室性心律失常包括室性早搏、室性心動過速（室速）、單形性室速: 持續(xù)性與非持續(xù)性、多形性室速: 持續(xù)性與非持續(xù)性、心室撲動與顫動。

1 心臟猝死的發(fā)病率

全球每年猝死人數(shù)為9,000,000，平均生還率小于1％，其中西歐為300,000/年，平均生還率2％~3％，美國為250,000~350,000/年，中國心臟猝死人數(shù)約為540,000/年。心臟猝死已成為人類健康的最大威脅之一。

2 心臟猝死分類與危險因素

心臟猝死中，室速發(fā)生率為62％，原發(fā)性心室顫動為8％，尖端扭轉(zhuǎn)性室速為13％，慢性心律失常為17％。心臟猝死危險因素的包括發(fā)生過心臟猝死事件、室速、心肌梗死后的患者、冠心病、心衰與肥厚型心肌病、長QT綜合征和Brugada綜合征。而在心臟猝死幸存者中，發(fā)生過心臟猝死事件是最危險的因素，一年內(nèi)，30％~50％的心臟猝死幸存者仍將發(fā)生心臟猝死事件，心臟猝死患者與心梗和心臟驟停密切相關(guān)。已發(fā)生室速事件的患者，室速伴暈厥或低射血分數(shù) (LVEF < 40％) 增加心臟猝死的危險性，該類患者的心臟猝死的危險性是20％~50％。心梗后、非持續(xù)性、可誘發(fā)、不可抑制室速、左室射血分數(shù) < 40％的患者5年危險性為 32％。冠心病患者中尸檢顯示90％的心臟猝死者存在冠心病，在突然死亡事件前，大于50％的心臟猝死者無明顯冠心病表現(xiàn)。心衰患者中大約一半患者死于突發(fā)的心律失常，左室射血分數(shù)低下增加心臟猝死的危險性，NYHA II – IV級患者的不明原因暈厥對心臟猝死有預測作用。肥厚型心肌病患者中心臟猝死是死亡的最普遍原因。肥厚型心肌病的人群發(fā)病率約為0.2％，大約10％的肥厚型心肌病患者被認為具有心臟猝死的危險，最新研究表明，大于50％ 的高危病人十年內(nèi)將發(fā)生心臟猝死，肥厚型心肌病是35歲以下運動員心臟猝死的最主要原因。

3 室性心律失常的危險分層

至今尚未見關(guān)于室性心律失常危險分層的建議或指南，室性心律失常的危險分層決定于：室性心律失常的類型、有無器質(zhì)性心臟病、有無暈厥與猝死家族史。室性心動過速的不同分類，根據(jù)有無心臟病分特發(fā)性室速器質(zhì)性心臟病室速冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、致心律失常型右室心肌病室速；根據(jù)室速的持續(xù)時間分持續(xù)性室速、非持續(xù)性室速、無休止性室速；根據(jù)室速的發(fā)生機理分為束支折返性室速、冠心病室速、特發(fā)性左室室速；自律性增高包括致心律失常型右室心肌病室速、特發(fā)性右室室速和觸發(fā)活動。根據(jù)室速的頻率分快室率室速和慢室率室速。

室性心律失常最早的危險分層，室性心律失常的LOWN分級

0級——無室性早搏

1級——偶有單發(fā)性室早(1/心肌梗死n或??<30/h)

2級——頻發(fā)室早(>1/心肌梗死n或>30/h)

