我國慢病已呈井噴狀態(tài)，因慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全國總死亡人數(shù)的85%，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)占全國疾病負(fù)擔(dān)的70%。慢病防控的主戰(zhàn)場，本應(yīng)是更貼近患者的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然而由于基層能力不強(qiáng)、藥物種類較少等原因，大量慢病患者依然習(xí)慣涌向大醫(yī)院。如何發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，進(jìn)而帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升慢病防治能力，是我國慢病防控的現(xiàn)實(shí)切入點(diǎn)。就此，本報(bào)記者分赴北京、上海、福建、廣東等地實(shí)地采訪，探索慢病防治的路徑和方法，同時(shí)也希望面向全國征集更多經(jīng)驗(yàn)。
“老伴快出來，孫女來看你了?！?月19日，看見張美芬進(jìn)了院子，余阿婆一邊開門一邊高興地喊著伍阿伯。78歲的余阿婆和81歲的伍阿伯是福建省廈門市鼓浪嶼島上一對(duì)空巢老人，阿婆是高血壓患者，阿伯則同時(shí)患有高血壓和糖尿病。他們的“孫女”張美芬，實(shí)際上是廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院下設(shè)鼓浪嶼醫(yī)院（鼓浪嶼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的一名健康管理師。
■分級(jí)管理：社區(qū)不再貪多求快
廈門是國家慢病管理試點(diǎn)城市。據(jù)廈門市衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，廈門市居民高血壓患病率為16.67%，糖尿病患病率為4.61%，兩種慢病已經(jīng)連續(xù)4年高居該市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次前兩位。為遏制繼續(xù)“惡化”的趨勢，從2014年開始，廈門市采取“慢病先行、三師共管”的方式防控慢病，即每一名簽約管理的慢病患者，都由一名三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師、一名基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師和一名經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師組成的“三師團(tuán)隊(duì)”，提供診療照護(hù)與健康管理。
余阿婆家的電視柜上，有一個(gè)移動(dòng)電子血壓器。她和老伴每天兩次的監(jiān)測數(shù)據(jù)都會(huì)傳到張美芬手機(jī)的軟件系統(tǒng)內(nèi)。張美芬的工作就是根據(jù)簽約居民患病情況，定期上門進(jìn)行一對(duì)一的行為干預(yù)。此外，慢病患者只需加個(gè)微信，有什么問題就可以直接在微信群里問，隨時(shí)有醫(yī)生解答。
鼓浪嶼醫(yī)院院長張曉良說，1.7平方公里的鼓浪嶼島上有4950戶居民。該院組織健康管理師和全科醫(yī)師開展地毯式入戶調(diào)查并建立健康檔案，分片包干進(jìn)行管理和干預(yù)，初期共摸排出高血壓患者929人、糖尿病患者286人。
該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進(jìn)行紅、黃、綠分級(jí)管理：綠標(biāo)是指血壓或血糖近兩周比較穩(wěn)定，患者依從性好，健康管理師每月不少于4次電話隨訪和2次血糖、血壓監(jiān)測；黃標(biāo)是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，無或僅有輕到中度不適，健康管理師需要協(xié)助患者到全科醫(yī)師處就診；紅標(biāo)是指血壓或血糖達(dá)到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對(duì)面隨訪一次，在全科醫(yī)師與專科醫(yī)師溝通預(yù)約后轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處治療。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
張曉良說，分級(jí)管理直接與“三師”收入掛鉤。比如，管理一名患者從黃標(biāo)轉(zhuǎn)向綠標(biāo)每月可獲10元獎(jiǎng)勵(lì)，從而避免社區(qū)醫(yī)生看病貪多求快的問題。
數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過5個(gè)月的“三師共管”，鼓浪嶼島內(nèi)糖尿病和高血壓患者的血糖和血壓控制情況明顯好轉(zhuǎn)。截至目前，糖尿病患者中，綠標(biāo)患者占52%，黃標(biāo)患者占17%，紅標(biāo)患者占31%；高血壓患者中，綠標(biāo)患者占57%，黃標(biāo)患者占17%，紅標(biāo)患者占26%。
■院辦院管：大醫(yī)院做好主心骨
據(jù)記者了解，廈門兩個(gè)行政區(qū)內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別隸屬于廈門市3家三級(jí)甲等醫(yī)院：廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院和廈門市中醫(yī)院。社區(qū)中心和所屬三甲醫(yī)院實(shí)行院辦院管的管理模式，正是這種組織管理架構(gòu)為“三師共管”模式打下了基礎(chǔ)。
