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平脈辨證的奧秘---江湖醫(yī)俠的空間 [http://570398805.qzone.qq.com]
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平脈辨證的奧秘
祖師張仲景在《傷寒雜病論集》序云:“感往昔之淪喪,傷橫逆之莫救,乃勤求古訓(xùn),博采眾方,撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》并平脈辨證,為《傷寒雜病論》,合十六卷?!睋?jù)此可知,平脈辨證是著作當(dāng)時(shí)集合了歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),同時(shí)表明,平脈辨證運(yùn)用經(jīng)方,是仲景之術(shù)的正宗。為弘揚(yáng)仲景之學(xué),我舉辦平脈辨證學(xué)習(xí)班,目的在于與中醫(yī)同道共同研討這個(gè)經(jīng)方學(xué)習(xí)運(yùn)用的簡(jiǎn)便方法。
第五期平脈辨證學(xué)習(xí)班從2013年2月17日(正月初七)開課,為期十五天,學(xué)員來自海內(nèi)外, 共16人,到了第十天即2月27日下午上課時(shí),來自深圳龍崗中心醫(yī)院的蘭才生說有一個(gè)特殊的病人從深圳趕來,要我看一看。我說可以,把病人直接帶上教室來,給大家作考試的范例。按前四期學(xué)習(xí)班的慣例,學(xué)習(xí)時(shí)間到了第十天,基礎(chǔ)理論課程已上了大半,一定要考試的,方法即隨機(jī)請(qǐng)候診的患者上課堂,由每個(gè)學(xué)員單獨(dú)把脈處方,現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試學(xué)習(xí)效果,訓(xùn)練掌握運(yùn)用平脈辨證診療的規(guī)范。
患者是個(gè)女性,姓王,56歲,體型偏胖,從一樓爬上六樓教室,氣喘噓噓。休息片刻,病人沒介紹病情,我也沒說話。診脈得左上寸浮細(xì)稍弦、寸下細(xì)弦,關(guān)細(xì)弦,關(guān)沉細(xì)弦稍緊,右寸細(xì)弦澀,關(guān)細(xì)弦,尺沉細(xì)弦稍緊。舌淡紅,苔薄白,水滑。查體下肢浮腫。見脈我就心中有底了,未再問診。大家依次把脈,也不問診,各自開出處方,看是否與我相符。約二十分鐘,十六個(gè)學(xué)員都把了脈,開始議論紛紛,推論患者病候當(dāng)有胸悶、有水飲,大多主張少陰病、或太陽(yáng)、太陽(yáng)合病,處方則有定真武湯證的,苓桂術(shù)甘湯證的,也有定麻黃細(xì)辛附子湯證的,最后都看著我,期盼我的答案。當(dāng)此時(shí),我真的很高興,說:“請(qǐng)大家翻開《金匱要略》第57頁(yè),對(duì)照原文,看看這個(gè)病人的病況是否吻合。”話未講完,大家都趕緊翻書。我接著說:“大家來分析分析,她脈見三關(guān)脈細(xì)弦,理為陰病,弦為‘濡弱以長(zhǎng)’,不當(dāng)病態(tài);只有雙尺脈沉細(xì)弦稍緊,此太過,屬飲病,必有口干、口渴,腰酸困重。左上寸浮細(xì)稍弦、寸下細(xì)弦,為不及,脈見兩重,提示心臟有問題,與患者心下水飲積聚有關(guān),當(dāng)考慮心包積液;右寸細(xì)弦澀,也是不及之脈,此病在太陰,屬氣分病,患者必感覺胸悶、憋氣。大家的分析基本正確,此病有三個(gè)獨(dú)脈支持診斷,當(dāng)為太陽(yáng)、少陰合病,但處方宜桂枝去芍藥加麻辛附子湯合枳術(shù)湯。因?yàn)檫@個(gè)患者之病當(dāng)屬于‘心下堅(jiān)大如盤,邊如旋杯’的典型病例?!甭劥搜?,患者家屬大為驚訝,遂介紹說:“經(jīng)檢查有心包積液,積液量最多時(shí)達(dá)4.7升,從2008年發(fā)作至今,多次抽液后癥狀稍有緩解,但反復(fù)發(fā)作,屢治不效。現(xiàn)胸悶、稍活動(dòng)即氣喘?!被颊咝ρ灶D開,說:“我確實(shí)胸悶、憋氣,心悸,口干、口苦,腰困重。”當(dāng)此時(shí),教室里鴉雀無聲,只有龍崗中心醫(yī)院的楊國(guó)棠主任問我:“你是怎么知道患者‘心下堅(jiān)大如盤,邊如旋杯’的?”
