α-地貧,α-海洋性貧血,α-珠蛋白生成障礙貧血。
地中海貧血(alphathalassaemia)(簡稱地貧)又稱海洋性貧血(thalassemia)，據(jù)全國醫(yī)學(xué)名詞審定委員會規(guī)定應(yīng)稱為“珠蛋白生成障礙貧血”。是由于一種或多種珠蛋白肽鏈合成受阻或完全抑制，導(dǎo)致Hb成分組成異常，引起慢性溶血性貧血。
根據(jù)不同類型的珠蛋白基因缺失或缺陷，而引起相應(yīng)的珠蛋鏈合成受抑制情況不同，可將地貧分為α-地中海貧血；β-地中海貧血，δ-地中海貧血、γ-地中海貧血及少見的β-地中海貧血；以前2種類型常見。
地中海貧血(alphathalassaemia)(簡稱地貧)又稱海洋性貧血(thalassemia)，據(jù)全國醫(yī)學(xué)名詞審定委員會規(guī)定應(yīng)稱為“珠蛋白生成障礙貧血”。是由于一種或多種珠蛋白肽鏈合成受阻或完全抑制，導(dǎo)致Hb成分組成異常，引起慢性溶血性貧血。
根據(jù)不同類型的珠蛋白基因缺失或缺陷，而引起相應(yīng)的珠蛋鏈合成受抑制情況不同，可將地貧分為α-地中海貧血；β-地中海貧血，δ-地中海貧血、γ-地中海貧血及少見的β-地中海貧血；
以前2種類型常見。各類地中海貧血之間又可互相組合，可與各種異常Hb組合(如HbE/β地中海貧血)，這一組疾病又稱地中海貧血綜合征。均屬常染色體不完全顯性遺傳。α-地中海貧血(α-mediterraneananemia)是由于α-珠蛋白基因的缺失或功能缺陷(點(diǎn)突變)而導(dǎo)致α-珠蛋白鏈合成障礙所引起的一組溶血性貧血。
1.血紅蛋白H病依本病發(fā)病年齡，病情輕重等可分為以下3型：
(1)重型：多于嬰兒期發(fā)病，類似重癥β-地貧，嚴(yán)重的慢性溶血性貧血，庫氏面容，脾腫大明顯，需依靠輸血維持生命。新生兒期無貧血，HbBart’s含量25%，少量：HbH。
(2)慢性溶血性黃疸型：本型少見，輕至中度貧血，持續(xù)性輕至中度黃疸，輕度肝、脾腫大，感染和(或)藥物加重溶血，可合并膽石，高間接膽紅素血癥，切脾后黃疸不消退。
(3)輕型：本型常見，兒童或青少年期發(fā)病，輕度或無貧血，輕度或無肝、脾腫大。感染和(或)氧化性藥物可誘發(fā)或加重溶血性黃疸，甚至“溶血危象”，類似紅細(xì)胞G6PD缺陷癥臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。
2.HbBart’s胎兒水腫綜合征絕大多數(shù)于妊娠期30～40周(平均34周)時,胎兒死于宮內(nèi)或娩出后短期內(nèi)死亡。全身重度水腫，腹水，呈蛙腹，少數(shù)病例無水腫及腹水。重度貧血、蒼白、可有輕度黃疸，肝腫大比脾腫大明顯，可無脾大?？梢娖つw出血點(diǎn)。胎盤巨大且粗厚、蒼白、質(zhì)脆。
3.血紅蛋白ConstantSpring(HbCS)
(1)HbCS的純合子狀態(tài)：可有輕度低色素性貧血，有時發(fā)生黃疸，肝脾輕度腫大。紅細(xì)胞大小不等，有靶型細(xì)胞，MCH偏低，網(wǎng)狀紅細(xì)胞計數(shù)增多。HbCS0.05～0.06，微量HbBart’s，HbA2及F均正常，其余為HbA。這種病例很少見。
(2)HbCS的雜合子狀態(tài)(即HbCS特性)：無血液學(xué)異常，或輕度貧血，紅細(xì)胞異常，小紅細(xì)胞癥等。HbCS約0.01，HbA及A2均正常。
HbCS若同時復(fù)合α地貧1(基因型為αCSa/--)時，其臨床表現(xiàn)和血象與HbH病相似。稱為CS型HbH病。使用pH8.6的淀粉凝膠電泳容易與HbA、HbA2、HbF等區(qū)分可來，由于量少，容易忽視。
屬常染色體不完全顯性遺傳。α-珠蛋白基因位于16號染色體短臂(16P13.33～p13.11～pter)，總長約29kb，包含7個連鎖的α類基因或假基因。
