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脾胃病論治體會
脾胃同居中州，屬土，為后天之本，主受納水谷，化生氣血，營養(yǎng)五臟，并通降濁物。生理功能密切相關(guān)，病理情況相互影響，但是臨床之時，務(wù)必分清脾病與胃病，或脾病及胃、或胃病及脾，輕重主次，才能使治療井然有序。
1 脾與胃的生理特點(diǎn)
脾屬五臟，為陰土，能藏精氣，滿而不實(shí)，體陰而用陽，誠如朱彥修所說“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)”（《格致余論·鼓脹論》）。故脾以脾陽為貴，功能升清，宜升則健，運(yùn)化胃中水谷，為胃行其津液，不但使入胃之水谷化生營衛(wèi)精氣，并能升騰營衛(wèi)精氣，歸肺達(dá)五臟九竅，營養(yǎng)周身，因此脾臟喜溫喜燥而惡濕濁，溫燥則脾氣輕而得升，氣濕氣濁則降，譬如陽光明媚，天氣清朗，陰雨霧氣，天氣混濁。正如葉天士云：“太陰陰土，得陽始運(yùn)”。胃屬六腑，為陰土，傳化水谷，實(shí)而不滿，體陽用陰，腐熟水谷，通降濁物，胃降濁的功能不但表現(xiàn)為使水谷化生后的糟粕下降排出體外，并能使五臟代謝后的廢物亦排出體外，因此胃喜潤而惡燥，以通為用，以降為和。潤則六腑通暢，濁物順流而下，燥則六腑干涸，濁物積滯難下，正如葉天士云：“陽明陽土，得陰自安”。
脾臟的升清與胃腑的降濁相輔相成，脾臟能升清，必在胃能降濁的基礎(chǔ)上，否則胃中濁物壅滯，一方面水谷不能納入，脾氣匱乏，胃不降濁，五臟代謝之廢物亦不能正常排出，濁氣阻滯，脾臟難以發(fā)揮正常的升清。胃能降濁也必在脾能升清的基礎(chǔ)上，否則脾氣郁滯，不能磨谷，不能運(yùn)化水谷，為胃行其津液，胃中水谷壅滯，影響胃腑通降。胃腑不降，濕濁彌漫，必使脾陽受損，難以升清，無力為胃行其津液，加重水濕內(nèi)停。脾臟不升清，陰火乘中，必?fù)p胃陰（津、血），胃中干涸，難以降濁。無容納谷，脾氣更傷。因此周慎齋說：“胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽則多下陷；胃不得脾氣之陰則無轉(zhuǎn)運(yùn)。”不僅如此，胃的納食與脾的運(yùn)化，以及脾喜燥而胃喜潤亦相輔相成。亦如尤氏說：“土具沖和之德，而為生物之本，沖和者，不燥不濕，不冷不熱，乃能化生萬物，是以濕土宜燥，燥土宜潤。便歸于平?！?
2 脾病與胃病的特點(diǎn)
李杲氏云：“飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱，有時顯火上行獨(dú)燎其面，……胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉”?！靶误w勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉，脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉”。關(guān)于脾病與胃病的病因雖然不能截然分開，但從臨床角度看，引起胃病者，仍以飲食不節(jié)為最，或飲飽失宜，或肥甘厚味，或恣酒辛熱，腸胃壅滯，胃失和降，濁氣上逆，胃本多氣多血之腑，濕濁積滯，化生濕熱，反傷胃陰（津、血），久則脾無所稟故亦病。勞役形體則傷氣，氣傷久則脾必怠惰，清氣不升，營衛(wèi)不行，脾病不能為胃行其津液，痰濁內(nèi)生，故胃亦從而病。另外情志因素亦是導(dǎo)致脾胃病的一個極重要因素，它主要是通過影響氣機(jī)的升降使 三焦氣機(jī)升降不利，從而脾不升清，胃不降濁而病焉。
