方中生附子、干姜、炙甘草及其劑量即四逆湯原方，附子生用回陽救逆，干姜溫中散寒，炙甘草既益氣補(bǔ)中，又可緩解附子的毒性，這是歷代醫(yī)家所共同認(rèn)識的。
對方中之人參、茯苓二味，歷代卻有很多爭論。成無已云:“茯苓人參以養(yǎng)陰”；柯韻伯認(rèn)為“茯苓以滋陰”；程郊倩云:“茯苓清熱除煩”；尤在徑曰:“茯苓人參甘草之甘所以養(yǎng)正”；南京中醫(yī)學(xué)院《傷寒論語釋》認(rèn)為茯苓“安神煩除”；四版高等教材《傷寒論選讀》認(rèn)為“茯苓用量較大，在于養(yǎng)心寧神”。只有《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為“四逆湯壯陽勝陰，更加茯苓抑陰邪”，又說茯苓“伐水邪”最為正確，此說得到日人丹波元堅(jiān)和近人陸淵雷的贊同。王占璽先生認(rèn)為該方茯苓“淡滲利水”，非常正確。愿加佐證如次。
筆者對《傷寒論》用茯苓的規(guī)律進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，含茯苓的方劑共11首，條文20條。11首方分別是茯苓四逆湯、苓桂草棗湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、真武湯、附子湯、茯苓甘草湯、五苓散、豬苓湯、麻黃升麻湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。20條條文中見“小便不利”癥者6條5方；分別是：第28條表邪未解，水氣內(nèi)停用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，第316條脾胃陽虛水氣不化用真武湯，第110條少陽不解，邪熱內(nèi)陷，熱盛傷氣用柴胡加龍骨牡蠣湯，第226條陰虛有熱水氣不利用豬苓湯，第71條蓄水證、第161條蓄水證致心下痞用五苓散。見“悸”證者3方；即第65條心陽虛水停下焦的苓桂草棗湯證“臍下悸”，第84條陽虛水泛真武湯證“心下悸”，第355條水停心下的茯苓甘草湯證“心下悸”。見“?！闭?方：即第84條真武湯證，第67條脾虛水停之等桂術(shù)甘湯證。再觀《傷寒論》方加減法第40條小青龍湯下“若小便不利……加茯苓”，第96條小柴胡湯下“心下悸，小便不利者加茯苓”，385條理中丸方下“悸者加茯苓二兩”，318條四逆散方下“小便不利者加茯苓”，第316條真武湯下“若小便利者去茯苓”。這些條文中的小便不利非屬津源不足而是水邪內(nèi)阻、膀胱氣化不利所致?！凹隆笔撬皟?nèi)阻、水氣上逆所致?！把！笔撬懊杀吻尻査?，附子湯主寒濕痹阻之身痛，以茯苓利濕，麻黃升麻湯唾膿血泄利證以茯苓滲濕以達(dá)止瀉。惟柴胡加龍牡湯治誤下后煩驚譫語，但也有小便不利一癥，已見前述。且已用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)寧神，而非茯苓之寧神。
再看《金匱》用茯苓的規(guī)律，除與《傷寒論》重復(fù)的方劑外有23個(gè)方含茯苓，惟酸棗仁湯之茯苓可解為寧心安神，卻已用棗仁為主藥，其余雙方均與水、濕、痰、飲有關(guān)。
考?xì)v代本草對茯苓的記載，總括其功效有三，即利水(或者滲濕、除濕)、健脾、寧心。筆者以為茯苓的健脾作用是以滲濕為基礎(chǔ)的，而白術(shù)之利濕卻以健脾為基礎(chǔ)，此二藥之別也。茯苓的寧心作用也是以滲利為基礎(chǔ)的，水氣上凌之心神不寧最宜茯苓，然欲單純寧心安神宜棗仁、遠(yuǎn)志、牡蠣、龍骨更優(yōu)?？梢娊∑?、寧心非茯苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益陰養(yǎng)陰者，更非茯苓直接功效。丹波元堅(jiān)氏指出:“余謂滲利之品恐無其功”。
