胡希恕教授妙用大柴胡湯
大柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》，全方是由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實(shí)、大棗、大黃而組成，仲景為少陽(yáng)失和，陽(yáng)明熱結(jié)而設(shè)，故少陽(yáng)之寒熱往來(lái)或發(fā)熱，心煩喜嘔，上腹部拘急疼痛或肌緊張（即胸脅苦滿(mǎn)，心下急，痞硬等）陽(yáng)明之郁郁微熱，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流等證，使用大柴胡湯常獲佳效。然用經(jīng)方者，亦需根據(jù)辨證作適當(dāng)加減。全國(guó)名老中醫(yī)胡希恕教授臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用大柴胡湯治療外感內(nèi)傷多種疾病，現(xiàn)根據(jù)《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)－胡希恕》將其運(yùn)用本方治療疑難病證的經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)要介紹，并對(duì)其辨治機(jī)制作初步探討。
胡老治療哮喘喜從六經(jīng)辨證，哮喘常表現(xiàn)為太陽(yáng)病或少陽(yáng)病，尤以太陽(yáng)少陽(yáng)并病、少陽(yáng)陽(yáng)明并病和三陽(yáng)并病為最多見(jiàn)，而且以實(shí)證為多見(jiàn)。中醫(yī)所說(shuō)的哮喘，一般多是指臨床上的一個(gè)癥狀，以邪氣實(shí)多見(jiàn)。元代朱丹溪曰：“哮主于痰”，明代張景岳說(shuō)：“喘有宿根，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)，亦名哮喘”。都在說(shuō)哮喘以實(shí)證多見(jiàn)。哮喘發(fā)作時(shí)有胸滿(mǎn)、脅痛、汗出、咽干、便干等多屬少陽(yáng)陽(yáng)熱合病；據(jù)哮喘多發(fā)于夜晚，發(fā)作時(shí)及不發(fā)作時(shí)皆無(wú)咯痰，可排除痰飲為患，胡老認(rèn)為主要原因是瘀血阻滯，當(dāng)屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。如患者男性，36歲，中學(xué)教師，初診日期1964年4月29日，3年前因食青辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無(wú)休，每次發(fā)作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺(jué)消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時(shí)喘滿(mǎn)胸悶，倚息不得臥。曾在長(zhǎng)春、沈陽(yáng)、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見(jiàn)效而來(lái)北京治療。來(lái)京亦多處求醫(yī)，曾用割治療法，兩側(cè)頸動(dòng)脈體手術(shù)等療法，皆毫無(wú)效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補(bǔ)腎納氣等方藥治療七個(gè)多月，證有增無(wú)減，并告之：“傷色太甚，虛不受補(bǔ)”。頗感精神羥基，以至絕望。計(jì)返故里等死，后聽(tīng)別人介紹，到胡老這里最后一試，現(xiàn)癥見(jiàn)：喘悶、胸腹脹滿(mǎn)，晝輕夜重，晚上哮喘發(fā)作，倚息不得臥，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：柴胡四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，生姜三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，白芍三錢(qián)，大棗四枚，大黃二錢(qián)，桂枝三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，丹皮三錢(qián)，生石膏一兩半。服二劑后，癥狀減輕，服三劑后，大便通暢，哮喘已，胸脅滿(mǎn)、腹脹、心中悸煩均不明顯，上方繼服三劑而告愈，隨訪兩年未見(jiàn)哮喘復(fù)發(fā)。 慢性肝炎因其病程長(zhǎng)，病情多變而頑固，往往遷延不愈，胡老精研《傷寒論》有關(guān)論述，并結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝藏血而喜疏泄，肝病氣郁不疏，肝氣久郁，則血脈凝滯而致血液凝滯，因致惡血在內(nèi)，另因感受濕熱邪氣，濕熱相郁于里不得外越，而形成黃疸，若熱勝于濕，同時(shí)見(jiàn)大便難等癥為陽(yáng)明證，古人謂為陽(yáng)黃，陽(yáng)黃宜下，但因此病纏綿不愈，令多少名醫(yī)而折腰，胡老采用疏肝、祛瘀、和胃三法，為治慢性肝炎的原則大法。但胡老特別強(qiáng)調(diào)：具體證治，還須細(xì)辨方證，有是證用是方。