胃病則胃陰不潤降，痰濁陰火內(nèi)結(jié)，故胃病以痛為主，痛者不通，或氣滯、血瘀、火郁、濕阻，六腑實(shí)而不滿，滿則胃痛。
脾病則脾陽不升清，清氣內(nèi)郁，陰火乘中，故脾病以痞脹為甚，并兼見清陽不升之證，如清陽不走四肢的肢困，清陽不實(shí)腠理的多汗病寒熱，清陽不上清竅的面色無華、頭暈、食后困倦，以及乏力勞累、四肢心熱等。
脾胃不和，往往脾陽不磨谷而反呈陰火傷胃陰，胃陰不腐熟水谷反呈痰飲傷脾陽。
胃病則濁氣不降而脹，但脹不分食前食后，因胃中有邪氣。
脾病則清氣不升而痞，但痞以食后為甚，因脾不運(yùn)氣、不磨谷。
胃中有熱則口干口苦，胃中嘈雜、吞酸，便秘。
脾陽不足則胃中冷涼，或感寒食涼則胃脹加重。
胃病多實(shí)，實(shí)在濁氣，虛在胃陰。
脾病多虛，虛在陽氣，實(shí)在痰飲。
3 脾胃病的治療
由于脾與胃的生理特點(diǎn)及病理特點(diǎn)就決定了治脾貴在溫脾陽（氣），以升清，使脾陽氣以運(yùn)，清氣能升。治胃貴在養(yǎng)胃陰（津、血），以降濁，清火降濁，胃喜潤降。因此升脾陽與降胃陰在脾胃病的治療中至關(guān)重要。胃病者恒多胃不降濁，或因食滯、氣郁、痰飲及瘀血內(nèi)阻，或因胃陰不足，潤降不行，故表現(xiàn)為胃一方面不能納水谷，或納而不降，則胃脹胃痛，惡心嘔吐，吞酸嘈雜。降胃之藥雖多，然以大黃一味最佳，劑量大小可根據(jù)患者體質(zhì)及大便的干稀及頻次決定，其它如半夏、枳實(shí)、厚樸、沉香、代赭石、生地黃、當(dāng)歸、桃仁等均可辨證應(yīng)用。脾病者脾不升清（陽、氣），或因胃中填滿，或因肝氣郁結(jié)，或脾陽氣妥，故表現(xiàn)為食后胃脹，乏力嗜睡，頭悶身困，甚或泄瀉、溲頻等。當(dāng)此之時，宜宣發(fā)陽氣，使之升提，如藿香、紫蘇葉、升麻、柴胡、羌活、葛根、制附片、干姜、防風(fēng)等。如系貪涼恣冷而致脾陽遏郁者，藿香、紫蘇葉為佳，酌加蒼術(shù)、干姜、厚樸、半夏、砂仁等。如肝郁脾陽不升清者，柴胡首選，酌加枳殼、白芍藥、防風(fēng)、羌活等。如系暴食填胃，升降無隙，脾陽遏郁者，當(dāng)降胃為先?；蛞煌聻榭?，可見吐亦升發(fā)脾陽之法也。脾陽氣妥者，升麻最宜，方選補(bǔ)中益氣湯。另外胃為多氣多血之腑，脾傷最易使脾陽郁于陰血之中，此時發(fā)越脾陽以附片最佳，但注意量不可過多，以 3~ 5 g為宜，且定要防其升發(fā)陽氣過極，而致吐血、鼻衄。古人治胃脘痛有服藥而大吐血，吐后胃痛如失者。我也曾有治胃潰瘍而用附片4 g致鼻衄者，雖鼻衄后胃痛緩解，但應(yīng)用仍要謹(jǐn)慎。一般附片可與大黃相配，一升一降，奧妙無窮。還有血虛陽郁者，亦于大量補(bǔ)血藥中加少量附片發(fā)越陽氣，行氣活血，往往于難治性或陳舊性潰瘍可治愈。另外，臨證之時，還要分清脾病、胃病或脾胃合病，采用相應(yīng)的治脾、治胃或脾胃同治，而且可能遇到病理相矛盾的脾胃同病，譬如脾陽虛與胃陰不足同病，脾氣虛與胃陰不足同病，胃陰虛與脾虛生濕同病，脾氣虛與胃中陰火同病等，一般而言，脾胃病，初期病在胃，后漸至脾或脾胃合病，初期多實(shí)，中期則虛實(shí)挾雜，后期虛多實(shí)少。
3、1 初期
