可以看出，他是把六經(jīng)建立在陽(yáng)熱陰寒的證侯之上，而不把六經(jīng)證候建立在臟腑經(jīng)絡(luò)之上。為此，他又指出：“至于經(jīng)絡(luò)臟腑之言，經(jīng)中間或及之,然本自別義，非全經(jīng)之旨。惟以寒熱定陰陽(yáng)，則觸處朗然，無(wú)不貫通也?！?/p>由此可見，丹波元堅(jiān)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，是反對(duì)從《素問·熱論》的六經(jīng)理論來(lái)探討六經(jīng)實(shí)質(zhì)的。這種思潮在國(guó)內(nèi)也大有人在，實(shí)有加以澄清之必要。
我認(rèn)為《傷寒論》的六經(jīng)，是繼承了《熱論》的六經(jīng)學(xué)說，而有其臟腑經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以，六經(jīng)是物，而并不是六個(gè)符號(hào)。如果離并中醫(yī)的傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說而去解釋六經(jīng)那是皮之不存，毛將焉附。因?yàn)閺摹秲?nèi)經(jīng)》到《傷寒論》臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，本來(lái)是一脈相承的，如本論的太陽(yáng)病提綱，先揭出頭項(xiàng)強(qiáng)痛一證，它和《熱論》說的“其脈連風(fēng)府”的精神而完全符合。
論中除湯液治病以外，還有許多按經(jīng)取穴的針刺之法。如果象丹波元堅(jiān)沒有經(jīng)絡(luò)的說法，豈不成為無(wú)源之水和無(wú)本之木。所以，我們不能離開臟腑經(jīng)絡(luò)而去講辨證論治的。
但是，《傷寒論》卻又和《熱論》不一樣。它在六經(jīng)辨證上比《熱論》有了發(fā)展。它不但能辨熱證和實(shí)證，而且也辨陰證、寒證和虛證?？梢赃@樣說《熱論》的六經(jīng)只辨?zhèn)秱摗返牧?jīng)，既辨?zhèn)?，又辨雜病，從而建立了辨證論治的理論體系。
六經(jīng)是臟腑經(jīng)絡(luò)，而辨證則是臟腑、經(jīng)絡(luò)、生理病理的反映和客觀地分析。由此可見祖國(guó)醫(yī)學(xué)的辨證思想是建立在臟腑經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)上，而決不是空洞和抽象的說教。
四、六經(jīng)辨證方法
《傷寒論》在古典醫(yī)籍中，以辨證論治的方法見稱。然而，辨證論治的方法，也并不是從《份寒論》開始。觀序中的“并平脈辨證為傷寒雜病論十六卷”的提法，可見古代已有辨證的專著。日人山田正珍氏說：“《平脈辨證》諸書，今皆不傳”。其實(shí)早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰陽(yáng)學(xué)說引進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以后，就大大開擴(kuò)了醫(yī)學(xué)家辨認(rèn)疾病的眼界，并以此奠定了中醫(yī)的辨證思想基礎(chǔ)。
為此，張仲景的三陽(yáng)三陰六經(jīng)辨證，以及后世的八綱辨證，無(wú)不以陰陽(yáng)為辨證之綱，這完全符合《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說的“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”的精神實(shí)質(zhì)。因?yàn)樵\病時(shí)，能運(yùn)用陰陽(yáng)的辨證思想，就能“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有紀(jì)，診道乃具”；否則，就“知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知后，故治不久”。所以，陰陽(yáng)學(xué)說滲透到祖國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的各個(gè)方面，它不僅用以說明人體的生理功能、病理變化，而且也用以指導(dǎo)臨床的診斷和治療。
張仲景繼承了陰陽(yáng)學(xué)說，并結(jié)合臨床實(shí)踐，使之又有了新的發(fā)展?！秱摗返牧?jīng)辨證，就是以陰陽(yáng)為綱，即用三陽(yáng)、三陰的陰陽(yáng)兩綱總統(tǒng)六經(jīng)。所以，六經(jīng)辨證應(yīng)首先解決病發(fā)于陰，還是病發(fā)予陽(yáng)。陰陽(yáng)病性既明，則是治病求本之道，也是以綱帶目之法。然后在陰陽(yáng)兩綱指導(dǎo)下，進(jìn)一步探求病位之所在，病情之所屬，病勢(shì)之進(jìn)退，而判明表、里、寒、熱、虛、實(shí)的情況，自可迎刃而解。八綱辨證可以說是辨證中的先決條件。但是，如果只辨到八綱程度為止，那還是不夠的。因?yàn)樗€沒有具體地把人體的臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化結(jié)合起來(lái)，就好象找人只找到了街道，還沒有找到住戶一樣，仍然不能確切而深刻地闡明各種復(fù)雜的病理變化，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。而六經(jīng)辨證就怡好地解決了這個(gè)問題，它把八綱的內(nèi)容落實(shí)到臟腑經(jīng)絡(luò)之上，使八綱辨證與臟肺辨證有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，從而也就彌補(bǔ)了八綱辨證之不足。
由于六經(jīng)辨證貫穿著八綱而聯(lián)系于臟附經(jīng)絡(luò)，尤其是以臟腑經(jīng)絡(luò)生理，病理變化作為物質(zhì)基礎(chǔ)，使辨證言之有物，而不是空中樓閣。前人在研究《傷寒論》六經(jīng)時(shí)曾指出：“經(jīng)者，徑也”，據(jù)經(jīng)則知邪氣的來(lái)去之路；“經(jīng)者，界也”，據(jù)經(jīng)則知病有范圍，彼此不相混淆。有了范圍，有了界限，就能使我們?cè)诒孀C時(shí)而一目了然。如見頭項(xiàng)強(qiáng)痛，可知是太陽(yáng)經(jīng)受邪，見緣緣面赤、額痛、鼻干，可知是陽(yáng)明經(jīng)受邪；見耳聾、胸肋苦滿，可知是少陽(yáng)經(jīng)受邪，見腹?jié)M時(shí)痛，可知是太陰經(jīng)受邪；見咽痛，可知是少陰經(jīng)受邪，見擻頂痛、干嘔吐涎沫，可知是厥陰經(jīng)受邪。如果離開經(jīng)絡(luò)學(xué)說，對(duì)上述各個(gè)證候的發(fā)生與機(jī)理，就無(wú)法進(jìn)行解釋。又由于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)交會(huì)，使人體的五臟六腑、表里上下、四肢九竅、皮肉筋脈等各個(gè)組織器官聯(lián)結(jié)成為一個(gè)有機(jī)的統(tǒng)一整體，因此六經(jīng)辨證也特別注意臟腑經(jīng)絡(luò)病變的表里相互影響。如發(fā)熱、惡寒而脈浮者，是屬太陽(yáng)經(jīng)表受邪，若脈不浮而反見沉象，則知太陽(yáng)表病而又內(nèi)累少陰。太陽(yáng)與少陰互為表里，當(dāng)少陰陽(yáng)氣不足而外感風(fēng)寒時(shí)，可以兩經(jīng)同時(shí)受邪，形成太陽(yáng)與少陰的“兩感”證。脾與胃互為表里，在發(fā)生病變時(shí)亦相互影響，故有“實(shí)則太陽(yáng)，虛則少陰”的說法，這種病機(jī)的相互影響，表現(xiàn)在具有表里關(guān)系經(jīng)絡(luò)臟腑之間聯(lián)系，所以辨證決不能離開經(jīng)絡(luò)，治傷寒須識(shí)經(jīng)絡(luò)，不識(shí)經(jīng)絡(luò)，······說明了認(rèn)識(shí)經(jīng)絡(luò)的重要意義。
五、六經(jīng)為病傳變
六經(jīng)為病不外正邪斗爭(zhēng)的進(jìn)退變化，然正氣有強(qiáng)弱之分，邪氣有徽甚之別，因而就有傳經(jīng)與不傳經(jīng)的問題。一般地講，凡邪氣由表入里，由陽(yáng)入陰，屬于邪盛而病進(jìn)，若正氣抗邪有力，能拒邪外出，由里出表，或由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，屬于邪衰而病退。但是決定是否傳經(jīng)，在于正氣的盛衰和治療、護(hù)理是否得當(dāng)，其中尤以正氣的抗邪能力為先決條件。
辨病邪傳變，對(duì)治療和頂防都有現(xiàn)實(shí)意義。其辨認(rèn)方法，正如論中所說：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”。接著仲景又說：“傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見者，為不傳也?！彼f明了分析傳經(jīng)與不傳經(jīng)，要從其脈證變化入手，而不是按六經(jīng)順序自然發(fā)展入手；更不是日傳一經(jīng)，以日而計(jì)傳經(jīng)為目的。
邪氣傳經(jīng)的形式，歸幼起來(lái)約有三種情況：
1 、一般傳經(jīng)．如太陽(yáng)之邪或傳陽(yáng)明，或傳少陽(yáng)。
2 、表里傳經(jīng)：如太陽(yáng)之邪，內(nèi)傳少陰，或少陽(yáng)之邪，內(nèi)傳厥陰等。
3、越經(jīng)傳。太陽(yáng)之邪，不傳陽(yáng)明、少陽(yáng)而傳于太陰等。一般傳經(jīng)以外，若其人臟氣不足而又有“直中”之說。直中，指病邪不經(jīng)太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)而開始發(fā)病即見少陰證候，就叫做“直中”。這豐要由于陽(yáng)氣虛衰，抗邪無(wú)力，邪氣長(zhǎng)麾直入而直接中臟。所以，它比以上的傳經(jīng)之病更為嚴(yán)重。
傳經(jīng)以外，還有“合病”，與“并病”。合病與并病的情況，據(jù)丹波元堅(jiān)說：“合病并病者，表里俱病是也。方其感邪，表里同時(shí)受病者，謂之合??；表先受病，后傳與里，而表猶在者，謂之并病。合病則劇，并病則易。此合、并之略也”。以上丹波元堅(jiān)的話，突出說明了“合病”與“并病”的各自特點(diǎn)。由上述可見，凡兩經(jīng)、三經(jīng)同時(shí)發(fā)病，不分先后次第的叫“合病”，合病多為原發(fā)。
合病共有四種：分為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，太陽(yáng)少陽(yáng)合病，少陽(yáng)陽(yáng)明合病，三陽(yáng)合病。
若一經(jīng)之病未愈，繼而另經(jīng)之病又起，而有先后次第之分的叫“并病”，并病多為續(xù)發(fā)。
并病有兩種：分為太陽(yáng)陽(yáng)明并??；太陽(yáng)少陽(yáng)并病。
三陰經(jīng)病雖無(wú)合病、并病之稱，然確有其實(shí)際的內(nèi)容，這里不多談了。
六、《 傷寒論》治療法則
《傷寒論》這部書是有理法方藥程序的。理，是指六經(jīng)辨證之理，前邊已加介紹。法，是指治療的方法和指導(dǎo)治療的原則。辨證最終目的在于治療，用什么方法去治療，用什么觀點(diǎn)去指導(dǎo)治療，確是臨床上一個(gè)重要課題。
《傷寒論》在治法上，確立了兩個(gè)前提：一個(gè)叫“陰陽(yáng)自和”，一個(gè)叫 “保胃氣，存津液”。
陰陽(yáng)自和的意義：是說治病求本，本于陰陽(yáng)，陰陽(yáng)不和則病，使其陰陽(yáng)自和則愈。因此，在治療時(shí)，要從陰陽(yáng)的大前握入手得體；
“保胃氣，存津液”的精神、是說治病時(shí)要把人、病、藥三方面的關(guān)系擺正，其中的“人”是主要的；這是因?yàn)橹尾》帯o(wú)非為的是人，因此，治病時(shí)就不要傷了人，因而提出了“保胃氣、存津液”的法則。若沒有這個(gè)法則，很可能在治療中先傷了正氣，正氣先傷，則抗邪無(wú)力，而導(dǎo)致了邪氣的滋長(zhǎng)和發(fā)展，則使治療處于被動(dòng)。
《傷寒論》的治病方法，歸納起來(lái)，有麻、桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝、黃的下法，姜、附的溫法，芩、連的清法，參、草的補(bǔ)法，柴、芩的和法，則（zhe）、蛭為丸的消法等等。
中醫(yī)的治療八法，從《傷寒論》而體現(xiàn)，后世醫(yī)家奉為圭皋。臨床治療，離不開“八法”的范圍，所以，必須在“法”的正確指導(dǎo)下而后進(jìn)行處方用藥。
七、《傷寒論》的方劑
方劑的記載在現(xiàn)存的古醫(yī)籍中，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它僅載13方，遠(yuǎn)不能滿足臨床治療的需要。到了漢代，由于藥物的不斷豐富與發(fā)展，特別是復(fù)方的廣泛應(yīng)用，使方劑學(xué)在配伍理論、臨床實(shí)踐方面，均有較大的進(jìn)展。近幾年出土的漢代醫(yī)藥木簡(jiǎn)，為我們提供了這方面的可靠的文物根據(jù)。從1972年12月在甘肅武威出土的一批東漢早期的醫(yī)藥簡(jiǎn)牘來(lái)看，內(nèi)有醫(yī)方30多個(gè)，而且?guī)缀跞菑?fù)方，用藥約100種，可見當(dāng)時(shí)的方藥已有相當(dāng)水平。由此可見《傷寒論》中所載的方藥，并不是張仲景所獨(dú)創(chuàng)，但張仲景對(duì)于繼承并發(fā)揚(yáng)僅代以前的醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)，將理、法、方、藥一脈貫通，開創(chuàng)辨證論治的洽療原則，而做出了重大的貢獻(xiàn)。
《傷寒論》的方劑，上溯岐黃，下逮百世，有方書之祖稱，其主要成就有下述幾點(diǎn)：
1、體現(xiàn)了治療八法，在臨床的具體應(yīng)用上，莫定了方以法立，法以方顯的理論。
2、組方精簡(jiǎn)，配伍嚴(yán)密，經(jīng)億萬(wàn)人次實(shí)踐而療效顯著。
3、方證結(jié)合緊密，確能解決“證”的要求，成為有證必有方的治療體系。
4、組方不拘一格，隨證處施，不偏于一家之見，可為后世法。
八、學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法
學(xué)習(xí)《傷寒論》，主要是學(xué)習(xí)它的辯證論治的思想和方法，要做到這一點(diǎn)，就必須對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的基本理論，特別是有關(guān)陰陽(yáng)學(xué)說，臟腑經(jīng)絡(luò)的生理、病理變化要融會(huì)貫通。從其臟腑變化的客觀反映進(jìn)行分析、綜合、歸納，劃分所屬的六經(jīng)范圍，以制定相應(yīng)的治法。同時(shí)要反復(fù)閱讀原文，領(lǐng)會(huì)書中精神，記住證侯特點(diǎn)，以及方劑的宜忌，劑量大小和煎服方法與“方后注”的要求。同時(shí)還必須把條文之問的關(guān)系和意義加以弄清，以增強(qiáng)對(duì)原文的深入體會(huì)，為此，第二講專門討論條文組織排列意義。
學(xué)習(xí)六經(jīng)辨證方法要結(jié)合臨床來(lái)學(xué)，陳修園主張的看病與讀書結(jié)合起來(lái)是很有道理的，因?yàn)檫@樣學(xué)習(xí)《傷寒論》收獲就大，而且對(duì)《傷寒論》也能有所發(fā)展。
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◆ 第二講 試論《傷寒論》條文組織
排列的意義
《傷寒論》的文章結(jié)構(gòu)，是以條文形式組成，據(jù)趙開美復(fù)刻的宋本《傷寒論》 ，有398條之多。傷寒論，既然用條文以表達(dá)辨證論治，因此，學(xué)習(xí)《傷寒論》的基本要求之一就是理解條文和條文之間相互聯(lián)系的意義。
應(yīng)該看到《傷寒論》398條，是一個(gè)有機(jī)的整體，在條文之間，無(wú)論或顯或隱，或前或后，彼此之何都有聯(lián)系。作者在寫法上，充分發(fā)揮了虛實(shí)反正，含蓄吐納，對(duì)比互明，言簡(jiǎn)義永的文法和布局，從而把辨證論治方法表達(dá)無(wú)遺。
為此，學(xué)習(xí)《傷寒論》先要領(lǐng)會(huì)條文的排列組合意義，要在每一內(nèi)容中，看出作者的布局和寫作目的，能學(xué)到條文以外的東西，要與作者的思想共鳴，才能體會(huì)出書中的精神實(shí)質(zhì)。
基于上述要求，試將《傷寒論》398條的相互關(guān)系，按六經(jīng)范圍加以論述，以為學(xué)習(xí)《傷寒論》提供參考。
一、《太陽(yáng)病上篇》 30條
《太陽(yáng)病上篇》的條文為30條。從第1條到11條的內(nèi)容是一書的綱領(lǐng)，而有指導(dǎo)全書統(tǒng)領(lǐng)辨證的意義。
例如第7條的內(nèi)容辨病發(fā)陰陽(yáng)，第11條的內(nèi)容辨病有真假寒熱。被認(rèn)為是六經(jīng)陰陽(yáng)寒熱的辨證綱要，貫串于全書之中，占有指導(dǎo)的地位。
第1條的內(nèi)容，是太陽(yáng)病的總綱，反映了表證的共同證候。一以下凡言太陽(yáng)病的皆以此條為準(zhǔn)。第2、3條的內(nèi)容，是在太陽(yáng)病總綱之下，又分出中風(fēng)與傷寒兩類表證，兩條并列不分，意在對(duì)比發(fā)明，用以加強(qiáng)辨證論治的分析。
第6條內(nèi)容論溫病，看來(lái)似乎同中風(fēng)、傷寒有鼎足而三的意息，但它與第3條不并列，顯而易見作者是作為風(fēng)寒的類證寫出的。
第4、5兩條，應(yīng)聯(lián)系一起體會(huì)，則知作者讓人從脈證方面的變化，辨?zhèn)鹘?jīng)與不傳經(jīng)的方法。
第8條內(nèi)容，論太陽(yáng)病七日自愈，為邪行經(jīng)盡；若此時(shí)邪氣不衰，則有傳經(jīng)之變。作者示人針刺足陽(yáng)明經(jīng)，使其不傳以杜其邪。說明在太陽(yáng)病中有“傳經(jīng)”與“行經(jīng)”的不同多；同時(shí)也提出預(yù)防傳經(jīng)的方法，并對(duì)第4條的“傳”也作了答案。
第9、10兩條的內(nèi)容，論太陽(yáng)病的欲解時(shí)和太陽(yáng)中風(fēng)待期自愈的日數(shù)。它說明了正復(fù)邪退要有一個(gè)條件，應(yīng)以時(shí)日對(duì)正氣得旺而方欲解，它說明了時(shí)間和空間對(duì)疾病的影響，故具有臨床意義。
以上計(jì)11條，皆有論而無(wú)方，其重點(diǎn)在于辨陰陽(yáng)寒熱，辨表病異同，辨病邪傳變，辨病欲解時(shí)，它是全書綱領(lǐng)，也可看為《太陽(yáng)篇》的總論。
第12條論太陽(yáng)病的中風(fēng)證，是在第2條的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了中風(fēng)的病理和治療方法。
應(yīng)當(dāng)指出，張仲景先拋出桂枝湯并非偶然之舉，而是用以說明治病的原則在于調(diào)和陰陽(yáng)。桂枝湯滋陰和陽(yáng)故為群方之魁，它與第7條的辨病發(fā)陰陽(yáng)有同等重要。
第13條的內(nèi)容，看來(lái)與12條好象重復(fù)，實(shí)際上本條不提中風(fēng)而提太陽(yáng)病，所以擴(kuò)大了桂枝湯的治療范圍，它比12條有更深一層意思在內(nèi)。
第14、18、20、21、22、28等條，是論桂枝湯的加減證，它們的前后排列之法，很能啟人深思。
作者先從第14條的項(xiàng)背強(qiáng)幾幾經(jīng)輸不利的桂枝加葛根湯開始，后以頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯收尾。其用意是把太陽(yáng)的經(jīng)輸不利的表證列在前；太陽(yáng)病腑證屬里故列在后，從中把發(fā)汗和利小便的兩種治法加以劃分，以體現(xiàn)太陽(yáng)病經(jīng)腑不同治法的意義。
在桂枝揚(yáng)加減證后，還穿插了桂枝湯的禁忌證，從正反兩方面立論，而有利于桂枝湯的正確使用。
第15條內(nèi)容論誤下之后，太陽(yáng)之氣上沖和不上沖，不上沖的則禁用桂枝湯。對(duì)“氣上沖”的解釋不一，若與134條的“陽(yáng)氣內(nèi)陷”互相對(duì)看，則知“其氣上沖”，也就是未致于陽(yáng)氣下陷的互義。
第16條的內(nèi)容論“壞病”不能用桂枝湯，太限病無(wú)汗表實(shí)脈緊的也不能用桂枝湯的道理。
第23、25、27三條論桂麻合方的證治，它以太陽(yáng)小邪不解，或寒熱如瘧，或熱多寒少，或不得小汗身出必癢。此時(shí)的治療如單用桂枝湯則嫌其緩，單用麻黃湯則又慮其峻，故以兩方合用，而又以掛枝冠首，則含有護(hù)正去邪之宗旨。
但是，第27條的“此無(wú)陽(yáng)也”，注家意見，頗不一致。我認(rèn)為若以太陽(yáng)表寒欲罷作解，則庶幾近之?？蓞⒖?53條的“無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)”句，據(jù)成無(wú)己注“表證罷為無(wú)陽(yáng)”，則其義自見。
桂麻合方另一意義，作者有從《太陽(yáng)病上篇》的桂枝湯證，到《太陽(yáng)病中篇》的麻黃湯證作為引線之筆而有循序漸進(jìn)的意思在內(nèi)。
第29條，從表面上看是論桂枝湯的禁忌證，但它包含了對(duì)第16條“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的補(bǔ)筆，具體地它為隨證施治作出了示范，至于第30則是作為29條的注文而已。
二、《太陽(yáng)病中篇》97條
《太陽(yáng)病中篇》的條文為97條。從31條到127條。
第31、33條內(nèi)容論葛根湯證及加味證。其中的31條應(yīng)同14條作比較，32條又應(yīng)同36條對(duì)比，然后可以審知項(xiàng)背強(qiáng)幾幾分有汗和無(wú)汗，二陽(yáng)合病分下利與喘滿的不同。至于34條的誤下而利遂不止，又應(yīng)同二陽(yáng)合病必自下利互相對(duì)看，以辨下利一證而有表里寒熱的具體不同。
第35條內(nèi)容，是在第3條的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了傷寒無(wú)汗而喘和麻黃湯的治法。此條也應(yīng)同”條的桂枝湯證作比較，以見有汗為虛，無(wú)汗為實(shí)的辨證方法。
第36、37條內(nèi)容，繼論麻黃湯證，但辨證的重點(diǎn)各自不同。36條從證以辨喘，37 條從脈以辨浮，以見麻黃湯的治療各有所本。
第38、39、40、41等條的內(nèi)容，論麻黃湯的加減證，而具有表里兼治的特點(diǎn)。
38、39條是大青龍湯證，關(guān)鍵在于不汗出而煩躁，40、41條是小青龍湯證，關(guān)健在于表不解而心下有水氣。大青龍湯兼內(nèi)熱，小青龍湯兼內(nèi)飲，故兩條排列無(wú)間，以資互相對(duì)比發(fā)明。
第42、43、44、45等條，接麻黃湯之后，又論桂枝湯證以代替麻黃湯治療之不及。其銜接之處，如38條“脈但浮者，與麻黃湯”，若外證未解，脈浮弱者則不用麻黃，應(yīng)以桂枝湯為宜。
第41條的咳而微喘是用小青龍湯，但43條的“下之微喘”則不能用小青龍湯而用桂枝加厚樸杏仁湯，以示桂枝、麻黃在治喘上而各有不同。第44條內(nèi)容論外證未解者不可下，從文推義當(dāng)有不大便之證，治當(dāng)先解其表宜桂枝湯，而禁用麻黃湯，恐其過汗傷津反助胃腸之燥故也‘此條應(yīng)與下文的56條合參則意義更明。
第45條論汗下之余，脈浮不愈，乍看和37條的麻黃湯證相同，而此處卻用了桂枝湯。作者考慮了汗下之后，已難勝任麻黃湯的峻汗的緣故。
通過以上的條文可以看出作者于桂枝湯后論桂麻合方，桂麻合方后又論麻黃揚(yáng)，麻黃湯后又論桂枝湯。桂枝揚(yáng)方雖一，而使用方法則因證而異。一般說無(wú)汗不用桂枝，而56條未提有汗一證，但也用了桂枝，文義愈述愈深，而桂枝湯之治，因之亦愈廣，
第46條論服麻黃揚(yáng)以后的證情，它與24條的服桂枝湯，反煩不解之義相同。然24條先用刺法，然后再服桂枝揚(yáng)；而46條先服麻黃湯發(fā)汗而使正氣拒邪外出，故繼之作衄乃解。
第47條先論傷寒無(wú)汗，體強(qiáng)者有衄以代汗之機(jī)。若同35條麻黃湯發(fā)汗之治合參，以見汗血同源、殊途同歸之旨。
第48條論二陽(yáng)并病的成因，以及陽(yáng)明經(jīng)證、腑證的特點(diǎn)，與發(fā)汗不徹的脈證。若同32條相比較，以區(qū)別“合病”與“并病”的證候不同。
第49、50條論不可發(fā)汗之脈，第51、52條是論若其人尺中脈不微、不沉、不遲而浮數(shù)的，則仍可用麻黃湯發(fā)汗。雖然是言脈，而其證候亦包括在內(nèi)。
第53、54條內(nèi)容論桂枝湯營(yíng)衛(wèi)不和證，條文開頭不冠風(fēng)、寒，而以‘病”稱，說明此條與中風(fēng)無(wú)關(guān)，而已涉及到雜病的范圍。
第55條內(nèi)容，應(yīng)與47條對(duì)比，以見傷寒作衄有解與不解之分。若衄少而邪不出者，則又當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗，越出營(yíng)中之邪，則衄亦隨之而愈。
第46條論先服麻黃湯病不解，而后作衄乃解，55則是先衄不解，后用麻黃湯發(fā)汗則解。55條為不發(fā)汗因致衄。47條為身無(wú)汗而自衄者愈。這幾條若不聯(lián)系來(lái)看，則首尾不顧，便覺索然無(wú)味。
第56、57條論用麻黃湯發(fā)汗，半日后病又復(fù)煩不解，或不大便六七日，頭痛有熱而小便清白，皆應(yīng)以桂枝湯先解外邪，用代麻黃湯之治。
第58、59兩條列于誤治變證之前，是繼辨病發(fā)陰陽(yáng)之后，又示人治病能使“陰陽(yáng)自和”方為愈病之宗旨。因此它對(duì)以下的的61、62、63、64、66、67、68、69、70條等文，有其指導(dǎo)意義，而為救治“壞證”指出了原則。
從6O條至70條的誤治變證中：有內(nèi)外俱虛的身振而寒，有陽(yáng)虛陰盛的煩躁，有背衛(wèi)俱虛的身疼痛，有肺熱作端，心虛作悸，脾虛作脹，水夾肝氣上逆，臍下悸欲作奔豚；以及汗后惡寒為虛；不惡寒但熱為實(shí)等表、里、寒、熱、虛、實(shí)，五臟六肺等病證，反映了傷寒與雜病相互共論的辨證典范。
第71、72、73、74等條，論太陽(yáng)病表里不解的蓄水證，它以口渴能飲而小便不利為主。此條作者用假賓定主的筆法，先論胃中干燥，煩躁不得眠，欲得飲水的缺津證，然后引出若脈浮、小便不利、微熱消渴的蓄水證。一為缺津，一為津凝不化，兩者病理不同，然證候易混，故對(duì)比分析，從中以見辨證之法。
第75條論發(fā)汗太重、心腎陽(yáng)氣兩傷，以致心悸欲按而兩耳發(fā)聾，當(dāng)與64條的：“其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”作比較，以見證有輕重，而治有區(qū)分。
第76、77、78、79、80等條，論胸膈火郁的虛煩諸證。從病理講水蓄于下，而火炎于上，故梔子豉湯證接五苓散證后有辨水火二證的思想。另一意義是太陽(yáng)病由經(jīng)傳腑，則以蓄水為主，若由表傳里，而邪必先胸，故有胸中火郁的虛煩證產(chǎn)生?；鹩粲谛貏t心中懊儂，如氣不利則胸中窒，血不利則心中結(jié)痛，若下延入胃，則心煩腹?jié)M，臥起不安；若胸?zé)岫⒑撸瑒t大便必溏而又身熱微煩。
第81條是論梔子豉湯的禁忌證。
第82條論陽(yáng)虛而水氣泛濫的真武湯證，也含有水下火上的辨證意義。
從83條至89條論不可發(fā)汗，是指麻黃湯的禁忌證而言。不可發(fā)汗、指其人雖病傷寒然挾有陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)津液等正氣不足之證，所以就不能發(fā)汗。如果強(qiáng)發(fā)虛人之汗，則有便血、發(fā)痙、不能怐、不得眠、寒栗而振等逆。若結(jié)合49條的“尺中脈微”和50條的“尺中脈遲”來(lái)看，則禁汗的脈證于是方備。
第90、91、92條論病有先汗后下之分，也有先下后汗之變；更有表里緩急之洽和“兩感”風(fēng)寒的兼治與專治之異。在禁汗之后，又提出什么是先治，什么是后治，什么是急治，什么是緩治，什么是兼治，什么是專治，確有總結(jié)以前、指導(dǎo)以后的科學(xué)意義。
第93、94、95三條并列，分析了三種不服藥力而出汗的不同機(jī)制。93條的“冒汗”可責(zé)其虛；94條的“戰(zhàn)汗”為邪已外解，95條的“自汗”為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱而邪風(fēng)不去。三種汗出互相比較，以加強(qiáng)讀者的辨證思維。
張仲景寫到95條時(shí)，已把太陽(yáng)病的經(jīng)腑證治，發(fā)汗與禁汗亦無(wú)復(fù)可議，乃由太陽(yáng)病而轉(zhuǎn)到少陽(yáng)病的證治。聯(lián)系以前的二陽(yáng)合病與二陽(yáng)并病，從中可以見到太陽(yáng)傳入之邪，并不固定先傳某經(jīng)的具休事實(shí)。
第96條論邪傳少陽(yáng)的證候與治法，亦可同37條的“設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”之文合參。
