最近不少綜合醫(yī)院由于兒科醫(yī)生短缺而不得不減少甚至停止兒科急診服務(wù)，這一現(xiàn)象的蔓延引起社會(huì)廣泛關(guān)注。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委此前要求各級(jí)醫(yī)院合理調(diào)配兒科醫(yī)療力量，提出當(dāng)兒科醫(yī)務(wù)人員不足時(shí)，可以對(duì)高年資內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，充實(shí)兒科醫(yī)務(wù)力量。本期邀請(qǐng)相關(guān)專家借鑒美國(guó)兒科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)兒科現(xiàn)狀，為解決兒科醫(yī)生短缺問題支招。
美國(guó)紐約西奈山醫(yī)學(xué)院兒科副教授
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科專業(yè)委員會(huì)委員 林 錦
盡管我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生總數(shù)已達(dá)到280萬左右，每千人口擁有醫(yī)生數(shù)已經(jīng)達(dá)到兩個(gè)，在世界上處于中游水平，但全國(guó)在職的兒科注冊(cè)醫(yī)師只有11萬名左右，每1000個(gè)孩子平均下來只有0.43個(gè)兒科醫(yī)生，遠(yuǎn)低于WHO規(guī)定的每千名兒童擁有醫(yī)生數(shù)為1.5個(gè)的最低標(biāo)準(zhǔn)。因此，公立醫(yī)院兒科醫(yī)生幾乎個(gè)個(gè)滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，兒科爆滿，排隊(duì)四五個(gè)小時(shí)，看病只有3分鐘的現(xiàn)象在全國(guó)各兒童醫(yī)院里隨處可見。
中國(guó)目前兒科醫(yī)生缺乏的主要原因是因?yàn)閮嚎漆t(yī)生待遇太差。由于中國(guó)絕大部分公立醫(yī)院和私立醫(yī)院一樣，采用科室二級(jí)核算，利用經(jīng)濟(jì)效益作為績(jī)效考核的主要指標(biāo)，所以兒科醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)金往往明顯低于其他專業(yè)的醫(yī)生。其次是兒科醫(yī)生的工作壓力非常大?，F(xiàn)在的家長(zhǎng)對(duì)孩子百般呵護(hù)，也對(duì)兒科醫(yī)生的工作有更高要求。待遇差、壓力大使得醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意去當(dāng)兒科醫(yī)生，即使當(dāng)了兒科醫(yī)生，也出現(xiàn)隊(duì)伍不穩(wěn)定、流失嚴(yán)重。
可以預(yù)料，如果沒有相應(yīng)的措施，隨著二孩政策的放開，我國(guó)兒科醫(yī)生短缺將更加嚴(yán)重。為緩解“兒科醫(yī)生荒”，部分醫(yī)學(xué)院校在某些兒科專家的呼吁下開始恢復(fù)兒科學(xué)專業(yè)方向的招生，但兒科醫(yī)生缺乏根本不是因?yàn)橹袊?guó)取消了兒科專業(yè)的招生，也不是由于中國(guó)沒有足夠的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。事實(shí)上，現(xiàn)在有不少5年制的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生難以找到工作而放棄當(dāng)醫(yī)生。如果不解決中國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)體制的深層次問題，即使恢復(fù)兒科學(xué)專業(yè)招生，也根本無法解決我國(guó)兒童醫(yī)療資源緊缺的問題。怎樣才能真正解決這個(gè)問題呢？我向中國(guó)政府有關(guān)部門提出三個(gè)具體建議，希望能夠拋磚引玉。
應(yīng)急之道
下大力氣保持兒科隊(duì)伍穩(wěn)定
公立醫(yī)院用經(jīng)濟(jì)效益作為科室績(jī)效考核始于20世紀(jì)80~90年代。使用該方法做績(jī)效分配是導(dǎo)致目前兒科醫(yī)療資源短缺的主要原因。冰凍三尺非一日之寒，顯然解決中國(guó)兒科醫(yī)生短缺的問題不可能一蹴而就，但是生病的孩子需要有兒科醫(yī)生照顧，現(xiàn)在能做的就是設(shè)法穩(wěn)住在崗的11萬名兒科醫(yī)生。