初期由于胃陰（津、血）、脾陽（氣）尚能代償，病理以邪實(shí)為主，其臨床可表現(xiàn)為陰火、痰濁、食積、氣滯、寒凝、瘀血，因此治療以祛邪為務(wù)，可靈活選用瀉陰火、化痰濕、消積食、行氣滯、散寒凝、活瘀血等方法?？傊?，胃腑以通為順，以降為和，目的是祛除胃中積滯，恢復(fù)胃的通降功能，使胃能納、能降，從而脾能運(yùn)、能升發(fā)，丹溪越鞠丸從氣、血、痰、火、食、濕六郁方面組方簡煉，立意創(chuàng)新，很有實(shí)用價值，對于胃潰瘍、糜爛性胃炎、膽汁反流性胃炎、以及萎縮性胃炎等病，根據(jù)氣、血、痰、火、食、濕的偏重而適當(dāng)增損藥物，即能拈手即效。
如已用祛邪之藥而邪不去者則是正氣不足。中藥的應(yīng)用以機(jī)體為本，以正氣為本，正所謂“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”，如果想主觀地用藥把邪氣怎么，不借助正氣的作用，因勢利導(dǎo)排出邪氣，那么雖用祛邪之藥，如何能發(fā)揮作用呢？這里的正氣不足在脾胃就是脾陽不運(yùn)，或胃陰不降，細(xì)查在氣在陰，或加溫運(yùn)脾陽，升清輸脾，或加養(yǎng)陰潤降，以和胃降濁。如我治一萎縮性胃炎、胃潰瘍患者，男， 35歲，主訴胃脘脹滿，無疼痛，脹以清晨為甚，活動后反減，飲食尚可，大便干，約2日一行，舌淡苔薄黃，脈弦滑。初診辨證為肝胃不和，陰火郁結(jié)，胃陰已傷。用四逆散加大黃黃連瀉心湯，胃脹稍減，大便亦軟。但仍口干多飲，唇上生瘡，再服胃脹不減，細(xì)問才知，胃脹每于受涼后加重，食硬不消化食物亦加重?；形蚱淙似㈥栆褌?，不能為胃磨谷。僅于前方加制附子、升麻2味， 3劑后胃脹大減，口干及唇上瘡已愈。再3劑后飲食增加。另一為老年慢性結(jié)腸炎患者，反復(fù)腹泄2年，大便日3 ~ 4次，飲食不慎則次數(shù)增加，診時脈濡滑，舌苔黃膩。用化濕之法，處以小柴合藿樸夏苓湯，便次雖減，但其舌上黃膩苔久不退去，后細(xì)診舌苔厚而膩不浮，乃脾陽不足，中焦不運(yùn)，濕濁不化之故，上方加干姜一味，舌苔漸退，服泄亦止。這二例病人的治療均說明正氣已傷，才使祛邪之法不能生效。
3、2 中期
脾胃病進(jìn)一步發(fā)展，病至中期，脾陽胃陰傷損，出現(xiàn)部分功能失代償，故表現(xiàn)為虛（脾陽氣虛、胃陰津血不足）實(shí)（邪氣）挾雜證型，此期大多脾胃合病，因此臨床即要脾胃同治，又要扶正祛邪。
3、2、1 附子瀉心湯：功能降瀉胃中陰火，而兼升補(bǔ)脾陽。適用于胃中陰火郁結(jié)不降，脾陽已傷。故一方面表現(xiàn)為胃中疼痛，脹滿，嘈雜灼熱，吞酸口苦，便秘溲赤，或五心煩熱，口干多飲，另一方面已有胃脘部冷涼，感寒或食冷后胃脹痛加重。本方尤適用于慢性或難治性潰瘍，由于服中西藥克伐日久，脾陽已虛。
3、2、2 半夏瀉心湯：功能健運(yùn)脾氣，化痰降濁。適用于脾陽不運(yùn)，胃津反為痰飲，胃中水谷不化，痰濁不降，胃津既為痰濁，則胃陰不足，脾陽亢反成陰火，陰火加痰上壅，脾中清陽不升，水谷停中。證見心下痞滿，食后加重，便秘，呃逆，多痰等。臨床可根據(jù)正邪的比例加減，如溫脾陽加制附子、干姜、草豆寇。補(bǔ)脾氣加黨參、黃芪、生甘草。健脾運(yùn)藥加白術(shù)、茯苓、砂仁。瀉陰火：其中瀉心火加大黃、山梔子、生石膏。瀉相火加知母、黃柏?；禎峒影胂摹㈥惼?、萊菔子、蒼術(shù)、藿香、車前子、澤瀉。降氣加枳實(shí)、木香、青皮、香附。消食加神曲、焦山楂、雞內(nèi)金?；钛赢?dāng)歸、桃仁、川芎。
