不同病因和機制形成的膽汁反流，臨床治療的方法和重點各不相同，目前臨床上普遍認為應(yīng)該對膽汁反流引起的癥狀和相關(guān)疾病如胃炎、胃食管反流等開展綜合治療，包括病因治療、緩解癥狀和促進損傷黏膜愈合等。之后的維持治療旨在鞏固療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。其中應(yīng)該重視改變生活方式的非藥物性干預(yù)治療，努力減少包括膽汁的堿性十二指腸液的胃和食管反流，如餐后1～3 h避免臥躺位，減少攝入脂肪含量高的食物以加速胃排空；睡眠姿勢采用左側(cè)臥位可防止反流；戒煙禁酒、避免辛辣食物和咖啡、濃茶可減少反流的發(fā)生等[1]。此外對有焦慮或抑郁的患者，應(yīng)予精神心理干預(yù)并聯(lián)用抗焦慮、抗抑郁的藥物治療[2]。
根據(jù)膽汁反流至胃、食管的部位和嚴重程度應(yīng)用藥物，重點是中和膽汁，保護胃和食管黏膜；增強胃動力，促進反流膽汁的排空，減少其對黏膜的損害。
具有迅速中和胃酸，可逆性吸附和結(jié)合胃蛋白酶并直接抑制其活性，持續(xù)性結(jié)合膽汁酸的多重作用。在酸性環(huán)境下選擇性結(jié)合胃內(nèi)膽汁酸特別是與毒性較大的非極性膽酸結(jié)合力高，對胃和食管黏膜具有較強的保護作用。當結(jié)合物進入腸內(nèi)堿性環(huán)境時，又可將膽汁酸釋放出來，因此一般不影響膽酸的腸肝循環(huán)。鋁碳酸鎂在其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中吸收和存儲了大量的碳酸氫根離子，提供了胃黏膜需要的碳酸氫根局部保護作用；藥物含有的鋁離子可以結(jié)合大量的內(nèi)源性表皮生長因子，促進消化道黏膜的修復(fù)?；颊叻娩X碳酸鎂500～1 000 mg，每日3次，療程4～6周，除了能明顯減輕和緩解患者腹痛、腹脹、嘔吐膽汁等癥狀外，胃內(nèi)24 h膽汁檢測發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)膽汁較治療前下降95.3%[3] 。
長期臨床應(yīng)用經(jīng)驗表明，鋁碳酸鎂制劑在膽汁反流性胃炎和反流性食管疾病治療中是一種基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合應(yīng)用PPI類藥物，對緩解癥狀、減少反流次數(shù)和反流持續(xù)時間、降低胃液膽紅素量都有明顯療效[4]。相關(guān)的復(fù)合制劑如海藻酸-氫氧化鋁-三硅酸鎂對反流的膽汁有吸附作用，可用于治療膽汁反流性胃炎，每次3～6片，每日3次。鋁鎂加每次1.0 g，每日4次可用于治療伴有膽汁反流的食管炎、胃炎、食管裂孔疝和功能性消化不良等。
是一種可在肝臟合成的內(nèi)源性膽汁酸，親水性較高，人體內(nèi)含量極少，服用該藥物后，可改變膽汁的組成，提高反流膽汁液中親水性膽汁酸的濃度，拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒性，對減輕膽汁對胃和食管黏膜的損害，以及改善臨床癥狀起重要作用。每日口服300～1 000 mg，臨床癥狀可迅速緩解或減輕，反流膽汁液中對食管和胃黏膜有損傷的膽酸、脫氧膽酸也顯著下降[5]。
是一種陰離子交換樹脂，不溶于水，所含氯離子與膽汁酸鰲合，促進膽汁酸排出體外。其與膽汁不可逆地結(jié)合，經(jīng)糞便排出體外，阻斷了膽汁酸的腸肝循環(huán)，長期應(yīng)用影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，適合于胃內(nèi)重度膽汁反流患者的短期治療，每次口服4 g，每日3次。