3級——多源性室早

4級——A: 成對室早；B: 3個或以上連發(fā)室早

5級——R-ON-T室早

LOWN 分級對室性心律失常危險度的分層過多強調(diào)了室早本身的情況，忽略了基礎(chǔ)病變及心臟情況，導致了臨床醫(yī)生對室早的過度治療。對于一個無器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無猝死家族史的室性早搏患者給予強烈抗心律失常藥物可達龍，這違反規(guī)范化治療原則。對于這類病人，即使有頻發(fā)室早，甚至非持續(xù)性室速，其預后也是好的，猝死的危險性極低，如無明顯癥狀可不用抗心律失常藥物治療。室性早搏危險分層中，正常健康人群：預后良好，非缺血性心肌病：早搏和非持續(xù)性室速能增加死亡率，左室肥厚是猝死的高危因素，弗明翰研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的8倍，但高死亡率只與室早部分相關(guān)。早搏和非持續(xù)性室速對冠心病患者預后的影響取決于心律失常在疾病過程中出現(xiàn)的時間，頻發(fā)室早和非持續(xù)性室速是心臟總死亡率和心臟猝死的獨立危險因素，3年累計死亡率分別是33％和15％。左室射血分數(shù)、晚電位、T波電交替、心率變異、QT離散度、壓力反射敏感性、猝死家族史、猝死幸存者、長QT綜合征伴暈厥者。典型Brugada波伴暈厥者也是決定室性心律失常的獨立危險因子。根據(jù)室性心律失常預后，有無明顯相關(guān)癥狀和血流動力學障礙分為良性室性心律失常包括無器質(zhì)性心臟病的室早或非持續(xù)性室速；有預后意義的室性心律失常包括器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速；惡性室性心律失常，包括伴有血流動力學障礙的持續(xù)性室速和室顫。室性心動過速的危險層主要根據(jù)有無合并器質(zhì)性心臟病、有無心肌缺血、有無心功能不全、有無暈厥與有無家族猝死史。在臨床實踐中，除非室速伴血流動力學不穩(wěn)定需立即終止心動過速，否則均應把尋找有無器質(zhì)性心臟病證據(jù)放在重要位置，并且評價心功能狀態(tài)，以確定治療原則。心梗后的3-5年內(nèi)每年猝死率大約5％，猝死風險與左室功能不全程度有關(guān)，如LVEF <40％，則可預測其長期預后很差，冠心病室早與非持續(xù)性室速：頻發(fā)室早與非持續(xù)性室速是猝死的獨立預測因素，左室功能不全程度：LVEF<40％預后差，頻繁、多源性室早是心臟猝死獨立的危險因素（心梗后80％患者在24 h內(nèi)有室早），非持續(xù)性室速也是心臟猝死獨立的危險因素，尤其在有左心功能不全的患者，其預后更差。晚電位預測室性心律失常的危險分層，晚電位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的陰性預測值為90％, 陽性預測值僅為16％-31％如果病人伴有心功能不全， 則其敏感性，特異性和陽性率預測值均會增加。如果LVEF<40％、晚電位陽性、Holter 顯示有室早和非持續(xù)性室速，則心臟猝死發(fā)生率高。 信號平心電圖在室性心律失常的危險分層中的作用：在MUSTT研究中，其是死亡和心臟猝死的獨立危險因子，其他研究認為，晚點位與其他無創(chuàng)性危險分層方法的確切作用有待于進一步明確，心梗后患者晚電位陽性預測值僅為20％。有心臟猝死家族史的兒童和年輕肥厚型心肌病患者，如果反復出現(xiàn)運動性暈厥，則為預示不良，有嚴重癥狀的年輕患者為高風險患者；有研究顯示，肥厚型心肌病伴有非持續(xù)性室速的患者心臟猝死發(fā)生率高，另有研究不支持這一結(jié)論；<40歲肥厚型心肌病患者，如有異常血壓反應，則易發(fā)生心臟猝死，多數(shù)研究表明，如肥厚型心肌病患者經(jīng)電生理誘發(fā)出室性心律失常，則易發(fā)生心臟猝死。

4 室性心律失常的治療措施

包括抗心律失常藥物治療、射頻導管消融、心律復律除顫器（ICD）、外科手術(shù)治療與基因治療。

室性心律失常藥物治療目的：終止急性發(fā)作；預防復發(fā)；減慢心室率以改善血液動力學。

室性心律失常的藥物治療：藥物選擇依據(jù)包括基礎(chǔ)心臟病變、心功能狀態(tài)、藥物副作用與總體死亡率。合并心功能不全時的藥物選擇，胺碘酮是較為理想的藥物；索他洛爾不適用于心衰合并室速，β-受體阻滯劑可減低心梗后心衰并室速猝死率；I類藥物因其較強的負性肌力作用和致心律失常作用應避免使用。

