從六經(jīng)形證角度
解讀續(xù)命湯辨治中風(fēng)之理
作者：張效科張學(xué)文陜西中醫(yī)學(xué)院
續(xù)命湯有溫陽活血，宣痹通絡(luò)（陽）之力，麻黃乃是主藥，一味麻黃體現(xiàn)了中醫(yī)治療中風(fēng)的整體治療思路及治法，對于中風(fēng)病，不論急性慢性，都可以應(yīng)用續(xù)命湯治療。
對于中風(fēng)之疑難頑癥，益氣活血力尚不及，需以溫陽活血、溫陽宣通方能收功，亦不必拘泥于中風(fēng)有寒熱形證方能應(yīng)用，其肢體表現(xiàn)尤其是肢體拘攣者亦應(yīng)認(rèn)為是中風(fēng)六經(jīng)形證，尤其是太陽經(jīng)脈之氣血瘀阻之證，應(yīng)用續(xù)命湯及類方乃為正治。
在臨床中，最大限度地減少中風(fēng)及其后遺癥危害、加快康復(fù)，對提高中風(fēng)患者的生活質(zhì)量有很大意義?！豆沤皲涷灐防m(xù)命湯及類方在唐宋以前是治療中風(fēng)的主要方藥，但隨著中風(fēng)“內(nèi)風(fēng)學(xué)說”的興起，續(xù)命湯類方漸漸失去了其在中風(fēng)治療中的地位。
近年來，筆者通過文獻(xiàn)溫習(xí)、臨床實踐，感覺應(yīng)重新認(rèn)識續(xù)命湯及類方的臨床地位，使其更好地應(yīng)用于臨床，造福中風(fēng)患者。
續(xù)命湯類方曾為中風(fēng)主方
續(xù)命湯最早見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》附方引《古今錄驗》，治“中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)……并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫?！狈接寐辄S、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚組成。
對于《金匱要略》錄《古今錄驗》之續(xù)命湯，有人認(rèn)為非仲景之方，而是宋代?？睍r所加。如張景岳則執(zhí)此觀點，他在論述續(xù)命湯時說：“按歷代相傳，治中風(fēng)之方，皆以續(xù)命等湯為主，考其所自，則始于《金匱要略》，附方中有《古今錄驗》續(xù)命湯，然此必宋時校正之所增，而非仲景本方也。”
然而，東晉《范汪方》記載的續(xù)命湯云：“風(fēng)痱方，又續(xù)命湯，治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知人……方：甘草（炙）、桂心、當(dāng)歸、人參、石膏(碎，棉裹)、干姜各二兩，麻黃（去節(jié)）三兩，川芎一兩，杏仁（去皮、尖）四十枚，右九味咀，以水一斗，煮取四升……是仲景方，本欠兩味?！?/font>
其組成、主治證候、用法及禁忌，皆與《古今錄驗》所錄續(xù)命湯相同，并指出該方本是仲景方。此后至隋唐以來，在續(xù)命湯的基礎(chǔ)上，乃有小續(xù)命、大續(xù)命、西州續(xù)命等，均以中風(fēng)為主治矣，如《胡洽方》同時記載有大續(xù)命湯、小續(xù)命湯、西州續(xù)命湯，主治病證同為風(fēng)痱，也與《范汪方》一致。
如：“小續(xù)命湯，麻黃、桂心、甘草各二兩，生姜五兩，人參、川芎、白術(shù)、附子、防己、芍藥、黃芩各一兩，防風(fēng)一兩半”；“大續(xù)命湯，麻黃六兩，石膏四兩，桂心二兩，甘草、川芎、干姜、黃芩、當(dāng)歸各一兩，杏仁三十枚”；“西州續(xù)命湯，麻黃（去節(jié)）六兩，石膏（碎，裹）四兩，桂心、當(dāng)歸、甘草（炙）各二兩，川芎、干姜、黃芩各一兩，杏仁（去皮尖）四十枚”。
《小品方》記載“小續(xù)命湯，治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風(fēng)服之皆驗，不令人虛方。