如患者男性，25歲，初診日期1978年4月27日，兩月前患痢疾，痢止后腹脹、腹水、下肢浮腫，經(jīng)檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫(yī)院住院治療兩月不見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥狀見(jiàn)：腹脹、低燒、納差、乏力、頭暈、便溏、尿黃、舌質(zhì)紅、舌苔薄白，脈弦數(shù)。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水征（＋），下肢可凹性浮腫（＋＋）。實(shí)驗(yàn)室檢查：GPT＞600單位，TTT17單位，TFT（＋），蛋白電泳：白蛋白46.4%，α13.48%，α28.7%，β14.9%，γ26.7%。腹腔穿刺液：細(xì)胞總數(shù)310個(gè)/mm3，WBC280個(gè)/ mm3。超聲波檢查：肝肋下1.5cm。證屬肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為大柴胡湯合已椒藶黃湯方證：柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，枳殼三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，木防已三錢(qián)，椒目三錢(qián)，大黃二錢(qián)，葶藶子三錢(qián)，茵陳葶八錢(qián)。服7劑后，因出現(xiàn)鼻衄，心中煩熱而與三黃瀉心湯四劑，鼻衄止，心中煩熱消失，而以少腹墜痛，肝區(qū)痛、納差，下肢浮腫為主，故與四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減，服藥月余，納增，面豐滿(mǎn)而紅潤(rùn)，癥以肝區(qū)痛、氣短、小便少、下肢浮腫為主，故改服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加丹參、茵陳。半月后，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，仍以大柴胡合已椒藶黃湯加減，治療五個(gè)月余，查肝功正常，腹水消退。
胃、十二指腸潰瘍是一種常見(jiàn)的消化道疾病之一，胡老認(rèn)為一些人往往囿于潰瘍病多是虛寒的認(rèn)識(shí)，因此臨床往往不辨證，一見(jiàn)潰瘍病動(dòng)輒就與溫中補(bǔ)氣之藥，不見(jiàn)療效則加大藥量，患者難以忍受，不得不換其他醫(yī)師診治。所以胡老對(duì)于這種脫離中醫(yī)理論實(shí)踐，只是從理論到理論的著說(shuō)，無(wú)利于中醫(yī)的發(fā)展。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是辨證論治，重視實(shí)踐，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。如患者男性，40歲，初診日期1965年10月28日：1962年即確診為十二指腸球部潰瘍，去年又查出有慢性肝炎，經(jīng)常疲乏無(wú)力，納差，右脅痛，胃脘痛，時(shí)有頭暈、吐酸燒心，怕冷，前醫(yī)辨證為脾胃虛寒，投與黃芪建中湯加味，服六劑，頭暈加重，每早起右脅痛，胃脘痛更明顯，咽干思飲，大便干，苔白膩浮黃，舌尖有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)，胡老認(rèn)為是瘀血胃脘及脅痛，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，用藥：柴胡四錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，赤芍三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枚，大黃二錢(qián)。服2劑后胃脘痛已，服9劑后脅痛已，納增，大便如常。
冠心病多屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，在《金匱要略·胸痹心痛氣短病》曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也”。說(shuō)明冠心?。ㄐ乇孕耐矗┒嘁?jiàn)邪實(shí)之證。胡老從六經(jīng)辨證及辨方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，如患者男性，67歲，初診日期1965年5月28日：氣短、胸痛、胸悶1個(gè)月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞（愈合期）”，曾服復(fù)方硝酸甘油、氨茶堿等無(wú)效。又找中醫(yī)治療，以益氣活血，化痰通絡(luò)（白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治療近月，未見(jiàn)明顯療效。近癥以左胸灼熱痛，氣短、動(dòng)則明顯，時(shí)寒時(shí)熱，心下堵，口苦，時(shí)頭脹，失眠，大便微干，舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，桂枝三錢(qián)，茯苓四錢(qián)，桃仁三錢(qián)，大黃二錢(qián)，生石膏一兩，炙甘草一錢(qián)。服三劑后，各癥均已，唯感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為三錢(qián)，繼服2劑后，夜間憋氣消失，外出活動(dòng)仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失。
