻出血現(xiàn)象，易于漏診。隨著腫瘤的增大，常有反復出血，量多少不一，表現(xiàn)為鼻出血或口中吐血，由于大量或長期出血，病人多伴有繼發(fā)性貧血。
（五）CT診斷要點：
1．鼻咽部軟組織腫塊，常發(fā)生在后鼻孔區(qū)，體積較大；
2．腫塊壓迫上頜竇后壁致變形，前移；
3.腫塊呈膨脹性生長，有向著自然孔道與裂隙擴展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨質(zhì)使之變薄及骨質(zhì)破壞；增強掃描腫塊明顯強化。
（六）與鼻咽癌的鑒別：
好發(fā)于40～50歲，好發(fā)部位為咽隱窩，早期即向深層浸潤生長，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，強化不如鼻咽纖維血管瘤明顯。
（七）與鼻息肉的鑒別：
纖維血管瘤纖維成分較多或伴有壞死時CT表現(xiàn)為低密度，易與鼻息肉混淆。但鼻咽纖維血管瘤在低密度的病灶外仍可見一圈增強極明顯的高密度影，而且臨床上均有明顯的出血史，可與鼻息肉鑒別。
女性，55歲，右側(cè)反復鼻出血2年、加重伴鼻塞1月。
（一）影像所見：
CT掃描示右側(cè)鼻腔軟組織密度影，病灶大部呈等密度、內(nèi)可見片狀稍低密度影，增強掃描病變呈明顯強化。病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，病變周圍骨質(zhì)可見明顯破壞，累及同側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁、鼻中隔及蝶竇前壁，右側(cè)眶內(nèi)內(nèi)直肌可見明顯受壓。
（二）病理診斷：（鼻腔）低分化鱗狀細胞癌。
（三）鑒別診斷：
1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤。 2．鼻腔內(nèi)淋巴瘤。
（四）討論：
鼻腔惡性腫瘤是頭頸部少見的腫瘤，大部分為上皮起源的鼻腔癌，由多到少依次為腺癌、淋巴瘤、肉瘤、惡性黑色素瘤。
鼻腔鱗狀細胞癌預后差，大多數(shù)患者屬晚期，并且伴有眼眶和顱內(nèi)浸潤，癥狀與體征常與炎癥、感染相混淆，誤診為慢性鼻竇炎者并不少見。對一側(cè)鼻腔不通氣、鼻出血的成年患者需行耳、鼻、喉全面檢查和影像檢查。
CT或MRI能夠提供腫瘤的部位和范圍，以幫助臨床決定治療的方法和術(shù)式的選擇。CT雖然對顯示骨質(zhì)的侵蝕范圍比較好，但MRI對顯示軟組織的受侵情況明顯優(yōu)越于CT，能夠區(qū)分腫瘤和阻塞后改變?？魞?nèi)和顱內(nèi)侵犯需增強掃描。
本病影像缺乏特異性，常表現(xiàn)為侵襲性和破壞性腫塊，T1WI呈低至等信號，T2WI呈高信號。CT平掃呈等密度，內(nèi)可見片狀低密度影，增強掃描后明顯強化。
（五）與鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：
起源于中鼻甲附近的鼻腔外側(cè)壁，易向上頜竇和篩竇蔓延，可侵犯鄰近的骨質(zhì)，但骨質(zhì)破壞程度不如鼻腔癌明顯。
（六）與鼻腔淋巴瘤的鑒別：
病變一般發(fā)生在鼻腔前部，骨質(zhì)破壞不明顯，病變范圍較大時易累及鼻翼及周圍皮膚組織，常有壞死。增強掃描呈輕中度強化。放射治療有效。
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