茯苓四逆湯證原文指出：“病仍不解，煩燥”。歷代醫(yī)家認(rèn)為已經(jīng)汗下傷陽傷陰而認(rèn)為煩躁乃陰陽兩虛，從而推斷茯苓四逆湯純屬陰陽兩救之劑。其實(shí)，對仲景條文的理解，除弄通文義，更應(yīng)于文外求其深義，而主要方法是以方測證，不能將茯苓四逆湯僅用于煩躁，更不能一見煩躁便投該方。那么我們何不以方測證而不拘于汗下之詞，認(rèn)為茯苓四逆湯證是陰陽兩虛，抑或濕邪內(nèi)阻？就如通過對苓桂草棗湯的分析知其“臍下悸、欲作奔豚”，是水寒之氣上沖而非肝氣上沖。
再觀方中之人參。筆者認(rèn)為，《傷寒論》之參皆系生品，取其養(yǎng)陰益津之功。觀仲景用人參規(guī)律，第26, 173條白虎加人參湯證“大煩渴不解”，“大渴、舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”是白虎湯證所不具，此因陰液大傷故加人參于白虎湯中。384條四逆加人參湯主“利止亡血”(血屬陰液、汗血同源)；62條發(fā)汗后營陰受損，筋脈失養(yǎng)“身疼痛、脈沉遲”，用桂枝加芍藥、生姜各一兩，人參三兩之新加湯；317條通脈四逆湯下“利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”是陰血大虛，脈道不充，故加人參。
《本經(jīng)》謂人參“味甘微寒”，《唐本草》、《千金翼方》卻謂“味甘微寒微溫”，同一藥之藥性兼有寒溫？讀《本草備要》可知人參“生，甘苦微涼；熟，甘溫”?？梢娊?jīng)過特定的炮制后人參由性微寒變成微溫，而這種所謂的“熟”人參始于宋朝，漢時(shí)未知這種炮制。《重修政和經(jīng)史證類備要本草》有“柴桑火燒令煙絕，用盞子合研為末”，《小兒衛(wèi)生總微論方》始有“微炒”。故漢時(shí)人參皆用生品，性微寒。大凡養(yǎng)陰之品性多寒涼，補(bǔ)氣之品性多偏溫，故人參生用重在養(yǎng)陰， “熟”用重在補(bǔ)氣。另外，需要指出的是，漢時(shí)黨參、人參未分，清《本草從新》始得從識。
從上述可見，《傷寒論》中茯苓四逆湯中之茯苓仍取滲濕利水之功，人參系生用，功能救陰補(bǔ)津。方中茯苓得附子壯陽利水；附子得人參陰陽兩救，剛?cè)嵯酀?jì)；人參、甘草之甘，緩生附子藥性之烈。配伍填密，共成回陽、救陰、利水三顧之劑。
或言茯苓四逆湯何以與真武湯、附子湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯區(qū)別呢？真武湯也含附子和茯苓，但其附子炮用，姜生用，方中有白芍，功能溫陽化氣行水，主水飲內(nèi)阻、陽虛，病屬漸成者；而茯苓四逆湯附子生用，更配干姜，取回陽救逆，且用人參，故陰陽兩救兼除水濕，力宏效捷，此其別也。附子湯也用炮附，取其溫通經(jīng)絡(luò)扶助陽氣，以除濕止痛，方中人參、白芍養(yǎng)營血以通血痹，主“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉”之證。而苓桂術(shù)甘湯無姜附回陽，取桂枝通陽，主心腎陽氣未虛，僅水停脾虛之證。茯桂草棗湯則心腎不交，水停下焦，欲作奔豚，故以桂枝溫通心陽，茯苓利水滲濕，此皆其別也。
（作者：程志文）