1.α-基因缺失每條染色體上各有一對控制合成α-鏈的α-基因，因此每個細(xì)胞內(nèi)有4個α-基因，可發(fā)生不同程度(1～4個)基因異常：
(1)α+-地貧(α2地貧)：若其中一條染色體上缺失一個α-基因組，則受控的α-鏈的合成部分受抑制，稱為α+-地貧(α2地貧)。
(2)α-地貧(或α1地貧)：若一條染色體上2個α-基因缺失，則受此兩個僅基因控制的α-鏈合成受完全抑制，稱為α-地貧(或α1地貧)。
(3)Hb-H病(或中間型α-地貧)：若一對染色體上4個α-基因中缺失3個(基因型為αo/α+地貧雜合子)，α-鏈合成大部分受抑制，稱為Hb-H病(或中間型α-地貧)。
(4)Hb-Barts胎兒水腫綜合征(HbBart’shydropsfetalis)：若一對染色體上4個α-基因全部缺失(基因型為αo/αo地貧純合子)，則α-鏈合成完全受抑制，稱為Hb-Barts胎兒水腫綜合征(HbBart’shydropsfetalis)。缺失又可分為左側(cè)缺失(L型，缺少一個包括α2基因在內(nèi)的4.2kb片段)或右側(cè)缺失(R型缺失包括部分α1和部分α2基因在內(nèi)的3.7kb片段)。
2.α-基因功能缺陷此外尚有非缺失型α-地貧，是由于α-基因核苷酸的“點(diǎn)突變”致基因功能缺陷。我國較常見的有3種：
(1)αConstantSpring(αcs)：為α2基因終止密碼突變，使α鏈延長為172個氨基酸，這種突變基因轉(zhuǎn)錄的mRNA不穩(wěn)定，導(dǎo)致α鏈合成障礙。
(2)αQuongSze：為α2基因第125密碼子CUG(亮氨酸)突變?yōu)镃CG(脯氨酸)，是一種高度不穩(wěn)定的α珠蛋白，阻礙α1β1二聚體的形成，從而影響四聚體的合成。
(3)多聚腺苷酸(PolyA)信號突變：α1基因3′的添加信號由AATAAA突變?yōu)锳ATAAG，使成熟的mRNA減少，而致α鏈合成減少。廣東、廣西及四川等地的α-地貧中，非缺失型占35%～60%，余為缺失型。
正常人α鏈參與HbA和F的珠蛋白肽鏈組成。α-地貧患者由于各型α-地貧中α-基因缺陷程度不一，α-鏈合成減少至消失，未與α-鏈結(jié)合的過剩的γ和β鏈量不同，從而產(chǎn)生不同程度的相應(yīng)的四聚體；即γ4(HbBart’s)和β4(Hb-H)，這些四聚體是一種不穩(wěn)定的Hb，易被氧化、變性、沉淀積聚形成包涵體，附于紅細(xì)胞膜上，損傷胞膜，可塑性降低，發(fā)生血管內(nèi)或血管外溶血；受累珠蛋白肽鏈合成減少，導(dǎo)致Hb合成減少形成小細(xì)胞、低色素性貧血(每個細(xì)胞內(nèi)Hb含量減少)。
診斷：
1.血紅蛋白H病根據(jù)臨床特點(diǎn)及Hb電泳分離出HbH即可確診。有條件單位尚可進(jìn)一步作基因診斷。
2.HbBart’s胎兒水腫綜合征依本癥臨床特征，肝腫大比脾腫大明顯，特征性紅細(xì)胞形態(tài)及Hb電泳主要Hb為HbBart’s即可確診。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.血紅蛋白H病
(1)外周血象：貧血程度輕重不一，紅細(xì)胞(0.4l～4.06)×1012/L，Hb18～110g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，范圍0.004～0.22(平均0.046)，偶有中、晚紅細(xì)胞。外周血涂片呈明顯紅細(xì)胞大小不等、淺染、異形、靶形和碎片。一般白細(xì)胞和血小板正常。
(2)HbH包涵體和Heinz小體生成試驗(yàn)：HbH包涵體和Heinz小體生成試驗(yàn)均陽性，含HbH包涵體紅細(xì)胞陽性率3.0%～100.0%，Heinz小體陽性細(xì)胞為30.0%～100%。
(3)異丙醇試驗(yàn)：強(qiáng)陽性。
(4)紅細(xì)胞滲透脆性：降低。