第97條論血?dú)馓撍ブ?，邪中少?yáng)而搏于脅下，同96條對(duì)比有繼發(fā)和原發(fā)的兩種不同形式。
98條論小柴胡湯的禁忌證，其病為濕、飲所傷，而類似少陽(yáng)，實(shí)非少陽(yáng)證，若與99條的小柴胡湯對(duì)比，則治療宜忌自明。100條論少陽(yáng)挾虛的證治，101條論治少陽(yáng)證不必悉具，以及誤下少陽(yáng)而柴胡證不罷者，可復(fù)與小柴胡湯之理。
102條論傷寒挾虛的小建中湯證，它既可與100條對(duì)看，也更應(yīng)與第50條的“尺中遲者，不可發(fā)汗”相參，而補(bǔ)小建中湯治虛人傷寒的方法。
小柴胡湯為柴胡劑加減方代表，聽以，在小柴胡湯主證的前提下：103條論少陽(yáng)兼陽(yáng)明的大柴胡湯證；104條論少陽(yáng)兼潮熱的柴胡加芒硝湯證，105條論陽(yáng)明譫語(yǔ)的胃躁內(nèi)實(shí)調(diào)胃承氣湯證，106條論太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂而少腹急結(jié)的桃核承氣湯證。此條列于大柴胡湯之后，作者用意是胸脅滿用小柴胡湯，心下急用大柴胡湯。但少腹急結(jié)者則用桃核承氣湯。以示上焦氣郁，中焦熱結(jié)，下焦血瘀之辨，這種氣郁與血瘀相提并論的寫法則對(duì)人甚有啟發(fā)。
第107條論柴胡加龍骨牡蠣湯，而排列于桃核承氣湯之后的用意，為此證有胸滿煩驚、譫語(yǔ)等精神證候，以資與蓄血如狂，少腹急結(jié)的桃核承氣湯證對(duì)比區(qū)別，而后方知各自的病機(jī)特點(diǎn)所在。
第108、109條論肝膽之邪傳脾、乘肺的變化。日縱曰橫，寓有氣亢妄行無(wú)制之意。
從110條至119條論誤用火療的種種壞證，后僅時(shí)期此法施用為廣，故論其有弊于病的一面。至于其中的救逆湯、桂枝加桂湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯，在臨床治療仍被廣大醫(yī)家所習(xí)用，而為人們所重視。
第120、121、122、123條文論太陽(yáng)病誤吐的變證。120條論吐后中寒，121條論吐后內(nèi)煩，122條論吐后客熱不能消谷，121條論太陽(yáng)病極吐下、胃中不和而郁郁微煩。吐后共分四證，有寒有熱，應(yīng)互相對(duì)看，以盡辨證之長(zhǎng)。
第124、125、126條論太陽(yáng)之邪隨經(jīng)入里的熱與血結(jié)證，應(yīng)與106條的桃核承氣湯證互相對(duì)比，以辨是熱大于瘀，瘀大于熱，瘀摘熱皆輕的三種病情。
第127條論太陽(yáng)病蓄水證。若小便利的則為茯苓甘草湯證，以飲水多心下悸；若小便少的為五苓散證，則飲水之后必苦里急。此條應(yīng)與73條進(jìn)行聯(lián)系，其義方備。
三、《太陽(yáng)病下篇》50條
《太陽(yáng)病下篇》共有條文50條。
從l28條到178條。第128、129條內(nèi)容論結(jié)胸與臟結(jié)的證候，把結(jié)胸與臟結(jié)并列而論，是一種虛實(shí)對(duì)比的寫法。又從結(jié)胸為實(shí)，臟結(jié)為虛，結(jié)胸為熱，臟結(jié)為寒而互相對(duì)比發(fā)揮，以加強(qiáng)辨證認(rèn)識(shí)。
第130條論臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證；131條論結(jié)胸與心下痞的成因，從臟結(jié)以論結(jié)胸不但是互相發(fā)明，又有假賓定主的含意。
第132、133條論結(jié)胸下之太早則死；然而當(dāng)下不下使證情加劇亦死。兩條一起體會(huì)，其義更覺突出。
第134條論誤下熱與水結(jié)的大結(jié)胸證與治法。文中的‘陽(yáng)氣內(nèi)陷”遙對(duì)第15條的“其氣上沖”，以說明誤下后的兩種可能。若誤下而不結(jié)胸，熱與濕結(jié)發(fā)生小便不利的，則身必發(fā)黃。以辨同一誤下，而有水結(jié)和濕郁的不同。
第135條論結(jié)胸三證：即脈沉緊、心下痛、按之石硬。抓住三證，以辨結(jié)胸則做到心中有數(shù)。
第136、137條論結(jié)胸與大柴胡湯證，大承氣湯證的鑒別分析，以免三證混為一談。
第138條論小結(jié)胸三證，即正在心下，按之則痛，脈浮滑。應(yīng)與135條的大結(jié)胸三證對(duì)比分析，則大小之診自然分明。
第139條論其人本有水飲在內(nèi)，若太陽(yáng)之邪化熱入里與飲相博，則成結(jié)胸證；若不成結(jié)胸而下利不止的則為“協(xié)熱利”，它說明了誤下的一種原因而有兩種發(fā)病形式。
第140條論憑脈測(cè)證之法，以喻誤下諸般變證的發(fā)生。
第141條論用水療以劫熱，其熱被劫不得去，以致稽留體表，而成皮下水郁之證。同時(shí)又論了寒實(shí)結(jié)胸的證治。
從上述的125、131、132、133、134、135、136、137等條來(lái)看，作者集中地論述了大結(jié)胸的病因、證治、禁忌、預(yù)后等一系列問題。至于第129、130兩條論臟結(jié)之成因，它詳于證候而略于治法，所以，應(yīng)視為屬于結(jié)胸的類證。
第142條是論太少并病，因其證有“時(shí)如結(jié)胸”的特點(diǎn)，故列于結(jié)胸證之后，以資有所區(qū)分。第143、144、145三條論婦人熱入血室的證治。此證與少陽(yáng)有關(guān)，然又有“如結(jié)胸狀”之恃點(diǎn)，作者列于太少并病之后，而又與結(jié)胸證區(qū)分，其文法之妙、引人深思。
第146條論太少并病，147條論少陽(yáng)病兼太陰脾寒證．148條論少陽(yáng)證的陽(yáng)微結(jié)而與純陰結(jié)的分析，它示人少陽(yáng)為病而變化多端的事實(shí)。
第149條論一證三變，辨證之法，引人入勝，并開心下痞證辨治之端。
第151條論痞證的特點(diǎn)，雖粉墨不多，卻是畫龍點(diǎn)睛之筆。
第152、153兩條，一論實(shí)證，一論虛證，但皆見心下病，而又不屬于主證之例，故可目為心下痞的類似證。
第154條論熱痞，以關(guān)脈浮為憑。在熱痞的前提下，而155條又論汗出惡寒的上熱下寒痞，兩條相連，說明了辨證是相因而成。
第156條論水痞，辨證關(guān)鍵在于小便不利；157條論飲氣之痞，它與水痞有內(nèi)在聯(lián)系，可以互相發(fā)揮。
第158條論脾虛客氣上逆痞，其痞與利皆重，而又有心煩不安。心下痞為胃氣不和之證，若不用瀉心湯而誤用下法，則便人下利不止。
為此，第159條針對(duì)下利，而出理中、固澀下焦、利小便等不同的辨證和治法。
第160條論水氣痞而氣血虛衰，久而不愈則成痿，第161條論痰疾挾肝氣而成痞，且有噫氣不除，第163條則論協(xié)熱下利，心下痞骾而表里不解。
第164條論心下痞而表未解，應(yīng)先解表，后治其痞，165條論肝胃氣結(jié)的上吐下瀉而心下成痞。
第l66條論胸中寒的可吐證，167條論脅下素有痞的臟結(jié)死證。
從上述的149到167條，都圍繞痞的證候，或在心下，或在脅下，或在胸中，或虛或?qū)崳蚝驘?，或寒熱相混，其中辨證分析，使人咀嚼不盡。
第168、169條論白虎加人參湯證，170條論白虎湯禁忌證，以反映太陽(yáng)之邪既有傳少陽(yáng)之機(jī)，也有傳陽(yáng)明之可能，如追溯96條之文，則其義自明。
第171條論太少并??；172條論太少合病。繼白虎揚(yáng)證又論少陽(yáng)，以示傳入之邪因人而異，本來(lái)無(wú)定之義。
第173條論胸?zé)?、胃寒而不成痞，說明病機(jī)相似而證狀不同。
第174條、175條論寒濕痹痛，是屬傷寒的類證，也是傷寒與雜病共論之文。
第177條論傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸。以示病雖始于太陽(yáng)，而終累及于少陰，以見陰陽(yáng)表里相配之義。
四、《陽(yáng)明病篇》84條
《陽(yáng)明病篇》共有84條，從179條到262條。
第179條論陽(yáng)明病的里實(shí)證，其原因雖有三，而以正陽(yáng)、陽(yáng)明為主。
第180條論陽(yáng)明病的提綱證是胃家實(shí)。意在言外，若辨出了陽(yáng)明病的“實(shí)”則就達(dá)到辨證的要求。
第181條論陽(yáng)明病的成因；182條論陽(yáng)明病的外證；183條論陽(yáng)明病而無(wú)所復(fù)傳，184條論陽(yáng)明病始雖惡寒而后即反汗出惡熱。這四條具有陽(yáng)明病以里實(shí)為核心的各種特點(diǎn)。
第185條論發(fā)汗不徹邪傳陽(yáng)明，若已傳陽(yáng)明則見濈濈汗出，186條是針對(duì)183條的“病有得之一旦，不發(fā)熱而惡寒”；l84條的“始雖惡寒，二日自止”，故接著又稱“傷寒三日，陽(yáng)明脈大”。
從179條到186條乃是陽(yáng)明燥熱為病的總論，作者強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)明里證的不大便和外證身熱汗自出而不惡寒為眼目。
第187條論陽(yáng)明與太陰相表里，有從濕化和從燥化的兩種病理變化；188條接186條言若傷寒之邪系于陽(yáng)明而不犯脾則其人可見濈濈（ji）然汗出。
第189條論陽(yáng)明中風(fēng)而邪氣浮于外的故不能下；188條對(duì)比之下是邪已傳里，故濈濈汗出而不惡寒。
第190條以能食不能食辨中熱和中寒。可以體會(huì)作者有意把傷寒與雜病并論的這一事實(shí)。
第191條論陽(yáng)明中寒不能食，而不是燥屎內(nèi)結(jié)的不能食，是中氣虛的手足濈然汗出，而不是胃實(shí)的手足濈然汗出，雖然大便鞕，但只是初頭鞕，而后必溏。這是欲作“固瘕”的表現(xiàn)，非是陽(yáng)明病胃家實(shí)病。此條從雜病角度對(duì)比傷寒胃家實(shí)之法。
第192條倫陽(yáng)明病的寒濕等證，若胃氣復(fù)，谷氣勝，則有汗出作解之機(jī)。
第193條論陽(yáng)明病欲解時(shí)，而列于“谷氣勝”之后，則有正復(fù)邪退之義。
第194條從不能食和脈遲以辨陽(yáng)明胃氣虛，故不可用下，應(yīng)與191條合參。
第195條論陽(yáng)明病脈遲的谷疸，雖下而腹?jié)M如故。第196、197條論陽(yáng)明病有汗則為實(shí)，無(wú)汗反為虛的機(jī)理。可見陽(yáng)明病中，亦有寒證、濕證、虛證，并非只論傷寒一病，亦兼論雜病。
第198條，論陽(yáng)明病的火邪上炎，199、200條則論濕熱發(fā)黃之證。
第201、202、203、204、205等條論陽(yáng)明熱在外而未入里，因其里未實(shí)故禁用攻下。
第207條論陽(yáng)明病可下的輕證，應(yīng)同208條互相對(duì)比。
第208條論燥屎可下，在于它有潮熱．若其熱不潮，即使腹脹而大便不通，也不能用大承氣湯，只能用小承氣湯微和胃氣。
第209條論陽(yáng)明病有潮熱，如大便鞕時(shí)方可下，以補(bǔ)208條的未了之義，以及測(cè)驗(yàn)大便是否成燥，是水到渠成之筆法。為此，第208條與209條合而觀之，方盡其義，
第210條論陽(yáng)明實(shí)則譫語(yǔ)，然忌陰竭于下的直視、喘滿與下利；211條又補(bǔ)出譫語(yǔ)，又忌見正虛的脈短之候。
第212條論大承氣湯證及當(dāng)下不下的循衣摸床，惕而不安證的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。
第213、214條論汗多胃燥，便鞭譫語(yǔ)，病變?cè)诮蛞簜c胃中燥之間，或譫語(yǔ)潮熱、脈不沉實(shí)而反滑疾者，均宜以小承氣湯代替大承氣湯治療。
第215條，承上條繼論譫語(yǔ)、潮熱而反不能食，反映了腸實(shí)胃滿燥屎已成，同194條對(duì)看，若能食，主大便雖鞭而未成燥屎。燥屎已成則用大承氣湯，未成燥屎的則用小承氣湯。
第216條論陽(yáng)明在經(jīng)之熱不解，而有熱入血室之變，它也同以上條文同是論婦人之病。
第217,218條論陽(yáng)明病兼經(jīng)邪不解，過經(jīng)者方可下；若陽(yáng)明病脈沉而喘滿，為病在里，則不可反發(fā)其汗。兩條合參，以見陽(yáng)明病汗下之尺寸。
第219條論三陽(yáng)合病而熱盛者治用白虎湯，220條論二陽(yáng)并病陽(yáng)明已成實(shí)癥的治用大承氣湯；221條論三陽(yáng)合病，而熱在膈脘的治用梔子豉湯，222條繼上條若見熱在中焦而渴欲飲水的，治用白虎加人參湯；223條承上條若熱在下焦而小便不利的則用豬苓湯。以上諸條，反映了仲景設(shè)法御變，而不拘一格。后世醫(yī)家稱為“陽(yáng)明病開手三法”，總為熱盛而不成實(shí)的設(shè)法。
第224條則論豬苓湯的禁忌證。
第225、226條論脈浮而遲，表熱里寒之證，似與上述之陽(yáng)明病熱證有互相比較之用意。
第227條論陽(yáng)明病熱在經(jīng)則作衄；228條論陽(yáng)明病熱在上則心煩頭汗出；229條論陽(yáng)明之邪不實(shí)而少陽(yáng)之邪猶在；230條論陽(yáng)明病雖不大便，然舌苔不黃而脅下滿的，則病不屬陽(yáng)明而仍屬少陽(yáng)的分析。以上諸條皆為陽(yáng)明熱證而未成實(shí)之辨。
第231、232條論三陽(yáng)合病，脈弦浮大的，分有刺陽(yáng)明、解少陽(yáng)以及發(fā)太陽(yáng)之汗的各種辨證。
第233條論陽(yáng)明病津液內(nèi)竭者不可攻下而可外導(dǎo)的辨證方法。應(yīng)與承氣湯證對(duì)照而看。
第234、235條論陽(yáng)明病經(jīng)表之邪不解，而有桂枝、麻黃兩方之治。
第236條論濕熱發(fā)黃證治，若與燥熱之證對(duì)比鑒別則辨證更為突出。
第237條論陽(yáng)明病蓄血其人善忘。可與太陽(yáng)病的蓄血發(fā)狂證合觀。
第238條到242條，論陽(yáng)明病可攻與不可攻的辨證。
第243條論胃寒作嘔，第244條論誤下成痞，以見病邪或轉(zhuǎn)陽(yáng)明，或?yàn)樾钏霓p證方法。
第245條論汗出太多，陽(yáng)絕于里，亡津液于外，大便因鞕，而含有論脾約之成分。
第246條繼上條論陽(yáng)絕于里之脈；247條論脾約的證治。以上三條皆論亡失津液而陽(yáng)熱阻絕于里的病變。
第248條論陽(yáng)明胃燥的蒸蒸發(fā)熱；249條論吐傷津液的腹脹滿，治法皆須用調(diào)胃承氣湯以和胃氣。
第250條論陽(yáng)明病不大便，微煩，小便數(shù)，大便因鞕的小承氣湯證。
第251條論陽(yáng)明病屎雖鞕而未成燥，以其尚能食，故以小承氣湯微和之。若服后仍不大便則可制大其服，與小承氣湯一升。凡用大承氣湯時(shí)，須小便利，屎定鞕乃可攻之。
從248條到251條，是論可下之證，然有在胃在腸，成鞕成燥之分，故三個(gè)承氣湯交相穿插分析，使人增強(qiáng)辨證論治的水平。
第252 、253、254條論陽(yáng)明病三急下證，為急下存陰，瀉燥全水之法。但辨證重點(diǎn)在于救陰?？梢婈?yáng)明病延誤病機(jī)，每以亡陰而告敗。
第255條論腹?jié)M不減的可下證，256條論陽(yáng)明、少陽(yáng)合病而大便必下利，及其脈不負(fù)為順的機(jī)理，若脈滑而數(shù)，為陽(yáng)明氣實(shí)內(nèi)有宿食，則當(dāng)瀉下而解。
第257條論陽(yáng)明熱與血瘀的發(fā)熱不解證治。應(yīng)與237條的“本有久瘀血”合參。
第258條論熱明熱迫于腸而下利膿血，是同257條同一原因所發(fā)生的兩種病變。第259條論寒濕發(fā)黃不可下，260條論濕熱發(fā)黃而里實(shí)腹?jié)M則可下。兩條排列而有對(duì)比之意。
第261條論身黃發(fā)熱的梔子柏皮湯，262條論傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃的麻黃連軺赤小豆湯證。
第260條論濕熱在里，262條論濕熱在表，261條論濕熱非表非里，故三條合看，方盡其治。
五、《少陽(yáng)病篇》10條
《少陽(yáng)病篇》共有10條。從263條到272 條。
第263條論少陽(yáng)病的腑證提綱，故以熱證的口苦、咽干、目眩為主。
第264條、265條論少陽(yáng)之經(jīng)或中風(fēng)或傷寒的脈證。少陽(yáng)經(jīng)介于表里之間，故治療禁用發(fā)汗與吐下。
第266條論太陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)入少陽(yáng)的證候和治法，
第267條論澳治少陽(yáng)發(fā)生的“壞證”，應(yīng)與264、265條的“壞證”同看。
第268條論三陽(yáng)合病而熱在少陽(yáng)的盜汗證；269條論傷寒六七日邪從少陽(yáng)之樞有陽(yáng)去入陰的機(jī)轉(zhuǎn)。
第270條承上條論三陰不受邪侵，以其人能食而不嘔反映了胃陽(yáng)強(qiáng)而不衰。
第271條論少陽(yáng)邪解之脈；272條論少陽(yáng)欲解之時(shí)，兩條相聯(lián)系以見少陽(yáng)欲解的脈時(shí)依據(jù)。
少陽(yáng)病的大部?jī)?nèi)容已在《太陽(yáng)病篇》第96條至108條進(jìn)行了論述，因此，可與有關(guān)條文加以參考。
六、《太陰病篇》8條
《太陰病篇》共為8條。從273條到280條。
第273條論太陰病的提綱證，應(yīng)與陽(yáng)明病的胃家實(shí)對(duì)比，以見寒熱虛實(shí)反映在脾胃上各自不同的證情。
第274、與276條合看，是論太陰經(jīng)表的證治。
第275條論太陰病的欲解時(shí)，列于274條“陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”之后，有正復(fù)邪退相互借助用意之處。
第277條論自利不渴屬太陰，應(yīng)與282條的“自利而渴者，屬少陰也”，互相對(duì)看。
第278條論太陰濕熱發(fā)黃的脈證和脾家實(shí)濕濁作解的機(jī)轉(zhuǎn)。
第279條論脾家氣血不和的腹?jié)M時(shí)痛和轉(zhuǎn)陽(yáng)明的大實(shí)痛證治。
如果把277、278、279合在一起體會(huì)，作者先論寒，后論濕、再論實(shí)，以體現(xiàn)太陰為病的層次。
第280條論太陰病大便利而脈弱的腹?jié)M疼痛時(shí)，則以減去大黃芍藥為宜，因其人已是胃氣虛寒之故。
七、《少陰病篇》45條
《少陰病篇》共有45條，從281條至325條。
第281條、282條論少陰病的提綱，而以陰陽(yáng)兩童的脈證和陽(yáng)虛不蒸騰診液的病理變化為主。
第283條論少陰病寒盛亡陽(yáng)；284條論少陰病被火氣劫傷陰；285條論少陰病陰虛禁汗；286條論少陰病陽(yáng)盛禁汗與禁下之脈。
以上四條論述了少陰病有治療之禁，應(yīng)從陰虛、陽(yáng)虛兩個(gè)方面加以理解。 第287條論少陰病陽(yáng)回寒去；288條論少陰病利止手足轉(zhuǎn)溫；289條論少陰病陽(yáng)回時(shí)自煩欲去衣被；290條論少陰病脈陽(yáng)微陰浮而為欲愈。
以上四條診少陰病陽(yáng)氣恢復(fù)，困寒消退的欲愈佳象。
第291條論少陰病欲解時(shí)，所以列于290條之后，其意義則與太陰病同。
第292條論少陰病吐利、手足不逆冷，反發(fā)熱者不死；293條論少陰之邪外出太陽(yáng)，而一身手足盡熱，以熱在膀胱必便血。兩條皆有身熱．但有陽(yáng)氣復(fù)和邪氣外出的不同。
第294條論少陰陽(yáng)虛但厥無(wú)汗，若強(qiáng)發(fā)其汗，必動(dòng)其血，可構(gòu)成小便難而口鼻出血的“下厥上竭”的生命危險(xiǎn)。
第295條論少陰病，身踡而利，手足逆冷；296條論吐利煩燥、四逆；297條論下利止，而頭眩，時(shí)時(shí)自冒，298條論四逆惡寒而身蜷，一脈不至，不煩而躁。299條論少陰病六七日而息高；300條論自利、復(fù)煩躁不得臥寐。以上諸證，反殃了少陰陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣已敗，真氣已竭的死證；我們從各個(gè)證侯的特點(diǎn)而分析出其所以構(gòu)成死證的原因和證情，以提高理論水平。
歸納起來(lái)，從281條到300條屬于少陰病的總論部分，它闡述了少陰陰陽(yáng)水火升降出入的病理變化和證候特點(diǎn)，以及陰陽(yáng)盛衰，正邪進(jìn)退和有關(guān)預(yù)后的問題。所以，它是少陰病的辨證綱領(lǐng)。
第301條論少陰病始得之而太陽(yáng)表邪不解的“兩感證”?？膳c92條的病發(fā)熱頭痛、脈反沉合看，以見太陽(yáng)與少陰為表里的關(guān)系。
第302條繼論301條的證候，若延至二三日，而無(wú)少陰里寒時(shí)，仍可微發(fā)其汗的治則。
第303條論少陰陰虛熱證，而以心中煩，不得臥之證為主。從中可以體會(huì)少陰為病內(nèi)關(guān)于心腎的事實(shí)。
第304、305條論少陰病的附子湯證，它一治少陰陽(yáng)虛背部惡寒，一治少陰陽(yáng)虛骨節(jié)痛而手足寒。背為陽(yáng)之府，四肢為諸陽(yáng)之本，故以兩條的寒象，以辨少陰陽(yáng)氣之衰。
第306、307、308條皆論少陰病下利膿血，其中有寒熱之別和澀腸止利之分。
第309條論少陰病吐利，以吐為主證的茣茱萸湯證，應(yīng)與378條對(duì)比，則其義自明。
第310條到313條論少陰病的咽痛。少陰之經(jīng)脈“其直者，從腎上貫肝隔，入肺中循喉嚨”，故少陰為病而又有咽痛的特點(diǎn)，以及寒熱不同的證治。
第314條論少陰病下利的白通通證；315條論服白通湯，利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，反映了不但傷陽(yáng)且也傷陰。應(yīng)與白通湯加豬膽汁陰陽(yáng)兩顧，也示范“雙治”之法。
第316條論少陰病陽(yáng)虛水泛的真武湯證；317條論少陰病里寒外熱的格陽(yáng)證。
第318條論少陰病陽(yáng)郁不伸的四逆散證，應(yīng)與少陰病陽(yáng)虛寒證作比較。
第319條論少陰病陰虛有熱蓄水證。可與316、303條對(duì)看：比水分寒熱、比證分陰陽(yáng)．比火上水下的心煩不得眠。
第320，321、322條論少陰病的三急下。應(yīng)與252、253、254條合觀，以見燥熱傷陰急下的角度各有不同。
第323條論少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。此條列于急下之后，以同燥熱亡陰互相對(duì)比而各有所重。
第324條論胸中痰實(shí)和膈上有寒飲證治；325條論嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣的證治。這兩條有虛實(shí)之分，故其嘔吐之證而有所區(qū)別，亦可同166條合參。
八、《厥陰病篇》56條
《厥陰病篇》共有56條。從326條到38l條。
第326條論厥陰的提綱證，它以風(fēng)陽(yáng)之氣上撞于心，心中疼熱；又以脾胃盛寒，食則吐蚘，下之利不止的寒熱錯(cuò)雜證候?yàn)橹鳌?br> 第327、328、329條論厥陰欲愈的脈、時(shí)、證，其義同于上。
第330條論陽(yáng)虛寒厥，不可下之，應(yīng)同335條的“厥應(yīng)下之”合參。
第331 條論厥陰寒厥，后見陽(yáng)復(fù)發(fā)熱、則下利必自止，如又見厥，則復(fù)又下利。
第332 條論熱與厥的勝?gòu)?fù)情況，以及陽(yáng)熱太過而不罷者，必發(fā)癰膿。
第333 條論太陰中寒，而誤用黃芩湯，其腹必冷，若反能食者，名曰“除中”，預(yù)后多為不良。
第334條論厥熱勝負(fù)，若陽(yáng)復(fù)太過而反汗出，則發(fā)喉痹，若發(fā)熱無(wú)汗，則利下不止，必便膿血。此條應(yīng)與332條合看，以證明熱氣傷陰而有在上、在下、在外之分。
第335條論陽(yáng)熱厥的前熱者后必厥的證候與治法。此條應(yīng)與354條的陽(yáng)虛寒厥對(duì)比，也應(yīng)同330條的“諸四逆厥者，不可下之”合看。
第336條仍論厥熱勝?gòu)?fù)的辨證。然“厥終不過五日，以熱五日”，厥熱相平，故可斷其自愈。
第337條論厥陰的病機(jī)和癥狀。此條與第7條，第58條的陰陽(yáng)辨病證、陰陽(yáng)辨病機(jī)，陰陽(yáng)辨治法成鼎足之勢(shì)。
第338條用賓主的筆法寫出臟厥與蚘厥的分析和蚘厥的證治方法。
第339條論熱少厥微的病欲愈，與厥而嘔，胸脅煩滿的其后必便膿血。
第340條論冷結(jié)在膀胱關(guān)元的小腹?jié)M而手足厥冷。
第341、342條論厥熱勝?gòu)?fù)的熱不除，以及寒多熱少的陽(yáng)氣衰退之證。
第343、344、345、346條論陰盛絕陽(yáng)的死證。其中示人有應(yīng)順護(hù)陽(yáng)氣于先的意義在內(nèi)。
第347條論脈虛復(fù)厥不可下，應(yīng)與330條合參則明。
第348條論發(fā)熱而厥，七日下利的難治之證，
第349條論寒厥可灸；350條論熱厥可清；351條論血虛寒厥而可溫的各種治厥方法，第353條、354條論陽(yáng)虛寒厥治法；355條論胸中實(shí)致厥的治法；356條論心下水氣致厥治法；357條論邪郁于里，寒熱錯(cuò)雜的厥利治法．
以上諸條論厥的證治，應(yīng)當(dāng)對(duì)比分析，以見辨證之精．
第358條論寒利的前驅(qū)證候；359條論食入口即吐的證治。
第360、361、362、363、366、367、368、369條論下利預(yù)后的生死診斷。
第364條論下利清谷，不可攻表；365條論下利所見之脈不同，而其病機(jī)也隨之不同，是為以脈驗(yàn)證之法。
第370條論下利清谷，里寒外熱的治法；371條論熱利下重的治法，兩條應(yīng)加對(duì)比，以分清寒熱下利之證。
第372條論里寒與表邪的治則，應(yīng)與91條合參。
第373條論厥陰熱利的證治；374條論熱結(jié)旁流的證治；375條論下利虛煩的證治。
以上從367條到375條皆圍繞下利問題，或辨其預(yù)后，或辨其寒熱虛實(shí)以及相應(yīng)的各種治法。
第376 條論因內(nèi)癰致嘔，治痛而不治嘔之理，此條應(yīng)與第19條同參。
第377條論里寒外熱之嘔；378條論肝胃寒飲上逆之嘔；379條論臟病還腑之嘔。
從376條到379條皆圍繞嘔的問題加以辨證論治。
第380條噦而有虛實(shí)之分，38l條論六腑邪實(shí)之穢。虛與實(shí)對(duì)比成文，使讀者從中加強(qiáng)辨證認(rèn)識(shí)。
九、《霍亂病篇》10條
《霍亂病篇》共有10條。從382條到391條。
第382條論霍亂病的證候特點(diǎn)，在于嘔吐而且下利。
第383條論霍亂除吐利外而有發(fā)熱、惡寒等表證。
第384條論傷寒與霍亂的鑒別診斷。
以上三條，是霍亂病的提綱證，而有指導(dǎo)臨床之作用。
第385條論陽(yáng)虛陰盛脈微復(fù)利，若利自止者，則為亡血傷津，為陽(yáng)虛及陰的反映。
第386條論濕霍亂和寒霍亂的不同治法，以欲飲水和不欲飲水為辨證的依據(jù)。
第387條論吐利止而身痛不休的治法。它和吐利不止的五苓散證有對(duì)比發(fā)明的意思在內(nèi)。
第388條論陽(yáng)虛吐利汗出，手足厥冷的治法；第389條論既吐且利，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕的治法；第390條論吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解的陰陽(yáng)兩虛的證治。此條應(yīng)與385條對(duì)比，以見亡血傷津的不同治法；第391條論吐利己復(fù)，新虛不勝谷氣的小煩之證。從385條至390條皆有論有方，而有各論的意義在內(nèi)。
十、《陰陽(yáng)易瘥后勞復(fù)病篇》7條
《陰陽(yáng)易瘥后勞復(fù)病篇》的條文共7條，從392條至398 條。
第392條論傷寒陰陽(yáng)易之為病的證候特點(diǎn)和治療方法。
第393條論大病瘥后勞復(fù)和食復(fù)證的治法，雖敘證不多，以方推證當(dāng)有煩熱之變。
第394條論傷寒瘥后更發(fā)熱的幾種不同的證治之法。從392條至394條論傷寒后的飲食、男女、操勞、復(fù)感引起發(fā)熱等的各種治法，使人讀之有味。
第395條論大病瘥（chai）后，腰以下有水氣的證治；第396條論大病瘥后氣虛而胸上有寒的證法；第397條論傷寒瘥后，虛贏少氣，氣逆欲吐的虛熱證治，一寒一熱，極盡對(duì)比發(fā)揮之能事。
第398條論病人脈已解，而日暮微煩，屬于脾胃氣弱，不能消谷所致，故勿庸治療，而損谷則愈，這說明了大病愈后應(yīng)注意飲食問題，而帶有普遍的意義。
《傷寒論》的398條有經(jīng)有緯，發(fā)生著縱橫的聯(lián)系?；蚧ハ嘌a(bǔ)充，或互相對(duì)比、或互相發(fā)明，做到了文以載道，以盡辨證論治之能事。為此，凡是學(xué)習(xí)《傷寒論》的，就必須弄清其條文的編排目的和意義。從而才能登堂入室以窺仲景著書的精神實(shí)質(zhì)，而使學(xué)習(xí)《傷寒論》有更大的收獲。
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◆第三講 試論六經(jīng)為病提綱證的意義
六經(jīng)為病的提綱證，是《傷寒論》辨證的綱領(lǐng)。六經(jīng)為病，各有一條綱領(lǐng)，古人以之比如大將建旗鼓，便士卒望之而知趨，方能壓住陣腳，而能指揮若定。觀張仲景于復(fù)雜的疾病中，擇出六經(jīng)至當(dāng)?shù)淖C候，即所以建旗鼓。用以反映疾病的規(guī)律，使人知所趨。由是觀之，六經(jīng)的提綱證，具有十分重要的意義。
為了說明六經(jīng)的提綱證，首先必須弄清六經(jīng)辨證的對(duì)象和范圍。我認(rèn)為，六經(jīng)辨證方法，原是以邪氣傷人而立論的，并非只針對(duì)傷寒之一病。
