宗修英老師從事中醫(yī)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年,學(xué)驗(yàn)俱豐。在長期的醫(yī)療實(shí)踐中,老師觀察到因濕邪所致病證有不斷增加的趨勢,非常注重研究脾胃病及痰濕證的診治,曾自擬“祛濕丸”系列方,治療三焦及皮膚濕證,取得滿意的療效。茲將其從濕論治脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。
1 脾胃為樞,濕滯為因
老師認(rèn)為,濕邪所致之脾胃病與多種因素相關(guān)。因于外濕所致者與季節(jié)、地域、環(huán)境有關(guān)。因于內(nèi)濕所致者則與體質(zhì)因素有根本關(guān)系,飲食、藥物、情志等因素對本病也有重要影響。濕邪內(nèi)停最易侵犯脾胃,因脾胃同居中焦,皆屬土,共同主持水谷的受納腐熟、吸收轉(zhuǎn)輸,主持水液的運(yùn)化,是人體水液代謝的樞紐。脾胃強(qiáng)健,水谷水液得以正常的輸布和排泄;脾胃功能低下,水谷水液不能正常運(yùn)化,則水反為濕,谷反為滯,聚而為患。由于脾胃在生理病理上與水濕有不可分割的內(nèi)在聯(lián)系,故本病多以中焦脾胃為病變中心。正如《溫病條辨·濕》謂:“脾主濕土之質(zhì),為受濕之區(qū),故中焦?jié)褡C最多?！币虼藷o論濕邪困阻脾胃,或脾胃功能失調(diào)濕邪內(nèi)生,作為病理產(chǎn)物的濕邪在脾胃病中均是不容忽視的。老師以脾胃為樞、以濕滯為因的指導(dǎo)思想,較之東垣所處動亂年代,饑飽勞倦所致中氣不足、元?dú)鈸p傷有很大的差別,而今多為飲食無度,情志不遂,損傷脾胃,運(yùn)化失司。前者以脾胃氣虛、陽氣下陷為主;后者以脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)失調(diào)為主。兩者陰陽有別,虛實(shí)各異,病機(jī)不同,治法亦殊。
2 發(fā)病緩慢隱匿,證候虛實(shí)夾雜
濕濁的產(chǎn)生和蓄積猶如滴水成洼需要一定的時(shí)間,故其發(fā)病多較緩慢而隱匿。病癥由輕至重,由簡單到復(fù)雜。病變雖以脾胃為中心,但其病位極為廣泛,可謂內(nèi)而臟腑筋脈,外而軀體肌表,上中下三焦無處不到。臨床可見:胃脘脹滿,痞悶不舒,食后加重,呃逆頻作,燒心反酸,口干苦或口粘,不思飲水,納呆不饑,或易饑欲食,脘灼口臭,腸鳴腹脹,頭昏神困,倦怠無力,肢體沉重或腫脹,甚則有痰飲,油脂多,腋汗多,陰囊潮濕,帶下量多,大便稀溏或時(shí)干時(shí)稀,或先干后稀,或大便秘結(jié),或大便粘滯不爽,舌體胖大或有齒痕、舌苔膩滑或中根苔厚色白或淡黃,脈象沉細(xì)緩或沉弦滑等。況且濕邪還可與其他四氣相兼,合而為風(fēng)濕、濕熱、寒濕證。更加氣機(jī)阻滯,升降反作,虛實(shí)交錯(cuò),證候更為錯(cuò)綜復(fù)雜。故本證的特點(diǎn)為本虛而標(biāo)實(shí),脾虛與濕盛并存,以脾虛為本;濕邪與寒熱混淆,寒濕證與濕熱證互見,以寒濕為主。錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床證候不僅增加辨證難度,治療亦棘手,且兼濕性粘滯,所以病程較長,病情纏綿難愈。
3 祛濕健脾,調(diào)暢氣機(jī)
濕邪作為脾胃病的重要病因,治療當(dāng)以祛濕為中心。祛濕必先健脾,脾氣健運(yùn)則水濕得化;健脾又必須調(diào)氣,氣機(jī)調(diào)暢則脾胃升降有序。脾主運(yùn)化而升清,胃主受納腐熟而通降,為氣機(jī)升降的樞紐,氣行則水行,氣滯則水停,調(diào)暢脾胃之氣機(jī),使脾氣健運(yùn),胃氣通降,升清降濁,則水濕自消。老師總結(jié)說:“古人云:‘治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅’。治濕則宜先調(diào)氣,氣行濕自消?！备鶕?jù)脾胃病的特點(diǎn),老師確定了以祛濕健脾、調(diào)暢氣機(jī)為主的治療法則。