(5)血紅蛋白電泳：可見HbH，含量1.5%～44.3%，約76%復(fù)合HbBart’s含量(抗堿比值計)0.12%～19.5%(平均4.6%±3.3%)；約13%復(fù)合HbCS，含量0.82%～6.80%。
(6)骨髓象：紅細(xì)胞系明顯增生，以中、晚幼紅細(xì)胞為主。
(7)α-地貧基因診斷：方法主要有4種：
①限制性酶切圖譜直接分析法。
②限制性片段長度多態(tài)性(RLFP)間接分析法。
③寡核苷酸探針(ASO)分析法。
④聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)基因診斷法：目前，對缺失型的HbH病基因多采用PCR法；對非缺失型者則常用PCR加等位基因特異寡核苷酸探針斑點(diǎn)雜交(ASO)，仍未知突變點(diǎn)者則用測序法明確。迄今發(fā)現(xiàn)的非缺失型突變點(diǎn)有16種，近有報道α2基因CDL24(C-G)突變。
2.HbBart’s胎兒水腫綜合征
(1)外周血象：重度至中度貧血，Hb30～110g/L(平均49～70g/L)，紅細(xì)胞(2.1～4.8)×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.038～0.48，有核紅細(xì)胞增加達(dá)76～522個/100白細(xì)胞。外周血涂片紅細(xì)胞明顯大小不等、異形、靶形，伴特征性低色素性巨紅細(xì)胞。
(2)紅細(xì)胞HbH包涵體和Heinz小體生成試驗(yàn)可陽性。
(3)紅細(xì)胞滲透脆性降低。異丙醇試驗(yàn)陽性。
(4)血清未結(jié)合膽紅素可輕度增加(85mmol/L)。
(5)血紅蛋白分析：HbBart’s含量70%～100%，HbPortland7.0%～25%，尚有少量HbH，無HbAl、HbA2及HbF，抗堿Hb32%～76%(HbBart’s弱抗堿性)。
(6)肽鏈分析：用高效液相層析(HPLC)技術(shù)檢測微量珠蛋白肽鏈生物合成水平，證實(shí)本癥無α鏈?；蛟\斷證實(shí)無α鏈基因。
其他輔助檢查：常規(guī)做X線、B超、心電圖等檢查。骨骼X線檢查，骨髓腔增寬，皮質(zhì)變薄和骨質(zhì)疏松，顱骨的內(nèi)外板變薄，顱骨骨髓腔增大，板障加寬，骨皮質(zhì)間髓梁有垂直條紋，呈短發(fā)狀改變。短骨由于骨小梁變薄而成花邊或嵌花樣間隔，以指骨及掌骨出現(xiàn)較早，長骨此質(zhì)變薄而髓腔變寬，以股骨無端較明顯。
1.血紅蛋白H病本病須與β-地貧、紅細(xì)胞GbPD缺陷癥、黃疸型病毒型肝炎、HS和缺鐵性貧血鑒別。
2.HbBart’s胎兒水腫綜合征與新生兒同族免疫性溶血所致胎兒水腫鑒別，臨床特征肝腫大比脾腫大明顯，特征性紅細(xì)胞形態(tài)及Hb電泳主要Hb為HbBart’s，以此即可鑒別。
1.治療原則輕型地中海貧血不需治療；中間型α地中海貧血應(yīng)避免感染和用過氧化性藥物，中度貧血伴脾腫大者可做切脾手術(shù)。中間型β地中海貧血一般不輸血，但遇感染，應(yīng)激，手術(shù)等情況下，可適當(dāng)予濃縮紅細(xì)胞輸注；重型β地中海貧血，高量輸血聯(lián)合除鐵治療是基本的治療措施；造血干細(xì)胞移植(包括骨髓、外周血、臍血)是根治本病的惟一臨床方法，有條件者應(yīng)爭取盡早行根治手術(shù)。
2.輸濃縮紅細(xì)胞
(1)低量輸血：單純的輸血或輸紅細(xì)胞最終導(dǎo)致血色病。中等量輸血療法，使血紅蛋白維持在60～70g/L。實(shí)踐證明，這種輸血方法雖然使重型患者有望擺脫近期死亡的威脅，但患者的生存質(zhì)量隨年齡增長越來越差。相當(dāng)一部分患者于第2個10年內(nèi)因臟器功能衰竭而死亡。
(2)高量輸血：