硫糖鋁能吸附胃蛋白酶和膽鹽，并抑制其活性，有利于黏膜再生和糜爛愈合，減輕胃反流液中氫離子對胃黏膜的損傷，但中和胃酸的作用弱于鋁碳酸鎂，僅使30%的胃蛋白酶活性下降，在緩解膽汁反流性胃炎的臨床癥狀方面的療效次于鋁碳酸鎂。硫糖鋁用量為每次1 g，每日3～4次。一般在臨床對癥治療中應(yīng)用，不作長期使用。其他的胃黏膜保護劑如替普瑞酮，每次50 mg ，每日3次；吉法酯，每次1～2片，每日3次；瑞巴派特，每次100 mg，每日3次；依卡倍特鈉，每次1袋(內(nèi)含依卡倍特鈉1 g)，每日2次；L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒(商品名為麥滋林)為水溶性苷菊環(huán)烴等和L-谷氨酰胺的復(fù)方制劑，常用劑量為每次0.67 g，每日3次。對于由反流膽汁造成的胃和食管黏膜炎性反應(yīng)、糜爛和潰瘍，以及相關(guān)的不適、隱痛、反酸、燒灼感等，以上胃黏膜保護劑具有促進黏膜修復(fù)和愈合，改善臨床癥狀的作用[6]。
在十二指腸堿性反流液的刺激下，通常都會刺激胃酸的大量分泌。食管和胃黏膜在反流膽汁與胃酸的疊加作用下更加易受損傷，導致黏膜炎性反應(yīng)、糜爛甚至出現(xiàn)潰瘍，因此在治療膽汁反流的同時，應(yīng)用抑制胃酸分泌和中和胃酸的治療是必要的。由于PPI抑制胃酸分泌的有效性，目前臨床上都采用PPI治療，根據(jù)臨床主訴、食管pH值和胃液測定而選用不同的PPI治療，包括奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑等，抑酸作用強而持久，一般情況下使用常規(guī)劑量，每日1次口服；如伴有明顯反酸或食管反流、胸骨后灼痛者，可根據(jù)病情或癥狀嚴重程度增加劑量，或每日使用2次。PPI治療后明顯改善或緩解者，可適當減少劑量或換用組織胺H2受體阻滯劑如法莫替丁等進行維持治療。
膽汁等十二指腸液反流入胃甚至食管，必然存在幽門、賁門關(guān)閉不全現(xiàn)象，應(yīng)用促胃動力藥物如莫沙必利、伊托必利、馬來酸曲美布汀和多潘立酮等均可改善癥狀，并可防止或減少膽汁反流。其中莫沙必利為非選擇性5-羥色胺4受體激動劑，主要通過興奮胃腸道肌間神經(jīng)叢節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元的5-羥色胺4受體，增強胃腸道平滑肌的蠕動收縮，同時可促進胃動素釋放，誘發(fā)胃腸形成移行性運動綜合波，產(chǎn)生明顯的促胃腸道動力作用。Kusunoki等[7]研究表明，枸櫞酸莫沙必利可提高進食后胃的調(diào)節(jié)反射，充分促進胃十二指腸的協(xié)同運動。
多潘立酮可促進上消化道的蠕動和胃排空，增加胃竇和十二指腸的運動，協(xié)調(diào)幽門的收縮，抑制腸-胃-食管的反流，對治療膽汁反流性胃炎有一定療效，但長期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng)。
H．pylori在膽汁反流性胃炎發(fā)病中的作用還有爭議，但在臨床上已經(jīng)證實部分膽汁反流性胃炎患者在抗H.pylori治療后，出現(xiàn)癥狀改善、胃膽汁反流減少的情況。基于H.pylori胃炎京都全球共識，H.pylori陽性的膽汁反流性胃炎患者，特別是常規(guī)治療療效欠佳者，可聯(lián)合應(yīng)用抗H.pylori藥物治療，對部分患者有效。