原方組成為: “甘草一兩，麻黃一兩，防風(fēng)一兩半，防己一兩，人參一兩，黃芩一兩，桂心一兩，附子一枚（大者，炮），川芎一兩，芍藥一兩，生姜五兩?！?/font>
從上述記載可以看出續(xù)命湯及類方，乃是唐宋以前治療中風(fēng)之主方，在巢元方等《諸病源候論·風(fēng)病諸候》、孫思邈《千金要方·卷第八·諸風(fēng)》、王燾《外臺秘要》及宋代方書如《和劑局方》等均有體現(xiàn)，其病因多強調(diào)中風(fēng)乃多感受外來風(fēng)邪所致，其治法方藥亦多溫燥祛風(fēng)之劑。
如大、小續(xù)命湯，大秦艽湯等，孫思邈把“古今大小續(xù)命湯”錄入到《千金方》之中時對其治療中風(fēng)奇效推崇備至，曰“大良”、“甚良”、“必佳”，曰“諸風(fēng)服之皆驗”，評價如此之高，絕非偶然。
從六經(jīng)形證解讀續(xù)命湯類方
從元代以后，中風(fēng)病因?qū)W說漸漸以內(nèi)風(fēng)為主，并分“真中風(fēng)”、“類中風(fēng)”?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》說道：“殊不知因于風(fēng)者，真中風(fēng)也；因于火、因于氣、因于濕者，類中風(fēng)，而非中風(fēng)也?！薄夺t(yī)略十三篇》：“真中風(fēng)者，真為風(fēng)邪所中。證見猝然倒仆，昏不知人，或口眼歪斜，半身不遂，舌強不能言。外見寒熱等六經(jīng)形證者，治以疏解風(fēng)邪為主，用小續(xù)命湯加減；內(nèi)有二便不通，形氣尚盛者，治以通利為主，宜三化湯或局方麻仁丸；外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻隔，僅見口眼歪斜，言語不利，或半身不遂等癥者，宜養(yǎng)血祛風(fēng)，用大秦艽湯加減?！碧岬搅酥酗L(fēng)見六經(jīng)寒熱之形證者治以小續(xù)命湯。
驗之臨床，對于中風(fēng)六經(jīng)形證之表現(xiàn)，大多理解為伴寒熱表證即為六經(jīng)形證，續(xù)命湯有發(fā)散風(fēng)寒、兼清內(nèi)熱之功，對于真中風(fēng)尤為適宜；如單純的口眼渦斜真中風(fēng)可用續(xù)命湯，亦常用大秦艽湯之類以疏風(fēng)散邪。
對于六經(jīng)形證，徐靈胎在其《蘭臺軌范·卷二》中收錄小續(xù)命湯時，雖認(rèn)為“續(xù)命為中風(fēng)之主方”，但同時卻告誡說：“人參附桂何嘗不用，必實見其有寒象，而后可加，然尤宜于西北人，若東南人則當(dāng)詳審，勿輕試?！比酝怀鰪娬{(diào)六經(jīng)之寒熱表證，使其在類中風(fēng)治療中受到限制。
受中風(fēng)內(nèi)風(fēng)學(xué)說的影響，唐宋以后用續(xù)命湯治療類中風(fēng)及后遺癥漸近消失，其原因，除受外風(fēng)學(xué)說影響外，亦未認(rèn)真解讀六經(jīng)及病證，對于六經(jīng)之形證，單純理解為伴有寒熱之表證方為六經(jīng)之形證。
因此，千百年來，對于中風(fēng)之六經(jīng)形證伴有寒熱表現(xiàn)者，應(yīng)用續(xù)命湯及類方多以疏風(fēng)散邪為其主要功能，漸漸失去了其在中風(fēng)尤其是后遺癥中的治療作用。
筆者細(xì)考中風(fēng)后遺癥伴有肢體活動障礙者，很少從六經(jīng)論治，殊不知，仲景創(chuàng)六經(jīng)學(xué)說，不獨論治傷寒，亦通論雜病，中風(fēng)類中風(fēng)乃雜病者；張介賓說：“經(jīng)脈者，臟腑之枝葉，臟腑者，經(jīng)絡(luò)之根本。知十二經(jīng)之道，則陰陽明，表里悉，氣血分，虛實見……，凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之。”
查“續(xù)命”為名的方劑（大續(xù)命湯、小續(xù)命湯、西州續(xù)命湯）等共有20余首，其組成大致如下：