在應(yīng)用調(diào)氣祛濕健脾的治濕原則時(shí),宜根據(jù)具體病證靈活化裁。《素問·至真要大論》提出:“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”?！?a style="text-decoration:none;" target="_blank">傷寒指掌·濕證合參》曰:“陽體多成濕火,而陰體多患寒濕,又當(dāng)察其體質(zhì)陰陽為治。用藥之法,當(dāng)以苦辛寒治濕熱,苦辛溫治寒濕,概以淡滲佐之。甘酸膩濁之品,在所禁用。”祛濕宜根據(jù)患者的不同體質(zhì)和病邪的不同性質(zhì)進(jìn)行辨證施治,老師在臨床中常用二陳湯、平胃散、苓桂術(shù)甘湯、保和丸、半夏瀉心湯等方加減化裁,結(jié)合具體病證辨證施治。
4 辨證論治
4.1 祛濕理氣健脾法:用于治療脾失健運(yùn)、氣滯濕阻之脘痞腹脹,食后加重,呃逆不暢,口粘不爽,食欲不振,不思飲水,大便溏薄,舌質(zhì)胖大、苔白根厚,脈象沉細(xì)緩者。方選:二陳湯合平胃散加減。藥用:茯苓、半夏、陳皮、蒼術(shù)或白術(shù)、厚樸、枳殼、木香、白豆蔻、生姜、大棗、甘草等。大便秘結(jié)者,加生白術(shù)、木瓜;泛酸者,加吳茱萸、黃連或?yàn)踟惿ⅰ?/p>
4.2 化濕溫中健脾法:用于治療脾陽不運(yùn)、水濕內(nèi)停之胃脘冷痛,喜暖喜按,脘腹脹滿,惡心嘔吐,口淡乏味,納呆不饑,腸鳴泄瀉,舌胖淡有齒痕、舌苔白厚膩,脈象沉細(xì)弦者。方選:二陳湯合苓桂術(shù)甘湯加減。藥用:茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮、桂枝、高良姜、香附、厚樸、蘇梗、砂仁、白豆蔻、谷芽、麥芽、生姜、大棗、甘草等。氣虛者加黃芪、黨參;冷痛甚者加吳茱萸、延胡索、蓽茇。
4.3 化濕理脾清胃法:用于治療胃強(qiáng)脾弱、濕蘊(yùn)化熱之能食易饑,脘脹呃逆,口中異味或口臭,齒齦紅腫,不欲食冷,口干思熱飲,大便不成形或粘滯不爽,舌質(zhì)略紅、舌體胖、舌苔淡黃根厚,脈象沉細(xì)滑者。方選:二陳湯合保和丸加減。藥用:茯苓、半夏、陳皮、白術(shù)、蘇梗、藿香梗、枳殼、黃連、連翹、萊菔子、焦三仙、生姜、大棗、甘草等。大便粘滯不爽者去黃連,加胡黃連或檳榔。
4.4 疏肝理脾化濕法:用于治療肝脾不和、氣滯濕郁之脘腹痞悶,胸脅脹痛,口苦呃逆,燒心泛酸,食欲不振,口干不思飲水,腹痛腸鳴,大便稀溏,舌體胖或有齒痕、舌苔白或淡黃根厚,脈象沉細(xì)弦或沉弦滑者。方選:二陳湯合柴胡疏肝散加減。藥用:茯苓、半夏、陳皮、青皮、柴胡、枳殼、厚樸、香附、白術(shù)、延胡索、川楝子、黃連、吳茱萸、煅瓦楞子、甘草等。濕重者加蒼術(shù)、草豆蔻;呃逆加丁香、柿蒂。
4.5 苦辛祛濕調(diào)氣法:用于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見、氣滯濕阻之脘脹灼痛,得食痛減,食熱則脘中灼,食冷則胃脘不適,或納食減少,不思飲水,大便干稀交替或大便粘滯不爽,面色黃,舌苔或白或黃、或潤或膩,脈象沉細(xì)緩或沉細(xì)弦滑者。方選:半夏瀉心湯合二陳湯加減。藥用:半夏、酒黃芩、黃連、干姜、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、厚樸、生姜、大棗、甘草等。濕重者加白豆蔻、神曲;濕熱較重者加大黃、連翹。