3、2、3 補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯：出自李杲《脾胃論》，藥物由柴胡、甘草、黃芪、蒼術(shù)、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏組成。功能升發(fā)脾中陽氣，降瀉胃中陰火。主治脾傷清氣不升，胃中水谷不運(yùn)，痰濁不降，陰火乘中，表現(xiàn)為體乏無力，面色無華，多汗易感，頭暈頭痛，四肢心熱，食后困倦。隨證加減對于慢性萎縮性胃炎，表現(xiàn)為食少乏力，體虛易感，以及伴胃粘膜脫垂、胃下垂等病者有很好療效。
3、2、4 加味四物湯：藥物組成有生地、當(dāng)歸、白芍藥、川芎、柴胡、枳殼、甘草、黃芩、黃連、白及。功能調(diào)和肝胃，行氣活血，柔肝養(yǎng)胃，瀉火除濕。適用于胃傷陰血不足，潤降不行，氣滯血瘀，陰火郁結(jié)之胃脘痛，脹滿呃逆，吞酸嘈雜。對于陳舊性胃潰瘍及慢性萎縮性胃炎有很好療效。
3、2、5 加味一貫煎：藥物組成有生地、沙參、麥門冬、當(dāng)歸、白芍藥、枳殼、川楝子、黃芩、黃連、生甘草、太子參。功能滋養(yǎng)胃陰，瀉陰火除濕行氣。適用于陰火郁結(jié)，濕濁內(nèi)阻，而胃陰已傷者。證見胃脘隱痛，饑不欲食，或痞滿不食，胃中嘈雜，或吞酸，呃逆。慢性萎縮性胃炎多有此證型。
3、3 后期
由于脾陽（氣）、胃陰（津、血）的進(jìn)一步損傷，脾陽（氣）、胃陰（津、血）的功能已失代償，故表現(xiàn)為虛多實(shí)少，其證型有脾虛氣陷（補(bǔ)中益氣湯證），脾腎陽虛（附子理中湯證或腎氣丸證），氣陰兩虛（生脈散證），胃腎陰虛（六味地黃湯證）等。此期西醫(yī)相應(yīng)的病名有陳舊性潰瘍、重度萎縮性胃炎、胃下垂、胃癌等。只要辨證準(zhǔn)確，就要守方常服。
4 調(diào)五臟以安脾胃
東垣昌“百病以脾胃為本”，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。因此，東垣認(rèn)為凡內(nèi)傷之病，一般都與脾胃有關(guān)，于是主張“調(diào)脾胃以安五臟”。及至明·張景岳論內(nèi)傷虛勞者，則昌“安五臟即所以治脾胃”。蓋脾胃居中州，資生氣血，血以養(yǎng)心，而心火腎陽又資助脾陽，胃陰以腎陰為本，脾陽升清需要肝氣條達(dá)，胃陰潤降得肺氣清肅。因此，不但脾胃有病可及五臟，而五臟有病，禍必脾胃，即能“調(diào)脾胃以安五臟”，亦必能“調(diào)五臟以安脾胃”。如胃陰（津、血）不足，潤降不行，胃脘脹滿，飲不欲食，大便不暢，可以沙參、麥門冬、杏仁、桑白皮潤肺以降胃。而脾胃不升清，乏力、頭暈，可以荊芥、防風(fēng)、升麻、麻黃等宣肺以升脾陽，其它如以桂枝、炙甘草溫心以暖脾，以酸棗仁、遠(yuǎn)志、半夏安心神以和胃，以當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)心血以滋胃陰，大黃黃連瀉心以降胃，方如四逆疏肝以和胃，龍膽草、山梔子清肝和胃。一貫煎、芍藥甘草湯柔肝和胃，八味腎氣丸可通過溫腎以助脾陽，六味地黃湯可以通過滋腎陰以補(bǔ)胃陰（津、血）等?？傊?，只要曉明病機(jī)，終可殊途同歸。( xinjun)

蒲公英是一味治療胃痛的好藥，無論是急慢性胃炎及潰瘍均可使用，此藥苦而不傷胃氣，甘寒不損正氣，還有疏肝利膽作用，對肝胃失和也是良藥一味，可以在各種證型之胃痛中加用。這是我實(shí)習(xí)時幸得浙江省名中醫(yī)王以文之傳，使我受益一生，為此我曾經(jīng)在中醫(yī)雜志上發(fā)表過〈王以文治胃鱗爪〉的文章。 (978679519)

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