柯韻伯在《傷寒論翼》的序言中說：“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科。傷寒雜病治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之制節(jié)”。柯氏把六經(jīng)辨證，視為百病而立，實(shí)能先獲張仲景之心，因而也就掃清了只治傷寒一病的俗見，擴(kuò)大了六經(jīng)辨證的范圍。簡(jiǎn)而言之，這部書包括了兩類疾患：一類是急性熱病的傷寒，二類則是慢性疾患的雜病。兩者發(fā)病雖異，而醫(yī)理則通，都不能離開六經(jīng)之制節(jié)。所以本書的內(nèi)容是以六經(jīng)辨證為宗旨。
六經(jīng)本身是由臟腑經(jīng)絡(luò)所組成的六個(gè)系統(tǒng)，它們屬于物質(zhì)范疇，故有自身的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，以反映生理和病理的變化。辮證的方法，就是按照六經(jīng)的客觀規(guī)律去分析疾病，去認(rèn)識(shí)疾病，務(wù)使主客觀統(tǒng)一起來(lái)，就達(dá)到辨證之目的。
然而，辨證一定要言之有物，絲毫不能離開物質(zhì)的存在，六經(jīng)絕非空洞的名詞游戲，它既有受邪之體，又有所病之因。有能有所，以見證由體生，證由體定之理。因?yàn)楸孀C之法是從六經(jīng)之體而求證，由于六經(jīng)之體各異，故每經(jīng)的證候特點(diǎn)也就隨之不同。這就為辨證時(shí)創(chuàng)造了有利條件。但也應(yīng)該看到，六經(jīng)所反映的證候，又有共同規(guī)律可循，這是因?yàn)樽C侯的產(chǎn)生，決定于六經(jīng)的陰陽(yáng)對(duì)立變化的規(guī)律。所以，陽(yáng)與陰對(duì)立，有陽(yáng)證也就必有陰證，表與里對(duì)立，如有表證也就必有里證，寒與熱對(duì)立，若有寒證也就必有熱證．虛與實(shí)對(duì)立，故有虛證也就必有實(shí)證。這種相對(duì)而生的八個(gè)證候，它們既是疾病中的陰陽(yáng)矛盾產(chǎn)物，又是疾病對(duì)立的統(tǒng)一。因?yàn)樗鼈儾怀鱿鄬?duì)而生的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)的發(fā)病規(guī)律，古人就叫做“八綱”辨證。
八綱辨證是源于六經(jīng)的，兩者的關(guān)系只是有體用之分，而沒有本質(zhì)的不同。懂得了這個(gè)道理，對(duì)六經(jīng)與八綱辨證的給合就打下理論基礎(chǔ)。
以上介紹了六經(jīng)辨證的意義、和八綱辨證的關(guān)系，它為講述下文提供了方便。
一、太陽(yáng)病的提綱證
太陽(yáng)，指的是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，吳崑說：太陽(yáng)有敷暢陽(yáng)氣的作用，其氣問外，故主表而又主開。
表，指人體的表層，包括了皮毛，腠理的部位。太陽(yáng)之脈上達(dá)風(fēng)府，下達(dá)腰腎，籍賴腎督的陽(yáng)氣資助條件，故為諸陽(yáng)主氣，而能總六經(jīng)、統(tǒng)榮衛(wèi)，為一身之外藩。
《靈樞·本臟篇》說：腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。說明了人體的水臟、水腑、水道的氣化功能，而有敷布?xì)?、津，充養(yǎng)于體表，起到既滋潤(rùn)而又溫煦（xu）的雙重作用。為此，凡風(fēng)寒等邪犯表，則太陽(yáng)必首當(dāng)其沖。此時(shí)正邪相爭(zhēng)于表，故其證候表現(xiàn)正如第1條（據(jù)趙本《傷寒論》條文號(hào)碼為準(zhǔn)，下同）所說：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”?？马嵅畬?duì)此條認(rèn)為“觀五經(jīng)提綱，皆指內(nèi)證，惟太陽(yáng)提綱，為寒邪傷表立”。由此可見，本證的脈浮，是邪客于表，氣血向外抗邪的反映，所以它是表證的綱脈，頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒則是表證的綱證。能把脈證都提高到“綱”的高度去指導(dǎo)臨床，就有辨證論治的作用?，F(xiàn)在，先說太陽(yáng)病的綱脈一浮脈。浮脈主表，這是任人皆知之事，但要提高到表之綱脈認(rèn)識(shí)，則不見得受到人們的重視、請(qǐng)看本條是先論脈而后論證，脈在證之先，就反映了脈的重要地位。比如說：患者有頭痛、惡寒的癥狀，看來(lái)很象表證，如果其脈并不浮的，就很難說它是太陽(yáng)病，當(dāng)然也就不能采取發(fā)汗的治法。由此說明，憑脈辨證，脈在證先，也是不容忽視的。為此，凡已經(jīng)切到了浮脈，那就不論它是什么病，也不要管病程多久，都應(yīng)先考慮這個(gè)病是否為表邪不解？抑或由于表邪不解所引發(fā)的各種疾患。必須認(rèn)真分析，千萬(wàn)不要發(fā)生差錯(cuò)。然而，浮脈也有不主表的時(shí)侯，那屬于另一個(gè)問題。但是，必須立足于表證而進(jìn)行分析，才不致于迷失方向。
我在浮脈主表的問題上。既有經(jīng)驗(yàn)又有教訓(xùn)，記得過去看過一個(gè)頭痛發(fā)熱的病人，切其脈浮，這本是外感的發(fā)熱。此時(shí)輕輕一汗就會(huì)治愈的，然而，由于我對(duì)浮脈主表這個(gè)綱役能抓好，所以就沒用發(fā)汗解表之法，反誤用了一些寒涼藥品，結(jié)果造成了誤治。類似這種情況，尚不止個(gè)人；故有總結(jié)之必要。
吃一塹，長(zhǎng)一智，經(jīng)過這一教訓(xùn)，方使我逐漸明自己的錯(cuò)誤，而對(duì)浮脈主表的實(shí)用價(jià)值更有切身的體會(huì)。從此，我在浮脈主表的理論指導(dǎo)下，治療過水腫、一氣喘、痛痹、癢疹等證，皆按表證發(fā)汗之法取得了療效。也只有通過正反兩方面經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以后，我才對(duì)太陽(yáng)病“浮”為表之綱脈有了新的認(rèn)識(shí)。
“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”的出現(xiàn)，是和太陽(yáng)受邪以后，經(jīng)脈氣血不利有關(guān)。《靈樞·本臟篇》說，“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)；濡筋骨而利關(guān)節(jié)者也”。故太陽(yáng)經(jīng)脈受邪，可出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛之證。然而，三陽(yáng)經(jīng)皆上走于頭，惟太陽(yáng)經(jīng)．獨(dú)絡(luò)腦下項(xiàng)，為其所專。故以“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”而為太陽(yáng)病的證候特點(diǎn)。另外，太陽(yáng)主表，而表又莫高于頭，故反映表邪，較它處而實(shí)為靈敏。例如第8條說：“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”。張仲景以頭痛與否，以測(cè)知經(jīng)邪的去留，就說明頭痛的重要性。如推而言之，《傷寒論》提到頭痛一證的，不下11處之多，其中屬于太陽(yáng)病的就占了9處，這也說明了頭痛確是太陽(yáng)病的一個(gè)重要標(biāo)志。至于“惡寒”則是表證的最后一證。它是衛(wèi)陽(yáng)被傷，不能溫煦肌表的病理反映。根據(jù)傷寒學(xué)者們的研究，凡文中“而”字的證候，都帶有關(guān)鍵的意義。如“無(wú)汗而喘”的“喘”，“不汗出而煩躁”的“煩躁”等證皆是。所以“而惡寒”的“惡寒”，就成為表證的關(guān)鍵。
古人說：“有一分惡寒，便有一分表證”，凡證見“惡寒”的住往意味著表不解。正如第164條說：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也”。查本條是在“疊經(jīng)治療”之余，而惡寒一證仍在的，就不能先治其病，而應(yīng)先解其表，因?yàn)閻汉涣T，是表證未解的原故。返回來(lái)，再看第48條的說法?！岸?yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒，···”。這里說的“不惡寒，反映了表邪已罷，而病由表入里，內(nèi)傳陽(yáng)明”。這就說明作者根據(jù)以上兩條的“惡寒”去留，而關(guān)系到或汗或下之分。為此，抓住“惡寒”的表證之綱，確有指導(dǎo)臨床之價(jià)值。
綜上所述，太陽(yáng)病的脈證提綱，確有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)憊義。但是，又應(yīng)該看到，脈證之間并非孤立的，而有其相互聯(lián)系，如其人脈浮，又應(yīng)有頭痛，或者是惡寒。故不可把脈證孤立起來(lái)看待，這樣，方有利于辨證論治。
二、陽(yáng)明病的提綱證
陽(yáng)明，指的是足陽(yáng)明胃經(jīng)。兩陽(yáng)合明名日陽(yáng)明，吳崑說：陽(yáng)明有受納陽(yáng)氣的作用，其氣向里，故主里而又主閤。
里，在此指胃腸，它是燥熱之邪，內(nèi)與糟粕相結(jié)，而不能排出體外的病變。
第180條說：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”。此條張仲景不以證侯為綱，而以“胃家實(shí)”的病理為綱，其涵義包括；一是陽(yáng)明病所包之證為廣，非片言支語(yǔ)所能道盡；二是張仲景有意識(shí)突出了一個(gè)“實(shí)”字，讓人辨證從陽(yáng)明病實(shí)證入手，因?yàn)橹灰娉鰧?shí)證，也就達(dá)到了抓綱之目的。清人尤在徑有感于張仲景胃家實(shí)的提法，他說：“蓋陽(yáng)明以胃實(shí)為病之正，以攻下為法之的”。他的話一錘定音，道破了陽(yáng)明病的要害。
陽(yáng)明胃屬腑，其生理功能是傳化物而不藏。即飲食入胃則胃實(shí)，通過胃的腐熟和消化，則使代謝物下移于腸，此時(shí)則腸實(shí)而胃虛，只有始終保持這種胃腸的虛實(shí)交替的程序，才符合陽(yáng)明腑以通為順的生理。若胃腸燥熱，而使津液干涸，糟粕結(jié)滯，變成燥屎而不能排出體外，這就使腸實(shí)而胃滿，腑氣不得通順暢達(dá)，則可形成陽(yáng)明病的燥實(shí)諸證。
由此來(lái)看，陽(yáng)明病是因熱成燥，因燥成實(shí)，故有大便秘結(jié)不通的發(fā)病特點(diǎn)。大便既然不下，故又可產(chǎn)生腹?jié)M不減，繞臍作痛，疼痛拒按等腹部癥狀，這也是胃腸實(shí)證的必見之侯。
陽(yáng)明既燥熱內(nèi)斂，則閤勢(shì)已成。勢(shì)必逼津外出，或見于手足濈濈然汗出，或腋下汗出如洗；或逼津偏滲而小便反數(shù)；抑或逼津下滲而大便下利清水，色純青而味極臭穢。津液被劫而外亡，腸胃更無(wú)以滋，則大便轉(zhuǎn)燥轉(zhuǎn)甚，故為燥屎已成之征。燥屎雖不能出，然腑氣時(shí)轉(zhuǎn)，故又有“轉(zhuǎn)矢氣”的證候特點(diǎn)。
陽(yáng)明為盛陽(yáng)，抗邪力強(qiáng)，若胃氣與燥熱相爭(zhēng)，每于申時(shí)則發(fā)潮熱。潮熱，熱來(lái)有信，按時(shí)而至。此熱一見，則大便每多成燥。未胃絡(luò)于心，心主神志與語(yǔ)言，故陽(yáng)明燥實(shí)之證，多見神昏譫語(yǔ)等候。總的說來(lái)，陽(yáng)明病以實(shí)證為主，故以不大便、腹?jié)M疼痛，熱迫津流、失氣潮熱、神昏譫語(yǔ)為辨證根據(jù)，其脈則以緊而有力，或沉遲有力，舌苔則見黃燥，或生芒刺為準(zhǔn)。
通過以上的證候，反映了陽(yáng)明病以胃家實(shí)為主，這樣才能突出陽(yáng)明為病的特點(diǎn)。從而也達(dá)到了陽(yáng)明病提綱證的具體要求。
三、少陽(yáng)病的提綱證
少陽(yáng)，指的足少陽(yáng)膽經(jīng)。少陽(yáng)位于胸脅．居于表里之間，叫做半表半里部位，它能轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣，猶如樞軸，故少陽(yáng)之氣主樞。
少陽(yáng)膽而附于肝，內(nèi)寓相火，性喜疏泄。若少陽(yáng)受邪，則氣郁而火動(dòng)，迫使膽液上溢則口苦，消灼津液則咽干；風(fēng)木上擾而為目眩之證。
正如第263條所說：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”。少陽(yáng)病的提綱證，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨證中的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》說：火之味苦，然它經(jīng)之火，甚少口苦，惟肝膽有火，則多見口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。然口苦的證候，在于醫(yī)生的問診，如不問，病人往往不說，臨證之時(shí)，望勿疏忽。咽干與目眩，臨床易被輕視而不察知。殊不知它的辨證意義是極為重要的。
余曾治一慢性肝炎患者，審有口苦與脅痛，服用小柴胡湯。一日患者語(yǔ)余日：服藥后脅痛等證大減，且頭暈?zāi)垦Ｖ?，?jìng)同時(shí)得瘳。從此方知仲景所列之提綱證，無(wú)一不從實(shí)踐中來(lái)，洵非虛語(yǔ)。
四、太陰病的提綱證
太陰，指足太陰脾經(jīng)，脾居中州，運(yùn)化水濕，它有敷布陰氣的作用，故太陰之氣主開。
太陰為病，脾陽(yáng)不運(yùn)，寒濕內(nèi)困，發(fā)為腹?jié)M，嘔吐，腹中冷痛，大便作瀉，而飲食不下。正如第273條所說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之必胸下結(jié)鞕”。夫陽(yáng)明與太陰為表里，陽(yáng)明主閤，其大便秘結(jié)而為實(shí)證；太陰主開，其大便作瀉而為虛證，陽(yáng)明病之腹?jié)M疼痛，在于大便之不通，而太陰病之腹?jié)M疼痛，則在于大便之下利。然三陰經(jīng)病，皆有下利，惟“自利不渴者，屬太陰也”。故太陰病，雖吐利互呈，然必以大便下利，方為太陰病的提綱證。為此，在臨床上不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚的，應(yīng)先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。
五、少陰病的提綱證
少陰，指足少陰腎。吳崑認(rèn)為：少陰若精氣充滿，則脾得其稟而能開，肝得其助而能閤，故少陰之氣主樞。
病至少陰，累及根本，而陰陽(yáng)兩傷，故脈來(lái)微細(xì)，而證見精神不振“但欲寐”。正如第281條所說：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。夫微主陽(yáng)虛，細(xì)主陰虛，微在細(xì)前，反映了少陰病雖陰陽(yáng)兩虛，但以陽(yáng)虛為主?！暗隆敝赣植荒苁焖瑸殛?yáng)虛陰盛之象。尤在涇說：“夫少陰者，三陰也，陽(yáng)于是乎入，而陰于是乎出，故雖太陰，厥陰同為陰臟，而其為病實(shí)為少陰為然?！倬疤嘏e此者，以為從陽(yáng)入陰之際，其脈證變見有如此者”。由此可見，陽(yáng)證變陰，傳入少陰，則陽(yáng)脈之浮而大者，則轉(zhuǎn)為欲而細(xì)，而目不暝者，則轉(zhuǎn)為但欲寐矣。用此以辨少陰傷寒，而更為緊要，切不可忽視。
曾治一位唐姓患者，年逾古稀，冬月患外感，頭痛發(fā)熱，鼻流清涕，自服成藥羚翹解毒丸，前后共進(jìn)六丸。感覺精神度憊，，手足發(fā)涼，乃浼（mei）余診。持脈未久，患者即側(cè)頭合目思睡，其脈不浮而沉。余告病家曰：老人陽(yáng)虛，又屢進(jìn)辛涼之藥，則使腎陽(yáng)先撥，而陰霾用事，恐生叵測(cè)，乃急投四逆湯補(bǔ)陽(yáng)消陰，其病得愈。
從此例看，“但欲寐”誠(chéng)少陰病之提綱證，古人信不我欺。為此，臨證之際，無(wú)論何病，凡切到微細(xì)之脈，見到欲寐之證，便可斷言，病已由陽(yáng)入陰，由盛轉(zhuǎn)衰，而急溫少陰之法，則不得失之交臂。
六、厥陰病的提綱證
厥陰、指足厥陰肝?！皟申幗槐M、名曰厥陰?！眳菎嬚f：厥陰有受納陰氣的作用。故厥陰之氣主閤。
柯韻伯說：“兩陰交盡，名曰厥陰，又名陰之絕陽(yáng)，是厥陰宜無(wú)熱矣。然厥陰主肝，而膽藏肝內(nèi)，則厥陰熱證，皆少陽(yáng)相火內(nèi)發(fā)也。要知少陽(yáng)、厥陰、同一相火，相火郁于內(nèi)是厥陰，出于表為少陽(yáng)”。以上可見，柯氏只說出了厥陰的熱證一面。然厥陰為病，似又不能盡屬熱證。何以見之？因?yàn)樨赎幉∈遣“l(fā)于陰，故不能離開陰寒而成陽(yáng)熱。所以，這個(gè)病正處在陰盡陽(yáng)生的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化階段，陰未盡消，陽(yáng)未盡復(fù)，而進(jìn)退于陰陽(yáng)之間的一種病變。它以寒熱錯(cuò)雜的證候表現(xiàn)，而形成厥陰病的獨(dú)自特點(diǎn)。厥陰的厥字，有“盡”和“極”的意思，它的陰寒已到了極點(diǎn)，而陽(yáng)氣也到了極衰的地步。然而，事物到了“極”’就會(huì)發(fā)生由量變到質(zhì)變的“突變”,古人也叫“物窮必變”，意思也差不多的，所以說“極”是事物變化的內(nèi)在條件。如果不懂這個(gè)道理，見到了“變”就不知其所以然，也就不能用辨證法的思想去指導(dǎo)實(shí)踐。為此，厥陰病在它的陰寒至極之時(shí)，也就開始向衰退方面轉(zhuǎn)化，而與陰寒相對(duì)立的陽(yáng)氣則反由衰的方面向來(lái)復(fù)的方面發(fā)展。由于陽(yáng)氣一直受陰寒所壓抑．當(dāng)它的來(lái)復(fù)也必然表示強(qiáng)烈。正如第328條所說“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，……等證，它反映了厥陰的相火和風(fēng)陽(yáng)之邪的洶洶之勢(shì)。然此證同時(shí)又有“饑不欲食，食則吐蚘，下之利不止”的陰寒未消和脾胃虛寒的病理特點(diǎn)。因此，這個(gè)病既不可目為全熱，又不得認(rèn)為全寒。它應(yīng)是陰陽(yáng)錯(cuò)雜，寒熱混淆的一種疾病方為正論。固然在厥陰病中亦有單一的熱證和寒證，惟其提綱證，則為寒熱兩兼而缺一不可。為此，凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽(yáng)、戴陽(yáng)可比，皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法。昔者張卿子曾說：“嘗見厥陰消渴數(shù)證，舌盡紅赤，厥冷脈微，渴甚，服白虎，黃連等渴皆不救。蓋厥陰消渴皆是寒熱錯(cuò)雜之邪，非純陽(yáng)亢熱之證，豈白虎黃連所能治乎？
由此觀之，臨床見到陽(yáng)證陰脈，或陰陽(yáng)之證雜見，而又有氣上沖心證的，皆應(yīng)抓住厥陰綱領(lǐng)以求辨治之理，則就起到提綱摯領(lǐng)之目的。為此，我認(rèn)為學(xué)勻六經(jīng)病的提綱證，不但要從理論上進(jìn)行學(xué)習(xí)，而更重要的是從病人發(fā)病規(guī)律去進(jìn)行研究。經(jīng)過多次的實(shí)踐檢驗(yàn)以后，才能體會(huì)出六經(jīng)提綱證的科學(xué)價(jià)值和指導(dǎo)臨床的意義。
六經(jīng)病的提綱證是辨證的關(guān)健，它有系統(tǒng)規(guī)律可導(dǎo)。它把398條的辨證方法，而統(tǒng)屬于六經(jīng)提綱證之下，這對(duì)學(xué)習(xí)全文起到了綱舉目張的效果，所以，它的科學(xué)成就實(shí)不可低估。
◆ 第四講《 傷寒論》的氣化學(xué)說
研究《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論是很多的。其以標(biāo)本中見的理論去指導(dǎo)六經(jīng)證治的則稱之為氣化學(xué)說。這個(gè)學(xué)派的代表則有張隱庵、陳修園等人。氣化學(xué)說源于《內(nèi)經(jīng)》的運(yùn)氣學(xué)說，經(jīng)過傷寒家們的移植和發(fā)揮，用以說明六經(jīng)六氣標(biāo)本圖1上中下標(biāo)本中見圖
圖1 上中下標(biāo)本中見圖
中見之理，以反映六經(jīng)為病的生理病理特點(diǎn)而指導(dǎo)于臨床。為此，闡述這一學(xué)說時(shí)，必須先從《素問·六微旨大論》談起。它說：“少陽(yáng)之上，火氣治之，中見厥陰；陽(yáng)明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽(yáng)之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽(yáng)；少陰之上，熱氣治之，中見太陽(yáng)。太陰之上，濕氣治之，中見陽(yáng)明。所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標(biāo)也，”由于以上的陰陽(yáng)六氣標(biāo)本理論的建立，就為傷寒學(xué)六經(jīng)氣化學(xué)說提供了理論上的根據(jù)。圖2臟腑經(jīng)絡(luò)應(yīng)天本標(biāo)中氣圖
圖2 臟腑經(jīng)絡(luò)應(yīng)天本標(biāo)中氣圖
應(yīng)當(dāng)為之指出的《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)氣化學(xué)說，是古人觀察自然界氣候知識(shí)的說理工具，由于人與天地相應(yīng)的關(guān)系，而有“物生其應(yīng)，氣脈其應(yīng)”的說法，故可引用氣化學(xué)說以指導(dǎo)六經(jīng)標(biāo)本中見的理論和規(guī)律。六經(jīng)的標(biāo)本中見方法是（以太陽(yáng)為例）：足太陽(yáng)經(jīng)脈在外而為標(biāo)，足太陽(yáng)腑在里而為本，然太陽(yáng)又與少陰為表里（膀胱與腎經(jīng)脈互通），故太陽(yáng)膀胱以少陰腎為中氣。余經(jīng)以此類推，而不加繁引。
六經(jīng)分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)為標(biāo)，六經(jīng)分六氣，六氣為本。標(biāo)本之間所維系的陰陽(yáng)表里關(guān)系，則叫中氣?！爸袣狻痹诹?jīng)標(biāo)本氣化中有重要的意義。它能使陰陽(yáng)配偶，以調(diào)節(jié)氣化的盛衰，則使生機(jī)不息，而起到樞機(jī)的作用。為此，我認(rèn)為，標(biāo)、本、中的關(guān)系并非是孤立的，而是一個(gè)互相聯(lián)系的有機(jī)體，它們?cè)跉饣^程中，皆負(fù)擔(dān)一定的氣化職責(zé)。所以，我仍對(duì)《至真要大論》說的“少陽(yáng)太陰從本，少陰太陽(yáng)從標(biāo)從本，陽(yáng)明厥陰不從標(biāo)本，從乎中見”的提法，就不必要生搬硬套而死于句下。我又認(rèn)為古人所說的“從”，乃是相對(duì)之言，而非絕對(duì)之論。然注家多不能識(shí)其理趣，不敢逾越一步，就束縛了它們的作用。比如說少陽(yáng)本火而標(biāo)陽(yáng)，太陰本濕而標(biāo)陰，標(biāo)本之氣同性，故在運(yùn)用時(shí)，古人或從少陽(yáng)火氣之本，或從太陰濕氣之本，這種以本帶標(biāo)方法，去反映少陽(yáng)、太陰的病理變化，肯定說是對(duì)的。但在從本的同時(shí)，古人并非置“中氣”于不顧，如果少陽(yáng)和太陰沒有“中氣”的環(huán)節(jié)，則陰陽(yáng)失偶，使從本之理就不能做到深透和詳盡。所以，我們講求六經(jīng)標(biāo)、本、中氣化學(xué)說時(shí)，首先要建立三者之問的有機(jī)聯(lián)系。為了說明何題，現(xiàn)結(jié)合六經(jīng)病標(biāo)本中見氣化學(xué)說分述如下：
一、大陽(yáng)經(jīng)病
太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，本寒而標(biāo)熱，中見少陰之熱化。由子太陽(yáng)標(biāo)本氣異，故有從本和從標(biāo)之說。然而寒水雖為太陽(yáng)之本，但它能產(chǎn)生標(biāo)陽(yáng)之熱，因?yàn)樘?yáng)“中氣”是少陰。少陰之氣先熱，這個(gè)熱把太陽(yáng)寒水溫化而為氣時(shí)，則外出予太陽(yáng)，達(dá)于休表，布滿周身，而起到固表御邪的標(biāo)陽(yáng)作用?？梢钥闯?，“氣”是從水生，“水”則由氣化，兩者缺一不可，亦見太陽(yáng)藉賴“中氣”的氣化作用。此外，太陽(yáng)病中也出現(xiàn)較多的少陰寒證，這并非偶然之事，而和“中氣”的氣化不及有密切關(guān)系，故不可漠然置之，而不加研究。
基于上述，則對(duì)太陽(yáng)的標(biāo)、本、中應(yīng)當(dāng)俱從而為全，不得只限于從標(biāo)本之一格。如外邪初客于表時(shí)，出現(xiàn)的惡寒之證，可理解為從本氣之寒，出現(xiàn)發(fā)熱之證，可理解為從標(biāo)氣之熱。若太陽(yáng)經(jīng)標(biāo)之病及于本腑，經(jīng)標(biāo)有病則脈浮、發(fā)熱，本腑有病則口渴而小便不利，治用五苓散是發(fā)汗以利小便之法。若太陽(yáng)本腑之病及于經(jīng)標(biāo)，本腑有病則小便不利，心下滿微痛，經(jīng)標(biāo)有病則頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)汗而翕翕發(fā)熱，治用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，是利小便以解外之法。唐容川對(duì)這兩條體會(huì)頗深，他說：“五苓散重桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也，此方（指桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯）重苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故，所以左宜右宜”。
唐氏所說的“氣”、而有標(biāo)陽(yáng)的涵義；所說的“水”而有本寒的涵義，他既揭示了太陽(yáng)標(biāo)本之間發(fā)病的關(guān)系，又道出了“中氣”在發(fā)病中的作用，其見解極為清新。
二、陽(yáng)明經(jīng)病
陽(yáng)明本燥而標(biāo)陽(yáng)，中見太陰之濕化。古人認(rèn)為陽(yáng)明不從標(biāo)本，而從太陰中見之化。因?yàn)閮申?yáng)合明，名曰陽(yáng)明，則陽(yáng)氣充盛，亦可見矣。故必制之以陰，方使氣和而無(wú)病，為此，應(yīng)中見太陰而使平。又陽(yáng)明惡燥而喜濕，燥得濕則相濟(jì)為美．若濕太盛，或燥太盛，則不得其平而為病。為此，如果陽(yáng)明之“中氣”不及，則不從中化而從本氣之燥化，抑或從標(biāo)陽(yáng)之熱化，于是則燥熱亢盛，而成陽(yáng)明胃家實(shí)證，或陽(yáng)明熱盛之證。由此來(lái)看，陽(yáng)明燥則從本，熱則從標(biāo)，然無(wú)不與“中氣”之濕不及有關(guān)。古人讓我們從濕的對(duì)立面，去認(rèn)識(shí)燥熱的問題，這就叫一分為二的辨證法思想。另外，也應(yīng)看到在陽(yáng)明病中也有濕的各種病變，張隱庵說：“陽(yáng)明發(fā)熱而渴，大便燥結(jié)，此陽(yáng)明之病陽(yáng)也。如胃中虛冷，水谷不利，食谷欲嘔，脈遲惡寒，此陽(yáng)明感中見陰濕之化也。”張氏雖言寒濕，而濕熱諸證自在言外。所以，陽(yáng)明從“中氣”之化的學(xué)說，其理甚精。
三、少陽(yáng)經(jīng)病
少陽(yáng)本火而標(biāo)陽(yáng)，中見厥陰風(fēng)木。因其標(biāo)本同氣，故少陽(yáng)從本氣之火以概其標(biāo)，然少陽(yáng)為始生之陽(yáng)，出初于地上，其氣尚弱，必然籍中見之風(fēng)陽(yáng)而鼓動(dòng)發(fā)揚(yáng)，使少陽(yáng)之氣生升面未艾。然少陽(yáng)有口苦、咽干、目眩之證，則從本氣火化理固然矣；而“中氣”風(fēng)木之病也自在火中。請(qǐng)看少陽(yáng)病的頭目眩暈一證，非風(fēng)木之化而何？不獨(dú)此也，兩經(jīng)在發(fā)病中，其證候亦頗近似，如少陽(yáng)病的咽干，與厥明病的消渴；少陰病的心煩，與厥陰病的心中疼熱，少陽(yáng)病的默默不欲飲食，與厥陰病的饑不欲食；少陽(yáng)病的喜嘔，與厥陰病的吐魷，少陽(yáng)病的往來(lái)寒熱，與厥陰病的厥熱勝?gòu)?fù)，兩經(jīng)在證侯上都有貌似神合之象。由此觀之，少陽(yáng)不但從本，亦未嘗不從中氣之化。
四、太陰經(jīng)病