溫陽宣通：麻黃、桂枝、細(xì)辛、附子等；養(yǎng)血活血類：當(dāng)歸、川芎、芍藥；補氣類：人參、白術(shù)、甘草；寒涼類：石膏、黃芩等。
雖然各續(xù)命湯組成有所不同，但各續(xù)命湯組成中均有麻黃湯意（麻黃、桂枝、杏仁、甘草），從諸續(xù)命湯組成看此方大義乃既辛溫發(fā)散，亦溫里通陽、溫中補虛、活血化瘀，其不單治療外風(fēng)、亦通治中風(fēng)之表里、寒熱、虛實之證。
對于續(xù)命湯應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥，河南毛進(jìn)軍教授對此認(rèn)識尤其特別，指出中風(fēng)后遺癥見肢體功能障礙者，病位在表，在六經(jīng)之太陽，乃太陽經(jīng)脈之氣失其舒展，瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈拘攣。因此，續(xù)命湯溫陽發(fā)散、活血化瘀、使太陽經(jīng)氣舒展，經(jīng)脈暢通，肢體拘攣得以解除。
故中風(fēng)后遺癥肢體功能障礙，尤其是肢體拘攣者，亦可以認(rèn)為乃中風(fēng)六經(jīng)形證之另一表現(xiàn)，認(rèn)識和拓寬中風(fēng)六經(jīng)形證之表現(xiàn)，對擴(kuò)大續(xù)命湯的治療范圍，尤其是應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥有很大的指導(dǎo)意義。
續(xù)命湯方臨床應(yīng)用
續(xù)命湯在中風(fēng)中的應(yīng)用，在唐宋以前（外風(fēng)學(xué)說為主）很風(fēng)靡。殊不知，清代陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》亦明確指出“人百病，首中風(fēng)，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續(xù)命功”。
可見，在清代仍在用續(xù)命湯治療中風(fēng)。對此，清·姜天敘有所解釋:“有用烏、附、羌、防為主者，取其流通經(jīng)絡(luò)。蓋痰火風(fēng)濕瘀滯，若非先以雄健之品為之向?qū)В荛_也，縱觀續(xù)命湯及其類方組成，后世看之，奇特難明?！苯ㄖ忻t(yī)陳鼎三評價續(xù)命湯云：“此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也?！钡捎跉v代對中風(fēng)的認(rèn)識有異，故對續(xù)命湯也是毀多于譽，成了“千古冤案”。
近年來隨著經(jīng)方學(xué)派的興起，火神派亦大行其道，“續(xù)命湯”再次得到人們的重視，有學(xué)者總結(jié)續(xù)命湯有活血、熄風(fēng)、清熱、醒神、宣暢氣機(jī)等功效。
全國名老中醫(yī)李可老先生對于續(xù)命湯治療中風(fēng)總結(jié)為“中風(fēng)危證不避麻，活血化瘀效莫及”。受此觀點影響，現(xiàn)已有經(jīng)方臨床家把續(xù)命湯廣泛應(yīng)用到急性腦血管病、中風(fēng)后遺癥、癔病性癱瘓、周期性麻痹、格林巴利綜合征、急性脊髓炎、帕金森氏綜合征等病的治療中，并收到良好的療效。
典型病例
朱某，女，48歲。2012年11月18日初診。
主訴：中風(fēng)后遺癥右足內(nèi)翻7年?；颊哂懈哐獕翰∈?5年，7年前突發(fā)左側(cè)腦出血，經(jīng)搶救后，生活基本自理，血壓控制良好，唯遺留右側(cè)肢體活動不靈，尤以右足內(nèi)翻為甚，輾轉(zhuǎn)西安、安康等地多家醫(yī)院救治，采用中西醫(yī)藥、針灸、按摩、外洗等多種辦法，均無效果。