對(duì)于這些兒科醫(yī)生來說，既然沒法立刻通過增員減少工作量和工作強(qiáng)度，那么指望績(jī)效收入有相對(duì)增加卻是合理的。各級(jí)政府應(yīng)該用行政命令的形式要求各大城市綜合醫(yī)院把資源向兒科傾斜，加大對(duì)兒科的扶持。鑒于目前的二次分配權(quán)利已經(jīng)下放到醫(yī)院，因此如何向兒科傾斜不是政府行政部門的事而是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的事。具體怎么做，院長(zhǎng)們最清楚。
標(biāo)本兼治
吸引更多醫(yī)生從事兒科工作
如果不解決造成兒科經(jīng)濟(jì)效益差的根本原因，單純依賴公立醫(yī)院將資源向兒科傾斜并照顧兒科醫(yī)生收入的政策不可能持續(xù)。這種臨時(shí)的應(yīng)急政策最多只能維持半年到一年。其實(shí)這種應(yīng)急政策被不少地方的政府和醫(yī)院使用了好多年，目前已經(jīng)開始失效。
怎樣才能從根本上解決我國(guó)兒科醫(yī)生的待遇問題？為此政府在不停地做各種醫(yī)改試點(diǎn)，但整個(gè)社會(huì)已經(jīng)失去耐心。作為一個(gè)非常獨(dú)特的專業(yè)，兒科的服務(wù)對(duì)象明確，因此完全可以先行一步。
我建議，政府首先在一年內(nèi)完成對(duì)兒科的門診運(yùn)行及收費(fèi)體系的改變。具體做法就是取消以項(xiàng)目收費(fèi)的模式，統(tǒng)一采用兒科門診打包收費(fèi)。假設(shè)從2016年7月1日起，所有公立兒科的普通門診收費(fèi)改為每次100元~200元的打包收費(fèi)，這個(gè)收費(fèi)的一半必須要確定為醫(yī)生的診金收費(fèi)，另一半是給患兒提供的3天口服基本藥。90%以上的兒科病人可以通過普通門診及口服藥解決，而由于口服藥計(jì)入醫(yī)院成本，醫(yī)院就會(huì)自覺控制大處方，減少過度治療從而減少醫(yī)療費(fèi)用支出。至于兒科急診留觀，門診實(shí)驗(yàn)室檢查和靜脈輸液等門診治療項(xiàng)目收費(fèi)可以另計(jì)，但需要接受嚴(yán)格監(jiān)管。
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)，2014年醫(yī)院次均門診費(fèi)用為220元。如果減少很多不必要的檢查，病人的花費(fèi)不會(huì)增加，而政府也可以對(duì)這種兒科門診收費(fèi)進(jìn)行一定的財(cái)政補(bǔ)貼，其投入也很容易納入預(yù)算。至于改變兒科的住院收費(fèi)可能比較復(fù)雜，可以暫時(shí)不變。這樣一項(xiàng)簡(jiǎn)單的門診收費(fèi)改變，將在不增加病人花費(fèi)的情況下使醫(yī)院和兒科的經(jīng)濟(jì)效益明顯提高。兒科醫(yī)生待遇的提高肯定會(huì)吸引更多醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生選擇當(dāng)兒科醫(yī)生并熱愛兒科工作，從根源上解決兒科醫(yī)生短缺的問題。
一勞永逸
完善兒科住院醫(yī)師規(guī)培制度
兒科醫(yī)生的培養(yǎng)需要時(shí)間，任何降低兒科醫(yī)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的辦法都將遭到全國(guó)人民的唾棄和家長(zhǎng)們的排斥。
醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從選擇當(dāng)兒科醫(yī)生到成為合格的兒科醫(yī)生，需要經(jīng)過至少三年的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。根據(jù)2011年公布的第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)0~14歲兒童約有2.22億，0~18歲人口約為3億。我國(guó)每年新出生人口約2000萬，而隨著2016年獨(dú)生子女政策的取消，有專家預(yù)計(jì)，今后一個(gè)時(shí)期新出生人口每年將增加200萬人左右。無論我們是采用市場(chǎng)化的方法，還是由國(guó)家以公共品的形式給我們的孩子提供醫(yī)療服務(wù)，兒科就醫(yī)剛需就擺在那里，無法逃避。