“三師共管”的核心在于“三師”缺一不可：社區(qū)全科醫(yī)師配合?？漆t(yī)師落實(shí)治療方案，預(yù)約專家門診，指導(dǎo)健康管理師；健康管理師把醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院延伸至居民家中，打通醫(yī)患溝通“最后一公里”；來自大醫(yī)院的?？漆t(yī)師不但定期到社區(qū)出診，還為患者制訂個(gè)性化診療方案，確保大醫(yī)院成為老百姓看病的主心骨。
除鼓浪嶼醫(yī)院外，廈大一附院還負(fù)責(zé)管理5個(gè)社區(qū)。這些社區(qū)正在逐步推廣鼓浪嶼醫(yī)院慢病患者分級(jí)管理模式。該院院長姜杰認(rèn)為，以慢病為抓手撬動(dòng)分級(jí)診療是緩解看病難的必經(jīng)之路。數(shù)據(jù)顯示，慢病患者占該院門診總量的70%~80%，門診量最多的慢病病種是糖尿病和高血壓。為此，該院專門成立了分級(jí)診療辦公室和領(lǐng)導(dǎo)小組，今年的工作目標(biāo)是兩種慢病門診量占比下降到50%。
為實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，廈大一附院對(duì)代謝內(nèi)分泌科和心血管病科制定了特殊的激勵(lì)措施，不僅實(shí)行單獨(dú)核算，整體績效提取比例比其他科室高5%，還增加了兩科科室人員的編制，抽出力量下基層。此外，還設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)科，并將其掛靠在急診科，急診科核定人員數(shù)增加15%，專門用于急診科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生之間的輪轉(zhuǎn)。
該院心血管內(nèi)科主任謝強(qiáng)說，心內(nèi)科共有21名醫(yī)生，除6位一線看家醫(yī)生外，其他醫(yī)生每周都要下社區(qū)出門診，“通過具體病例將《中國高血壓防治指南（社區(qū)版）》傳授到社區(qū)，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生診療的規(guī)范統(tǒng)一”。截至今年7月底，該院副主任醫(yī)師以上職稱專家下社區(qū)次數(shù)已達(dá)653人次。
■政府工程：讓慢病管理“搭高鐵”
廈門市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊叔禹對(duì)記者說，慢病管理并不是衛(wèi)生部門一家的事，為促進(jìn)“三師共管”的健康發(fā)展，廈門的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和三甲醫(yī)院都獲得了相關(guān)政府部門的鼓勵(lì)和支持。
為讓社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠“接得住”，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委增加并配齊了基層糖尿病、高血壓病用藥品種和診療項(xiàng)目，打破開藥“急三慢七”原則，延長一次性處方用量至30天。醫(yī)保部門牽頭制定了差別化的醫(yī)保支付政策，調(diào)整醫(yī)?；鹂傤~控制模式。同時(shí)對(duì)糖尿病和高血壓實(shí)行按病種打包，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診者，每年可得到醫(yī)保統(tǒng)籌資金提前給付的500元診療補(bǔ)助。財(cái)政部門則按有效簽約人數(shù)每人每年給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助600元，并結(jié)合實(shí)際需求為社區(qū)配備慢病管理所需的可穿戴式設(shè)備等。
為讓大醫(yī)院“愿意放”，廈門市發(fā)展改革部門拉開不同等級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格差異。根據(jù)新一輪的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師的診察費(fèi)調(diào)整為23元，主任醫(yī)師為28元。財(cái)政部門改革了現(xiàn)行的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和績效考核機(jī)制，在工作量定額補(bǔ)助總量不變的情況下，取消對(duì)三級(jí)醫(yī)院門診工作量定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加住院補(bǔ)助工作量定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。大醫(yī)院逐步取消糖尿病、高血壓普通門診工作量指標(biāo)的考核，將糖尿病、高血壓分級(jí)診療任務(wù)完成情況納入科室考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果與內(nèi)部分配掛鉤。
楊叔禹認(rèn)為，慢病病程長，多為終身疾患，需要全程服藥、照顧和監(jiān)測。管理只是手段，最終要形成患者自我健康管理的習(xí)慣?！叭龓煿补堋本拖袷墙o慢病管理鋪設(shè)了高鐵，兩病管理探路成功之后，其他慢病都將搭乘這一高鐵進(jìn)行管理。
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