高量輸濃縮紅細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)：①糾正機(jī)體缺氧；②減少腸道吸收鐵；③抑制脾腫大；④糾正患兒生長發(fā)育緩慢狀態(tài)。
方法是先反復(fù)輸濃縮紅細(xì)胞，使患兒血紅蛋白含量達(dá)120～140g/L，然后每隔3～4周Hb≤80～90g/L時輸注濃縮紅細(xì)胞10～15ml/kg，使Hb含量維持在100g/L以上。
3.鐵螯合劑因長期高量輸血、骨髓紅細(xì)胞造血旺盛、“無效紅細(xì)胞生成”以及胃腸道鐵吸收的增加，常導(dǎo)致體內(nèi)鐵超負(fù)荷易合并血色病，損害心肝、腎及內(nèi)分泌器官功能，當(dāng)患者體內(nèi)的鐵累積到20g以上時，則可出現(xiàn)明顯的中毒表現(xiàn)，故應(yīng)予鐵螯合劑治療。
4.造血干細(xì)胞移植(HSCT)HSCT、是當(dāng)前臨床上根治本病的惟一方法。HSCT包括骨髓移植(BMT)、臍血移植(UCBT)、外周血造血干細(xì)胞移植(PBSCT)和宮內(nèi)造血干細(xì)胞移植(IUSCT)。迄今，全世界已成功開展HSCT1200例，其中BMT達(dá)1000余例，PBSCT10例，UCBT約30例，IUSCT2例。研究發(fā)現(xiàn)，重型地貧的HSCT有其自身的特點(diǎn)。
5.脾切除、大部分脾栓塞術(shù)。
可并發(fā)嚴(yán)重的慢性溶血性貧血，可發(fā)生溶血危象，重度貧血，骨骼改變，有庫氏面容，脾腫大明顯，需依靠輸血維持生命。黃疸、感染和(或)藥物可加重溶血，可合并膽石，有高間接膽紅素血癥，重癥胎兒可死于宮內(nèi)或娩出后短期內(nèi)死亡。全身重度水腫，腹水等。生長發(fā)育停滯，常并發(fā)支氣管或肺炎，并發(fā)含鐵血黃素沉著癥，造成臟器損害，并發(fā)心力衰竭、肝纖維化、肝功衰竭等。
預(yù)后：α-地中海貧血、HbBart胎兒水腫綜合征，常發(fā)生早產(chǎn)、死產(chǎn)或生后不久死亡。靜止型、標(biāo)準(zhǔn)型預(yù)后好，HbH病正確處理亦預(yù)后較好。
預(yù)防：積極開展優(yōu)生優(yōu)育工作，以減少/控制“地中海貧血”基因的遺傳。
1.婚前地中海貧血篩查，避免輕型地中海貧血患者聯(lián)婚，可明顯降低重型/中間型地貧患者出生的機(jī)會。
2.推廣產(chǎn)前診斷技術(shù)，對父母雙方或一方地貧基因攜帶者，孕4個月時，采集胎兒絨毛、羊水細(xì)胞或臍血，獲得基因組DNA以聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對高危胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷，重型/中間型患兒應(yīng)終止妊娠。
從地中海沿岸的意大利、希臘、馬耳他、塞浦路斯到東南亞各國均是本病多發(fā)區(qū)。在我國的廣東、廣西、海南、云南、貴州、四川及香港等地區(qū)常見，發(fā)病率達(dá)10%～14%，黃河以南至長江流域，臺灣、福建及西藏等省(區(qū))均有病例報道?；颊咭詽h族為多，亦可見于回、傣、壯、苗和布依等少數(shù)民族。
婚前地中海貧血篩查，避免輕型地中海貧血患者聯(lián)婚，可明顯降低重型/中間型地貧患者出生的機(jī)會。推廣產(chǎn)前診斷技術(shù)，對父母雙方或一方地貧基因攜帶者，孕4個月時，采集胎兒絨毛、羊水細(xì)胞或臍血，獲得基因組DNA以聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對高危胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷，重型/中間型患兒應(yīng)終止妊娠。
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