結(jié)節(jié)形成誘因
青少年時(shí)期頸部放射性接觸、遺傳因素、自身免疫性甲狀腺疾病、碘攝入過低
結(jié)節(jié)的類型
甲狀腺結(jié)節(jié)中，85-95%是良性結(jié)節(jié)。在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，90%以上又都是低度惡性的。
高分辨超聲甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率在20-76%，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展為甲狀腺癌約為5-15%。
下述兩種超聲表現(xiàn)幾乎全部為良性結(jié)節(jié)
1.純囊性結(jié)節(jié)。
2.由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積，呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。
超聲提示甲狀腺癌的表現(xiàn)
1.實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比大于1
2.結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）
3.結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則，暈圈缺如
4.微小鈣化，針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化
5.同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常
超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）
敏感度達(dá)83%，特異度為92%，陽性預(yù)測率為75%，假陰性為5%，假陽性為5%
以下人群應(yīng)行
（1）直徑大于
（2）兒童或青少年時(shí)期有頸部放射史的；
（3）分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型
（4）既往行甲狀腺癌手術(shù)者：沒有干擾因素下降鈣素水平升高者；
（5）直徑小于
（6）隨訪中體積增大超過
（7）結(jié)節(jié)的高度大于橫徑；囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分大于50%
但在下述情況下，UGFNAB
（1）經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；
（2）超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；
（3）根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。
良性結(jié)節(jié)的治療
每隔6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪，可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)隨訪間隔可縮短。
體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。
少數(shù)結(jié)節(jié)可選擇手術(shù)，TSH抑制治療，I131治療，射頻消融。
TSH抑制治療的原理是
應(yīng)用L-T4將TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，通過抑制TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的促生長作用，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。
療效方面：在碘缺乏地區(qū)，可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積：在非缺碘地區(qū)，雖也可能縮小結(jié)節(jié)，但其長期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長。
TSH部分抑制方案(控制于正常范圍下限，即0.4～
副作用方面
長期抑制
哪些食物縮結(jié)節(jié)？
海產(chǎn)品。對(duì)，沒看錯(cuò)，是海產(chǎn)品。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的人多吃海產(chǎn)品，而不是如一般人想象長結(jié)節(jié)了不能吃海貨。TSH如果>2.5，則需要吃優(yōu)甲樂來控制結(jié)節(jié)。
哪些食物會(huì)長結(jié)節(jié)呢？
十字花科食物：卷心菜、白蘿卜等，因?yàn)榭梢允?/span>T3、T4合成受阻，從而升高TSH，所以是長結(jié)節(jié)的，少吃，但也不是禁忌，畢竟一天你也吃不了太多。
另外，值得注意的是：
甲狀腺結(jié)節(jié)患者，只要TpoAb、TgAb、TRAb這些抗體是陰性，無需忌碘；若TpoAb、TgAb、TRAb陽性，則要少吃海帶、紫菜類高碘食物。
良性結(jié)節(jié)可以定期復(fù)查B超。由于每次B超探頭切面的不同，結(jié)果報(bào)告上描述的結(jié)節(jié)大小有幾毫米的偏差是正常的。盡管良性結(jié)節(jié)可以通過食療，但目前還沒有可以明顯縮小結(jié)節(jié)的措施。也沒必要苛求，良性結(jié)節(jié)只要不明顯增大，不痛不癢，不影響甲狀腺功能，根本無需太在意。