現(xiàn)癥：面色偏暗，語聲正常，偶有頭暈，飲食、二便正常，舌質(zhì)暗、舌下脈絡(luò)瘀阻，左脈弦滑，右脈滑。查體見右足內(nèi)翻，活動時右腿外撇，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級。
證屬中風(fēng)后遺癥，氣虛血瘀、絡(luò)脈痹阻，治宜益氣活血、化瘀通絡(luò)乃為常法。但患者告知7年間常用之法已用盡，諸醫(yī)方中必用黃芪及活血化瘀之品，但鮮有效果。
筆者細(xì)考，此患者之證與《金匱要略》、《古今錄驗》所述治“中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”甚為相似，法當(dāng)溫陽活血，宣痹通絡(luò)（陽），方用續(xù)命湯《古今錄驗》化裁。
處方：生麻黃15克，桂枝20克，當(dāng)歸20克，黨參30克，干姜6克，川芎30，杏仁10克，川牛膝30克，雞血藤30克,威靈仙20克，茯苓30克，姜黃20克，萆薢20克，黃柏15克,炙甘草10克，大棗6枚。7劑，水煎服，囑患者每晚9點前服完。
2012年11月25日二診：患者訴服上述中藥后，口味較前不太一樣，身體似有燥熱感，飲食、睡眠尚可，二便調(diào)；唯明顯之變化乃足內(nèi)翻消失，右腿外撇減輕，7年來首有腳踏實地之感覺，患者甚為高興。但右側(cè)肢體肌力變化不明顯，服藥三劑后血壓升高至160/90mmHg，自行調(diào)整降壓藥后血壓降至正常。繼續(xù)前方7劑。
2012年12月2日三診，患者服用后無特殊感覺，肢體活動亦無明顯變化，右足腳踏實地，感覺良好。暫停服藥。
三月后患者來診，要求繼續(xù)用藥鞏固療效，察舌質(zhì)、舌下瘀血之象減輕，又有生麻黃升壓之慮，遂在原方基礎(chǔ)上變?yōu)橹寺辄S8克，茯苓15克，姜黃10克，萆薢10克，黃柏10克,炙甘草6克，陸續(xù)服用20余劑，感覺良好，隨訪三月，足內(nèi)翻無復(fù)發(fā)。
按：本例為典型之中風(fēng)后遺癥，常法多采用王清任之補陽還五湯，血壓高者亦用天麻鉤藤湯等加減。本病例病史7年，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，多種中西醫(yī)手段治療鮮效，必須另辟蹊徑。
細(xì)想該患者之表現(xiàn)，乃與中醫(yī)所言之“中風(fēng)痱”吻合，其肢體表現(xiàn)及足內(nèi)翻之狀況與《金匱要略》、《古今錄驗》所述甚為相似；《醫(yī)宗必讀》亦云“痱，廢也。痱即偏枯之邪氣深者……以其手足廢而不收，故名痱?；蚱珡U或全廢，皆曰痱也?！币虼?，對于此患者，組方應(yīng)以“溫陽活血，宣痹通絡(luò)（陽）”為法，以《古今錄驗》續(xù)命湯化裁。
方中麻黃、桂枝、杏仁、甘草乃寓麻黃湯之意，有宣散發(fā)表，溫經(jīng)通陽，使太陽經(jīng)脈之氣得以舒展；并輔黨參、茯苓、干姜、當(dāng)歸等補氣扶正之品，以防耗散太過；加川牛膝以引血下行，亦有治下肢萎軟之意；威靈仙通行十二經(jīng)絡(luò)，與雞血藤配伍可主治風(fēng)濕痹痛，肢體麻木，筋脈拘攣，屈伸不利等；姜黃破血，行氣，通經(jīng)，止痛；萆薢、黃柏乃筆者治療下肢頑痹、水腫、麻木、瘡瘍、濕疹之常用對藥，二者配伍除濕、滲濕，清熱，并有防止方中藥物化燥之功。
全方配伍達(dá)到溫陽活血，宣痹通絡(luò)（陽）之力，終使多年之足內(nèi)翻見效收功。仔細(xì)分析諸續(xù)命湯，筆者認(rèn)為，麻黃乃是主藥，一味麻黃體現(xiàn)了中醫(yī)治療中風(fēng)的整體治療思路及治法，對于中風(fēng)病，不論急性慢性，都可以應(yīng)用續(xù)命湯治療。
對于中風(fēng)之疑難頑癥，益氣活血力尚不及，需以溫陽活血、溫陽宣通方能收功，亦不必拘泥于中風(fēng)有寒熱形證方能應(yīng)用，其肢體表現(xiàn)尤其是肢體拘攣者亦應(yīng)認(rèn)為是中風(fēng)六經(jīng)形證，尤其是太陽經(jīng)脈之氣血瘀阻之證，應(yīng)用續(xù)命湯及類方乃為正治。
聯(lián)系客服