太陰本濕而標(biāo)陰，中見陽(yáng)明燥化。因其標(biāo)本氣同不悖，故太陰從本以概標(biāo)。夫太陰從本氣之寒濕為病，則寒濕亂于中焦，清濁升降失到，則見腹中脹滿，嘔吐下利，飲食不下，時(shí)腹自痛的證候。然而，從辨證法看，太陰寒濕之盛，亦必是中見陽(yáng)明燥化之不及，陽(yáng)不勝陰，故寒濕得以留而為病?？梢姶俗C與“中氣”之盛衰有關(guān)，亦不可不知。
五、少陰經(jīng)病
少陰本熱而標(biāo)陰，中見太陽(yáng)寒氣之化。因其標(biāo)本之氣迥異，故少陰應(yīng)本標(biāo)兩從。若反映于少陰為病，則有寒化、熱化兩類。寒證則見手足厥冷，下利清谷，但欲寐等證。熱證則見心煩不得臥，下利咽痛等證。
少陰除從標(biāo)本以外，也與中見太陽(yáng)有關(guān)。如少陰之邪化熱而外出太陽(yáng)時(shí)，可見一身手足盡熱，以熱在膀胱必便血，若少陰之寒搏及太陽(yáng)時(shí)，則可見小便不利而少腹作痛。況少用以寒證為多見，因兼中氣之寒化也。所以，少陰不但有從標(biāo)本之寒熱，亦有從“中氣”之寒熱也。
六、厥陰經(jīng)病
厥陰本氣為風(fēng)，標(biāo)氣為陰，中見少陽(yáng)火氣。古人認(rèn)為厥陰不從標(biāo)本而從中氣。因?yàn)閮申幗槐M，名日厥陰。陰氣到此極盡，則陰極陽(yáng)生，而從“中見少陽(yáng)”之化。由陰變陽(yáng)，以使陰陽(yáng)相續(xù)，而不致絕滅。為此，厥陰為病，正處于陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的變革階段。所以，它的證候特點(diǎn)以消渴，氣上撞心，心中疼熱，急而不欲食，食則吐魷，下之利不止為主。反映了厥陰病的寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)相干、肝胃不和等病證。
由于陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)的斗爭(zhēng)，故可出現(xiàn)厥與熱往來(lái)、以及或多或少的倩況，說明了在陰陽(yáng)的變革中，正邪相爭(zhēng)的具體反映。為此，可以體現(xiàn)厥陰從中見少陽(yáng)之化的理由，以盡陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一、轉(zhuǎn)化與變革的規(guī)律。
以上通過六經(jīng)為病的標(biāo)本中見氣說學(xué)說，以反映六經(jīng)六氣陰陽(yáng)氣化之機(jī)，充分體現(xiàn)了氣化學(xué)說是傷寒學(xué)中一門湛深的理論。但是，對(duì)它的研究和運(yùn)用還很不夠，還沒能引起學(xué)者們足夠的重視。還有的人竟視為槽粕和玄學(xué)而加以否定，使初學(xué)之人受其影響而目之為荒誕之論。以致大法微言，不能發(fā)揚(yáng)光大而引以為憾！
標(biāo)本中的氣化學(xué)說，有拼證法思想和唯物論的觀點(diǎn)。它能系統(tǒng)地分析六經(jīng)的生理病理以及發(fā)病之規(guī)律，而指導(dǎo)于臨床，為歷代醫(yī)家所重視，這是不無(wú)原因的。惜乎，一些傷寒注家宥于《內(nèi)經(jīng)》的從本、從標(biāo)、從中見之言機(jī)械地以公式照搬，而去求氣化的系統(tǒng)性，這顯然是不可能的事。為此，不揣淺陋，提出標(biāo)、本、中的整體觀，又對(duì)“中氣”在使用中的重要意義進(jìn)行了闡述，以求得同道們的批評(píng)指正。
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◆第五講 試論桂枝湯的加減證治
一、桂枝湯的適應(yīng)證
桂枝湯是治療太陽(yáng)中風(fēng)的主方。太陽(yáng)中風(fēng)，是指風(fēng)邪外襲以后，在太陽(yáng)病的提綱脈證上，又出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩等脈證的就叫做太陽(yáng)中風(fēng)證。所以，它和近代醫(yī)學(xué)“腦血管意外”的中風(fēng)不同。風(fēng)為陽(yáng)邪，犯表襲衛(wèi)，衛(wèi)陽(yáng)與風(fēng)邪相搏，故先見發(fā)熱。并且，發(fā)熱的出現(xiàn)既迅速而又突出，它與以惡寒為突比的太陽(yáng)傷寒證的臨床表現(xiàn)有所不同。衛(wèi)陽(yáng)被風(fēng)邪所傷，失去了衛(wèi)護(hù)肌表，管理汗孔開閤的作用，再加上風(fēng)邪的不斷疏泄，迫使?fàn)I陰不能內(nèi)守，因而可出現(xiàn)“自汗出”的證候。但是中風(fēng)的汗出，并不是汗多而連綿不斷，而僅是皮膚潮潤(rùn)，以手捫之可知有汗為辨。汗出則更使肌腠疏松不固，衛(wèi)氣隨之也泄。反映在脈象上即是緩脈。張仲景在第12條對(duì)此證作了很形象的描述和很好的說明：脈“陽(yáng)浮而陰弱”，即指浮取有余，重按不足的浮而緩弱的脈象。“翕翕發(fā)熱”、“浙浙惡風(fēng)”、“嗇嗇惡寒”，形容象多著衣服那樣的發(fā)熱：象冷水淋在身上一樣的怕風(fēng)，而怕冷又表現(xiàn)出一種畏縮的樣子。同時(shí)由于風(fēng)邪外襲，影響了肺氣的宣發(fā)和胃氣的下降；肺氣不利則鼻嗚，胃氣上逆則干嘔。太陽(yáng)中風(fēng)的病理，可概括為“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”四字?！皹s弱”是說榮陰失去衛(wèi)陽(yáng)的固護(hù)而外泄，反映了正氣有不足的一面，“衛(wèi)強(qiáng)”指風(fēng)邪犯于衛(wèi)分，反映了邪氣盛實(shí)的一面?？偲饋?lái)看，風(fēng)邪外襲以致榮衛(wèi)不和，就是太陽(yáng)中風(fēng)證最基本的病理特點(diǎn)。
太陽(yáng)病的中風(fēng)證當(dāng)用桂枝湯治療，但桂枝湯卻不僅限于治太陽(yáng)中風(fēng)證。如本屬太陽(yáng)傷寒證，經(jīng)過汗下之后，表邪仍不解，或雖經(jīng)汗解，但又復(fù)感風(fēng)寒病在表者，均可以用桂枝湯再行解表。為什么不用麻黃湯呢？這是因?yàn)椴‰m原屬傷寒，但已經(jīng)汗下，盡管表證仍在，也不宜再用峻汗之法。用桂枝湯可解肌發(fā)表，調(diào)和榮衛(wèi)，雖發(fā)汗祛邪，但又不損傷正氣。正如第57條說：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”。還有一種情況，即有的病人內(nèi)臟并沒有反映什么毛病，只是不時(shí)的自汗出，或伴以發(fā)熱，這是什么原因呢？這是因?yàn)椤靶l(wèi)氣不和”,“衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”。也就是說，雖然病人營(yíng)氣和順，但衛(wèi)氣不和，不能與營(yíng)氣密切協(xié)作，以致營(yíng)衛(wèi)各行其事，衛(wèi)氣不能外固，營(yíng)陰不能內(nèi)守，因而“常自汗出”或“時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈”。這種既非太陽(yáng)中風(fēng)，又“臟無(wú)他病”的榮衛(wèi)不和證，也要用桂枝湯在發(fā)病之前服藥取汗，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和則愈。
桂技湯由桂枝、芍藥、炙甘草、大棗、生姜組成。方中桂枝溫通衛(wèi)陽(yáng)，配生姜之辛，以解衛(wèi)分之風(fēng)邪，芍藥味微苦酸，能斂陰和營(yíng)，配大棗之甘，可滋養(yǎng)營(yíng)陰之弱；甘草和中扶虛，佐桂、芍以和陰陽(yáng)。以上五藥，內(nèi)含辛、酸、甘等味，由于辛甘化用可以助衛(wèi)，酸甘化陰可以和營(yíng)，故桂枝湯有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效。本方服法，要求藥后喝熱稀粥，溫復(fù)避風(fēng)，其目的是使谷氣內(nèi)充，既可以助桂枝發(fā)汗驅(qū)除衛(wèi)分之邪，又可以內(nèi)資汗源而和營(yíng)陰之虛。
柯琴在評(píng)價(jià)桂枝湯時(shí)說：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解脫發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍當(dāng)用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴、干嘔等病，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳”。
桂枝湯有雙向調(diào)節(jié)的作用。它能發(fā)汗以止汗，發(fā)汗而不傷正，止汗而不留邪。在外它有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，在內(nèi)則有調(diào)和氣血之用。它的特點(diǎn)是以調(diào)和中焦脾胃陰陽(yáng)為主，故可以調(diào)節(jié)氣血、營(yíng)衛(wèi)等的不和。觀方中五藥，如生姜、大棗、甘草，皆為廚中調(diào)料之品，而有健脾開胃之功；且桂枝芳香而味竄，能促進(jìn)食欲、又有通陽(yáng)、理氣之效。此方乃古《湯液經(jīng)》之緒余，抑為伊尹之手制歟？
在《傷寒論》113方中，有桂枝的計(jì)41方，以桂枝進(jìn)行加減的則不下29方。所以在臨床中，桂枝湯的應(yīng)用機(jī)會(huì)較多。為此，我們不但應(yīng)從理論上進(jìn)行探討，還必須結(jié)合實(shí)踐加以印證?，F(xiàn)將臨床有關(guān)治療醫(yī)案附載于下，以供在使用桂枝湯時(shí)作參考。
二、桂枝湯的臨床應(yīng)用
〔 一）治療時(shí)發(fā)熱自汗出
李××，女，53歲。每夭都有兩、三次發(fā)熱汗出之證陣陣發(fā)作。病程一年，飲食二便尚可。曾按陰虛發(fā)熱治療，服藥20余劑無(wú)效。切其脈緩軟，視其舌淡苔白，遂辨為營(yíng)衛(wèi)不和之證。夫營(yíng)衛(wèi)者，陰與陽(yáng)也。營(yíng)衛(wèi)諧和，則營(yíng)陰來(lái)濟(jì)衛(wèi)陽(yáng)，而熱則不發(fā)，衛(wèi)陽(yáng)來(lái)護(hù)營(yíng)陰，而汗則不出。今昔衛(wèi)不和，各行其事，兩者不相將，故時(shí)發(fā)熱而自汗出。
治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和其陰陽(yáng)，使?fàn)I衛(wèi)相依則病愈。為疏桂枝湯方，服后取微汗而廖。
二十年前，我攜中醫(yī)系同學(xué)在京西礦區(qū)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)期間，偶感風(fēng)寒而患病，證見發(fā)熱，并在發(fā)熱時(shí)伴有周身出汗，于是自覺煩郁而思涼，然一揭開衣被，則又嗇漸畏惡風(fēng)寒。鼻流清涕，涓涓不止，周身不適，時(shí)或干嘔，切脈為浮緩。余自知為太陽(yáng)病之中風(fēng)證，用桂枝湯原方，如法啜粥取汗而愈。此后，方對(duì)《傷寒論》第2條的“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出、惡風(fēng)，脈緩”的敘證次第，有所新的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。
（二）治療蕁麻疹
一男性患者，60歲，患蕁麻疹，搔癢鉆心難耐，數(shù)月不愈。切其脈浮面緩，并見汗出惡風(fēng)之證，視其舌苔則白潤(rùn)。
辨證：證屬風(fēng)邪稽留肌腠，營(yíng)衛(wèi)失和之“風(fēng)疹”為患。
治法：驅(qū)風(fēng)，調(diào)和榮衛(wèi)。
處方：桂枝湯。
藥后啜粥取汗，則癢止疹消，脫皮月盈掬。
（三）冶療汗出偏沮
孫××，男，39 歲。患左半身經(jīng)常出汗，而右半身則反無(wú)汗，界限分明。脈緩而略浮，舌苔薄白。
辨證：《 素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰．“左右者，陰陽(yáng)之道路也”。此證脈浮而級(jí)，為虛風(fēng)在經(jīng)，榮衛(wèi)不調(diào)，左右氣血不和，以致陰陽(yáng)乖戾而為病。
治法：解肌發(fā)汗，調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)諧氣血．
處方：桂枝湯。
服后啜粥取微汗，從此其病獲愈。
三、桂枝湯的加減應(yīng)用
桂枝湯的加減應(yīng)用，僅從《傷寒論》記載著，可分加味桂枝湯、減味桂枝湯和加減桂枝湯三類，茲分述如下：
（一） 加味桂枝湯
1、桂枝加桂湯。
本方由桂枝湯重用桂枝而成。治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖于心等證。
崔××，女，50歲?；疾☆H奇，自覺有一股氣從內(nèi)踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗，少頃氣下行，則諸證隨減，每日發(fā)作兩三次。甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質(zhì)淡嫩，苔白而潤(rùn)，脈弦數(shù)，按之無(wú)力。
辨證：此證中醫(yī)名“奔豚”，然如此證者實(shí)屬罕見。且奔豚發(fā)作，皆因心陽(yáng)虛于上，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來(lái)搏陽(yáng)而與之爭(zhēng)，故脈雖弦數(shù)而按之無(wú)力。況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦，當(dāng)奔豚氣所過之處，則發(fā)脹，憋氣，心悸等證相繼出現(xiàn)，亦勿怪其熱。舌質(zhì)淡撅，則是心陽(yáng)之虛。
治法，助心陽(yáng)，伐陰降沖。
處方：桂枝加桂湯，另服黑錫丹6克。
共服五劑， 其病即止，不再發(fā)作。
2、桂枝加芍藥湯：
本方由桂枝湯倍用芍藥而成。在《傷寒論》第279條治太陽(yáng)病下之后，腹?jié)M時(shí)痛之證。余取其義，用治慢性菌痢有效，錄其案如下．
王××，男，46歲。病見每日大便作痢，達(dá)3－6次，不成形，且有紅色粘液，兼有里急后重。其脈沉弦而滑，舌質(zhì)紅而苔自。西醫(yī)診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細(xì)胞。病程延續(xù)一年而治療無(wú)效。
辨證：肝脾不調(diào)，氣血不和，肝木乘脾，脾失運(yùn)化，則陰陽(yáng)不得升降，是以腹痛下利而脈弦。此證非寒非熱，介于虛實(shí)之間，故補(bǔ)之無(wú)功，而寒熱之治亦無(wú)效。治法：平肝和脾，調(diào)其氣血，則雖不治病而病亦可止。
處方．桂枝加芍藥湯。
共進(jìn)四劑，大便即逐漸成形而愈。
若本方加大黃叫桂枝加芍藥大黃湯（亦名桂枝加大黃湯），治腹?jié)M疼痛，或下利膿血后重難通等證。而脈弦有力，口不渴者，服之有效。
3、桂枝加葛根湯：
本方由桂枝湯加葛根而成，治中風(fēng)汗出惡風(fēng)，反見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等證。它有驅(qū)風(fēng)通經(jīng)和滋潤(rùn)經(jīng)脈的作用。臨床治療冠心病的胸背作痛，離血壓動(dòng)脈硬化的后腦部疼痛，用之得當(dāng)均有療效。
張××，女，26歲。因乘長(zhǎng)途汽車，面朝敞窗，疾風(fēng)沸面，當(dāng)時(shí)殊覺涼爽。抵家后發(fā)覺面肌拘緊，口眼歪斜。切脈浮，舌苔白而潤(rùn)。
辨證：風(fēng)中陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，正如《金匱要略》 所說：“在絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂” 之證。
治法：驅(qū)陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)之風(fēng)邪。
處方：桂桂加葛根湯，另加白附子、全蝎。
服兩劑，汗出邪解，其病遂愈。
4、桂枝加人參湯（簡(jiǎn)稱新加湯）：
本方由桂枝湯加重芍藥、生姜用量，再加人參而成。治療發(fā)汗后身疼痛，脈梵沉遲等證。余在臨床治婦女產(chǎn)后，或行經(jīng)后，因失血營(yíng)虛不能充養(yǎng)肢體出現(xiàn)的身體疼痛，脈遲澀無(wú)力等證用此方往往獲效效。
樊××，女，新產(chǎn)之后忽而身痛，服生化湯無(wú)效。隨我學(xué)習(xí)的學(xué)員診為氣血兩虛的身痛，用十全大補(bǔ)湯亦有效而功不捷。切其脈沉緩無(wú)力，視其舌則質(zhì)淡苔薄白。囑改用桂枝湯加人參，三劑而痛止。學(xué)員不解其義，余日：療效在于方中的桂枝、生姜能使人參、芍藥補(bǔ)血?dú)獾淖饔眠_(dá)于體表，它補(bǔ)而不滯，又可使?fàn)I衛(wèi)功能加強(qiáng)，所以療效為著。
5、桂技加附子湯：
本方即由桂枝湯加附子而成。治療發(fā)汗后，汗漏不止，惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸等證。有固陽(yáng)攝陰止汗等作用。余認(rèn)為對(duì)老年人陽(yáng)虛感寒，脈沉而汗出惡風(fēng)的，用本方加大附子劑量，以溫經(jīng)扶陽(yáng)，實(shí)為正邪兼顧之計(jì)。它與麻黃附子細(xì)辛湯證的區(qū)別，則是在于汗之有無(wú)。如服桂枝加附子湯不瘥，則當(dāng)急固其本．用四逆湯。
6、桂枝加黃芪湯：
本方由桂枝湯加黃芪而成。仲景用其治療黃疸病脈浮，日久衛(wèi)虛之證。意在言外，述當(dāng)具有發(fā)熱、汗出的證候在內(nèi)。然此方在臨床上治療末梢神經(jīng)炎、手足麻木等證也有療效。
7、桂技加栝萎根湯：
即桂枝湯加栝萎根而成、治療由于津液不足，太陽(yáng)經(jīng)脈燥急所發(fā)生的痙證。證見身體強(qiáng)，幾幾然，脈沉遲者。它與葛根湯對(duì)比，有脈浮與脈沉，口渴與不渴之別。
8、桂枝加厚樸、杏子湯：
本方由桂枝湯加厚樸、杏子而成。治療太陽(yáng)病中風(fēng)證兼見氣喘。臨床凡見氣喘因外感風(fēng)寒、脈浮而緩．舌苔白者，均可施用。此證之喘若與麻杏甘石湯證相比，則有寒熱之異，若與麻黃湯證相較，則有虛實(shí)之別。
（二）減味桂枝湯
桂枝去芍藥湯
本方治療太陽(yáng)病,下之后脈促、胸滿之證。臨床用于心臟病伴發(fā)胸滿、短氣、咳嗽等證也向樣有致。
（三）有加有減桂枝湯（即加減桂枝湯）
1、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：
本方治療服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利之證。余用此方治療“水悸”與“水痞”。腹診時(shí)有腹肌痙攣的有效。昔陳修園于嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼心下滿，小便不利，服表藥無(wú)汗反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，諦思良久，曰：前病在無(wú)形之太陽(yáng)，今病在有形之太陽(yáng)。但使有形之太陽(yáng)小便得利，則所有病氣，俱隨無(wú)形之經(jīng)氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯遂瘳。
2 ，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：
本方治火劫迫汗，心胸陽(yáng)虛，促使痰水之邪上迷心竅，發(fā)為驚狂臥起不安等證。余師其說，用治精神分裂癥，舌淡苔潤(rùn)的，試之有教。服藥后，有的病人有作吐的反映，亦不可不知。
3、桂枝去芍藥加附子湯：
此方治療太陽(yáng)病，下之后脈促胸滿，而又有陽(yáng)虛惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽(yáng)虛，寒邪凝滯的胸痹，亦有療效，今錄治案如下：
王××，男，46歲。建筑工人。多年來(lái)胸中發(fā)滿，甚或疼痛，遇寒冷氣侯則甚，并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其小溲則清長(zhǎng)，視其舌質(zhì)淡嫩、苔白略滑。
辨證：心陽(yáng)不振，陰霾布于胸中，氣血為之不利，然亦胸痹之證類也。
治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，以解寒凝。
處方：桂枝去芍藥加附子湯：
連服六劑，證情逐漸減輕，多年胸中悶痛，從此得以解除。
綜上所述，可見桂枝湯能解肌發(fā)汗，又能調(diào)和氣血營(yíng)衛(wèi)、脾胃陰陽(yáng)，以及下氣降沖，擴(kuò)張血脈，緩解痙攣。固其加減之法不勝枚舉，僅列以上數(shù)例，以資參考而已。
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◆第六講 試論麻黃湯的加減證治
一、麻黃湯的適應(yīng)證
麻黃湯是治療太陽(yáng)傷寒的主方。太陽(yáng)傷寒，是指寒邪外襲以后，在太陽(yáng)病提綱證上，又出現(xiàn)身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗而喘等證的就叫做太陽(yáng)傷寒證。所以它和近代醫(yī)學(xué)的“腸傷寒”不同。寒邪，在六淫邪氣中屬于陰邪，侵犯人體，最易損傷陽(yáng)氣。人體陽(yáng)氣被寒邪所傷。失去正常的溫煦作用，所以必見惡寒。太陽(yáng)傷寒的惡寒，是很嚴(yán)重的，即使多穿衣，多蓋被，或者烤火取暖，也常常是不得緩解。寒主凝滯、主痛，又主收引，故除惡寒之外，還見各種疼痛之證。外感寒邪，營(yíng)衛(wèi)凝澀不利，皮毛腠理斂縮閉塞，所以身上不出汗。即捫其皮膚灼熱燙手，但無(wú)絲毫汗意可言，這在診斷上很有價(jià)健。“肺之合皮也，其榮毛也”，皮毛汗孔被寒邪閉郁，肺氣也就不得宣發(fā)，肺氣失宜，則氣逆作喘；若影響到胃氣的和降，還可見到嘔逆。此證無(wú)汗而表實(shí)，且為寒邪所傷，使脈緊而有力，故脈浮緊而異于中風(fēng)之浮緩。桂枝證與麻黃證，均屬太陽(yáng)病，故脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，而惡風(fēng)寒是它們的共見證。但桂枝證為表虛，以汗出、惡風(fēng)、脈浮緩為主；麻黃證為表實(shí)，以無(wú)汗、惡寒、身疼、脈浮緊為主，兩者有所不同，不可混淆。
麻黃湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四味藥組成。麻黃辛溫，可發(fā)散風(fēng)寒，開腠理而發(fā)汗，宜肺平喘，桂枝通陽(yáng)解肌，助麻黃發(fā)散風(fēng)寒，杏仁苦溫利肺，助麻黃宣肺平喘，甘草則調(diào)和諸藥而護(hù)正。本方為辛溫發(fā)汗之峻劑，但麻黃與甘草的劑量之比，以三比一為準(zhǔn)，如此服之方能奏發(fā)汗之效。
二、麻黃湯的臨床應(yīng)用
麻黃湯不僅是發(fā)汗解表藥，而且也是治喘的圣藥。全世界的醫(yī)生都知道麻黃能治喘，但它們卻不知道第一個(gè)提出麻黃治喘的是我國(guó)后漢時(shí)期的張仲景。這也說明了中醫(yī)藥學(xué)確是一個(gè)偉大的寶庫(kù)。麻黃湯除發(fā)汗平喘之外，還治“痹痛”以及各種寒性疼痛之證，所以，后世凡治痹證疼痛都離不開麻黃就可以想見了。本方對(duì)后世的影響很大，現(xiàn)仍有實(shí)用價(jià)值，不得忽視。
我于1967年隨醫(yī)療隊(duì)去甘肅省，時(shí)值隆冬季節(jié)，因胃受風(fēng)寒而患“傷寒”證，周身關(guān)節(jié)無(wú)處不痛，惡寒特甚，體溫的39.8℃、無(wú)汗、咳嗽、脈浮緊。我自己開了一張麻黃湯方，服藥后躺在火炕上發(fā)汗，約一時(shí)許，通身汗出而愈。據(jù)醫(yī)案記載‘本方還有催生的作用，這是因?yàn)樵诙竞渲畷r(shí)，產(chǎn)婦受寒，氣血收縮面致分娩困準(zhǔn)。若投以麻黃湯則寒散氣和，血脈流通，而達(dá)到治療目的。
三、麻黃湯的加減應(yīng)用
麻黃湯的加減應(yīng)用，為治療傷寒各種兼證而設(shè),如推而廣之，也可治療各種雜病。如以傷寒兼證而言；其中包括傷寒挾水飲咳喘的小青龍湯證，兼陽(yáng)郁不伸而煩躁的大青龍湯證，以及兼太陽(yáng)經(jīng)輸不利的葛根湯證。如以雜病而言，小青龍湯則能治支飲；大青龍湯則能治溢飲；而葛根湯又能治“剛痙”等證。
（一）小青龍湯
本方治療傷寒又兼挾水飲之證?！秱摗钒阉牟C(jī)概括為“傷寒表不解，心下有水氣”。“傷寒表不解，是說有惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、身疼痛等太陽(yáng)傷寒表證存在；“心下有水氣”，是指素有水飲內(nèi)停犯胃，胃氣不降則上逆作嘔，外寒內(nèi)飲，上射于肺，肺失宣降則咳喘。由于水邪變動(dòng)不居，可隨氣機(jī)升降到處為患，故可見水寒停于下的小便不利，少腹?jié)M，水寒壅滯于上，阻礙氣機(jī)的噎；水飲內(nèi)停，氣不化津的口渴等或見之證。因?qū)俸嫗椴?，所以脈弦、苔白而潤(rùn)滑。如從痰上辨證：多咳吐清稀泡沫樣痰，落地成水；或痰寒而亮，如雞蛋清狀。這些脈證對(duì)本證的辨別有重要意義。治用小青龍湯，外解風(fēng)寒、內(nèi)散水飲。
小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、細(xì)辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子組成。方中用麻黃發(fā)散風(fēng)寒，平喘利水；配桂枝，可增強(qiáng)通陽(yáng)宣散的功能；干姜、細(xì)辛，能散寒化飲，半夏去痰降逆，炙甘草扶正和中；恐辛散太過，反耗傷正氣，故用五味子酸收，以保肺腎之氣，又以芍藥酸苦微寒，斂營(yíng)陰而防動(dòng)血。如此配伍，可使邪去而正氣不傷。
本方在臨床上并不限于治療表寒內(nèi)飲證，即使沒有表證、但只要屬于寒飲咳喘，就可加以使用。若寒飲有化熱趨勢(shì)的表現(xiàn)，如見煩躁而喘的，可在方中加生石膏。只要辨證準(zhǔn)確、臨床便用本方多可收效。但因它不僅能發(fā)散陽(yáng)氣，而又能傷陰動(dòng)血，雖有五味子、芍藥之護(hù)正，仍不宜久服，對(duì)某些心臟病、肺結(jié)核的咳喘，更應(yīng)慎用。
記得有一次帶同學(xué)在門診實(shí)習(xí)，治一男性患者，咳喘痰多而不能平臥。視其面色黧黑，舌苔白滑，脈則弦勁，吐稀白泡沫痰。辨為寒飲射肺之證。時(shí)值冬季，氣候凜冽，為疏小青龍湯原方兩劑，患者去后不復(fù)來(lái)診。次年春，患者又來(lái)門診，請(qǐng)余診病。視其面色夭然不澤，身體殊羸弱，乃問其故?；颊咴唬喝ツ甓幰娦В涯芤归g平臥，痰喘俱減，喜不自勝，自照原方繼服十余劑，逐發(fā)生頭暈、心悸、夜不成寐等證。冬至節(jié)后，忽而發(fā)生鼻衄，來(lái)勢(shì)洶涌，不能自止，于同仁醫(yī)院電烙止血。然失血太多，疲勞為甚，故又來(lái)診治。余曰：前服之藥，為小青龍湯，雖能散寒飲，亦能動(dòng)陽(yáng)氣。久服之后，下伐根本，而使少陰精氣不藏，故傷陰動(dòng)血，則已勢(shì)所必然。乃用人參養(yǎng)榮湯加龍骨、牡蠣等藥，服數(shù)十劑，體力方漸漸恢復(fù)。
（二）大青龍湯
本方治當(dāng)汗不汗，表邪郁遏不解，以致陽(yáng)郁化熱，而形成“不汗出而煩躁”的表寒兼內(nèi)熱的證候。表寒不解，所以脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身體疼痛等證俱在。當(dāng)汗不汗，衛(wèi)陽(yáng)被遏而化熱，陽(yáng)熱內(nèi)擾，故見煩躁。這里的表寒與內(nèi)熱，雖是兩種不同的病理變化，但二者之間有著密切的內(nèi)在聯(lián)系。
《傷寒論》中所說的“不汗出而煩躁”，就指出了煩躁是由于不得汗出、陽(yáng)郁不宣所致。單是表寒不解，只用麻黃湯發(fā)汗就可以了。本證是外寒兼內(nèi)熱，所以麻黃湯已不適用，而當(dāng)用大育龍湯外解風(fēng)寒，內(nèi)清煩熱。
大青龍湯是由麻黃湯倍用麻黃，再加生姜、大棗、生石膏而成，因此可以說是麻黃湯的加味方。方中重用麻黃，助以桂枝、生姜發(fā)汗以解表，用杏仁利肺氣，助麻黃之宣發(fā)，生石膏辛甘大寒，配麻黃解肌以開陽(yáng)氣之郁閉，并能清熱除煩，甘草、大棗能和中扶正，在發(fā)汗劑中還有資助汗源的作用。
大青龍湯屬發(fā)汗峻劑，體質(zhì)壯實(shí)者可用，體質(zhì)虛弱者則不可用。如病人脈微弱，汗出惡風(fēng)，屬于中風(fēng)表虛的，也不能用。如果誤用，可因發(fā)汗太多，以致發(fā)生四肢厥逆，肌肉跳動(dòng)的亡陽(yáng)之變。為防止汗多亡陽(yáng)，張仲景特別在方后注：“汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服”。溫粉，即米粉炒溫，撲在身上用以止汗。
有一位姓邱的醫(yī)生，在我院旁聽《傷寒論》課，當(dāng)講到大青龍湯證時(shí)，他介紹了用本方的驗(yàn)案一例：他家鄉(xiāng)一壯年社員，在抗早打并時(shí)，于遍身汗出如洗的情況下，縋繩下井。井底則寒氣逼人，頓時(shí)汗消，隨之即病。證見發(fā)熱、惡寒，一身疼痛，煩躁難耐等。邱認(rèn)為屬大青龍湯證，但考慮時(shí)值暑夏，又不敢貿(mào)然進(jìn)藥。后在其他醫(yī)生的鼓勵(lì)與協(xié)助下，他給病人開了一張大青龍揚(yáng)方。僅服一煎，病人即遍身汗出，熱退身涼而神安。