對部分存在心理障礙和抑郁、焦慮的患者，在治療膽汁反流性胃炎的同時，輔以適當?shù)男睦碇委熀涂挂钟簟⒖菇箲]治療是有益的。目前臨床上常用的藥物有氟哌噻噸-美利曲辛(商品名為黛力新)等。
十二指腸液體胃反流引起的胃黏膜損傷是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，臨床上多采用聯(lián)合用藥治療，亦取得較好的療效。陳德榮[8]將膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的患者分為4組，單用雷貝拉唑組、單用鋁碳酸鎂組、聯(lián)合用藥組和對照組，結(jié)果聯(lián)合用藥組較其余各組能明顯減少反流頻率、減輕反流癥狀和組織病理學活動度。Lim等[9]運用雙盲對照研究莫沙必利與PPI用藥，結(jié)果莫沙必利能有效預(yù)防PPI治療導致的胃排空延遲和促胃液素水平的增高。陳鋼等[10]等采用不同藥物組合研究治療的有效性，結(jié)果提示促動力藥多潘立酮、中和膽酸藥鋁碳酸鎂和抑制胃酸藥蘭索拉唑三藥聯(lián)用效果較好，復(fù)發(fā)率亦低。最近韓玉希[11]應(yīng)用莫沙必利聯(lián)合鋁碳酸鎂治療膽汁反流性胃炎191例，療程4周，治療組總有效率為94.8%，明顯優(yōu)于對照組。
膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)的'胃脘痛''嘔吐''痞證''嘈雜'等范疇。當脾胃虛弱，升降失司，導致膽氣不舒，膽汁上逆；或肝失疏泄，脾失健運，進而氣滯濕阻，郁而化熱，膽汁無所制約，逆流入胃，傷及胃絡(luò)，胃氣上逆，導致本病的發(fā)生。
文獻報道半夏瀉心湯加減、四逆散加味治療膽汁反流性胃炎，與對照組埃索美拉唑治療相比，對改善患者腹脹、腹痛、惡心、口苦和內(nèi)鏡膽汁反流程度的療效更加明顯，且臨床復(fù)發(fā)率更低[12,13]。王賢松[14]自擬疏肝清膽和胃湯(炒枳實、醋柴胡、制半夏各10 g，代赭石、醋白芍各15 g，陳皮6～10 g，甘草3～10 g，白術(shù)10～30 g)加減治療膽汁反流性胃炎，對照組應(yīng)用嗎丁啉和雷尼替丁，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組。部分中成藥治療膽汁反流性胃炎亦有較好療效，如膽寧片治療肝胃不和型，膽胃舒顆粒治療膽胃郁熱型等。此外胃復(fù)春片、達立通顆粒、六味安消膠囊等在改善膽汁反流性胃炎癥狀方面也均有一定的療效。
有明顯臨床癥狀的慢性膽汁反流性胃炎患者，當藥物治療無效時，可以通過外科手術(shù)的方法，讓反流至胃內(nèi)的膽汁改道。通常采用Roux-en-Y手術(shù)，使膽汁、胰液和十二指腸液流入空腸遠端，以防止胃反流，即使是原來的畢Ⅱ式者改為Roux-en-Y轉(zhuǎn)流手術(shù)，也能使半數(shù)患者的癥狀改善，但胃排空延遲的情況并未緩解[5]。Xiong等[15]的Meta分析表明，與其他術(shù)式相比，盡管Roux-en-Y重建所需的手術(shù)時間較長，但可明顯減少膽汁反流。Hoya等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對遠端胃切除術(shù)患者進行改良畢Ⅰ式術(shù)(傳統(tǒng)畢Ⅰ式＋幽門重建)，可以有效預(yù)防膽汁反流性胃炎和殘胃炎的發(fā)生，并且其遠期隨訪與近期隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義。
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