闌尾炎中醫(yī)古稱(chēng)腸癰，西醫(yī)使用抗生素抗感染治療后可使炎癥消失，但往往易于復(fù)發(fā)，最終還是手術(shù)治療。中醫(yī)治療本病見(jiàn)效快而很少?gòu)?fù)發(fā)，在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》曰：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之”，當(dāng)然要真正掌握其方證，并能適證加減用藥，只要其備有大柴胡湯證，即大膽用之，如患者男性，40歲，初診日期1965年6月10日：右小腹痛二三日，經(jīng)西醫(yī)檢查認(rèn)為急性闌尾炎，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，體溫不高，白血球8800，刻下癥：右小腹痛脹，咽干，口苦，微惡心，大便干，舌苔黃，脈弦滑，與大柴胡湯合大黃牡丹湯：柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，丹皮三錢(qián)，冬瓜子四錢(qián)，大黃二錢(qián)，芒硝三錢(qián)。服3劑，腹痛已，但右少腹仍痞脹，便前有腹痛，上方減芒硝為二錢(qián)，加炙甘草一錢(qián)，服六劑，癥狀全失。
癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的神志異常疾病，其特征為卒然昏仆不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，往往昏倒時(shí)喊叫一聲，移時(shí)可自行蘇醒。中醫(yī)傳統(tǒng)治療不外豁痰、開(kāi)竅、醒神、止抽搐等治療，胡老別出一格，只要患者有胸脅苦滿(mǎn)、口苦咽干、心下急、里實(shí)者，具備大柴胡湯證，就大膽應(yīng)用，效如杵鼓。如患者男性，46歲，初診日期1981年3月13日：因1968年8月被電擊傷、擊倒，昏迷約1min，身體七處被灼傷，自此常發(fā)癲癇，大約每半月發(fā)一次，并每天頭痛無(wú)休，在當(dāng)?shù)刂形麽t(yī)治療迄今未愈?，F(xiàn)癥：胸脅苦滿(mǎn)，胃腹脹滿(mǎn)，早起不煩惱，后頭痛，喜忘，舌苔白根黃膩，脈沉弦。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡六錢(qián)，半夏四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，桂枝三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，白芍三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，丹皮三錢(qián)，大黃二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，生石膏一兩半。服16劑，惡心、頭痛消失，癲癇發(fā)作較輕，約一月一次，仍喜忘。仍上方繼服10劑，癲癇未再發(fā)，喜忘好轉(zhuǎn)漸已。
總之，中醫(yī)臨床強(qiáng)調(diào)審證求因，求本治療，不可見(jiàn)病而治，而當(dāng)今之醫(yī)則治病不求其本，而是見(jiàn)咳止咳，見(jiàn)痰化痰，見(jiàn)血投涼，又多用套路套方，如一見(jiàn)便秘即用大黃、當(dāng)歸、白芍、蜂蜜、麻仁、郁李仁，一見(jiàn)小便不利，便是木通、車(chē)前、滑石之類(lèi)，診斷疾病僅以其胸片、CT等輔助結(jié)果，便謂其病屬虛而投補(bǔ)劑，或謂其病屬實(shí)而妄施攻下，并非中醫(yī)的辨證論治。因?yàn)槿魏我粋€(gè)癥狀或證候的出現(xiàn)其病機(jī)都總之，中醫(yī)臨床強(qiáng)調(diào)審證求因，求本治療，不可見(jiàn)病而治，而當(dāng)今之醫(yī)則治病不求其本，而是見(jiàn)咳止咳，見(jiàn)痰化痰，見(jiàn)血投涼，又多用套路套方，如一見(jiàn)便秘即用大黃、當(dāng)歸、白芍、蜂蜜、麻仁、郁李仁，一見(jiàn)小便不利，便是木通、車(chē)前、滑石之類(lèi)，診斷疾病僅以其胸片、CT等輔助結(jié)果，便謂其病屬虛而投補(bǔ)劑，或謂其病屬實(shí)而妄施攻下，并非中醫(yī)的辨證論治。因?yàn)槿魏我粋€(gè)癥狀或證候的出現(xiàn)其病機(jī)都不能通神達(dá)圣，盡愈諸疾，但可從內(nèi)外以察機(jī)，或綜合全局以考核，抓住主證，靈活運(yùn)用經(jīng)方，以之理紛繁復(fù)雜之疑難重危諸癥，莫不得心應(yīng)手，可見(jiàn)只要領(lǐng)悟中醫(yī)之精髓--辨證論治，從而達(dá)到異病同治，正如仲景所言：“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源，若能尋余所集，思過(guò)半矣”。
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