某女，32歲，北京人。患手腫臂疼之證，經(jīng)久不愈，頗以為苦。來(lái)診時(shí)抬手診脈亦覺吃力。經(jīng)各種治療，皆無(wú)效。脈浮弦勁，舌質(zhì)紅而苔水滑，二便飲食均可，經(jīng)水亦調(diào)。問其病因，自述天冷洗衣，水涼而手寒，洗幾次后，便覺仲疼手腫，酸楚不支。
辨證：水寒之邪，郁遏陽(yáng)氣，不得宣泄，因而氣滯水結(jié)，與“滋飲”之證相符。因其舌紅而絳，身體又壯，故可發(fā)汗清熱以祛飲。
處方：大青龍湯原方。
服一劑即汗出而安。
（三）葛根湯證
本方可解表滋液、疏通經(jīng)脈，用于治療太陽(yáng)被寒邪所傷，經(jīng)脈不利，而見“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)”等證。
葛根湯由葛根、麻黃、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、大棗組成。方用葛根，既能解肌表之邪，又能升津液，濡養(yǎng)筋脈，以緩項(xiàng)背之拘急，麻黃、桂枝、生姜辛沮散寒，可發(fā)汗解表，芍藥佐葛根，可利血脈以緩筋急；甘草、大棗和營(yíng)衛(wèi)而守中，也可制約麻、桂之過散。此方服后，往往出現(xiàn)后背發(fā)熱，繼之而背上汗出，次遍及全身，而項(xiàng)背之強(qiáng)急即愈。
太陽(yáng)病為邪在表，在表者則當(dāng)汗而發(fā)之，故以有汗為表虛，治用桂枝湯類，無(wú)汗為表實(shí)，治用麻黃湯類。雖未盡汗法之全，庶可以一隅而反三。
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◆第七講 試論苓桂劑的加減證治
苓桂劑，指《傷寒論》中以茯苓、桂技為主藥的方劑，其中包括苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、五苓散等方劑在內(nèi)。為使本講內(nèi)容更為完備，也將《金匱要略》中的苓桂劑和自制之方補(bǔ)充了進(jìn)去。苓桂劑主要是用來(lái)治療水氣上沖證的，此病為常見病和多發(fā)病，歷代醫(yī)家都比較重視，在臨床治療上也有所發(fā)展。水氣上沖證，散見于《傷寒論》與《金匱要略方論》，張仲景提出了以苓桂為主藥的一類方劑的相應(yīng)治法。但文中的苓桂諸方證，分列于不同的疾病篇章，缺乏系統(tǒng)歸納和有機(jī)聯(lián)系，使人難以掌握全面。為此，綜合各條有關(guān)方證，結(jié)合個(gè)個(gè)臨床體會(huì)，將苓桂劑在臨床中的加減運(yùn)用加以論述，以治療包括太陽(yáng)病腑證在內(nèi)的各種有關(guān)水氣的疾患。
一、水氣的概念
古人對(duì)水氣的概念，認(rèn)識(shí)也頗不一致，有人認(rèn)為水氣是水之寒氣，如成無(wú)己注水氣上沖時(shí)說：“水寒相搏，肺寒氣逆”；也有認(rèn)為水氣即水飲，如錢天來(lái)注：“水氣，水飲之屬也”。我認(rèn)為上述兩種不同的見解，似乎各自說了一半，周為水與寒、水與飲，往往協(xié)同發(fā)病，水指其形，寒指其氣，飲則指其邪，二者相因，故不能加以分割。
水氣的概念，應(yīng)是既有水飲，又有寒氣，這樣去理解，則比較恰當(dāng)。
二、水氣上沖的證機(jī)
水氣上沖的證機(jī)是和心、脾、腎的陽(yáng)氣虛襲有關(guān)，而心陽(yáng)應(yīng)衰，又為發(fā)病的關(guān)鍵。
心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，上居于胸，能行陽(yáng)令而制陰于下。若心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖。同時(shí)，脾氣之虛，不能治水于下，水無(wú)所制，也易上沖而為患。另外，腎主水而有主宰水氣的作用，如腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán)，不能主水于下，則亦可導(dǎo)致水氣上沖。由此可見，水氣上沖，實(shí)與心、脾、腎三臟陽(yáng)氣之虛有關(guān)，其中尤以心陽(yáng)虛不能降伏下陰而為前提。
水氣上沖的起點(diǎn)有二：一是由“心下”氣往上沖，一是由“臍下”氣往上沖。由心下氣往上沖的，多因心脾氣虛，由臍下氣往上沖的，多因心腎氣虛之所致。至于對(duì)此證的辨認(rèn)，典型的則可出現(xiàn)明顯的氣由下往上沖動(dòng)的感覺，不典型的，雖不見明顯的氣沖之感，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等等見證也十分明確，故也不難辨認(rèn)為水氣上沖證。
心下的水氣上沖證：由于水寒之氣先犯心下的胃脘部位，則胃中脹滿，若再上沖于胸，因胸為心之城郭，陽(yáng)氣之所會(huì)，今被水寒所抑，則白覺憋悶；胸又為心肺所居之地，水寒之氣犯胸，則心肺必蒙其害，若肺氣受阻，則咳嗽、短氣；若心陽(yáng)被凌，則心悸不安，若水氣再上沖于咽喉，則氣結(jié)成痹，尤如“梅核氣”狀，自覺一物梗喉嚨間，吐之不出，咽之不下；如水氣再往上沖，必冒蔽清陽(yáng)之氣，證見頭目眩暈，動(dòng)則為甚。頭面部的眼、耳、鼻、舌，皆屬清竅，藉賴清陽(yáng)之氣的溫養(yǎng)，則耳聰目明，鼻聞香臭，口知滋味。今濁陰之氣冒蔽清陽(yáng)，清陽(yáng)之氣不能溫養(yǎng)清竅，則往往出現(xiàn)耳聾、目障、鼻塞、口失滋味等證。因此，水氣上沖每有眼、耳、鼻、喉等證出現(xiàn)，務(wù)須注意。
臍下的水氣上沖證：由子心腎陽(yáng)虛，以致水寒之氣得逞，遂發(fā)為水氣上沖之證。此證因水與氣搏，其先驅(qū)癥狀必見臍下悸動(dòng)，而小便不利。如不及時(shí)治療，則氣從臍下上沖咽喉，來(lái)勢(shì)突然，其行甚速，凡氣所過之處，或脹、或悸、或窒塞，皆歷歷有征，古人叫傲“奔豚氣”。猶以沖至咽喉，每每使人憋悶、窒息、出冷汗，而有如面臨死亡的一種恐怖感出現(xiàn)，然少項(xiàng)則氣衰下行，其證也隨之面減。
除上述兩種水氣上沖的特點(diǎn)以外，還可從色診、脈診，進(jìn)行診斷，這也是十分必要的。
（一）色診
水為陰邪，上凌于心，心之華在面。今陰邪搏陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)凝澀，心血不榮，故其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現(xiàn)水斑（額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑，類似色素沉著）。昔陳修園在保定望丁攀龍“面上皮里黧黑，環(huán)口更甚，臥蠶微腫，鼻上帶青，·····直告之曰：君有水飲之病，根挾肝氣，而肆行無(wú)忌”。質(zhì)之于丁，其證情果如陳氏所言。此證又因心陽(yáng)先虛，舌質(zhì)必見淡嫩，水從下而上，苔則水滑而主津液不化。
（二）脈診
仲景認(rèn)為，水氣上沖脈當(dāng)沉緊，質(zhì)諸臨床，緊當(dāng)弦體會(huì)為是。蓋弦與緊，古人有時(shí)互相借用。沉脈主水，弦脈主飲，兩脈皆為陰，故可反映水寒之邪為病。
以上所述水氣上沖之證，如見一證兩證，而色脈相應(yīng)時(shí)，便可辨為水氣上沖，大可不必諸證悉備。
三、水氣上沖的證治
凡水氣上沖，從心以下而發(fā)的，治當(dāng)溫陽(yáng)降沖，化飲利水，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。本方由茯苓、桂技、白術(shù)、炙甘草四藥組成。方中以茯苓、桂枝為主藥，白術(shù)、甘草為配伍藥。茯苓在方中有四個(gè)方面的作用．一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神而定悸；三是行肺之制節(jié)之令而通利三焦；四是補(bǔ)脾固堤以防水泛，故為方中主藥，列于首位。桂枝在本方則有三方面的作用：一是通陽(yáng)以消陰，二是下氣以降沖，三是補(bǔ)心以制水，亦為方中主要藥物，列于第二位。此方如有茯苓而無(wú)桂枝，則不能化氣以行津液，如有桂枝而無(wú)茯苓，則不能利水以伐陰。祈以苓桂相須相成，而缺一不可。至于白術(shù)則協(xié)茯苓補(bǔ)脾以利水，甘草助桂枝扶心陽(yáng)以降沖。諸藥配伍精當(dāng)，療效確實(shí)，故為苓桂諸劑之冠。下邊的加減諸證皆從此方證衍繹而來(lái)。
（一）苓桂術(shù)甘湯治驗(yàn)
陳×× ，女，52歲。大便秘結(jié)，五、六日一行，堅(jiān)如羊屎，伴有口干渴，但又不能飲。自覺有氣上沖，頭暈、心悸、胸滿。每到夜間隨上沖之勢(shì)加甚，而頭目昏眩則更甚。周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質(zhì)淡，舌苔水滑。
辨證：此證為心脾陽(yáng)虛，水氣上乘陽(yáng)位，水氣不化，津液不行，則大便秘結(jié)而小便不利。水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，故心悸、胸滿、眩暈。水邪流溢，則身面浮腫。
治法：溫通陽(yáng)氣，伐水降沖。
處方：茯苓30克 桂枝10克 白術(shù)10克 炙甘草6克
服兩劑頭暈、心悸與氣沖之感均減，這是水飲得以溫化的反映。二診乃于上方更加肉桂3克，助陽(yáng)以消陰，澤瀉12克，利水以行津。服兩劑，口干止，大便自下，精神轉(zhuǎn)佳，沖氣又有進(jìn)一步的減輕。三診轉(zhuǎn)方用苓桂術(shù)甘與真武湯合方：桂枝10克茯苓24克 豬苓10克 生姜10克 附子10克 白芍10克。
服至三劑，諸證皆除，面色亦轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，從此獲愈。
（二） 苓桂杏甘湯治驗(yàn)
苓桂杏甘湯，即于上方減白術(shù)加杏仁而成。此方治水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調(diào)水道，而見小便困難，面目浮腫以及咳喘等證。1980年我?guī)?8屆研究生在門診實(shí)習(xí)，治一老年婦女，咳嗽而微喘，面目浮腫，小便較短。曾服藥不下百余劑而面腫迄未消退。切其脈弦，舌略胖，苔水滑。
辨證：水氣乘肺，則咳而微喘，肺氣不能通調(diào)水道，則小便不利而面腫。
治法：通陽(yáng)下氣，利肺消腫。
處方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克
患者見方僅四味，又皆普通藥物，甚疑其效。然服五劑，則小便暢利，面腫消退，咳喘皆平而愈。
（三）五苓散治驗(yàn)
五苓散，即苓桂術(shù)甘湯減甘草、加豬苓、澤瀉而成。此方能治“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證（為水氣上沖之一），以及“臍下有悸、吐涎沫而癲癇”的癲癇證。
王×× ，男，18歲。自覺有一股氣從小腹上沖，至胃則嘔，至心胸則煩悶不堪，上至頭則暈厥、不省人事。少頃，氣下行則蘇醒，小便少而頻數(shù)。其脈沉，舌淡嫩，苔白潤(rùn)滑。
辨證：心脾陽(yáng)虛，氣不化津，發(fā)為水氣上沖之證。水氣上冒清陽(yáng)，故有癲癇發(fā)作。脈沉主水，舌淡為心陽(yáng)虛，小便不利為水氣不化。故知此證為水氣所致。
治法：利水下氣、通陽(yáng)消陰。
處方：茯苓30克 澤瀉12克 豬苓、白術(shù)、桂枝各10克 肉桂3克
服三劑，病發(fā)次數(shù)見減，小便通利，繼服六劑，病除。
（四）苓桂味甘湯治驗(yàn)
苓桂味甘湯，即于上方減白術(shù)、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發(fā)動(dòng)腎氣，引發(fā)腎氣不攝，氣從少腹上沖于胸，甚或?yàn)樯县蕩p疾，頭目眩昏、面赤如醉、心悸、脈結(jié)、少氣而喘等證。二是治老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。昔葉香巖用本方，或另加姜棗，治療此證，效果非常理想。因?yàn)樗麖母蕼鼗?、酸溫納氣為治，故深得仲景治病之法?！杜R證指南》載有此案，可以作為借鑒，故不多錄。
（五）苓桂姜甘湯治驗(yàn)
苓桂姜甘湯，原名為茯苓甘草湯。為了便于記憶，故易今名而收于苓桂劑群之內(nèi)。
此方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、加生姜而成。其治療水飲潴留于胃，迫使氣與飲搏，而證見心下悸動(dòng)不安。若胃中水飲上逆，則可出現(xiàn)“水吐”，若胃中水飲下流于腸，則可出現(xiàn)“水瀉”，若胃中水飲阻遏清陽(yáng)不達(dá)四肢，則見手足厥冷，名叫“水厥”。
農(nóng)民陳××，男，26歲。因夏天抗旱，擔(dān)水澆地，過勞之余，汗出甚多，口中干渴殊甚，乃俯首水桶而暴飲。當(dāng)時(shí)甚快，未兒發(fā)現(xiàn)心下悸動(dòng)殊甚，以致影響睡眠。屢次就醫(yī)，服藥無(wú)算，然病不得除。經(jīng)友人介紹，請(qǐng)余診治。令其仰臥床上，以手捫其心下，則跳動(dòng)應(yīng)手，如是用手振顫其上腹部，則水在胃中漉漉作響，聲聞?dòng)谕?。余曰：此振水音也，為胃中有水之征。問其小便尚利，‘脈弦而苔水滑。
處方：茯苓12克 桂枝10克 生姜汁一大杯 炙甘草6克
囑用煎好藥湯兌姜汁服。服后便覺熱辣氣味直抵于胃，而胃中響動(dòng)更甚。不多時(shí)覺腹痛欲瀉，登廁瀉出水液甚多，因而病減。照方又服一劑，而悸不發(fā)矣。
（六）苓桂棗甘湯治驗(yàn)
苓桂棗甘湯證，是心陽(yáng)上虛，寒水下動(dòng)，待發(fā)未發(fā)，先見“臍下悸”、“欲作奔豚”。也就是水氣之邪從臍下上沖的一種。于苓桂術(shù)甘湯方減白術(shù)、加大棗，并增添茯苓的劑量，用甘瀾水煮藥，服之則愈。此方治“奔豚”已發(fā)亦同樣有效。奔豚證：為氣從少腹上沖咽喉，憋悶欲死，使人精神緊張。而氣沖所經(jīng)之處，或脹、或悸。成窒，皆歷歷有征。少頃，氣往下行，其證則減。
郭××，男，56歲?；急茧鄽庾C，發(fā)作時(shí)氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安、胸滿憋氣、呼吸不利、頭身出汗。每日發(fā)作兩三次。切其脈沉弦無(wú)力，視其舌質(zhì)淡而苔水，問其小便則稱甚少，而又有排尿不盡之感。
辨證：水氣下蓄，乘心脾陽(yáng)虛而發(fā)為奔豚?？贾倬爸伪茧嘤袃煞?，而小便不利者，則用本方為宜。
處方：茯苓30克 桂枝12克 大棗12枚 炙甘草6克
囑患者以大盆貯水，以杓揚(yáng)水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮藥。
患者服兩劑，小便通暢而“奔豚”不作。轉(zhuǎn)方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心陽(yáng)，其病得愈。
以上列舉十一個(gè)苓桂劑加減治案，在于使人隨證加減，觸類旁通，以見圓機(jī)活法之妙。然余有所思焉，以今之各種心勝病，就余所診，其中有相當(dāng)一部分是屬于水氣上沖證者。而目前之治冠心病者，又僅守活血化瘀之一法，美則美矣，而法未盡也。如能從水氣上沖證中而補(bǔ)其所缺，則思過半矣。
▲（七）苓桂杏苡湯治驗(yàn)
苓桂杏苡湯即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挾濕濁，水濕相因而為病。多見咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，小便不利，周身痠楚，不欲飲食等證。
曾治一李姓患者，年已八旬開外，然身體猶健，生活尚能自理。入冬以來(lái)，即時(shí)覺胸滿、氣短、咳嗽吐白痰，周身痠懶，不欲行動(dòng)。不喜肥甘，喜欲素食。切其脈弦緩無(wú)力，視其舌質(zhì)淡而苔白膩。
辨證：心胸陽(yáng)虛，陰霾用事，是以胸滿而氣短，水濕皆盛，化而為痰，阻于肺則咳而吐痰，滯于胃濕濁不利，故不欲食肥甘而欲素食。
治法：通陽(yáng)化飲，滲利水濕。
方藥： 茯苓12克 桂枝10克 杏仁6克 焦苡米12克
此方服六劑，則諸證皆減。轉(zhuǎn)方用五味異功散鞏固療效，以善其后。
▲（八）苓桂芥甘湯治驗(yàn)
水為陰邪，性本就下。若發(fā)為上沖，亦有因于肝氣激揚(yáng)使然。清人張令韶、陳修園等人注釋苓桂術(shù)甘湯證有“脾虛而肝乘之，故逆滿”的說法，是有一定道理，可供參考。據(jù)此，余在臨床治療水氣上沖，而又有肝氣作噯、頭暈?zāi)棵洠忠砸雇頌樯?、脈沉弦等癥時(shí)，則于苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、又加白芥子3克，使其疏肝下氣，開陰凝之邪，每收功效。
曾治一曹姓婦女、年43歲。胸脅發(fā)滿、入夜為甚，頭目眩暈、心悸氣短、時(shí)時(shí)作噯、而易發(fā)怒。問其月事，則經(jīng)來(lái)過期，而且小腹作脹。脈沉弦、舌苔水滑，面色黧青。
辨證：水氣上沖，兼挾肝氣，是以氣血不和而噯氣腹脹、月經(jīng)后期也。
治法：溫陽(yáng)化飲、疏肝理氣。
處方：茯苓12克 桂枝10克 白芥子3克 香附6克 炙甘草6克
此方續(xù)服六劑，諸癥皆減，尤以噯氣不作，而胸脅敞快。轉(zhuǎn)方以小劑桂枝茯苓丸為湯，另加郁金、香附等解郁之藥而獲全績(jī)。
▲（九）苓桂茜紅湯治驗(yàn)
苓桂茜紅湯，即苓桂術(shù)甘湯減去白術(shù)、甘草，加紅花，茜草而成。此方為余手制。常用于某些冠心病患者。他們既有水氣上沖的癥候，復(fù)有心前區(qū)疼痛控背及手指發(fā)麻等氣血瘀阻的證候。此方用苓桂通陽(yáng)化飲，紅花、茜草活血脈而行瘀滯。根據(jù)臨床觀察，服后療效頗顯。例如，曾治太原曹××，自稱患有冠心病。最近頭暈、胸滿且疼、控及后背。切其脈弦，視其舌邊有瘀血斑，而苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖，挾有血脈瘀滯，而思出此方，姑且試之。病人連服五劑，竟覺癥狀大減，喜出望外。從此，余又在臨床用過幾次，也同樣的有效。并且，如遇患者血壓偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降壓作用。
▲（十） 苓桂龍牡湯治驗(yàn)
苓桂龍牡湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上沖，兼見心中驚悸、睡臥不安、頭暈耳噪、夜不成寐等癥。
陸××，男，42歲，因息冠心病住院。經(jīng)治兩月余，病情未解。其證為心前區(qū)疼痛、憋氣、心悸、恐怖欲死。每當(dāng)心痛發(fā)作，自覺有氣上沖于喉，則氣窒殊甚、周身出冷汗。脈弦而結(jié)，舌淡、苔白。
辨證，此系心陽(yáng)盛衰，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，而使胸陽(yáng)痹塞，則心胸作痛，水氣凌心，則心悸而動(dòng)，心律失調(diào)，則脈弦而結(jié)，陰霾密布，胸陽(yáng)不振，故胸中憋氣而喉中窒塞，水邪發(fā)動(dòng)，腎陽(yáng)失于約束（腎志為恐），則其人恐怖欲死。
治法：通陽(yáng)下氣、利水寧心。
處方：茯苓18克 桂枝10克 炙甘草6克 龍骨、牡蠣各12克
服三劑，心神得安，氣逆得平，但脈仍結(jié)，并伴有明顯的畏寒肢冷的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)方用真武湯加桂枝、甘草而逐漸恢復(fù)，因而出院。
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◆第八講 試論白虎湯類的加減證治
白虎湯類，指的是白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝揚(yáng)、竹葉石膏湯、白虎加蒼術(shù)湯、玉女煎、化斑湯七個(gè)方劑而言。這七個(gè)方劑，而以白虎湯為代表，其余六方，皆是在白虎湯基礎(chǔ)上，加減變化而成的。
一、白虎湯
白虎湯是治陽(yáng)明熱證的主方。陽(yáng)明熱證，是指陽(yáng)明里熱熾盛，但尚未斂結(jié)成為腑實(shí)，熱在陽(yáng)明氣分而彌漫全身，充斥內(nèi)外，表現(xiàn)為表里俱熱的一種證候。陽(yáng)明熱證與陽(yáng)明腑實(shí)證比較，腑證可以說是有形之里實(shí)，而熱證則是無(wú)形之里熱。因熱證之身熱來(lái)自于里，并非邪在經(jīng)表，故也不同于陽(yáng)明經(jīng)證。
陽(yáng)明里熱，彌漫全身，充斥內(nèi)外，故一身表里皆熱，熱盛迫津外泄，故汗出；熱盛津傷，故口燥舌干，煩渴而喜冷飲；陽(yáng)明熱甚，氣血沸騰，故脈洪大或浮滑而數(shù)。以上所述大熱、大汗、大渴、脈洪大，即“四大證”，可以說是陽(yáng)明熱證的典型證候，也是陽(yáng)明熱證的辨證要點(diǎn)。其中尤以煩渴和汗出而為使用本方主要之根據(jù)。
白虎湯是由石膏、知母、甘草（炙）、粳米四味藥組成。方中石膏大寒，善清陽(yáng)明氣分之熱而不傷津；知母苦寒而潤(rùn)，既能清熱，又能滋助肺胃之陰；粳米、甘草滋養(yǎng)胃腑氣液，以免中寒之弊。四藥合用，共奏清熱生津之功。
孫××，女，3歲。出麻疹后，高熱不退，周身出汗，其汗出情況，即一身未了，而又出一身，隨拭隨出，可以目見。因思仲景所說“激灘汗出”證何其似也?；純嚎诳蚀浇?，飲水不輟，切其脈滑數(shù)，視其舌則見薄黃。
辨證：為陽(yáng)明氣分熱證，迫津外滲所致。治當(dāng)清熱生津，以防痙厥之變。
處方：生石膏30克 知母6克 甘草6克粳米一大撮
服一劑，即熱退身涼，汗止而愈。
鄭××，男，22歲。外感時(shí)邪，高熱神糊，手足厥冷如冰，且時(shí)時(shí)索水喝，睡則囈語(yǔ)頻作。切其脈洪大任按，視其舌質(zhì)絳而苔黃，問其二便，尚皆通順，唯小便則色黃。
辨證：為陽(yáng)明“熱厥”之證，熱邪有內(nèi)閉之危。治當(dāng)辛寒重劑，以清陽(yáng)明之熱，佐以芳開，以杜邪傳厥陰心包之路。
處方：生石膏30克 知母9克 甘草6克 粳米一大撮 廣犀角3克 菖蒲3克 連翹心3克 郁金3克
此方共服兩劑，則熱退厥回，病愈而安。
二、白虎加人參湯
白虎加人參湯是治療陽(yáng)明表里俱熱，表現(xiàn)為口干舌燥、煩渴特甚，以至“欲飲水?dāng)?shù)升”的同時(shí)，還更見“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”、“背微惡寒”，或大渴而脈按之則芤。這說明大熱所及，不僅傷津，而且耗氣。陰津大傷，無(wú)液以滋，故口舌干燥、煩渴不解；元?dú)馐軗p，無(wú)以衛(wèi)外，故時(shí)時(shí)惡風(fēng)、背微惡寒；熱盛而氣陰不足，故脈大而芤。此時(shí)若單用白虎湯清熱，顯然不足勝任，應(yīng)加人參以益氣生津，正邪兩顧為妥。
李××，男，52歲。患糖尿病，口渴多飲，飲后復(fù)渴，似有水不解渴之感。尿糖陽(yáng)性、血糖超出正常范圍。其人渴而能飲，但食物并不為多，大便亦不秘結(jié)．問其小便則黃赤而利，然同飲入之水量比則少。脈來(lái)軟大，舌紅無(wú)苔。
辨證：為肺胃熱盛、而氣陰兩傷之證。此病當(dāng)屬“上消”。治當(dāng)清上、中之熱而滋氣陰之虛為宜。
處方： 生石膏40克 知母10克 甘草6克粳米一大撮 人參10克 花粉10克
此方共服五劑，則口渴大減，體力與精神均有好轉(zhuǎn)?；?yàn)血糖與尿糖，程度減輕。轉(zhuǎn)方用沙參12克、玉竹12克、麥冬30克、花粉10克、太子參15克、甘草6克、知母6克。
此方服十?dāng)?shù)劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，后以丸藥?kù)柟摊熜А?/p>
林××，女，38歲。夏日午睡后，昏不知人，身熱肢厥，汗多，氣粗如喘，不聲不語(yǔ)，牙關(guān)緊急。舌苔黃燥，脈象洪大而芤。
辨證。癥屬暑厥。暑為大熱之邪，燔灼陽(yáng)明，故見身熱熾盛，暑熱內(nèi)蒸，迫津外泄，則多汗而氣粗如喘；熱郁氣機(jī)，所以四肢反見厥冷，邪熱內(nèi)迫，擾于心神，正又不能勝邪，故神昏不語(yǔ)，脈見洪大而芤。治以清暑泄熱、益氣生津。
處方：白虎加人參湯。
朝鮮白參、知母、粳米各15克、石膏3O克、 甘草9克
服一劑后，脈靜汗止，手足轉(zhuǎn)溫，神識(shí)清爽，頻呼口渴，且欲冷飲。再投一劑而愈。
引自《 蘇伯螯治案》
三、白虎加桂枝湯
白虎加桂枝湯出自《金匱要略方論》，用以治療“溫瘧”之病。溫瘧為病是但熱不寒，邪氣內(nèi)藏于腎，至春夏而發(fā)，為伏氣外出之證。因?yàn)楹嗷療?，故不惡寒而發(fā)熱，邪從腎出，外舍于其合，故骨節(jié)煩疼，時(shí)時(shí)作嘔者，而邪熱上并于陽(yáng)明胃也，其脈如平者，因病非乍感，故脈象變化不大。
白虎加桂枝湯由知母、石膏、炙甘草、粳米、桂枝五藥組成。此方以白虎湯清內(nèi)伏之熱；加桂枝以引領(lǐng)石膏、知母上行至肺，從衛(wèi)分泄熱，使邪之郁于表者傾刻致和而溫瘧可已。
張××，女。新產(chǎn)甫九日，即外出產(chǎn)房，而感受風(fēng)寒，突然發(fā)病。自覺上身煩熱不堪，汗出較多，而下身則無(wú)汗而寒冷徹骨，且口渴思飲，飲水而渴又不解。
視其人面色緣緣而赤，汗出發(fā)濕而流于面。切其脈浮按之則大。視其舌色紅絳而有薄黃之苔。問其二便尚正常，唯小便則黃。又問有頭痛否？曰有，怕風(fēng)否？有。
辨證：脈浮惡風(fēng)為表有邪；口渴、面赤、上身煩熱、汗出較多、脈按之大，為陽(yáng)明氣分有熱之象。邪熱內(nèi)盛，陽(yáng)阻于上，不得下達(dá)于腰膝，則下身無(wú)汗，反而覺寒冷徹骨。
治法： 清熱生津、兼疏衛(wèi)分之邪。
處方： 生石膏30克 桂枝6克 白薇9克 玉竹9克 知母9克 甘草6克 梗米一撮
此方僅服一劑，則霍然而病愈。
四、竹葉石膏湯
竹葉石膏湯治療寒解后，其人虛羸少氣，氣逆欲吐，不欲飲食的病證。這個(gè)方子是出竹葉、石膏、半夏、人參、炙甘草，粳米、麥門冬七味藥物所組成。不難看出，此方是由白虎加人參湯減知母．加麥冬、竹葉、半夏而成方。方中用石膏、竹葉以清虛熱而和胃；麥冬、人參、甘草、粳米兩補(bǔ)氣陰而扶虛羸；半夏味辛，以降氣逆而治嘔吐。
楊××，女，23歲。患乳腺炎經(jīng)手術(shù)治療后，病不愈而寬熱39℃。西醫(yī)診斷為炎癥所致，用各種抗菌素而發(fā)熱不退，并且口腔粘膜長(zhǎng)滿霉菌。西醫(yī)又恐將成敗血病。其醫(yī)院的醫(yī)生何君，力主中醫(yī)會(huì)診，乃迎余診視。切其脈數(shù)而無(wú)力，視其舌，因涂龍膽紫亦無(wú)法辨認(rèn)，經(jīng)全面了解，患者除發(fā)熱外，尚有心煩、嘔吐、不能食之證，唯二便尚調(diào)，精神猶佳。
辨證：乳腺炎手術(shù)后，而氣液兩傷。乳房?jī)?nèi)合陽(yáng)明胃經(jīng)，故熱邪襲胃，胃氣上逆，而作嘔吐。今胃之氣液兩虛，而抗邪無(wú)力，是以病勢(shì)纏綿，而治不見效。
治法：清熱滋液、和胃扶虛。
處方：生石膏30克 竹葉1O克 麥冬20克 黨參10克甘草10克 粳米一撮 半夏10克
此方前后共服八劑，熱退身冷，嘔止胃開，因而病愈。
張××，女，25 歲。住××縣醫(yī)院。因患乳腺炎，經(jīng)手術(shù)后而發(fā)熱在38.5 ℃一39.5℃之間。西醫(yī)認(rèn)為手術(shù)后感染，注射各種抗菌素而無(wú)效。后用“安乃近”發(fā)汗退熱，然旋退旋升，不能鞏固。因?yàn)槭中g(shù)之后，又幾經(jīng)發(fā)汗，患者疲憊不堪。證見嘔吐而不欲飲食、心煩、口于、頭暈、肢顫。切其脈數(shù)而無(wú)力。舌質(zhì)嫩紅而苔則薄黃。余問醫(yī)院主治醫(yī)日：此何病耶？答曰：此乃敗血病，不知中醫(yī)能治愈否？余曰：患者已氣陰兩傷，尤以胃液匱乏為甚，而又氣逆作嘔，不能進(jìn)食，則正氣將何以堪？必須清熱扶虛，而氣陰兩顧，方為合法。
處方：生石膏30克麥冬24克 黨參10克 炙甘草10克粳米一撮 竹葉10克
此方僅服四劑，則熱退嘔止，而胃開能食。
綜上兩案分析，凡患乳腺炎手術(shù)后，多并發(fā)陽(yáng)明氣分之熱充斥不退，而又使氣津兩傷，胃逆作嘔等證。抑屬于續(xù)發(fā)手術(shù)后的規(guī)律之一歟，書之以供臨床家之參考。
▲白虎加蒼術(shù)湯
白虎加蒼術(shù)湯，出自《傷寒類證活人書》。這個(gè)方子是治療濕溫病的。其證是身重、胸滿、頭疼、妄言、多汗、兩脛逆冷等。本方由石膏、知母、甘草、粳米、蒼術(shù)五藥而組成。此方用白虎湯清溫?zé)釟夥种?；加蒼術(shù)以祛溫中之濕邪，而能除濕濁之凝滯?！夺t(yī)宗金鑒》在此方中又加茯苓以利濕，值得參考。
甘肅周××，男，24歲。病發(fā)熱、頭痛身疼、胸中發(fā)滿、嘔惡不欲飲食。西醫(yī)曾注射“安乃近”兩支，汗出甚多，而發(fā)熱不退，體溫為39.6℃，并時(shí)時(shí)作嘔，睡則譫語(yǔ)，脈浮而數(shù)，舌苔則白膩。余見證有胸滿作嘔與苔膩之證，辨為濕溫蘊(yùn)于上中二焦所致。因擬三仁湯一貼，愿者服藥后，而發(fā)熱不退，至下午則體痛不可耐，其家人督促再診。切其脈濡數(shù)，舌赤而苔白黃雜膩，面緣緣而赤，且口渴思飲，兩足反冷，小便黃赤，而大便不燥。余細(xì)思此病，曾經(jīng)發(fā)汗，陽(yáng)明津液受損可知，而口渴喜飲，睡則澹語(yǔ)，而熱在陽(yáng)明無(wú)疑。然而熱雖甚而無(wú)汗，身痛而重，胸滿作嘔，足冷尿黃，舌苔又膝，則熱中挾濕，濕阻氣機(jī)而又昭然若揭。此證非白虎不足清其熱，非蒼術(shù)則不能祛濕化濁而使邪解。
處方：蒼術(shù)9克生石膏30克 知母10克 甘草6克 粳米一大撮
此方僅服一劑，則熱退痛止而瘳，
▲六、玉女煎
玉女煎是張景岳的方子。它治療陰虛胃火齒痛等證。這個(gè)方子由生石膏、知母、熟地、麥冬、牛膝五藥所組成。即白虎湯減甘草、梗米，加熟地、麥冬、牛膝。此方也洽療溫病的氣血兩燔證，則熟地應(yīng)改為生地，而刪去牛膝方妥。