4.6 滋陰健脾滲濕法:用于氣陰兩虛、脾失健運(yùn)、水濕不化之胃脘痞滿,食后加重,腹脹腸鳴,不敢多食,口干思飲,泄瀉頻作,疲乏無力,面黃消瘦,舌質(zhì)嫩紅、或有細(xì)裂、舌苔少,脈象沉細(xì)或沉細(xì)緩者。方選:六君子湯合二至丸加減。藥用:茯苓、白術(shù)、太子參、陳皮、半夏、阿膠、女貞子、旱蓮草、石斛、五味子、枳殼、桂枝、谷芽、甘草等。氣虛甚者,加黃芪、黨參;泄瀉甚者,加炒薏苡仁、車前子、葛根。
5 臨床用藥特點(diǎn)
5.1 活用二陳祛邪扶正:水濕困阻中焦,可致脾胃升降失常,氣機(jī)不暢,治療必須化濕理氣,祛邪助運(yùn)。盡管濕有寒熱虛實(shí)之別,皆宜助其轉(zhuǎn)運(yùn)促其升降。二陳湯藥少力專,斡旋中州,集溫燥淡滲、益脾理氣之功,標(biāo)本兼顧,健脾而不壅滯,燥濕而不助熱。正如《醫(yī)方考》云:“是方也,半夏辛熱能燥濕,茯苓甘淡能滲濕……所謂治病必求其本也;陳皮辛溫能利氣,甘草甘平能益脾,益脾則土足以制濕,利氣則痰無能留滯,益脾治其本,利氣治其標(biāo)也。”明確指出本方制濕理氣、祛邪扶正的組方原則。老師常用二陳湯加味配合蒼術(shù)、白術(shù)、白豆蔻、厚樸、枳殼、澤瀉等健脾理氣祛濕藥物治療濕邪所致各種疾病,虛證可加入補(bǔ)益之品,痰濕盛可重用化痰濕之品,寒濕證加入溫化之品,濕熱證加入清化之品。正謂虛實(shí)皆可用,寒熱加減用,三焦配合用。
5.2 濕為陰邪非溫不化:治療濕證用辛溫燥熱之劑本無可非議,但因濕兼多性,因此世人多用清化法治療濕熱證,用溫化法治療寒濕證。對于濕證,尤其是濕熱證忌用慎用溫?zé)?、溫補(bǔ)之品,因?yàn)橛兄鸁峄飩幹?。然《溫病條辨》在治療三焦?jié)駸岬姆剿幹?無論是治療上焦?jié)駸岬霓綐阆能邷?、三仁?治療中焦?jié)駸岬倪B樸飲、三加減正氣散、人參瀉心湯;治療下焦?jié)駸岬蔫讓?shí)導(dǎo)滯湯等,都不乏辛溫、苦溫,或溫補(bǔ)之品。從當(dāng)今臨床所見,濕熱所致之脾胃病有之,但因諸多導(dǎo)致寒濕內(nèi)生的因素與日俱增,加之中老年人陽氣日衰,寒濕所致之脾胃病則更為多見。所以,老師在治療脾濕證時(shí),多以二陳湯為主,酌選吳茱萸、桂枝、干姜、生姜等溫?zé)嶂分?至于厚樸、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、白豆蔻等更是常用。但老師并不是盲目施用溫補(bǔ),而是根據(jù)寒濕之程度嚴(yán)格審視。如以寒濕內(nèi)蘊(yùn)為著者,則以大劑溫燥為主,或加入一味連翹、知母。如濕邪久蘊(yùn)兼有熱象者,則在溫燥的基礎(chǔ)上靈活的選加連翹或黃連,或兩者同用。如濕熱內(nèi)蘊(yùn)或熱象明顯者,則燥濕、淡滲與苦寒清化并用,同時(shí)施以小量的干姜或吳茱萸等溫?zé)嶂酚谇寤?起反佐之功。
5.3 健脾運(yùn)濕宜行而不滯:脾胃之功能以運(yùn)而不滯,納而通降為順。濕邪困脾、脾失健運(yùn),為濕邪所致脾胃病的根本原因,治療當(dāng)健脾祛濕助運(yùn)通降。老師常用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、藿香梗、佩蘭、白豆蔻等藥物,意在通過苦燥、淡滲、芳化等法祛濕醒脾。健脾不等于補(bǔ)脾益氣,參、芪及四物之類非有明顯氣虛、血虛證候時(shí),不得誤用或過早應(yīng)用。因脾虛濕盛患者,時(shí)見“大實(shí)有羸狀”之假候,絕不可見其怠惰嗜臥、四肢不用而枉補(bǔ)助邪為虐。健脾之法不在補(bǔ)而貴在健運(yùn),使脾氣行而不滯,胃氣降而通利,則濕邪得化,精微四布。故嚴(yán)格掌握健脾而不壅滯、祛濕而不傷正的原則,方為祛濕健脾之根本。
