他汀類藥物是目前最強(qiáng)效和安全的降膽固醇藥物，在臨床上廣泛應(yīng)用于降膽固醇治療及動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）預(yù)防和治療。

然而，他汀類藥物也不是萬能的，有的患者使用足量的他汀后仍然達(dá)不到指南推薦的 LDL-C （低密度脂蛋白膽固醇）的目標(biāo)水平。一些家族性高膽固醇血癥患者，單用他汀也很難控制 LDL-C 在理想范圍。對于使用足量他汀后，仍然達(dá)不到降脂目標(biāo)的患者，還有什么好招嗎?

聯(lián)合用藥

調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用可能是血脂異常干預(yù)措施的趨勢，優(yōu)勢在于提高血脂控制達(dá)標(biāo)率，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類與另一種作用機(jī)制不同的調(diào)脂藥組成。

① 他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用

兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C 在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18% 左右，且不增加他汀類的不良反應(yīng)。對于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中/低強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療。

② 他汀與貝特聯(lián)合應(yīng)用

兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C 和TG 水平及升高HDL-C水平。貝特類藥物包括非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特等，以非諾貝特研究最多，證據(jù)最充分。非諾貝特適用于嚴(yán)重高TG 血癥伴或不伴低HDL-C 水平的混合型高脂血癥患者，尤其是糖尿病和代謝綜合征時(shí)伴有的血脂異常， 高危心血管疾病患者他汀類治療后仍存在TG 或HDL-C 水平控制不佳者。

由于他汀類和貝特類藥物代謝途徑相似，均有潛在損傷肝功能的可能，合用時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會增多，因此他汀類和貝特類藥物聯(lián)合用藥的安全性應(yīng)高度重視。開始合用時(shí)宜用小劑量，采取晨服貝特類藥物、晚服他汀類藥物的方式，避免血藥濃度的顯著升高，并密切監(jiān)測肌酶和肝酶，如無不良反應(yīng)，可逐步增加他汀劑量。

③ 他汀與 PCSK9 抑制劑聯(lián)合應(yīng)用

盡管PCSK9抑制劑尚未在中國上市，他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用已成為歐美國家治療嚴(yán)重血脂異常尤其是FH 患者的聯(lián)合方式，可較任何單一的藥物治療帶來更大程度的 LDL-C 水平下降，提高達(dá)標(biāo)率。FH患者，經(jīng)生活方式加最大劑量調(diào)脂藥物（如他汀+依折麥布）治療， LDL-C 水平仍＞ 2.6 mmol/L 的 ASCVD 患者，加用 PCSK9 抑制劑，組成不同作用機(jī)制調(diào)脂藥物的三聯(lián)合用。

④ 他汀與高純度魚油制劑聯(lián)合應(yīng)用

他汀與魚油制劑n-3 脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用可用于治療混合型高脂血癥，且不增加各自的不良反應(yīng)。由于服用較大劑量n-3多不飽和脂肪酸有增加出血的危險(xiǎn)，并增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入，不宜長期應(yīng)用。此種聯(lián)合是否能夠減少心血管事件尚在探索中。