郭××，女，38歲。牙疼齦腫，鼻時(shí)衄，心煩口干，欲思冷飲，然大便不燥、小便則黃。切其脈洪大，舌紅少苔而干。
辨證：陽(yáng)明氣分有熱，日久不治，而入于血分，故牙痛而又鼻衄也。
治法：兩清氣血之燔熱。
處方：玉女煎加減。
生石膏30克 知母10克 生地10克 麥冬12克 牛膝6克 丹皮10克
服兩劑而諸證皆愈。
▲七、化斑湯
化斑腸是吳鞠通的方子。它治療太陰溫病誤用辛溫之藥發(fā)汗，汗不出者必發(fā)斑疹，汗出過多必神昏譫語(yǔ)。若發(fā)斑者，則用此方治之。本方由生石膏、知母、甘草、玄參、犀角、白粳米六味藥所組成。吳鞠通解此方曰：“此熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘法也。前人悉用自虎湯作化斑湯者，以其為陽(yáng)明證也。陽(yáng)明主肌肉，斑疹遍體皆赤，自內(nèi)而外。故以石膏清肺胃之熱，知母清金保肺，而治陽(yáng)明獨(dú)勝之熱，甘草清熱解毒和中，粳米清胃熱而保胃液……本方獨(dú)加玄參、犀角者，以斑色正赤，木火太過，其變愈速，但用白虎燥金之品，清肅上焦，恐不勝任，故加玄參啟腎經(jīng)之氣，上交于肺，庶水天一氣，上下循環(huán)，不致源泉暴絕也。犀角咸寒，案水、木、火相生之氣，為靈異之獸，其陽(yáng)剛之體，主治百毒。取其咸寒，救腎水以濟(jì)心火，托斑外出，而又?jǐn)《颈芪烈?。再病至發(fā)斑，不獨(dú)在氣分矣，故加二味涼血之品。”
白虎湯的加減方證還很多，限于篇幅，不再繁引。如能從上述諸方而識(shí)其加減治療之意義，則園機(jī)活法，妙在一心，隨證化裁，豈又以上數(shù)方所能盡。
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◆ 第九講 試論承氣湯類的加減證治
承氣湯類，指的是大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸、桃仁承氣湯、厚樸七物湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯、大黃硝石湯、大黃牡丹皮湯、三一承氣湯、黃龍湯、增液承氣湯等十三個(gè)方劑。這十三個(gè)方劑，以大承氣湯為代表。其余十二個(gè)方子，皆在大承氣湯基礎(chǔ)上加減變化而成。
一、大承氣湯
大承氣湯是治療陽(yáng)明病腑氣實(shí)而燥屎已成的病變。必須具有腹部痞滿、大便燥堅(jiān)的證候特點(diǎn)方可使用。
我認(rèn)為：“大便硬”是小承氣湯的主證，而“大便燥”方是大承氣湯的主證。兩證雖皆有大便不通，但程度而有輕重之分。正如第215條所說：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳”。從這段文字可以著出，“燥屎”與“大便硬”的概念并不相同。“大便硬”指的是大便干硬，而猶能成條；“燥屎”指的是大便成球，而不是成條，所以才叫“燥屎五六枚也?！彼从沉嗽餆嶙平?，糟粕凝結(jié)，形同羊屎，嵌頓于腸而不得排出體外。此證燥熱已深，腑氣阻塞，故可五六日，甚至十余日而不大便，以致腹?jié)M疼痛，或見繞臍作痛，腹?jié)M不減，雖減亦不足道。此證腸實(shí)而胃滿、腑氣受阻，故反不能食，燥熱內(nèi)焚，除傷自身津液而見汗出、潮熱、譫語(yǔ)以外，還要下劫肝腎之陰，出見“目中不了了，睛不和”等傷陰證候。大承氣湯證范圍為廣，限予篇幅，不能列舉，請(qǐng)參照前面的《試論六經(jīng)病提綱證的意義》，互相對(duì)參，則庶幾近之。
大承氣湯在《傷寒論》中凡十九見，所以，它比調(diào)胃承氣湯、小承氣湯的治療范圍寬廣。為此，要掌握了大承氣湯證的辨證知識(shí)，而對(duì)于陽(yáng)明病的各種胃實(shí)之證，就會(huì)起到觸類旁通、舉一反三的功效。
大承氣湯由大黃（酒洗）、厚樸（炙）、枳實(shí)（炙）、芒硝組成。方用大黃瀉下熱結(jié)，蕩滌腸中燥屎，芒硝成寒；軟堅(jiān)潤(rùn)燥，協(xié)大黃以瀉下燥屎，厚樸理氣除脹，枳實(shí)破氣消痞，并相互配合，以推動(dòng)硝、黃的瀉下作用。此方瀉熱破堅(jiān)，蕩滌腸胃、攻逐六腑，其力甚大，故名為大承氣湯。
調(diào)胃承氣湯及大、小承氣湯均以承氣命名?！俺袣狻奔闯许樜笟庀滦卸破溥^亢的意思。因?yàn)楦瓪獠坏猛樤谟谖改c的燥熱內(nèi)結(jié)，而三承氣湯均有瀉下實(shí)熱，以使腑氣舒順、胃氣得以下行的作用，故以“承氣”而名湯。
解放前治一李性患者，年35歲，以賣布為生。夏日干熱，走街串巷，不停地叫賣，而辛苦非常。一日病下痢，腹痛而肛門似烙，而又下重難通。其母乃以“十滴水”與服。服后當(dāng)時(shí)腹痛似有減輕，下痢已控制不發(fā)，乃認(rèn)為病愈、至第四天，而腹痛又發(fā)，較前為重，下痢皆為紅白粘液，膠中窘急而又有排瀉不盡之感。切其脈沉而有力，視其舌苔黃而厚，以手壓其腹則叫痛。
辯證：為胃腸積熱，又誤用“十滴水”熱性藥物，反便邪熱凝結(jié)不開，以致腐化氣血，為紅白之痢。腑氣凝聚，穢物不出，故腹痛為甚。治應(yīng)通因通用，以蕩滌腸間滯結(jié)為法。
處方：大黃1O克元明粉10克（后下）枳實(shí)6克 厚樸6克 滑石10克
青燕3 克 甘草3克
服一劑，大便瀉下數(shù)次，為枯穢糞便。從此腹痛不發(fā)，神疲思睡而下痢因愈。
二、小承氣湯
小承氣湯是治療陽(yáng)明病大便已經(jīng)成硬，尚未達(dá)到燥屎的程度。所以，它比調(diào)胃承氣湯的燥熱之邪而為深重。據(jù)胡希恕老大夫的意見，認(rèn)為小承氣湯的燥熱病變應(yīng)在于小腸階段，其說可供參考。
形成小承氣湯證，概括地講，可有兩種情況．一是太陽(yáng)病經(jīng)汗、吐、下等法治療，傷了津液，邪熱入里，胃腸干燥失于濡潤(rùn)，而使大便成硬。胃腸燥熱很盛，劫迫津液而從小便旁滲，不能調(diào)節(jié)胃腸之燥，故以大便燥結(jié)、小便卻反頻數(shù)為其特點(diǎn)。另一種情況是陽(yáng)明病里熱盛，通津外滲則汗出偏多，汗出多則津愈傷，以致胃腸干燥則大便成硬。
小承氣湯在《傷寒論》中凡十八見。它以治療陽(yáng)明病大便成硬造成的腹部脹滿、譫語(yǔ)、心煩而脈滑數(shù)等證為主。小承氣湯由大黃（酒洗）、枳實(shí)（炙）、厚樸（炙）組成。方中大黃苦寒以瀉下陽(yáng)明燥熱之結(jié)。厚樸苦退以消腹?jié)M，枳實(shí)苦寒以泄痞氣。兩藥合用則能導(dǎo)滯下行，有推動(dòng)大黃的揮下作用。本方的治療是走而不守，故瀉下之力比調(diào)胃承氣湯為強(qiáng)，但較大承氣湯為緩，故取名曰小承氣湯。
陳小明、男、12歲。端陽(yáng)節(jié)吃涼粽子多枚，翌日胃疼腹脹，啼哭不止。其父在藥店購(gòu)買“一粒丹”成藥服之不應(yīng)，且疼痛轉(zhuǎn)甚。乃請(qǐng)余診治。切其脈沉滑有力，視其舌則黃白而膩。解衣觀其腹膨脹如合瓦，以手按之叫哭不已。問其大便，知已三日未行。
辨證：食填太倉(cāng)，胃腸阻滯，氣機(jī)不利所致。
處方：大黃9克 厚樸9克 枳實(shí)9克 藿香梗6克 生姜6克
服藥后不到兩小時(shí)，則腹中氣動(dòng)有聲，旋而作泄，味甚酸臭。連下兩次，則腹痛止而思睡矣。轉(zhuǎn)方用保和丸方加減而愈。
三、調(diào)胃承氣湯
調(diào)胃承氣湯是治療陽(yáng)明燥熱初結(jié)，燥熱在胃而腸猶未全實(shí)的病變。它的主要證候是大便不通，而又見心煩、躁動(dòng)不安、蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，或發(fā)生譫語(yǔ)等證為特點(diǎn)。
調(diào)胃承氣湯是由大黃（酒洗）、甘草（炙）、芒硝組成。方中用大黃苦寒泄熱，芒硝咸寒潤(rùn)燥軟堅(jiān)，甘章甘緩和中，使大黃、芒硝的作用緩戀于胃，起到載藥于上的作用，又可補(bǔ)養(yǎng)胃氣，以扶汗下之虛。徐忠可說：“仲景用此湯凡七見，或因吐下津干，或因煩滿氣熱，總為胃中燥熱不和，而非大實(shí)滿者比，故不欲其速下而去枳樸，欲其戀膈而生津，特加甘草以調(diào)和之，故曰調(diào)胃。”
此方有兩種服法，亦不可不知。如第29條的調(diào)日承氣湯的服法，則是“少少溫服之”，意在取其調(diào)和胃氣，而不欲其速下；而第70條的調(diào)胃承氣湯是“煮取一升，去滓…頓服”，意在既和胃氣，而又瀉下大便，所以必須“頓服”而力始全，《 衛(wèi)生寶鑒》根據(jù)調(diào)胃承氣湯治療上焦燥熱的特點(diǎn)，于本方加黃連、犀角，以治陽(yáng)明火熱上熏于面的“燎面”證，頗有療效。余師其說，用以治療牙痛齦腫、口臭頭痛、鼻衄心煩而大便秘結(jié)的也有效。
其中還有一段醫(yī)話：我于1960年曾治一個(gè)心煩少寐的患者，其脈滑數(shù)，舌苔黃厚。我辨為火熱擾心、心神不安之證。屢投苓連等清熱藥物而病不愈，舌苔仍不退。偶憶《金匱》有“舌黃未下者，下之黃自去”的記載，乃用調(diào)胃承氣揚(yáng)。服藥后，大便瀉下，味極臭穢，然心煩頓解，夜睡甚酸。以鏡照舌，則黃苔已去。
四、麻子仁丸
麻子仁丸是治療“脾約”證的。陽(yáng)明與太陰相表里，臟腑之氣相通，脾為胃行其津液，而使燥濕相濟(jì)，以維持臟腑的陰陽(yáng)平衡。若陽(yáng)明胃氣強(qiáng)，而太陰脾陰弱，則由相互平衡合作而變成相互凌劫，則胃之強(qiáng)陽(yáng)反凌脾之弱陰，使脾陰受約而不能為胃行其津掖，津液不能還入胃中，胃腸失于潤(rùn)濡而發(fā)生干燥，大便因此成硬；胃氣既強(qiáng)，燥熱迫津偏滲而從下奪，故小便反數(shù)多。這種證候，多見于習(xí)慣性便秘患者，所以不能用承氣湯瀉下，而當(dāng)以麻子仁丸潤(rùn)腸燥和脾明、兼瀉陽(yáng)明之實(shí)，其病方愈。
麻子仁丸由大黃、炙枳實(shí)、炙厚樸、麻子仁、芍藥、杏仁組成。方中用大黃、厚樸、枳實(shí)（即小承氣湯）以瀉陽(yáng)明胃氣之強(qiáng)，用麻子仁潤(rùn)腸滋燥，杏仁潤(rùn)燥通幽，芍藥養(yǎng)陰和血，蜜制為丸，每服十丸，取其緩上潤(rùn)下之意。
曾治病人劉××，男，28歲，大便燥結(jié)，五六日一行；每次大便，困難異常，往往因用力太勞而汗出如雨?？诖桨l(fā)干，以舌津舐之則起厚皮如痂，撕則唇破血出。其脈沉滑，舌苔黃，
辨證：是屬胃強(qiáng)脾弱之脾約證。因脾榮在唇，故脾陰不足，則唇燥干裂。
處方，麻子仁丸一料。
服之而愈。
五、桃仁承氣湯
桃仁承氣湯是治太陽(yáng)在表之郁熱隨經(jīng)入里，與血相結(jié)，從而形成下焦蓄血初結(jié)的病變。因?yàn)闊崤c血結(jié)，其證屬實(shí)，故少腹拘急，甚至硬痛拒按。少陰心主血脈而藏神，若血中濁熱上擾少陰，心神不寧，故見煩躁。但未達(dá)到狂亂的程度，所以謂之“其人如狂”。
桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝組成。方中大黃、芒硝瀉熱、軟堅(jiān)、破結(jié)；桃仁破瘀以生新血，協(xié)同硝、黃攻逐瘀血，桂枝通陽(yáng)行氣，以利血脈之滯，甘草調(diào)胃和中，以護(hù)正氣。此方含有調(diào)胃承氣湯的作用，所以，仍為承氣湯的加減方。服后使瘀熱從大便出，故方后注有藥后“當(dāng)微利”。
劉××，女，天津人?；疾∫褍赡辍Ｗ苑Q在產(chǎn)后受風(fēng)，從此眼疼、少寐、視力開始下降。先從右眼開始，視力從1.2 降至0.1。西醫(yī)眼科診為“中心性視網(wǎng)膜炎”，眼底水腫，黃斑區(qū)呈棕黑色病變。除眼病外，其人經(jīng)常背部作痛，小腹右側(cè)疼痛；每屆經(jīng)期，則兩腿發(fā)脹，且記憶衰退、善忘，每日驚怕不安。切其脈弦滑有力，視舌質(zhì)絳而有瘀斑。
辨證：下焦蓄血，肝失所稟，肝開竅于目，故視力降低而善忘。
治法：活血化瘀、逐舊生新。
處方：桃仁15克 大黃10克 丹皮l0克 室蟲6 克 炒水蛭6克赤芍6克
甫服一帖，而發(fā)生后腦疼痛，且伴有跳動(dòng)之感。然后，小腹作痛、大便瀉下、小便溺出血樣物甚多。頓感頭目清晰，記憶好轉(zhuǎn)，喜出望外。轉(zhuǎn)方用血府逐瘀湯加石決明、茺蔚子。服六劑，視力恢復(fù)等于常人。經(jīng)眼科檢查，黃斑區(qū)的棕黑色病變已變淺變小。其功效之捷，出人意料。
六、厚樸七物湯
厚樸七物湯是張仲景的方子，見于《 金匱·腹?jié)M寒疝宿食篇》。這個(gè)方子具有表里兩解的作用，所以治療腹?jié)M便秘而發(fā)熱脈浮者有效。厚樸七物湯由厚樸、甘草、大黃、大棗、枳實(shí)、桂枝、生姜七藥所組成。從藥味上不難看出，此方是小承氣湯與桂枝湯減芍藥合為一方。尤在涇注解此方有“枳樸大黃，所以攻里；桂枝、生姜，所以攻表；甘草、大棗則以其內(nèi)外并攻，故以之安臟氣，抑以和藥氣也”。
我認(rèn)為：此方雖表里兩解，但厚樸原方為半斤，桂枝則僅為二兩，此方善治腹脹而偏于里證則不言而喻。
余曾治一男孩，年8歲。外感風(fēng)寒，內(nèi)挾食滯、腹中脹疼，大便不利，而頭痛發(fā)熱、脈來(lái)浮緊，舌苔則白黃雜膩。
辨證：傷寒挾食之證。
處方：厚樸9克 枳實(shí)6克大黃6克 桂枝3克 麻黃3克杏仁3克 甘草3克
服一劑即大便通達(dá)，汗出熱退而安。
七、厚樸三物湯
厚樸三物湯，出自《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病篇》。這個(gè)方子是治療腹痛便閉，而六腑之氣不行之證。它的藥物組成與小承氣湯同，唯劑量上有差別。小承氣湯的厚樸為二兩，而厚樸三物湯的厚樸則為八兩，因而就決定了兩方的治療不同。尤在涇有兩句精辟之言：“三物湯與小承氣同。但承氣意在蕩實(shí)，故君大黃；三物意在行氣，故君厚樸?！睘榇?，若腹脹為甚，而大便閉者，應(yīng)以此方為宜矣。
八、厚樸大黃湯
厚樸大黃湯是《金匱·痰飲咳嗽病篇》的方子。仲景用治支飲為病而胸滿為甚之證。此方即小承氣湯，唯大黃為六兩，而厚樸一尺為異。尤在涇認(rèn)為：“胸滿疑作腹?jié)M。支飲多胸滿，此何以獨(dú)用下法？厚樸、大黃與小承氣同，設(shè)非腹中痛而閉者，未可以此輕試也”。
我認(rèn)為支飲當(dāng)有寒熱之分。若支飲屬于熱者，飲與熱凝而氣塞不利，故胸滿為甚。而用此湯瀉熱以逐飲、理氣以消滿，亦不無(wú)可取也。
九、大黃硝石湯
大黃硝石湯，出自《金匱·黃疸病篇》。仲景用治黃疸、腹脹滿、小便色赤而不利、而自汗出的，此為表和里實(shí)證，當(dāng)以此湯瀉下濕熱之滯結(jié)。
大黃硝石湯由大黃、黃柏、硝石、梔子四藥所組成。不難看出，它是調(diào)胃承氣湯的加減方。據(jù)尤在涇注：“腹?jié)M小便不利而赤為里實(shí)，自汗出為表和。大黃、硝石亦下熱去實(shí)之法，視梔子大黃及茵陳蒿湯較猛也?！庇嘣谂R床治黃疸而大便閉、小便黃赤而短、腹脹滿而汗出者，則不用茵陳蒿湯而用此方，一次頓服，每多有效。
十、大黃牡丹皮湯
大黃牡丹皮揚(yáng)，見于《金匱·瘡瘍腸癰浸淫瘡病篇》。它能治療腸癰的少腹腫痞疼痛、小便自調(diào)、時(shí)時(shí)發(fā)熱、汗出復(fù)惡寒、舌苔黃厚而脈弦緊有力。
大黃牡丹皮湯由大黃、牡丹皮；桃仁、冬瓜仁、芒硝五藥組成。方用大黃，芒硝瀉熱破結(jié)，使膿毒從大便排出，桃仁、冬瓜仁排膿逐瘀，以利血分之滯；又配牡丹皮涼血清熱，消炎解痛。此方有膿則下膿，無(wú)膿則下血，故勿論膿成與否，皆可使用。
徐××，男，44歲。因作痔瘡手術(shù)，后又用藥灌腸，因而引發(fā)左小腹（結(jié)腸部位）有一索狀物，上抵脅胃，脹疼不堪，腹痛下利，帶有粘液與爛肉樣糞便，每日排瀉五、六次，而又排瀉不爽；飲食減少，體疲無(wú)力。脈弦而滑，舌絳苔黃。
辨證：腸有癰膿，與濕熱之邪膠結(jié)而腐蝕血?dú)?，成為“腸癰”證類。
治法。排膿瀉熱、疏肝利濕。
處方：大黃12克 桃仁12克 丹皮10克 冬瓜仁30克 生苡米 30克敗醬草l0克 青陳皮各6克柴胡12克
此方連服三劑，瀉下穢物甚多，面小腹之疼脹以及上抵脅胃之痛勢(shì)，均大有減輕。
轉(zhuǎn)方改用桂枝茯苓丸，另加大黃、海藻、貝母、柴胡等藥。服后則大便越瀉而穢物反越少，終于治愈。計(jì)服藥二十余貼云。
★十一、三一承氣湯
三一承氣湯，見于劉河間的《傷寒直格》。他說：“活人書，大承氣最緊，小承氣次之，調(diào)胃承氣又次之。而緩下急下，善開發(fā)而難郁結(jié)，可通用者，大承氣湯最為妙也。故今加甘草，名曰三一承氣湯，通治三承氣湯，于效甚速，而無(wú)加害也。
三一承氣湯，治大承氣證腹?jié)M實(shí)痛，調(diào)胃證譫語(yǔ)下利，小承氣證內(nèi)熱不便。故治傷寒、雜病、蓄熱內(nèi)甚、燥實(shí)堅(jiān)燥而皆有效。然成無(wú)已認(rèn)為：本方寄緩、峻于一方之中，非仲景之意，用之亦恐有失?？蓞⒖肌?br>★十二、黃龍湯
黃龍湯，見于陶華的《傷寒六書》。用治里實(shí)而正虛，如自利清水，色純青、譫語(yǔ)，腹痛拒按、口舌干操、身熱、神倦、或大便秘、腹?jié)M硬痛，神昏肢厥、循衣撮空、舌苔焦黃或焦黑、脈虛。
黃龍湯由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、甘草、當(dāng)歸、人參、桔梗、生姜、大棗所組成。方中用枳樸硝黃的大承氣湯瀉熱通便，蕩滌腸胃實(shí)熱積滯，急下以存正氣；人參、當(dāng)歸雙補(bǔ)氣血，甘草扶養(yǎng)胃氣；桔梗開肺以通便；姜棗和中以調(diào)榮衛(wèi)，并監(jiān)硝黃之峻。以成攻補(bǔ)兼施之治。
何秀山說：“此方為失下證，循衣撮空，神昏肢厥，虛極熱盛，不下必死者立法。故用大承氣湯急下以存陰，又用參、歸、草、棗氣血雙補(bǔ)以扶正。此為氣血兩虧，邪正合治之良方?！?/p>★十三、增液承氣湯
增液承氣湯，是吳瑭《溫病條辨》 的藥方。它能治療陽(yáng)明溫?zé)嶂澳Y(jié)胃腸，燥屎不下，陰液匱竭，正虛邪實(shí)，邪無(wú)出路的病證。
增液承氣湯由玄參、麥冬、細(xì)生地、大黃、芒硝所組成。方中的玄參、麥冬、生地叫增液湯，能滋陰增液，潤(rùn)腸通便，又配合芒硝、大黃的軟堅(jiān)瀉結(jié)、泄熱通便，合成增液以扶正、承氣以逐邪的作用。
孫××，女，67歲。右側(cè)面頰連及顳颥（nieru）作痛，痛的很重，有時(shí)哭叫之聲聞?dòng)谒泥?。痛急則以手摑其頰，亦無(wú)濟(jì)于痛。因掣及牙齒疼痛，拔掉的牙齒幾乎殆盡。血壓為190／l20毫米汞柱。兩寸脈弦，關(guān)則滑大，舌紅無(wú)苔。問其大便，則稱干躁難解，小便則黃赤而短。
辨證：胃燥津虧，而肝膽郁火上走膽胃兩經(jīng)而為疼痛。然燥熱非下不去，胃陰非滋不復(fù)，而佐以平肝之品，則庶能有濟(jì)。
處方：玄參30克 生地12克 麥冬30克 大黃6克 元明粉（無(wú)水硫酸鈉、無(wú)水芒硝）6克（后下） 丹皮10克白芍10克 甘草6克
服藥兩劑，瀉下黑色干便數(shù)塊，而疼痛見緩，夜間得睡。轉(zhuǎn)方減去芒硝，加羚羊角粉1克（沖服）、石決明30克、夏枯草10克。從此，疼痛不發(fā)，而血壓已逐漸下降而接近正常。
以上列舉了承氣湯類治療陽(yáng)明胃實(shí)之輕重不同的方劑，以及后世醫(yī)家在承氣湯基礎(chǔ)上的發(fā)展。雖不能概括無(wú)余，若能一隅則三反，則可觸類而旁通。
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◆第十講 試論柴胡湯類的加減證治
一、小柴胡湯證治
柴胡湯類，指的是以小柴胡湯為代表的一組方劑。柴胡湯是治療少陽(yáng)病的主方，它以口苦、咽干、目眩的少陽(yáng)腑證和耳聾、目赤、頭疼痛、胸脅苦滿的少陽(yáng)經(jīng)證為治療對(duì)象。
邪客少陽(yáng)之經(jīng)，正邪相爭(zhēng)在于脅下，脅下屬于表里之夾界，而側(cè)于太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)之間。邪氣進(jìn)而入陰則惡寒，正氣勝邪出于陽(yáng)則發(fā)熱。由于邪有進(jìn)退，正有勝負(fù)，故病人時(shí)而發(fā)熱，時(shí)而惡寒，寒來(lái)熱往，熱來(lái)寒往，寒熱交替出現(xiàn)，即為往來(lái)寒熱。它既不同于太陽(yáng)病的發(fā)熱惡寒，也不同于陽(yáng)明的但熱不寒，臨證之時(shí)，務(wù)須分清。
少陽(yáng)屬膽，而連于肝，性喜疏泄，而惡抑郁，故少陽(yáng)為病，可出現(xiàn)胸脅苦滿，默默不欲飲食等氣郁之證。膽氣內(nèi)郁，若化火而迫膽汁上滋，則見口苦，火熱傷津，則見咽干，風(fēng)木為病，則見目眩等證，而作為少陽(yáng)病的提綱證。太陽(yáng)脈浮，陽(yáng)明脈大，而少陽(yáng)則脈弦，其舌苔則以白滑之象為準(zhǔn)。
考《傷寒論》以柴胡名方的共有六方：即小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯，柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡桂枝湯，柴胡桂枝干姜湯。
以上六個(gè)柴胡湯，應(yīng)以小柴胡湯為基礎(chǔ)，因此，了解柴胡湯類的加減諸方，必須先從了解小柴胡湯的組方意義開始，才有綱舉目張的作用。小柴胡湯由柴胡、黃苓、半夏、生姜、甘草、人參、大棗七藥組成。方中柴胡、黃苓兩味苦藥以清少陽(yáng)之熱，柴胡解經(jīng)熱，黃苓清腑熱，這是治療的功效之一。然少陽(yáng)以疏泄為常，以抑郁為病，用柴胡、黃苓不但能解少陽(yáng)之熱，更能疏解少陽(yáng)之氣郁，這也是柴胡的另一功效。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：柴胡治“腸胃中給氣，飲食積聚”等病，說明它可促進(jìn)六腑的新陳代謝，有消積化食的作用，因而也就能推動(dòng)少陽(yáng)的樞機(jī)而和表調(diào)里的功效。柴胡一藥而有三用，足見其在本方中作用的重要，故小柴胡湯以柴胡名方。
半夏、生姜這兩味藥都是辛溫之品，能開能降，善于和胃治嘔，又能外疏風(fēng)寒，內(nèi)消痰飲。因少陽(yáng)膽病，以喜嘔為多見，故以二藥治嘔健胃用意良深。人參、甘草、大棗這三味藥都屬甘溫之品，用以扶正祛邪，以助柴苓之治，更能預(yù)先實(shí)脾，以杜少陽(yáng)之傳，實(shí)有“治未病”的意義。由此可見，小柴胡湯的七味藥物以和解少陽(yáng)之邪為主，而又旁治脾胃，和中扶正為輔。清解邪熱，而又培護(hù)正氣，不通過汗、吐、下的方法，而達(dá)到祛邪的目的，故叫做和解之法。
此方的劑量，柴胡應(yīng)大于人參、甘草一倍以上，方能發(fā)揮治療作用。若誤將人參、甘草的用量大于或等于柴胡，則達(dá)不到和解少陽(yáng)邪熱的目的。因此，用本方時(shí)務(wù)須注意劑量的比例。
小柴胡湯的治療范圍頗廣，其中值得注意的是，其退燒解熱的功效尤著。宋朝的《蘇沈良方》已發(fā)現(xiàn)它在這方面的作用見長(zhǎng)，并進(jìn)而將它的適應(yīng)證歸納為四點(diǎn)：一是治往來(lái)寒熱，二是治潮熱，三是治身熱，四是治傷寒差后更發(fā)熱。驗(yàn)之臨床，此說實(shí)不可忽視?！秱摗穼?duì)小柴胡湯的臨床應(yīng)用，有“但見一證便是，不必悉具”的原則。個(gè)人認(rèn)為“一證”，和“不必悉具”應(yīng)對(duì)照來(lái)著，著重在于“不必悉具”。如嘔而發(fā)熱，或脅下痞硬，或往來(lái)寒熱，只要見到少陽(yáng)主證，使人確信不疑，便當(dāng)與柴胡湯，不必待其證候全見。臨床使用本方，當(dāng)以此為準(zhǔn)。
如曾治某女工，29歲。患頑固性嘔吐，已三年未愈。每于食后即嘔吐，嘔吐物味極酸苦而挾痰涎。右脅脹滿，胃脘作痛，唯二便尚調(diào)。月經(jīng)前后參差不定，經(jīng)行則心胸?zé)M而小腹脹痛。脈沉弦而滑，舌苔白滑。
辨證：此證為肝膽氣郁，氣郁而疏泄不利則生痰飲，使胃氣失于和降，故嘔吐痰涎而味帶酸苦。至于舌脈之診，也都反映少陽(yáng)氣郁不琉之候。
治法：疏利肝膽、清化痰熱。
處方：柴胡12克黃芩10克 半夏、生姜各1O克 黨參、炙甘草各6克 竹茹、橘皮各12克 香附、郁金各10克
此方共服六劑而嘔吐全瘳，其后也未再?gòu)?fù)發(fā)。
《傷寒論》中以柴胡名方的方劑及后世在此基礎(chǔ)上衍化派生出來(lái)的一些方劑，都可以看成是小柴胡湯的加減方，以下則分述各方的證治：
二、小柴胡湯的加減證治
（一）柴胡加桂枝湯
本方治少陽(yáng)病兼見頭痛、發(fā)熱、脈浮等太陽(yáng)表證，為小柴胡湯減去人參之礙表，加桂枝微發(fā)其汗而成。又能治少陽(yáng)證兼有心悸、氣上沖之證。
張××，女，59歲?；硷L(fēng)濕性心臟病。初冬感胃，發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，胸脅發(fā)滿，心悸。時(shí)覺有氣上沖于喉，此時(shí)則更覺煩悸不安，脈結(jié)。
辨證：少陽(yáng)不和，復(fù)感風(fēng)寒，且挾沖氣上逆。
治法：兩解少陽(yáng)、太陽(yáng)，兼平?jīng)_氣。
處方：用小柴胡與桂枝湯合方。
服三劑則諸證得安。
（二）柴胡加芍藥湯
本方治少陽(yáng)病兼見腹中痛，且有拘攣之感，按其腹肌而如條索狀，此乃因肝脾不和、血脈拘攣所致。為小柴胡湯減去苦寒之黃芩，加平肝緩急而疏利血脈的芍藥而成。又能治療婦女氣血不和的月經(jīng)不調(diào)與痛經(jīng)等證。
郝××，學(xué)生，女，22歲，肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿，胃脘作痛，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，則小腹拘攣?zhàn)魍?，脈弦細(xì)且直，舌苔薄白。
辨證：肝氣郁結(jié)、血脈不和。肝氣郁則疏泄不利而胸脅發(fā)滿、胃脘作痛，血脈不和則痛經(jīng)而小腹拘攣。
治法：疏肝和血止痛。
處方：柴胡12 赤白芍各6克 甘草6克 黨參6克 生姜10克 半夏10克
當(dāng)歸尾10 澤蘭6 克
連服六劑，諸證即愈。
（三）柴胡桂技湯
本方為小柴胡湯與桂枝湯的合方。治外有表證而見“肢節(jié)煩疼”,內(nèi)有少陽(yáng)氣郁而見“心下支結(jié)”。故在小柴胡湯中加桂枝、芍藥，使其外和營(yíng)衛(wèi)、內(nèi)調(diào)氣血，而病可愈。根據(jù)《傷寒論》的治療精神，余用本方治療下述三種病癥每可取效。
1、治早期肝硬化：肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，而出現(xiàn)腹脹，脅痛如刺，面色黧黑，脈來(lái)沉弦，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑等證。化驗(yàn)室檢查，見白蛋白、球蛋白的比例倒置，麝香草酚濁度指數(shù)升高。臨末診斷為早期肝硬化。用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補(bǔ)，另加鰲甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅(jiān)消痞之藥，有較好的效果。
2、治關(guān)節(jié)炎兼肝氣郁：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，有肢節(jié)煩疼，同時(shí)又因挾有肝氣而胸脅苦滿，或者脅背作痛等證，用柴胡桂枝湯療效滿意。
3、治肝氣竄：肝氣竄是民間土語(yǔ)而未見醫(yī)藉記載。其證是自覺有一股氣流在周身竄動(dòng)，或上或下、或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時(shí)患者用手拍打疼處，則伴有噯氣、打嗝，隨之則其證得以緩解。此病多屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的神經(jīng)官能癥一類，以老年婦女為多見。初遇此證，使用逍遙散、柴胡疏肝散一類，效果都不理想。后想出柴胡桂枝湯法，可兩調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血，而能獨(dú)切病情，試之果然有效。至今已治愈數(shù)人。
（四）柴胡去半夏加括萎根湯
本方為小柴胡湯去半夏，并增益人參劑量，并加干花粉而成。治少陽(yáng)病兼胃中津液耗傷而見口渴欲飲、舌紅苔薄黃等證。臨床使用，每于小柴胡湯中去半夏、生姜之燥，加干花粉以及麥冬、沙參等以滋津養(yǎng)液，若其人津氣兩傷，口渴為甚，則宜加重方中人參的劑量，本方亦治“糖尿病”辨證屬少陽(yáng)不和、胃熱津傷者。
（五）柴胡加茯苓湯
本方為小柴胡湯去黃芩加茯苓而成。治少陽(yáng)三焦不利，水邪內(nèi)停為患，證見小便不利、心下悸動(dòng)不安，脈弦、舌苔水滑并具有少陽(yáng)病主證者。故于小柴胡湯內(nèi)去苦寒之黃芩以傷陽(yáng)，可加茯苓、澤瀉以利小便，使水邪去則愈。此方若再加白術(shù)，亦治小便不利、大便作瀉、口渴、心煩等證。
由此可見，口渴一證，有津少和津聚之分，應(yīng)從小便利與不利，舌苔薄黃與舌苔水滑上加以區(qū)分鑒別。
（六）柴陷合方
本方由小柴胡湯與小陷胸湯合方去人參而成。治少陽(yáng)不和兼見胸?zé)嵝臒?、大便不暢，脈數(shù)而滑等證。又能治痰氣火熱交郁的胸痛，心下痛等證。服藥后大便每多挾有黃涎，為病去之征。
楊××，男，25歲。因奮勇救火，吸入亞硝酸鹽類的氣體而中毒。證見胸滿憋氣，心下疼痛，口苦，時(shí)時(shí)泛惡，大便已五日未行。脈弦滑，舌苔黃白而略厚。住院注射美蘭并輸氧氣搶救。
辨證：證為肝之氣機(jī)不利，痰氣交郁于上、中二焦，故胸滿及心下疼痛，少陽(yáng)火郁，是以口苦而又時(shí)時(shí)作嘔，大便五日未行，則六腑之氣不得通順，是以舌苔黃膩而不退。
治法：疏解肝膽氣郁，兼利痰火之結(jié)。
處方：柴胡12 克 黃芩10克 半夏1O克 黃連10克 糖瓜萎50克 炙甘草6克 黨參6克 枳實(shí)6克
服藥后，大便得下，排出枯液物較多，隨之心胸頓覺爽快，口苦乃減，嘔吐得除。在中西醫(yī)配合治療下，終于轉(zhuǎn)危為安。
（七）柴胡姜味湯
本方為小柴胡湯減人參、大棗、生姜，加干姜、五味子而成。治少陽(yáng)不和兼寒飲束肺，肺氣不溫，津液不布而致咳嗽，舌苔白潤(rùn)，脈弦而緩之證。此方與柴陷合方相較，一治痰熱，一治寒飲，兩相對(duì)照則前后呼應(yīng)。