說說食物中的碘
如果把食鹽中的碘算1倍，那么，
①海帶、紫菜、海苔這一類的海產(chǎn)品是1000倍；
②貝殼類、蟹類是100倍；
③魚、蝦、魷魚、烏賊是10倍；
④雞精是700倍。
分化型甲狀腺癌的治療
DTC主要包括：乳頭狀癌（PTC）80%和濾泡狀癌（FTC）11%
外科手術(shù)治療、術(shù)后I131治療與TSH抑制治療是國內(nèi)外公認(rèn)的治療分化型甲狀腺癌（90%以上）的有效方法。
手術(shù)包括：
1.全/近全甲狀腺切除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)清除腫瘤徹底，利于術(shù)后監(jiān)控，利于I131治療，減少復(fù)發(fā)和再次手術(shù)，準(zhǔn)確評(píng)估分期和危險(xiǎn)度分層；缺點(diǎn)創(chuàng)傷大并發(fā)癥增多。
2.甲狀腺腺葉 峽部切除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥少，保留部分甲狀腺功能；缺點(diǎn)遺漏微小病灶，不利于監(jiān)測，如需I131治療需再次手術(shù)。
DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層（2015ATA）
低危患者
甲狀腺乳頭狀癌（包括以下7種情況）：
無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
所有肉眼可見的腫瘤已被切除
局部組織或結(jié)構(gòu)無腫瘤侵犯
無侵襲性病理組織學(xué)類型（如高細(xì)胞、小島狀、柱狀細(xì)胞癌）
無血管侵犯
臨床分期N0或病理分期N1微轉(zhuǎn)移（≤5個(gè)淋巴結(jié)受累，腫瘤最大直徑<0.2厘米）
如果已給予I131治療，在治療后首次I131全身顯像沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外I131攝取
甲狀腺內(nèi)，甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型
甲狀腺內(nèi)，僅包膜浸潤的分化型濾泡狀甲狀腺癌
甲狀腺內(nèi)，輕微血管侵犯的分化型濾泡狀甲狀腺癌
甲狀腺內(nèi)，微小乳頭狀癌，單發(fā)或多灶性，包括BRAF V600E突變（如果BRAF V600E突變已知）
中?；颊?/span>
顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯
臨床分期N1或病理分期N1（＞5個(gè)淋巴結(jié)受累，且所有淋巴結(jié)最大直徑<3厘米）
治療后首次全身131I顯像發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外有131I攝取
侵襲性病理組織學(xué)類型（如：高細(xì)胞、小島狀，柱狀細(xì)胞癌）
甲狀腺乳頭狀癌血管侵犯
甲狀腺內(nèi)，甲狀腺乳頭狀癌，原發(fā)腫瘤直徑1-4厘米，
多灶性微小乳頭狀癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突變（如果BRAF V600E突變已知）
高?；颊?/span>
肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織
腫瘤未完全切除
出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
病理分期N1伴任何轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大直徑≥3厘米
術(shù)后血清Tg水平異常增高
廣泛血管浸潤的濾泡狀甲狀腺癌（血管侵犯＞4個(gè)病灶）
DTC術(shù)后I131治療包括：
清甲：清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織。利于監(jiān)測疾病進(jìn)展；有助于DTC再分期；為清灶的基礎(chǔ)；治療潛在病灶。
清灶：清除手術(shù)不能切除的轉(zhuǎn)移灶。清除病灶；部分緩解病情。
禁忌癥：
妊娠期、哺乳期
計(jì)劃短期（6個(gè)月）內(nèi)妊娠者
無法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者
（推薦級(jí)別F——強(qiáng)力反對(duì)推薦）
術(shù)前準(zhǔn)備：
盡量清除殘留甲狀腺組織，否則清甲效果較難保證，不推薦以此替代手術(shù)。
如發(fā)現(xiàn)可采用手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)先行再次手術(shù)。
僅在患者有再次手術(shù)禁忌癥或者拒絕再次手術(shù)時(shí)，可考慮直接進(jìn)行清甲。
低碘飲食（<50ug/d）1-2周
避免含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。
TSH>30mU/L
清甲I131劑量
首次清甲多采用固定劑量，即3.7GBq（100mCi）
部分患者（尤其是低、中?；颊撸?，較低劑量（如30-75mCi）也能有效完成清甲，但單次治療成功率可能偏低。
殘留甲狀腺組織多、合并腎功能異常，首次清甲治療劑量要酌減。
兒童需根據(jù)體重或體表面積來調(diào)整劑量。