5.4 靈活辨用苓、術(shù):茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)作為健脾祛濕藥在臨床上極為常用,但臨證運(yùn)用需靈活辨證。茯苓淡滲健脾,不燥不寒不泄,性質(zhì)公正和平,扶正祛邪,標(biāo)本兼顧,凡治脾虛有濕非其莫屬。并可與多種藥物配合使用,如脾氣虛弱者,可與參、芪配合益氣健脾;濕盛者,可與薏苡仁、澤瀉等配伍加強(qiáng)利水祛濕的作用;濕痰咳嗽、惡心嘔吐者,可與陳皮、半夏合用以祛濕化痰和中;心神不安者,用之可益心氣安心神,欲溫陽祛飲可與桂枝、白術(shù)等配伍。蒼術(shù)與白術(shù),前者偏于燥濕健脾,后者偏于健脾燥濕,可用于治療脾虛濕盛之痞滿、泄瀉、臌脹等癥。但蒼術(shù)藥性偏燥,非濕盛者用之宜謹(jǐn)慎,防其化燥傷陰。而白術(shù)除用于以上病癥外,既用白術(shù)治療泄瀉,也用其治療便秘,主要在于配伍和劑量的調(diào)劑。一般而言,炒白術(shù)用于治療泄瀉,劑量不宜大,約在10～15g;生白術(shù)用于治療便秘,劑量要大,根據(jù)便秘的程度可用至25～60g。生白術(shù)與木瓜、甘草配伍,用于治療大便秘結(jié)具有口干不思飲水等脾虛證候者;而對于大便軟而秘結(jié)者,宜用大劑量炒白術(shù)。白術(shù)運(yùn)用得當(dāng),在臨床治療中老年脾虛便秘有較好的療效。
6 病案舉例
例1:史某,女,77歲。脘痞納呆惡心5個(gè)月。癥見:惡心厭食,納呆不饑,食后脘痞不舒,呃逆矢氣時(shí)作,夜間咽干不思飲水,口中有味,睡眠早醒,大便不暢,面色黃,舌質(zhì)暗紅、舌苔薄黃潤,脈象沉細(xì)弦。辨證:脾虛胃弱,痰濕內(nèi)蘊(yùn)。治法:理氣健脾,化濕和中。處方:白術(shù)25g,半夏16g,陳皮6g,厚樸12g,枳殼10g,黃連6g,干姜6g,太子參20g,白豆蔻10g,百合15g,生牡蠣25g,當(dāng)歸10g,神曲15g,甘草5g。服藥7劑后,患者癥狀減輕,惡心減,納食欠甘,大便已暢,余癥同前,面色淡黃,舌紅苔薄黃,脈沉細(xì)緩。宗原法,處方:白術(shù)30g,半夏16g,陳皮9g,厚樸12g,蘇梗10g,烏藥12g,炒萊菔子15g,木瓜16g,瓜蔞仁15g,連翹16g,白豆蔻10g,谷芽、麥芽各20g,甘草6g。上方加減服用月余,納食量增,大便正常,唯有時(shí)腹部不適,睡眠欠安,舌苔薄微黃,脈象沉緩。上方中減去烏藥、炒萊菔子、白豆蔻、瓜蔞仁,加生龍齒30g,合歡皮15g,遠(yuǎn)志10g,雞內(nèi)金15g,繼服14劑鞏固療效。
例2:張某,女,41歲。素有胃病多年,經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。癥見:胃脘痞脹,少食即飽,饑則泛酸,脘時(shí)作痛,口泛臭味,飲后脘痞,齒齦紅腫,大便秘結(jié),舌質(zhì)微紅、舌苔黃,脈滑緩。辨證:脾胃虛弱,運(yùn)化失司,濕熱蘊(yùn)擾。治法:理氣健脾,化濕清熱。處方:茯苓15g,半夏16g,白術(shù)15g,陳皮6g,厚樸12g,枳殼10g,黃連6g,酒黃芩6g,干姜6g,黨參12g,木香6g,荷梗6g,大棗6枚,炙甘草6g。上方加減服用月余,口臭齦腫減輕,納食好轉(zhuǎn),大便先干后溏,舌苔薄白潤,脈沉滑緩。仍宗原法,處方: 茯苓18g, 黨參20g, 白術(shù)15g, 半夏16g, 延胡索10g, 木香6g, 川楝子10g, 連翹15g, 吳茱萸10g, 黃連3g, 蘇梗10g, 白芷15g, 大棗6枚, 甘草6g。 隨癥加減治療2個(gè)月后, 飲食、二便已正常, 唯時(shí)泛酸, 余癥均減, 舌苔淡黃有齒痕, 脈沉緩, 前方加減繼服以鞏固療效。
來源: 中醫(yī)雜志
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