( 八）大柴胡湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。治膽、胃熱實(shí)，氣機(jī)受阻，疏泄不利而見大便秘結(jié)，胃脘疼痛，急不可待，且嘔吐不止，口苦為甚，郁郁微煩，兩脅脹痛，脈弦有力，舌首黃膩等證。故不用參、草之補(bǔ)，而加大黃、權(quán)實(shí)、芍藥之瀉，以兩解少陽(yáng)、陽(yáng)明之邪。臨床用以治療急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎以及其他急腹癥而辨證屬少陽(yáng)不和、陽(yáng)明熱實(shí)者，每可取效，已被中西醫(yī)所公認(rèn)。
趙××，女，13歲?；急囚恢?，大便秘結(jié)，胸脅發(fā)滿，口苦多嘔，脈弦滑，舌苔黃。曾服龍膽瀉肝湯不效。
辨證，肝胃火盛，迫血上行。
治法：瀉肝胃之火，涼血而止衄。
處方：柴胡10克 黃芩6克大黃6克 白芍12克 丹皮12克 枳實(shí)6克 生牡蠣12克玄參12 克
服一劑后，大便通通，鼻衄未發(fā)，照方又服一劑而廖。
李××，女，20歲。產(chǎn)后20天，因與鄰人爭(zhēng)吵，氣惱之余而發(fā)病。證見精神失常．－或?qū)懭怂の?，或嗔目握拳，但不付諸行動(dòng)?？谥心钅钣性~，時(shí)或叫唱，煩躁不寐，七晝夜目不交睫，而精神不疲。西醫(yī)治用“冬眠靈”等藥，未能取效?；颊邇赡堪l(fā)直，躁動(dòng)不安，其家屬稱已數(shù)日不解大便，惡露亦停。脈弦滑有力，舌絳而苔黃膩。
辨證：氣火交郁，兼有瘀滯，肝胃皆實(shí)之證。
治法：舒肝瀉胃，活血化瘀
處方：柴胡12克 大黃10克 枳殼10克 丹皮12克 桃仁12克 赤芍10克山梔10克 菖蒲1O克郁金10克 香附10克 半夏10克 竹茹10克 生姜12克 陳皮10克
僅服一劑，則瀉下粘膩黑色的糞便甚多。當(dāng)夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。痞而神志恢復(fù)，惡君亦下，從此病愈。
（九）柴胡加硝湯
本方由小柴胡湯劑量的一半，另加芒硝而成。治少陽(yáng)不和兼有胃中燥熱而見傍晚發(fā)潮熱，兩脅不適，口苦心煩等證。故用本方和解少陽(yáng)兼以調(diào)和胃中燥熱，然瀉下之力為緩，不及大柴胡湯之峻。所用芒硝，在藥煎好去滓后，于藥湯內(nèi)化開，再煮一、二沸，下火后服用。
（十）柴胡桂枝干姜湯
本方由小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蠣、天花粉而成。治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩，或脅痛控背、手指發(fā)麻，脈弦而緩，舌淡苔白等證。故用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒。與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。余在臨床上用本方治療慢性肝炎，肝膽余熱未盡而又伴有太陰脾家虛寒，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病而見少陽(yáng)病證的，本方亦極合拍。
劉××，男，35歲?；几窝鬃∧硞魅静♂t(yī)院。突出的癥狀是腹脹殊甚，尤以午后為重，坐臥不安，無(wú)法可解，遂延余會(huì)診。切其脈弦緩而軟，視其舌質(zhì)淡嫩而苔白滑。問其大便情況，則每日兩、三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之證。
辨證：肝病及脾，中氣虛寒，故大便雖溏，而腹反脹。此病單純治肝、洽脾則無(wú)效。
治法：疏利肝膽，兼溫脾寒。
處方：柴胡10克 黃岑6克 灸甘草6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克
連服五劑而腹脹痊愈，大便亦轉(zhuǎn)正常。后用調(diào)肝和胃之藥而善后。
（十一）柴胡加龍骨牡蠣湯
本方由小柴胡湯減甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。治少陽(yáng)不和、氣火交郁。心神被擾、神不潛藏而見胸滿而驚，譫語(yǔ)、心煩，小便不利等證。故用本方開郁泄熱、鎮(zhèn)驚安神。臨床對(duì)小兒舞蹈病、精神分裂癥、癲痛等，凡見上述證候者，使用本方往往有效。惟方中鉛丹有毒，用時(shí)劑量宜小，不宜久服，且當(dāng)以紗布包裹扎緊入煎，以保證安全。
一男孩，患小兒舞蹈癥，久治不愈。肢體躁動(dòng)不安，夜間少寐而煩，脈來(lái)弦滑，舌苔黃膩。
辨證：肝膽氣火交迸而陽(yáng)氣不潛。
處方：柴胡加龍骨牡蠣湯原方。
服藥三劑后，煩躁得安，病減而能寐。遂去鉛丹加生鐵落，再進(jìn)三劑而康復(fù)。
以上極括介紹了柴胡湯類的加減證治。除主方小柴胡湯外，雖又列舉十多方，仍為舉一反三而設(shè)，不能盡全。其中也參以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，如以下四個(gè)附方的內(nèi)容則多為個(gè)人的體會(huì)，故與《傷寒論》所載也不盡全合。
●（十二）柴胡解毒湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加菌陳、土茯苓，風(fēng)尾草、草河車而成。治肝膽濕熱日久成毒，蘊(yùn)郁不解而見肝區(qū)疼痛，厭油喜素，多嘔，體疲少力，小便黃短，舌苔厚膩等證。肝功化驗(yàn)則以單項(xiàng)轉(zhuǎn)胺酶增高為多見。證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，所以辨證的關(guān)健在于舌苔膩與小便黃短。本方是我床多年所總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)之方，可疏肝利膽、清熱解毒、利尿滲濕，用于上述證候，療效頗為顯著。
●（十三）三石解毒湯
本方由柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石、雙花、竹葉而成。治肝炎患者濕熱之邪較柴胡解毒湯證為重，大有痹郁不開之勢(shì)，除見上述肝炎證候外，其人還見面色焦黑，或者面帶油垢，雖患肝病，然體重非但不減，且有所增，背臂時(shí)發(fā)酸麻脹痛，舌苔厚膩，且服藥難于褪落，脈弦緩等證。故用本方清熱解毒，降轉(zhuǎn)胺酶，退舌苔。關(guān)于這個(gè)方子，還有一段醫(yī)話可述。1977年，我在某地開門辦學(xué)時(shí)，曾診一名慢性肝炎患者，見其舌苔厚膩，小便黃短，遂予柴胡解毒湯，似成竹在胸，料其必效。豈知服藥六劑，諸證未減，從苔依舊。轉(zhuǎn)予方中增入芳香化濁之品，仍無(wú)濟(jì)于事，竟幾易其方，幾經(jīng)失敗。閱《溫病條辨》治暑溫的三石湯，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛涼以清熱透邪，芳香以敗毒化濁，對(duì)濕熱膠結(jié)，熱重于濕者頗為適宜，且與此證也甚合拍。遂將柴胡解毒湯與三石湯合方化裁，患者僅服藥三劑，膩苔即退，而諸證也減。此即三石解毒湯之由來(lái)。可見書不可不讀，而病也不可不看，讀書與診病相結(jié)合，才會(huì)有所提高與發(fā)展。
●（十四）柴胡茵陳蒿湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、大黃、梔子而成，治濕熱之邪蘊(yùn)郁肝膽，膽液疏泄失常，發(fā)為黃疽，證見一身面目悉黃，色亮有光，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，體疲不支，脅疼胸滿，不進(jìn)飲食，小便黃澀，大便秘結(jié)，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈來(lái)弦滑等，實(shí)即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之急性黃疸性肝炎。本方有清利肝膽濕熱之功，對(duì)于此證，往往數(shù)劑即可收效。但黃疸雖退，而小便黃赤未已，或大便灰白未能變黃，仍不可過早停藥，應(yīng)以徹底治愈為限，以免使病情反復(fù)而不愈。
● （十五）柴胡鱉甲湯
本方由小柴胡湯減大棗，加鱉甲、牡蠣、丹皮、赤芍而成。治少陽(yáng)不和兼見氣血瘀滯所致脅下痞硬、肝脾腫大等證。故去大棗之壅塞，而加活血化瘀、軟堅(jiān)消痞之藥。對(duì)兼有低熱不退者，于方中減去人參、生姜、半夏也每能收效。
王××，男，32歲。患慢性肝炎，證見肝脾腫大，心煩口渴，夜不成寐，腹脹而大便干燥。脈弦細(xì)而數(shù)，舌質(zhì)紅絳而無(wú)苔。
辨證：陰虛陽(yáng)亢，血脈瘀滯，故口渴、心煩而寐差。脈弦細(xì)數(shù)，舌紅絳，亦為陰虛之確征。
處方，柴胡6克 鱉甲15克 牡蠣15克 丹皮10克 赤芍10克 花粉10克
麥冬10克 生地10克 紅花6克 茜草6 克
以此方加減進(jìn)退，約服六十余劑，病情逐漸好轉(zhuǎn)，終于治愈。
● ( 十六）柴白湯
本方由小柴胡湯減半夏、生姜，加生石膏，知母、粳米而成。治療少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明熱盛而見大熱、大煩、大渴，汗出而大便不秘，舌苔黃，口中干燥等證。對(duì)“三陽(yáng)合病”而以煩熱、口渴為甚的，當(dāng)屬首選之方。
秦××，男，30歲。因患高燒就診。患者體退持續(xù)在39.6℃－40℃，西醫(yī)檢查：心肺正常，肝脾未觸及，肥達(dá)氏反應(yīng)陰性，未找到瘧原蟲，用過多種抗菌素及解熱藥物無(wú)效，轉(zhuǎn)中醫(yī)洽療。
余切其脈則弦細(xì)而數(shù)，問所苦則稱頭痛、周身酸楚、骨節(jié)煩痛，伴有寒戰(zhàn)；且口中干渴，發(fā)熱有汗。視其舌，則苔白黃厚膩，咽峽紅腫。
余問同道胡君曰，此何病耶？曰：此濕溫也。應(yīng)以何法治之？曰：藿、佩化濁，滑石清熱，杏、苡利濕何如？曰：誠(chéng)如君言，然濕不但在衛(wèi)，且已進(jìn)入氣分，大有化熱之勢(shì)，故已彌漫三焦，而有“三陽(yáng)合病”之象，治當(dāng)以柴白湯佐．以化濕為宜，若用香燥之藥，恐反助熱。
處方：柴胡12克 黃芩10克 知母10克 生石膏30克 板蘭根12克 蒼術(shù)6克草果6克
水煎一劑，分兩次服，藥后即熱退汗止，從此獲愈。
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◆ 第十一講 試論理中湯類的加減證治
理中湯類，指的是理中湯、丸，桂枝人參湯，甘草干姜湯三個(gè)方劑而言。這三個(gè)方子，應(yīng)以理中湯為代表，其他方劑則是由理中湯加減變化而成。
一、理中湯
理中湯是治療太陰脾氣虛寒證的主方。脾居中州，依賴脾陽(yáng)的運(yùn)化功能而升清降濁，運(yùn)化水谷精微而為后天之本。若中陽(yáng)虛衰，脾陽(yáng)不運(yùn)，則寒濕不化，升降不利，即形成了太陰為病。其癥狀表現(xiàn)為：腹瀉益甚，腹脹不減，時(shí)腹自痛，不欲飲食，脈沉遲無(wú)力，舌淡苔白。治用理中湯溫中暖寒，健脾運(yùn)濕，使腹瀉止則病愈。
理中湯（又名人參湯），由人參、白術(shù)、干姜、炙甘草組成。方中用人參、甘草以補(bǔ)脾氣之虛，千姜、白術(shù)以溫脾寒而化濕。
服理中湯后，要經(jīng)一食頃的時(shí)間，須飲熱稀粥一升許，避寒保溫，勿揭衣被。
理中湯有隨證加減之法，錄之以供參考：
若兼見臍上筑的（即臍上悸動(dòng)之意），為腎氣發(fā)動(dòng)之兆，應(yīng)去白術(shù)而加桂枝降逆平?jīng)_；若嘔吐頻繁的，為胃氣上逆之候，則應(yīng)去白術(shù)而加生姜和胃止嘔；若腹瀉為甚的，雖然有吐，還得用白術(shù)補(bǔ)脾以止瀉；若心下悸而小便少者，則為挾有蓄飲之征，可加茯苓以利其小便；若口渴而欲飲水的，則屬脾虛而津液不布，則應(yīng)增加白術(shù)的劑量，補(bǔ)脾以行津液；若中寒甚而腹痛者，財(cái)應(yīng)增加干姜的劑量以暖脾寒，若腹不疼而脹滿為甚的，則應(yīng)去掉白術(shù)，而加附子以助陽(yáng)消陰寒之凝結(jié)。至于理中丸，它的藥物同理中湯一樣，只是改湯劑為蜜丸如雞子黃大。以沸湯和丸，研碎，溫服，日三丸，夜二丸為準(zhǔn)。若服藥后腹中未熱者，亦可增加到三、四丸，量病情輕重而定。
理中丸的適應(yīng)證有二：一是治吐瀉而不飲水的寒性霍亂，二是治大病差后，胸上有寒的“喜唾”之證。
余在青年時(shí)期，一次因食生冷而致脾寒作瀉，乃就醫(yī)于某老中醫(yī)。診畢授以理中丸，翻曰：白天服三丸，夜間服二丸。余服藥一日，下利依歸，腹中仍疼脹。乃問于老醫(yī)，胡不效耶？曰：腹猶未熱？答：未覺。曰：第服之，俟腹熱則病愈矣。后果然腹中發(fā)熱而病愈。當(dāng)時(shí)頗奇其術(shù)之神，后學(xué)《傷寒論》理中丸的方后注，方知出自仲景之手，而更嘆老醫(yī)學(xué)識(shí)之博。
二、桂枝人參湯
桂技人參湯即理中湯加桂枝。此方治療太陽(yáng)病的外證未除，而大便利下不止，心下痞硬，表里不解的‘協(xié)熱利”證。《傷寒論》中的協(xié)熱利有兩種情況，一是表里皆熱的葛根芩連湯證，二是表里皆寒的桂枝人參湯證。兩者雖皆名“協(xié)熱利”，但有寒、熱的不同。臨證之時(shí)，務(wù)須注意寒熱病情，不得混淆，
陳×× ,19歲。頭疼身痛，發(fā)熱惡寒，大便作瀉，每日四、五次，無(wú)紅白粘液，腹中綿綿作痛，切其脈浮弦而緩，舌苔薄白而潤(rùn)。前醫(yī)用“藿香正氣散”未能取效。余辨為表里皆寒的“協(xié)熱利”證，遂用桂枝人參揚(yáng)，令其先煮理中湯，后下桂枝，日、夜服之，兩劑而愈。
三、甘草干姜湯
甘草干姜湯就是甘草和干姜組成的方子。但甘草必須蜜炙，干姜必須炮黑，甘草的劑量應(yīng)大于干姜一倍之上。此方依《傷寒論》治療誤發(fā)少陰之汗，而手足厥冷之證；在《金醫(yī)要略》則治療肺痿吐涎沫，不渴，遺尿，小便頻數(shù)，頭目眩暈，而多涎唾之證?？偟膩?lái)說，此方溫肺、脾兩太陰之寒，達(dá)陽(yáng)氣、行津液為其所專，臨床療效較佳。據(jù)余所知，經(jīng)方中用兩味藥組方洽病的，有桂枝甘草湯之治悸，芍藥甘草湯之治攣，甘草干姜湯之治寒，赤石脂禹余糧湯之治利，皆是藥簡(jiǎn)效專，用之令人稱奇。
劉××，男，30歲，小學(xué)教師?；歼z尿證甚久，日則間有遺出，夜則數(shù)遺無(wú)間，良以為苦。醫(yī)咸認(rèn)為腎氣虛損，或溫腎滋水而用桂附地黃湯；或補(bǔ)腎溫澀而用固陰煎；或以脾胃虛寒而用黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯。其他鹿茸，紫河車，天生磺之類，均曾嘗試，有效有不效，久則依然無(wú)法治。吾見前服諸方于證未嘗不合，何以投之周效？細(xì)診其脈，右部寸關(guān)皆弱，舌白潤(rùn)無(wú)苔?？诘?，不咳唾涎，口納略減。小便清長(zhǎng)而不時(shí)遺，夜為甚，大便溏薄。審系腎脾肺三臟之病。但補(bǔ)腎溫脾之藥，服之屢矣，所未能服者肺經(jīng)之藥耳。復(fù)思消渴一證，肺為水之高源，水不從于氣化，下注于腎，脾腎不能約制，則關(guān)門洞開，是以治肺為首要，而本證亦何獨(dú)不然。景岳有說．“小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無(wú)權(quán)，則腎水終不能攝。故治水者必先治氣，治腎者必先治肺”。本證病緣于腎，因知有溫肺以化水之治法。又甘草干姜湯證原有遺尿之源，更為借用有力之依據(jù)。遂給予甘草干姜湯。
炙甘草24克，干姜（炮透）9克，日二帖。三日后，遺尿大減，涎沫亦稀。再服五日而諸證盡除。然以八日服藥16帖，竟愈此難治之證，誠(chéng)非始料所及。
引自《趙守真醫(yī)案》
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◆第十二講 試論四逆湯類的加減證治
四逆湯類是以四逆湯為代表的加減方類。它包括了四逆加人參湯，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，干姜附子湯，茯苓四逆腸，附子湯八個(gè)方劑而言。
一、四逆湯
四逆湯是治少陰病陽(yáng)虛寒化證的。少陰病的陽(yáng)氣為一身陽(yáng)氣之總司。陽(yáng)氣有腐熟水谷，蒸化輸布水液的作用。少陰陽(yáng)虛，不能腐熟水谷，不能氣化津液，因而或見下利清谷，或致寒飲停聚于膈上，使人干嘔欲吐而又無(wú)物吐出，陽(yáng)虛不達(dá)四末，故手足發(fā)涼，甚則出現(xiàn)四肢厥逆等證。《傷寒論》第281條說：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。所以，少陰病人往往出現(xiàn)精神不振的欲寐而又不能熟寐的“但欲寐”之證。夫六經(jīng)為病，惟少陰病證最難辨。仲景所述少陰病的脈微細(xì)，但欲寐，小便數(shù)而白，背惡寒．四肢厥冷等證，此皆人之易知而易辨。其所準(zhǔn)者是，雖有惡寒，甚者反不覺寒，或但喜厚衣近火，問之則不言怕寒，殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者，實(shí)即“但欲寐”之漸，稍不留心，也極易造成誤診、漏診，故臨床切不可疏忽大意。
四逆湯由生附子、干姜、炙甘草組成。方中的生附子溫少陰以回陽(yáng)，干姜溫中以散寒，炙甘草和中補(bǔ)虛，三藥配伍，共奏回陽(yáng)救逆之功。因其可治四肢厥逆，故名之以四逆湯。四肢厥逆，乃因真陽(yáng)衰微，陰邪勢(shì)盛，陽(yáng)氣不充于四肢，陰陽(yáng)不相順接而致。
羅××，男，50歲。夏日天熱，汗出頗多，自覺躁熱而渴。夜又行房，口渴更甚。乃瓢飲涼水甚多。未幾，覺小腹窘痛，陰莖也向里抽縮，手足發(fā)涼。自覺病情嚴(yán)重，乃邀余診。切其脈沉而弱，視其舌淡嫩而苔白。此乃少陰陽(yáng)虛而復(fù)受陰寒之重證。
處方：附子12克干姜1O克 炙甘草10克 小荷香6克 草澄茄6克
服一劑則痛止而病安。
二、四逆加人參湯
四逆湯治陽(yáng)虛陰盛而見惡寒、脈微、下利為甚之證。若因下利津液內(nèi)竭，無(wú)物可下，而下利自止的，則以四逆加人參湯治療為宜。四逆加人參湯由炙甘草、生附子、干姜、人參四藥組成。方用四逆湯補(bǔ)陽(yáng)虛以勝陰寒，加人參生津益氣，以補(bǔ)下后之虛。正如魏荔彤所云：“于溫中之中，佐以補(bǔ)虛生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍亂，不止傷寒吐下后也”。
曹德裕男婦，二月初病傷寒八九日，請(qǐng)羅治之，脈得沉細(xì)而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲閉，兩手常抱腋下，昏嗜臥，口舌干燥。乃曰：前醫(yī)留白虎加人參場(chǎng)一帖可服否？羅日：白虎雖云治口燥舌干，若執(zhí)此一句亦未然。今此證不可用白虎者有三：《傷寒論》云：立夏以前，處暑以后，不可妄用，一也；太陽(yáng)證，無(wú)汗而渴者，不可用，二也，況病人陰證悉具，其時(shí)春氣尚寒，不可用，三也。仲景云，下利清谷，急當(dāng)救里，宜四逆湯。遂以四逆湯五兩，加人參一兩，生姜十余片，連須蔥白九莖，水五大盞，同煎至三盞，去渣分三服，一日服之，至夜利止，手足溫，翌日大汗而解。繼以理中湯數(shù)服而愈。
引自《名醫(yī)類案》
1962年，我曾就《傷寒論》中的理論和實(shí)踐的有關(guān)問題，拜訪過山西省中醫(yī)研究所所長(zhǎng)李漢卿先生，李老認(rèn)為在臨床用四逆湯時(shí)，不論是否“亡血”，都應(yīng)以加人參為好。因人參大補(bǔ)元?dú)舛芗訌?qiáng)四逆湯的治療功效，所以，比單純用四逆湯為優(yōu)。謹(jǐn)錄其說以供參考。
三、通脈四逆湯
通脈四逆湯，治少陰病陽(yáng)虛寒證，不利清谷，手足厥逆，脈微欲絕等證。由于陰寒內(nèi)盛，而拒陽(yáng)于外，又可出現(xiàn)里寒外熱的身反不惡寒，面色赤的“格陽(yáng)”、“戴陽(yáng)”證。凡少陰陰證，人皆可識(shí)，及至反常，則易混淆診斷?！秱鶗氛f：“如身不發(fā)熱，手足厥冷，好靜沉默，不渴，泄利腹痛，脈沉細(xì)，人共知為陰證矣。至于發(fā)熱面赤，煩躁不安，揭去衣被，飲冷脈大，人皆不識(shí)，認(rèn)為陽(yáng)證，誤投寒藥，死者多矣。必須憑脈下藥至為切當(dāng)，不問浮沉大小，但指下無(wú)力，按至筋骨全無(wú)者，必有伏陰，不可與涼藥，脈雖洪大，按之無(wú)力者，重按全無(wú)，便是陰證”。以脈辨陰陽(yáng)證之真?zhèn)危湔f大可借鑒。
通脈四逆湯的藥物與四逆湯相同，惟劑量則比四逆湯為大。如生附子用大者一枚，干姜的劑量也增加了一倍。另外通脈四逆湯還附有加減之法，如“面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”。從其加減之法，可見本證之“面色赤”，則應(yīng)加蔥白，而“脈微欲絕”，則又應(yīng)加人參。方中雖未涉及，據(jù)理而推，亦所必然矣。
徐國(guó)楨傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門牖大啟，身臥地上，展轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)洶洶急以承氣與服。余診其脈洪大無(wú)倫，重按無(wú)力。余曰：陽(yáng)欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，以姜附投之，尚恐不能勝回陽(yáng)之任，況敢以純陰之藥，重劫其陽(yáng)乎？觀其得水不欲咽，情已大露。豈水尚不能咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣懊熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭復(fù)之，縮手不肯與診，陽(yáng)微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。
引自《寓意草》
四、通脈四逆加豬膽汁湯
通脈四逆加豬膽汁湯，治療“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕”的陰陽(yáng)兩虛之證。此證原為少陰寒證，因吐利交作不止，最后反體液大傷，而至吐無(wú)可吐而自止，下無(wú)可下而自斷，津液匱乏之情，已一目了然。故單用通脈四逆湯，則達(dá)不到既扶陽(yáng)而又滋液之目的。仲景于此時(shí)巧妙地在原方加上豬膽汁半合，于扶陽(yáng)之中，而加入沃陰增液之品，妙在以有情之物，不假造作而直補(bǔ)人之體液，故能藥后即效，而遠(yuǎn)非草木之藥所能及。吳人駒說：“汗出而厥，陽(yáng)微欲絕，而四肢拘急，全然不解，又兼無(wú)血以柔其筋，脈微欲絕，固為陽(yáng)之欲亡，亦兼陰氣虧損，故用通脈四逆以回陽(yáng)，而加豬膽汁以益陰，庶幾將絕之陰，不致為陽(yáng)藥所劫奪也”。吳氏之說，不但說出了“亡血，之治，又說出了“將絕之陰，不致為陽(yáng)藥所劫奪”的兩層意義。
據(jù)友人談，程門雪先生治因食蟹為病而吐利交作，以致足脛筋脈拘急不伸者，先生每用通脈四逆加豬膽汁湯治療。凡有豬膽汁者，則多可獲救。如一時(shí)無(wú)膽汁而服通脈四逆湯者，則療效很不理想。由此看來(lái)，豬膽汁這味藥是決不能缺少的。如果沒有豬膽汁，亦可用羊膽汁代替使用。
五、白通湯
白通湯治療少陰病下利，脈微而沉伏之證。此證乃是寒邪直中少陰，陰盛抑陽(yáng)，以致陽(yáng)氣既不能固其內(nèi)，又不能通于脈，而處于既虛且抑的狀態(tài)，而比一般寒證為甚。故以白通湯扶陽(yáng)破陰。
白通湯由蔥白、生附子、干姜組成。方中干姜、附子溫經(jīng)回陽(yáng)以散寒，蔥白辛滑性熱，能通陽(yáng)氣破陰寒，用于溫陽(yáng)劑中，可疏通被郁之陽(yáng)氣，故名曰“白通湯”。
錢璜說：“蓋白通湯，即四逆湯，而以蔥易甘草。甘草所以緩陰氣之急，和姜附，面調(diào)護(hù)中州。蔥則辛滑行氣，可以通行陽(yáng)氣，而解散寒邪，二者相較，一緩一速，故其治也頗有緩急之殊也”。
林×× ,60歲。因食冷物病瀉，每日四五次。腹中冷痛幽幽，脈沉而伏，極不易辨，而手足亦厥冷。先給四逆湯方，服后腹痛似少減，而脈仍如故，瀉亦未止。因思仲景有“少陰病，下利，白通湯主之”之說，想正為此證而設(shè)。
處方：附子15克 干姜1克 蔥白5莖
服一劑，即脈起手溫，再服一劑，則瀉止而病愈。
徐水縣某女，患“雷諾氏病”，十指青紫，冷痛如冰，前醫(yī)用當(dāng)歸四逆湯等效不顯。切其脈極沉，而舌質(zhì)亦淡。
處方：附子10克，干姜6克，蔥白4莖。
服一劑而手指冷痛見緩，又服一劑而痛見止。然咽喉因之腫疼，因此不敢再用白通湯以治指端冷痛。因而停藥。對(duì)該方遠(yuǎn)期療效，尚待觀察。
六、白通加豬膽汁湯
白通加豬膽汁湯治療服白通湯后，不但未奏效，反見下利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔而煩等證。這種現(xiàn)象一方面說明陰寒太盛，對(duì)大熱之藥拒而不受，并更加激發(fā)寒邪而變本加厲，另一方面也說明下利之后，不僅陽(yáng)氣受傷，而且陰液也耗損。白通湯只能扶陽(yáng)不能育陰，陰不復(fù)則脈不出，陰不斂陽(yáng)，虛熱浮于上，故干嘔而煩?；谏鲜鰞蓚€(gè)原因，本證的治療就不是單純的溫?zé)峄仃?yáng)劑所能勝任，而應(yīng)于白通湯中加入人尿和豬膽汁，扶陽(yáng)中且育陰，用苦咸寒反佐，使同氣相求，引陽(yáng)藥直入陰中。
白通加豬膽汁湯，即白通湯加人尿、豬膽汁。人尿（一般用童便）咸寒益陰，豬膽汁苦寒滋液兼清虛熱。兩藥皆取之有情之品，既能續(xù)已竭之陰、滋將涸之液，又能借其性寒反佐，引陽(yáng)藥直入陰分，使陰陽(yáng)不發(fā)生格拒，這就是“甚者從之”治法的具休運(yùn)用。
必須注意的是，服白通加豬膽汁湯以后，若脈從無(wú)到有，從弱到強(qiáng)，說明正氣逐漸恢復(fù)，陰邪逐漸消退，為向愈之象，即“脈續(xù)者生”；若脈暴然而出，或見浮散而大，或見急促無(wú)根，則是無(wú)根之陽(yáng)暴脫的征象，預(yù)后多不良，因而仲景說：“脈暴出者死”。
喻嘉言曾說：“寒中少陰，行其嚴(yán)令，埋沒真陽(yáng)，肌膚凍裂無(wú)汗，而喪神守，急用附子、干姜，加蔥白以散寒，加豬膽汁，引入陰分，然恐為藥力不勝，熨蔥灼艾，外內(nèi)協(xié)攻，乃足破其堅(jiān)凝，少緩須臾，必?zé)o及矣，此一難也。若其人真陽(yáng)素?cái)_，腠理素疏，陰盛于內(nèi)。必逼其陽(yáng)亡于外，魄汗淋滴，脊項(xiàng)強(qiáng)硬，用附子、干姜、豬膽汁，即不可加蔥及熨灼，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽(yáng)無(wú)由內(nèi)返也。宜撲止其汗，陡進(jìn)前藥，隨加固護(hù)腠理，不爾，恐其陽(yáng)復(fù)越，此二難也。用附子、干姜以勝陰復(fù)陽(yáng)者，取飛騎突入重圍，搴旗樹幟，使既散之陽(yáng)望而爭(zhēng)趨頃之復(fù)合耳。不知此義者，加增藥味，和合成湯，反牽制其雄入之勢(shì)，必至迂緩無(wú)功，此三難也”。喻氏“溫補(bǔ)不可少緩”之說，頗能道出治陰寒病的關(guān)鍵，實(shí)有參考價(jià)值。
七、干姜附子湯
干姜附子湯，治療太陽(yáng)病，下之后，復(fù)發(fā)汗，而使表里陽(yáng)氣受傷，陽(yáng)氣傷則陰氣盛。陽(yáng)主晝，陰主夜，也就是白天陽(yáng)氣旺盛，夜晚陰氣旺盛。此證在自晝陽(yáng)旺之時(shí)，因陽(yáng)能與陰邪相爭(zhēng)，故“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?；入夜陰盛，?yáng)虛無(wú)力與陰邪交爭(zhēng)，故“夜而安靜”。陽(yáng)虛陰盛，病入三陰，故不見少陽(yáng)病的喜嘔，陽(yáng)明病的口渴，以及太陽(yáng)病的頭痛、脈浮等表證。脈見沉微：脈沉主里，微主陽(yáng)虛。此證是“脈沉微，身無(wú)大熱”而見微熱，反映了陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)于外。證情危重，當(dāng)急救回陽(yáng)，用干姜附子湯。
干姜附子湯用干姜、附子大辛大熱之劑，以復(fù)脾腎之陽(yáng)。附子生用，取其力更猛。與四逆湯比較，本方不用甘草之戀緩，有利于使姜附迅速發(fā)揮消陰回陽(yáng)的作用。此方要求煎湯一次頓服，使藥力集中，收效更快。
本方治療陰寒盛的陰躁證有效。所謂陰躁證，每見手足厥冷、脈沉微，坐立不安，而四膠躁動(dòng)為甚。此證如不急溫，則有亡陽(yáng)的危險(xiǎn)。然煩為陽(yáng)，躁為陰，如見但躁不煩，則為有陰無(wú)陽(yáng)的反映，有陰無(wú)陽(yáng)，人豈能生耶？此證為“晝?nèi)諢┰瓴坏明?，夜而安靜”，是煩、躁同時(shí)并在，陽(yáng)尚能與陰爭(zhēng)，故病雖重但不主死。
八、茯苓四逆湯
茯苓四逆湯，治療由于汗、下誤施，而使陰陽(yáng)俱虛，水火陰陽(yáng)不能互相交濟(jì)，以致陽(yáng)不得陰則煩，陰不得陽(yáng)則躁。本證的煩躁不分晝夜，故與陽(yáng)虛陰盛的干姜附子湯證有別，也不同于陰虛陽(yáng)亢的煩躁證。治療用獲等四逆湯，扶陽(yáng)兼以救陰，凡陽(yáng)虛而陰液不繼者，多取此法。
茯苓四逆湯由茯苓、人參、生附子、炙甘草，干姜組成。方中用四逆湯以扶足少陰之陽(yáng)，用人參、獲荃以扶手少陰之陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，則水火既濟(jì)，陰陽(yáng)相交，而病可愈矣。