抗心律失常藥物的聯(lián)合應用原則：非同類藥物的聯(lián)合、作用機制不同的聯(lián)合、低劑量的聯(lián)合、注意聯(lián)合應用時的副作用、注意針對不同的基礎(chǔ)病變進行聯(lián)合?？剐穆墒СＫ幬镏委熤凶⒁獾膯栴}：某些藥物的負性肌力作用如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等；致心律失常作用即原有的心律失常加重，出現(xiàn)新的心律失常（扭轉(zhuǎn)性室速），嚴重心動過緩（竇房結(jié)和房室結(jié)功能抑制）等。其他副作用如胺碘酮對甲狀腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影響?？剐穆墒СＫ幬镏滦穆墒СＷ饔玫闹委煟喝绱_定某種抗心律失常藥物毒性作用立即停藥，并予以積極處理采用利多卡因防止新的心律失常。對于血液動力學不穩(wěn)定患者采用復律和除顫，心動過緩患者采用臨時起搏，奎尼丁中毒者可以應用鎂制劑，采用β受體阻滯劑對抗氟卡尼、恩卡尼所致的心律失常，地高辛中毒予以苯妥因鈉治療。

5 室早的藥物治療原則

無器質(zhì)性心臟病也無癥狀的室早，一般不需要治療，如果癥狀明顯者可考慮藥物治療：β受體阻滯劑

器質(zhì)性心臟病室早并不一定要用藥物治療，如果癥狀明顯、心肌梗死、左心功能差時者藥物治療

6 室性心動過速的藥物治療原則

終止急性發(fā)作

特發(fā)性室速：維拉帕米、普羅帕酮。器質(zhì)性心臟病室速：可達龍、利多卡因??

預防復發(fā)

特發(fā)性室速：維拉帕米、普羅帕酮。

器質(zhì)性心臟病室速：β受體阻滯劑、可達龍。室撲和室顫：藥物治療同上，但首選電復律或電除顫 。

7 特發(fā)性室速/室早的導管消融

室早的導管消融原則上為非強適應證，只在下列情況下可考慮試消融：1）癥狀明顯，藥物治療無效，室早負擔≥20％；2）針對觸發(fā)室顫的室早的導管消融：觸發(fā)原發(fā)性室顫、長QT綜合征、Brugada 綜合征、冠心病室顫等室早。 特發(fā)性左室室速的射頻消融：成功率一般85％左右，甚至可達90％以上。部分室速Q(mào)RS形態(tài)類似于右室流出道室速，但實際上起源于左室流出道，需注意V1導聯(lián)有小r波及其他胸導聯(lián)移行情況。對于起源于左室流出道的室速消融治療只能由有經(jīng)驗的醫(yī)生施行。特發(fā)性右室流出道室速的射頻消融：成功率高達95％以上，并發(fā)癥低。值得提出的是有些起源于右室流出道的室速可能與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，如擴張型心肌病、致心律失常型右室心肌病等

8 器質(zhì)性心臟病室速治療

冠心病室速：首選藥物和ICD治療；藥物治療無效的單形性、血流動力學穩(wěn)定、無休止性室速以及植入ICD后的慢室率室速考慮導管消融。 先天性心臟病矯正術(shù)后室速：起源于右室流出道室速可考慮導管消融治療。擴張型心肌病室速：束支折返性室速導管消融成功率高達100％；非束支折返性室速導管消融成功率低，首選ICD或藥物治療。肥厚型心肌病室速：首選藥物或ICD治療，導管消融成功率低。 致心律失常型右室心肌病：首選藥物或ICD治療，起源于右室流出道室速可考慮導管消融治療，但室速宜復發(fā)。