近年來，國(guó)家強(qiáng)力推進(jìn)全科醫(yī)生培訓(xùn)，但目前全科醫(yī)生很難取得家長(zhǎng)的信任取代兒科醫(yī)生。其實(shí)兒科醫(yī)生就是照顧兒童的全科醫(yī)生，因此理論上國(guó)家應(yīng)該在各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，根據(jù)兒童的具體人數(shù)，配備兒科醫(yī)生。我國(guó)已經(jīng)基本確定到2020年將按28個(gè)不同專業(yè)通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，每年計(jì)劃培訓(xùn)112000名住院醫(yī)師，我強(qiáng)烈呼吁，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)將其中10%的名額固定分配給兒科。的確，美國(guó)每年培養(yǎng)的29000名醫(yī)生中的9%是固定分配給兒科的。哪怕我們從現(xiàn)在就開始每年培養(yǎng)1.1萬名兒科醫(yī)生，也要等30年后才能達(dá)到WHO規(guī)定的目標(biāo)。
解決兒科醫(yī)生荒時(shí)不我待
上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院副主任醫(yī)師 周海龍
兒科醫(yī)生荒是長(zhǎng)期以來積壓的問題，現(xiàn)已到了失控臨界點(diǎn)，是到了該徹底解決這個(gè)問題的時(shí)候了。
首先，兒科醫(yī)生荒是在老百姓日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的大背景下產(chǎn)生的，這就預(yù)示著兒科的問題不僅僅是兒科自身的問題，而要隨著醫(yī)改的進(jìn)程逐步加以解決。醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，牽一發(fā)而動(dòng)全身，應(yīng)慎之又慎。而兒科在矛盾的普遍性中又有特殊性和緊迫性，不允許假以時(shí)日，相關(guān)政策可以先行一步。
其次，我們已經(jīng)實(shí)行了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，但醫(yī)療勞務(wù)定價(jià)背離價(jià)值是事實(shí)，也不符合價(jià)值規(guī)律，但扭曲的價(jià)格機(jī)制調(diào)整需要時(shí)日，遠(yuǎn)水解不了近渴，對(duì)兒科的扶持應(yīng)特事特辦，先行提高勞務(wù)價(jià)格。
第三，用好短期內(nèi)解決兒科醫(yī)生荒問題的“三板斧”。上海市已提出對(duì)產(chǎn)科、兒科、全科、康復(fù)、精神、護(hù)理、院前急救等緊缺人才實(shí)行傾斜的政策；在“十三五”期間，可進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)兒科、產(chǎn)科的政策性專項(xiàng)補(bǔ)貼，按服務(wù)量補(bǔ)，多勞多補(bǔ)；增加兒科、產(chǎn)科醫(yī)師編制，可走綠色通道，考核合格即予入編；同時(shí)對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許不經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)接收應(yīng)屆畢業(yè)生。
實(shí)際上，實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)好政策，但可供人員太少，不夠分配，如不允許招收應(yīng)屆生，將會(huì)使部分二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)青黃不接，面臨招不到人的窘境。如能適時(shí)放開，哪怕是短期放開，兒科及相關(guān)科室人員緊缺問題即可緩解。
第四，建議取消兒科“加分錄取”政策。這個(gè)政策使兒科醫(yī)生有被“矮化”的感覺，似也不是解決兒科醫(yī)生不足問題的良策，同時(shí)不利于增強(qiáng)兒科醫(yī)生的自豪感和榮譽(yù)感。兒童的健康成長(zhǎng)關(guān)系到國(guó)家的未來，關(guān)系到千百萬家庭的幸福，關(guān)系到老百姓的核心利益，這方面做好了，老百姓的獲得感會(huì)增強(qiáng)，兒科醫(yī)生的獲得感也就增強(qiáng)了，這是相輔相成、相得益彰的關(guān)系。應(yīng)更多地給予兒科醫(yī)生關(guān)心、支持和精神鼓勵(lì)。
有時(shí)矛盾尖銳化不是一件壞事，這時(shí)往往是解決問題的最佳契機(jī)。因?yàn)槊茉奖┞?，越容易看清楚問題的本質(zhì)，越容易達(dá)成共識(shí)。我認(rèn)為，兒科醫(yī)生荒問題不必等醫(yī)改進(jìn)程的全面推進(jìn)一攬子解決，可以單刀直入，一竿子插到底，通過強(qiáng)有力的具體措施先解決。
圖／源自網(wǎng)絡(luò)
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