段××，素體衰弱，形體消瘦，患病一年余，久治不愈。證見兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖墻，高聲呼煩。家屬訴初起微煩頭痛，屢經(jīng)診治，因其煩躁，均用寒涼清熱之劑，多劑無(wú)效，病反增劇。面色青黑，精神極憊，氣喘不足以息，急汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細(xì)欲絕。擬方如下：茯苓一兩，高麗參一兩，炮附子一兩，炮干姜一兩，甘草一兩。急煎服之。服后煩躁自止，后減其量，繼服十余劑而愈．
引自《 中醫(yī)雜志》 1965 年第1 期
九、附子湯
附子湯是治療少陰病，得之一二日，不發(fā)熱而見背部惡寒等證的。背為陽(yáng)之府，背部惡寒是陽(yáng)氣衰，陰氣盛的征象。寒邪入里，病發(fā)于陰，陽(yáng)虛而陰盛，故口不渴，而“口中和”。四肢為諸陽(yáng)之本，陽(yáng)虛不達(dá)四肢，所以手足發(fā)涼。陽(yáng)虛陰盛，寒邪凝滯，故見身疼，骨節(jié)疼痛。
太陽(yáng)傷寒，見發(fā)熱、惡寒，無(wú)汗、身疼、骨節(jié)疼痛，脈必浮，屬麻黃湯證；若見無(wú)熱、手足寒、身疼、骨節(jié)疼痛，脈不浮而沉，則屬少陰陽(yáng)虛寒證。治療可先用炙法通陽(yáng)，然后以附子湯溫陽(yáng)益氣，固本培元。
附子湯由炮附子、茯苓、人參、白術(shù)，芍藥組成。方中用附子溫腎以扶真陽(yáng)之本，用人參大補(bǔ)元?dú)?，獲冬、白術(shù)配附子可溫化寒濕之凝滯，又可佐人參健脾益氣。芍藥斂陰和血，既可緩身痛，又可制溫?zé)岵粋帯１痉狡⒛I雙補(bǔ)，先天后天兼顧，為扶陽(yáng)固本的代表方。
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◆第十三講 對(duì)寒熱錯(cuò)雜諸方綜述
《傷寒論》所載的寒熱之藥并用方劑，概括起來(lái)有柴胡桂枝干姜湯、梔子干姜湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯，一共八個(gè)方子。而柴胡桂枝干姜湯已經(jīng)講過，梔子千姜湯從略，生姜瀉心湯、甘草瀉心湯可以以半夏瀉心湯為代表。下面分別對(duì)各方劑進(jìn)行簡(jiǎn)要敘述。
一、半夏瀉心湯
半夏瀉心湯是寒藥、熱藥雜用的方子。它屬于和解脾胃寒熱之邪的代表方。生姜瀉心湯和甘草瀉心湯都是在它的方藥基礎(chǔ)上加減變化面成。它是治療脾胃之氣失和、心下痞滿而挾有痰飲的一種病證。因其挾有痰飲，故兼有嘔吐之證。如結(jié)合臨床觀察，此證當(dāng)有心下痞滿、嘔吐、腸鳴下利，或大便不調(diào)之證。本證的產(chǎn)生，由于脾胃陰陽(yáng)不和，升降失序，中焦之氣痞塞、寒熱錯(cuò)雜，痰飲內(nèi)生之所致。故用半夏瀉心湯苦降辛開、和胃滌痰為主。
半夏瀉心湯由半夏、黃岑、黃連、人參、炙甘草，大棗組成。此證氣機(jī)升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故方用芩、連之苦寒以降之，脾氣不升而生寒則腸鳴下利，故用于姜之辛熱以溫之，痰飲擾胃，逆而作嘔，故用半夏降逆和胃以止嘔；脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以參，草、棗以補(bǔ)之。本方清上溫下、苦降辛開、寒熱并用，以和脾胃，為治心下痞的主方。
【按】心下為半表半里部位（在胸之下、腹之上），故其為病，則用瀉心湯和解為宜。然小柴胡湯治在肝膽，而瀉心湯則治在脾胃。兩證的氣機(jī)皆有出入升降不利的特點(diǎn)，又皆系陰陽(yáng)的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治療，則病不能愈。尤以“心下”位于胸腹之間，乃氣之上下要道，故陰陽(yáng)交通不利則作痞。痞者塞也，氣滯而不行，非血非水，中實(shí)無(wú)物，故按之則濡，而但氣痞耳。
張××，男，36歲。素有飲酒癖好，因病心下痞滿，時(shí)發(fā)嘔吐，大便不成形，日三四次，多方治療，不見功效。脈弦滑，舌苔白。
辨證：證為酒傷脾胃，升降失調(diào)，痰從中生。痰飲使胃氣上逆則嘔吐，脾虛氣寒則大便不成形，中氣不和，氣機(jī)不利，故作心下病。
處方：半夏12克 干姜6克 黃芩6克 黃連6克 黨參9克炙甘草9克 大棗七枚
服一劑，大便瀉出白色粘涎甚多，嘔吐遂減十分之七；再一劑，再痞與嘔吐俱減，又服兩劑，則病痊愈。
二、附子瀉心湯
附子瀉心湯，是治心下熱痞，而又陽(yáng)虛不能護(hù)表，兼見“惡寒汗出”之證，一般講，發(fā)熱容易汗出，而惡寒則不易汗出。今惡寒同時(shí)汗出，反映了衛(wèi)陽(yáng)不足、溫煦失司的情況。
衛(wèi)陽(yáng)，就是衛(wèi)外的陽(yáng)氣，它出于下焦，是腎中陽(yáng)氣所化生，達(dá)于體表，即可“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”。今下焦陽(yáng)虛，則化生衛(wèi)陽(yáng)不足，失去其溫煦和固護(hù)肌表的功能，則出現(xiàn)惡寒汗出之證，故名之為上熱下寒痞。治用附子瀉心湯清熱痞而溫陽(yáng)氣。
附子瀉心湯是由大黃、黃連、黃岑、炮附子組成。方中用滾開水漬泡大黃、黃連、黃芩，使其以治氣分之熱痞，附子用水專煎，取其味厚力雄，以專補(bǔ)腎間陽(yáng)氣之虛。此方雖寒熱并用，然水漬三黃，而專煎附子，則扶陽(yáng)為主，而清熱為兼矣。
寧鄉(xiāng)學(xué)生某，得外感數(shù)月，屢治不愈。延診時(shí)，自云：胸滿、上身熱而汗出，腰以下惡風(fēng)，時(shí)夏歷六月，以被圍繞。取視前所服方，皆時(shí)俗清利、搔不著癢之品。舌苔淡黃，脈弦。與附子瀉心湯，閱二日復(fù)診，云藥完二劑，疾如失矣。為疏善后方而歸。
引自《 遁園·醫(yī)案》
三、黃連湯
黃連湯證是屬于“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣”的病理變化。胸中有熱則嘔吐，胃中有邪氣則腹痛或下利。洽以黃連湯，則寒溫并用、甘苦互施，以調(diào)理上下之陰陽(yáng)，和解其邪。
黃連湯由黃連、炙甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗所組成。方中用黃連以清胸中之熱，干姜溫脾胃之寒，桂枝宜通上下之陽(yáng)氣，半夏降逆止嘔，人參、甘草、大棗益胃安中，使之有利于斡旋上下，而調(diào)理寒熱陰陽(yáng)。
徐州李××，病嘔吐而大便下痢，日三四行，里急后重，有紅白粘液。病經(jīng)一載，各處就醫(yī)不愈。因事來(lái)京，經(jīng)友人介紹，讓我為之診治。脈弦而滑，按之無(wú)力，舌紅而苔白。
辨證：此乃寒熱錯(cuò)雜之邪，分據(jù)脾胃上下，若只治其一，或以寒治熱，或以熱治寒，皆不能奏效。當(dāng)寒熱并用，應(yīng)仿黃連湯法。
處方：黃連9克干姜9克 桂枝9克 半夏9克 人參6克 炙甘草6克 大棗七枚
前后共服六劑，一載之疾從此而愈。
四、烏梅丸
烏梅丸是治厥陰病的主方。病至厥陰，則陰陽(yáng)互相進(jìn)退，以寒熱錯(cuò)雜之證為其特點(diǎn)。如“消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食”等證。又因寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒，卿可表現(xiàn)為吐蛔、手足厥冷，叫傲“蛔厥”證，都可用烏梅丸進(jìn)行治療。
烏梅丸由烏梅、細(xì)辛、千姜、黃連、附子、當(dāng)歸、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。本方為洽厥陰寒熱錯(cuò)雜以及蛔厥證的主方。方用烏梅醋浸以益其陰，以和其陽(yáng)，有和肝安胃、斂陰止渴、安蛔的作用，附子、干姜、桂枝溫經(jīng)扶陽(yáng)以勝寒；川椒、細(xì)辛味辣性溫，能通陽(yáng)破陰，且能殺蛔蟲，黃連、黃柏苦寒以清熱煩，并伏蛔蟲而治吐，人參補(bǔ)氣以健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血以養(yǎng)肝。諸藥配合，使寒熱邪去，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，柔肝溫肺，安蛔斂沖，是為制方之旨。方中雖寒熱并用，但以溫藥偏多，又得烏梅酸收斂固，因而可治療寒熱滑脫之久利。用米與蜜甘甜之品為輔料作丸，不但能養(yǎng)胃氣之虛，且可投蛔所好而作為驅(qū)蛔之誘餌。
甘肅上寨周××，女，36歲。突然發(fā)生右上腹部陣發(fā)性急劇疼痛，四肢發(fā)涼，冷汗津津，而又作嘔。既往有蛔蟲史。檢查：面有“蟲斑”，脈弦而勁，舌絳而苔褐。辨為厥陰病的“蛔厥”之證。乃按烏梅丸的方藥改為湯劑，一劑分三次服。共服兩劑，則痛止人安。
然因口苦甚，仍有嘔吐，問其大便已數(shù)日未行。轉(zhuǎn)用大柴胡腸一枯，服后瀉下大便及蛔蟲多條，從此而得愈。
五、麻黃升麻湯
麻黃升麻湯，治療表邪內(nèi)郁，氣機(jī)不伸，上熱下寒，陰陽(yáng)不和之證。因其陽(yáng)邪內(nèi)陷，郁而不達(dá)，故使原來(lái)浮數(shù)之脈一變而為沉遲。切其下部尺脈而又不至，是乃氣機(jī)受阻，而脈道不利所致。氣機(jī)既阻，則陰陽(yáng)氣不相順接，故手足為之厥冷。若內(nèi)陷之陽(yáng)邪淫于上，則上熱而為咽喉不利與吐膿血之證，陽(yáng)郁于上，不能主持于下，故證又見泄利不止。此證陰陽(yáng)上下并受其病，而虛實(shí)寒熱亦復(fù)混淆不清，故治其陰則必傷其陽(yáng)，若補(bǔ)其虛，則又礙其邪。因而屬于難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治，外宣陽(yáng)郁之邪，內(nèi)滋肺胃之陰，既清上而又溫下，務(wù)便陰陽(yáng)自和則病愈。
麻黃升麻湯由麻黃、升麻、當(dāng)歸、知母、黃芩、葳蕤（weirui）、芍藥、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白術(shù)、干姜組成。方中用麻黃、升麻的劑量較大，用以宣發(fā)陷下陽(yáng)郁之邪，用黃芩、石膏以清肺胃之邪熱，桂枝、干姜通陽(yáng)溫中以祛寒，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血以和陰；知母、天冬、葳蕤滋陰降火以和陽(yáng)；甘草、茯苓、白術(shù)不僅能健脾益氣而止利，且能安胃和中而交通上下。此方匯合補(bǔ)瀉寒熱之品而成方，使其相助而不相悖。雖用藥多至十四味，但不是雜亂無(wú)章，為治療寒熱錯(cuò)雜之證，寓有精當(dāng)?shù)囊饬x。
李夢(mèng)如子，曾二次患喉痰，一次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退，邀余診。切脈未竟，已下利二次，頭痛、腹痛、骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血，六脈浮、中兩按皆無(wú)，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)，口揭需水，小便少，兩足少陰脈似有似無(wú)。診畢無(wú)法立方，且不明其理。連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯皆不愜意，復(fù)擬干姜黃岑黃連人參湯，終覺未妥；又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，復(fù)訊李父；病人曾出汗幾次？曰：始終無(wú)汗。曾服下劑否？曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻作，脈忽變陰。余曰：得之矣。此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動(dòng)，素有喉疾，是下虛上熱體質(zhì)。新患太陽(yáng)傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動(dòng)喉病舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾弱濕重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利，上焦熱盛，故口渴；表邪未退，故寒熱頭痛、骨節(jié)痛各證仍在；閉于內(nèi)，故四肢厥冷；大下之后，氣血奔集于里，故陽(yáng)脈沉弱；水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組成有桂枝湯加麻黃，所以解表發(fā)汗，有苓、術(shù)、干姜化水利小便，所以止利；用當(dāng)歸，助其行血通脈，用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹（即葳蕤）以祛膿血，用天冬以清痰膿。明日即可照服此方。李終疑有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷是陽(yáng)郁，非陽(yáng)虛也，加參轉(zhuǎn)慮掣消炎解毒之肘，不如勿加，經(jīng)方以不加減為貴也。后果愈。
引自《 陳遜齋醫(yī)案》
六、干姜黃芩黃連人參湯
干姜黃芩黃連人參湯是治療上熱下寒的寒熱格拒而發(fā)生的“食入口即吐”，以及下利為甚的吐利交作之證。所以用本方清上溫下而兩治寒熱。
干姜黃芩黃連人參湯，由干姜、黃芩、黃連、人參組成。方中用黃芩、黃連以泄上熱，用于姜溫脾以去寒，人參健脾以補(bǔ)虛。本方寒熱并用，苦降辛開，干姜又可引導(dǎo)芩、連，使熱邪不發(fā)生格拒。所以，有的注家認(rèn)為，此方也治“火逆”的嘔吐。
于××，男，29歲。夏月酷熱，貪食寒涼，因而吐瀉交作，但吐多于瀉。且伴有心煩、口苦等證。脈數(shù)而滑，舌苔雖黃而潤(rùn)。
辨證：為火熱在上而寒濕在下，且吐利之余，胃氣焉能不傷。是為中虛而寒熱相雜之證。
處方：黃連6克黃荃6克 人參6克 干姜3克 囑另?yè)v生姜汁一盅，兌藥湯中服之。
一劑即吐止病愈。
《傷寒論》的寒熱錯(cuò)雜方劑，是張仲景對(duì)方劑學(xué)一大創(chuàng)舉。其科學(xué)價(jià)值很高，我們應(yīng)當(dāng)很好地繼承與發(fā)揚(yáng)。以上所講的七個(gè)寒熱并用的方子，在治療上雖皆有調(diào)和陰陽(yáng)和解寒熱之邪的作用，但它們又有各自的特點(diǎn)。例如，半夏瀉心湯雖調(diào)和陰陽(yáng)而功在治痞；干姜，黃芩、黃連、人參湯雖調(diào)和陰陽(yáng)而功在治嘔；烏梅丸調(diào)和陰陽(yáng)而功在治蛔；麻黃升麻湯調(diào)和陰陽(yáng)而功在發(fā)汗；附子瀉心湯調(diào)和陰陽(yáng)而功在扶陽(yáng)止汗。這些均體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)同中有異，隨證施治的特點(diǎn)。
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◆第十四 講使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓住主證
《傷寒論》的內(nèi)容，多能理論聯(lián)系實(shí)際，理法方藥兼?zhèn)洌纬杀孀C論治的體系。使人越讀越有味，越用越想用，成為后世醫(yī)學(xué)的規(guī)范。它對(duì)發(fā)展中醫(yī)學(xué)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐，作出了巨大的責(zé)獻(xiàn)。
《傷寒論》實(shí)載113方（佚一方）。其方結(jié)給構(gòu)比較嚴(yán)謹(jǐn)，藥瞇精煉，配伍有度，煎服得法。比起《內(nèi)經(jīng)》13方，有了新的發(fā)展。故被后世醫(yī)家所推崇，獲有“醫(yī)方之祖”的稱號(hào)。
辨證論治是中醫(yī)必須遵循的準(zhǔn)則。理法方藥的統(tǒng)一，更是取得療效的關(guān)鍵。所以，經(jīng)方運(yùn)用得當(dāng)，往往效如桴鼓。
為了正確運(yùn)用經(jīng)方，現(xiàn)談?wù)剛€(gè)人體會(huì)―使用經(jīng)方的關(guān)健在于抓住主證，希望得到讀者們的重視，對(duì)學(xué)習(xí)和使用《傷寒論》方有些裨益。
一、 什么是主證，為什么要先抓主證
《傷寒論》總結(jié)了六經(jīng)辨證的規(guī)律，并于每一方證中又厘定了主證、兼證、變證和夾雜證的層次，為正確地運(yùn)用辨證論治提供了先決條件。
臨床辨證，要先抓主證。因?yàn)橹髯C是綱，綱舉而目張，兼證、變證、夾雜證等，也就迎刃而解。
什么是主證？主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候。如以六經(jīng)的提綱證而言，則有太陽(yáng)病的脈浮、一頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的主證；陽(yáng)明之為病的胃家實(shí)的主證；少陽(yáng)之為病的口苦咽干目眩的主證；太陰之為病的腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛的主證；少陰之為病的脈微細(xì)、但欲寐的主證；厥陰之為病的消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔的主證。如以方證而言，則有以發(fā)熱汗出惡風(fēng)為主的桂枝湯主證；以惡寒無(wú)汗、身痛氣喘為主的麻黃湯主證；以口苦喜嘔、脅痛胸滿、往來(lái)寒熱為主的小柴胡湯主證；以煩渴、汗出、高熱、脈大為主的白虎湯主證；以不大便、腹?jié)M痛、潮熱譫語(yǔ)為主的大承氣湯主證；以吐利腹?jié)M、飲食不振、自利益甚為主的理中湯主證；以四肢厥冷、下利清谷、脈微細(xì)為主的四逆湯主證；以消渴、氣上撞心、饑而不欲食、食則吐蛔為主的烏梅丸主證。
六經(jīng)方證的主證，是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本規(guī)律，是最可靠的臨床依據(jù)，因此，我們對(duì)主證要一抓到底，抓而不放，才有實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值。只有先抓主證，才符合辨證的思維方法，才能進(jìn)一步認(rèn)清兼證和變證，分清辨證的層次，而使辨證的程序井然不紊。
二、抓主證，也要注意兼證
那么，什么是兼證？兼證必須在主證的前提下出現(xiàn)，它附于主證而存在，但又補(bǔ)充了主證證候的不足。凡在主證基礎(chǔ)上而見新的證候的，就叫做兼證。舉例而言，如桂枝湯的主證為發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)。若兼見氣喘，或者兼見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等，這便是桂枝湯的兼證。兼證同主證的關(guān)系起到了互相為用、相得益彰的效果。但是必須指出，如果屬于六經(jīng)提綱證的主證，而出現(xiàn)另一經(jīng)兼證的，則往往屬于合病與并病的范圍，就不能按兼證來(lái)看待。如太陽(yáng)病的提綱證，而又出現(xiàn)胸脅苦滿的時(shí)候，則多為太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，如果太陽(yáng)病的脈浮身痛和陽(yáng)明病的心煩、口渴同時(shí)出現(xiàn)，則叫“二陽(yáng)合病”。為此，我們所說的兼證，并不是合病與并病，兩者必須分開而不能相混。兼證還有一個(gè)特點(diǎn)，就是它和主證有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，是自然形成的證候，所以它離不開本經(jīng)發(fā)病的范圍。如桂枝湯兼證的喘和項(xiàng)背的強(qiáng)幾幾，都和中風(fēng)表不解有關(guān)。因此，它和合病、并病的實(shí)質(zhì)不同。
為此，如果我們只知抓主證，而對(duì)兼證不顧，就不能做到隨證應(yīng)變，也不能隨著兼證的出現(xiàn)，制訂有效的治法。我認(rèn)為主證和兼證是并行而不悖的關(guān)系。主證反映病之常，兼證則反映病之變。做到知常達(dá)變，方足以盡辨證之能事。
三、變證的形成及其臨床意義
主證和兼證，都隨六經(jīng)方證而出現(xiàn)。它們?cè)谄C(jī)上比較一致，分歧并不太大。其來(lái)龍去脈也較清楚，所以有規(guī)律可循。至于變證則不然。它不受六經(jīng)為病范圍所約束，而以獨(dú)特地靈活多變的姿態(tài)出現(xiàn)。它包括了傷寒以外的許多雜病。那么，什么是變證呢2變證指太陽(yáng)病或者少陽(yáng)病，由于醫(yī)生誤治，使原有的主證已罷，而變生它證，不能以正證名之，就叫變證。
《傷寒論》約有三分之一的內(nèi)容是論“變證”的。變證是被醫(yī)生治壞的病。例如太陽(yáng)病，在治療上沒有發(fā)汗，而誤用了或吐、或下、或火的各種治法，由子治療的差錯(cuò)，使原來(lái)的表證不復(fù)存在，而新的變證從此油然而生。變證在臨床確有其事，對(duì)它的論述，也是十分必要的。但我反復(fù)地思考，感到《傷寒論》記載的誤治“變證”，有的（不是全部）是著者借用它來(lái)講另一個(gè)病的，因而未必都實(shí)有其事。例如：《傷寒論》的63條至70條的內(nèi)容（指趙本條文號(hào)碼），是圍繞五臟病的虛實(shí)寒熱加以辨證的，是屬于著者精心安排的。不可能是臨床誤治的巧合。所以，對(duì)誤治的“變證”也要一分為二。真的也有，造作的也有，不能絕對(duì)化。如果我體會(huì)不差的話，那么，就應(yīng)把誤治的著眼點(diǎn)放在辨變證的上頭，不必拘于誤治的形式和過程。如能這樣去看，就跳出了誤治的框框，自有海闊天空，鳥瞰全局之快，也就自然不再盯著汗、吐、下條文不放，做“守株待兔”那樣的傻事了。為此，對(duì)于變證，宜從辨證的前提出發(fā)，抓辨證的大方向，以達(dá)到在傷寒中論雜病的目的。
四、夾雜證形成的特點(diǎn)
什么是夾雜證呢？這必須從兩種情況進(jìn)行敘述，才能暢達(dá)其義。
1、疾病的發(fā)生發(fā)展比較復(fù)雜，往往涉及到許多方面的因素，應(yīng)當(dāng)考慮很多的問題。傷寒也是如此，尤其是它與雜病的關(guān)系很密切。不知道這一點(diǎn)，就體會(huì)不了《傷寒論》辨證論治的地位。所以，對(duì)疾病不能孤立地、片面地去認(rèn)識(shí)。比如《傷寒論》的夾雜證，除小建中湯和炙甘草湯治挾虛證外，還有夾飲氣的小青龍湯證，夾宿食的大承氣湯證，夾里寒的桂枝人參湯證，挾上熱而下寒的黃連湯證等等，不勝枚舉。
2、疾病的發(fā)生、發(fā)展，由于人體的體質(zhì)不同，如體質(zhì)的強(qiáng)弱、臟腑的厚薄、性別的男女、年齡的老幼，居住的南北等等差異，決定了感邪雖一，發(fā)病則殊的現(xiàn)實(shí)。所以，不能盡在外感上求原因，還必須從個(gè)體差異找根據(jù)，這就涉及到夾雜證的實(shí)質(zhì)問題?；诓∮袏A雜的特點(diǎn)，形成了新病與老病、標(biāo)病與本病、表病與里病的交叉出現(xiàn)，使證情的變化比較復(fù)雜，在治療上有其差異性。概括而言，《傷寒論》除以六經(jīng)辨證方法以外，又應(yīng)分主、兼、變、夾雜四種證候。這就使辨證有了層次，有了先后，提高了對(duì)辨證的認(rèn)識(shí)。
五、抓主證，使用經(jīng)方的治例
《傷寒論》言不虛發(fā)，句句皆有實(shí)踐根據(jù)。我們一定要細(xì)致地抓好主證，有理論，才能在實(shí)踐中發(fā)揮作用，更好地指導(dǎo)臨床治療。為了說明抓主證用經(jīng)方的重要意義，試以個(gè)人的臨床治例說明如下。
（一）小承氣湯證
甘肅張××，男，小學(xué)教員。自述身體太虛，來(lái)求補(bǔ)藥。曾服人參健脾、十全大補(bǔ)等丸藥，病不愈而體虛更甚。自覺頭暈少神，四肢倦怠不欲勞動(dòng)，不欲飲食，強(qiáng)食則腹中脹痛不支，大便秘結(jié)而小便黃赤。切其脈滑而有力，舌苔黃膩。
辨證：此非虛證，乃大實(shí)而有羸候也。由于胃家實(shí)熱內(nèi)滯，而使胃氣不順，燥熱上熏，則頭目眩暈，腑氣不利，則腹脹痛不欲食，氣結(jié)于里，壯火食氣，是以四肢無(wú)力。夫土氣太過則成敦阜，必以瀉藥平之而方能愈也。
處方：厚樸15克 枳實(shí)10克 大黃10克
服藥一劑，大便瀉三次，周身頓感輕爽，如釋重負(fù)，而腹脹頭暈均無(wú)。
（二） 吳茱萸湯證
丁×× ，男，53歲。主訴胸脅苦滿，胃脘痞脹為甚，飲食減少，食后則胃脹更甚，口中多涎，嘔吐涎沫，而頭昏眩不爽，脈弦緩無(wú)力，舌苔水。
辨證：為厥陰寒證。厥陰寒邪則多動(dòng)水，是以頭目眩暈而吐涎沫也?！秱摗酚?78條有“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”是矣。
處方：吳茱萸12克 生姜15克 黨參1O克桂枝6克 厚樸12克
服此方獲顯效后，又加減變化共服六劑而安。
（三）芍藥甘草湯證
賈××，男，63歲。癥狀是左腿肚子經(jīng)常轉(zhuǎn)筋，發(fā)作時(shí)聚起一包，腿疼不能伸直。同時(shí)，患側(cè)的大腳趾也向足心處抽搐，疼痛準(zhǔn)忍。切其脈弦，視其舌紅而少苔。
辨證：血陰不滋，筋脈絀急而腳攣急。
處方： 白芍24克 炙甘草12克
連服四劑，而病不發(fā)。
（四）黃連阿膠湯證
陳××，女，25歲，未婚?；荚陆?jīng)淋漓不止，已有幾個(gè)月，面色萎黃，疲乏無(wú)力。父母憂之，請(qǐng)為診治。心煩難寐，偶爾得睡，則又亂夢(mèng)紜紜，反增疲倦。索其前服之方，率為溫補(bǔ)澀血之品。六脈滑數(shù)，舌色紅，舌尖尤甚。
辨證：心火上炎，無(wú)水以制，故心煩而難寐，因陽(yáng)亢而不能入陰也。心主血脈，心火盛則血不歸經(jīng)，而月經(jīng)淋瀝不止。夫心火上炎，實(shí)由腎水之不升。故水火不濟(jì)、心腎不交為本證之關(guān)鍵。
處方：黃連10黃芩6克 白芍10克 阿膠10克 雞子黃二枚
共服五劑，月經(jīng)方止，夜間得睡，心煩不發(fā)，飲食增加，其病得愈，取得了出人意料的療效。
趙××，男，49歲。因患肝炎病來(lái)京治療?；颊呖谇桓珊?，舌體極硬而卷伸不利，言語(yǔ)受到障礙。其脈沉弦，舌紅絳而苔薄黃。
初診辨為肺胃陰虛，津液不滋所致，用葉氏益胃湯而無(wú)效。
復(fù)診：證屬陰虛津少，似無(wú)可疑，繼投白虎加人參湯，然服藥數(shù)劑，毫無(wú)功效可言，使人困惑不解。
三診：詳細(xì)問其飲食起居情況，知夜問睡眠不佳，而心煩至甚，且失眠之后則口干涸更為嚴(yán)重。余聆其言，結(jié)合心煩失眠與舌紅絳的特點(diǎn)進(jìn)行了分析，方知此證為心火上炎、腎水不能上濟(jì)的病證。不清其火，則徒勞無(wú)功。乃改用黃連阿膠湯。服三劑，夜即得睡，而口舌干涸頓釋。
（五）柴胡加龍骨牡蠣湯證
尹××，男，32歲。余受驚恐而患病。癥狀為頭暈、失眠、睡則囈語(yǔ)頻作，胸脅苦滿，自汗而大便不爽，并時(shí)發(fā)癲癇。望其人神情呆滯，面色青，舌質(zhì)紅、苔白而干，脈沉弦。
辨證：頭暈、胸滿、脈弦，證屬少陽(yáng)為病，汗出不惡寒、大便不爽，證又兼陽(yáng)明瀚熱之象。此病得于驚恐之余，而時(shí)發(fā)癲癇，又與肝膽之氣失和有關(guān)?！秱摗氛f：“胸滿煩驚……譫語(yǔ)、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”與此證極為合拍。
處方：柴胡10克龍骨1O克 牡蠣10克 生姜10克 黃芩10克桂枝6克半夏10克 生大黃6克 鉛丹4克（布包）茯苓10克大棗6枚
服一劑，囈語(yǔ)不發(fā)，胸脅滿去，精神好轉(zhuǎn)。
復(fù)診：又加竹茹10克，陳皮10克。
服兩劑而病愈，癲癇隨之亦愈。
此證因余抓住了肝膽胸脅滿和精神方面的主證，選用了柴胡加龍骨牡蠣湯，因而取得了療效。
（六）豬苓湯證
崔××，女，35歲。因產(chǎn)后腹瀉，誤認(rèn)是脾虛，曾服不少補(bǔ)藥，而病不愈。其脈沉而略滑，舌絳、苔薄黃，下利而口渴。
初診：作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服后不見效。復(fù)診：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，尿黃而不利。聆聽之后，思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證?！秱摗返?19條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。驗(yàn)之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證頗為合拍。
處方：豬苓10克 茯苓10克澤瀉1O克 阿膠10克（烊化）
此方連服五劑，小便通暢，腹瀉隨止，而諸癥皆除。由上述治案可見，抓不住主證，則治療無(wú)功，抓住了主證，則效如桴鼓。然抓主證亦非容易，往往要幾經(jīng)波折，才能抓住。
要做到抓主證，第一要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達(dá)到抓住主證的目的。第二要熟讀《傷寒論》原文，反復(fù)誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時(shí)才能得心應(yīng)手。由此可見，“抓主證”是辨證的最高水平。我認(rèn)為，抓住主證，治好了病，也就發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴(kuò)大了經(jīng)方使用，使人增長(zhǎng)了才智。就能繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，為人類健康做出更大貢獻(xiàn)。