下述情況可直接應(yīng)用3.7-7.4GBq（100-200mCi）：殘留較多手術(shù)不能切除DTC病灶；伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或拒絕手術(shù)；不明原因血清Tg水平明顯升高。此時(shí)清甲治療同時(shí)兼顧清灶目的。
清甲治療后2-10天之間應(yīng)進(jìn)行（治療劑量）診斷性核素掃描Rx-WBS檢查。
通常清甲治療后24-72h開始（或繼續(xù)）口服甲狀腺激素，常規(guī)用藥為L-T4.清甲前殘留較多甲狀腺組織者，因清甲所用的I131破壞甲狀腺組織，使甲狀腺激素不同程度釋放入血，故L-T4治療的起始時(shí)間可適當(dāng)推遲，補(bǔ)充L-T4的劑量也宜逐步增加。
再次I131清甲治療的指征
清甲治療4-6個(gè)月以后，可進(jìn)行清甲是否完全的評(píng)估。
如TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸I131率<1%，提示清甲完全。血清Tg檢測和甲狀腺超聲也可協(xié)助判別清甲是否完全。
再次清甲的I131劑量確定原則與首次治療相同。
但也有研究者認(rèn)為：若此類患者首次清甲后Rx-WBS未見甲狀腺外異常I131攝取，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清Tg持續(xù)<1ng/mL，并且頸部超聲無明顯異常，則無需進(jìn)行再次清甲。
I131治療DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）
無法手術(shù)切除，但具備攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶。
目的為清除病灶或部分緩解病情。
療效與轉(zhuǎn)移灶攝取I131程度及I131在病灶中滯留時(shí)間直接相關(guān)。還與年齡、病灶大小和部位，病灶對(duì)I131的輻射敏感性等因素相關(guān)。
年輕治愈可能性較大，軟組織和肺部微小轉(zhuǎn)移灶易被清除；已形成實(shí)質(zhì)性腫塊或合并骨破壞，即使明顯攝取I131，效果也欠佳。
高齡、伴隨其他嚴(yán)重疾病或無法耐受治療前甲減者，不宜采用。
關(guān)鍵部位（如顱內(nèi)或脊髓旁、氣道內(nèi)、性腺旁轉(zhuǎn)移等），如果無法手術(shù)，即使顯著攝取I131，也不適合清灶治療，應(yīng)采用其他方法。
清灶I131劑量
甲狀腺床：80-100mCi
頸部淋巴結(jié)：150-175mCi
肺轉(zhuǎn)移：17-200mCi
骨轉(zhuǎn)移：200mCi或更多
清灶治療的實(shí)施和隨訪
首次清灶應(yīng)在清甲至少3個(gè)月后進(jìn)行。
單次清灶劑量有爭議。經(jīng)驗(yàn)劑量為100-200mCi。
清灶治療后2-10天進(jìn)行Rx-WBS，預(yù)估治療效果和后續(xù)清灶治療的必要性。
清灶治療6個(gè)月后，療效評(píng)估。如有效（血清Tg持續(xù)下降，影像學(xué)檢查轉(zhuǎn)移灶縮小、減少），可重復(fù)治療，兩次清灶治療間宜相隔4-8個(gè)月。
若血清Tg仍持續(xù)升高，或轉(zhuǎn)移灶增大、增多，或18F-FDG
重復(fù)治療的最大劑量和安全性
目前暫無治療上限（包括單次劑量和累積劑量）。但回顧性分析提示，隨著治療次數(shù)增多和累積劑量加大，輻射副作用風(fēng)險(xiǎn)升高。
常見副作用：慢性唾液腺損傷、齲齒、鼻淚管阻塞或胃腸道反應(yīng)等。罕見引起骨髓抑制、腎損傷。
與繼發(fā)性腫瘤的關(guān)系無一致結(jié)論。
生殖系統(tǒng)影響不明確，建議女性避免在治療后6-12個(gè)月內(nèi)妊娠。
TSH抑制治療
高危：術(shù)后TSH抑制至<0.1mU/L。
低危：術(shù)后TSH抑制于0.1-0.5mU/L。抑制至<0.1mU/L時(shí)，并無額外獲益。
某些低分化DTC的生長、增殖并非依賴于TSH的作用，即便抑制到很低的水平，仍難以緩解病情進(jìn)展。
對(duì)已清除全部甲狀腺的患者，Tg是判別腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段
普遍認(rèn)為DTC患者經(jīng)手術(shù)和清甲治療后，TSH抑制狀態(tài)下提示無病生存的Tg切點(diǎn)值為1ng/mL。
但是，對(duì)預(yù)測腫瘤殘存或復(fù)發(fā)的TSH刺激后Tg切點(diǎn)值存在較大爭議。已有的證據(jù)表明，TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌細(xì)胞存在的高度敏感指標(biāo)，其陽性預(yù)測值幾乎為100%，陰性預(yù)測值也較高。切點(diǎn)值降低至1ng/mL時(shí)，陽性預(yù)測值約為85%；降低至0.5ng/mL時(shí)，陽性預(yù)測值進(jìn)一步降低，但陰性預(yù)測值可高達(dá)98%。
DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的治療
手術(shù)、I131、外放射、TSH抑制治療情況下觀察（進(jìn)展緩慢無明顯癥狀，無重要區(qū)域受累）、化療和靶向治療（快速進(jìn)展的難治性DTC）。
血清Tg持續(xù)升高（>10ng/mL）、但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗(yàn)性給予100-200mCi
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