我說:“我們的祖師是開天眼的方術(shù)之士,他對(duì)這個(gè)病的描述難道不比B超、CT所見更高明嗎?!”大家恍然大悟,臺(tái)灣溫崇凱會(huì)長(zhǎng)、林展弘院長(zhǎng)以及新加坡陳秀蒙會(huì)長(zhǎng)等幾個(gè)連稱“是、是……”
隨即我口述處方,楊國(guó)棠主任執(zhí)筆,處方如下:
桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯,合枳術(shù)湯以健脾除濕
麻黃20桂枝20甘草20生姜30大棗30附子15細(xì)辛10白術(shù)20枳實(shí)20,兩劑,煎取六包,每包200毫升,日三服。囑兩天后先作檢查再?gòu)?fù)診,看心包積液消除了多少。
第二天蘭主任告訴我,患者服藥兩小包即感覺異常舒服,第二天上井岡山游玩去了。
3月2日上午,患者如約前來復(fù)診。泰和縣中醫(yī)院彩超檢查示:左室后壁深約3.0cm,右房前壁深約2.8cm,左、右室側(cè)壁深約3.5cm,右房頂部深約2.3cm,提示:心包積液。
患者訴:服藥后小便次數(shù)增加,喘促已不明顯,口干苦減輕,大便軟。下肢浮腫已消。
處方:予原方加茯苓甘草湯:
桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯合枳術(shù)湯、茯苓甘草湯
麻黃20桂枝30甘草20生姜30大棗30附子15細(xì)辛20白術(shù)20枳實(shí)20茯苓30   十五劑劑。
《傷寒論》73條:“傷寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之?!被颊咴V說原來口渴喜飲,但服藥后小便增多即不渴,故合上茯苓甘草以加強(qiáng)利尿強(qiáng)心作用。
從平脈辨證方法,此病診斷的關(guān)鍵在于從“左上寸浮細(xì)稍弦、寸下細(xì)弦,右寸細(xì)弦澀,雙尺沉細(xì)弦稍緊”這三個(gè)獨(dú)脈,左寸絡(luò)屬手少陰心,脈浮細(xì)稍弦示太陽(yáng)表虛;右寸絡(luò)屬足太陰肺,細(xì)弦澀與脈遲而澀相類,示病在氣分;雙尺沉細(xì)弦稍緊,對(duì)應(yīng)于下焦,是濕氣下流困于腰之象。學(xué)習(xí)平脈辨證,必須舍棄明清之后醫(yī)家偏重六淫、臟腑陰陽(yáng)辨證的思維,回歸到三陰三陽(yáng)六經(jīng)病,并懂得平脈當(dāng)首辨陰陽(yáng)、脈有相類的道理。
《金匱要略·水氣病脈證并治》原文示:“師曰:寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀則為血不足。……實(shí)則失氣,虛則遺尿,名曰氣分。氣分,心下堅(jiān)大如盤,邊如旋杯,水飲所作。桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”又說:“心下堅(jiān)大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術(shù)湯主之?!?div style="height:15px;">
此 “氣分,心下堅(jiān)大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”,其方證、藥證皆可測(cè)度“心下堅(jiān)大如盤,邊如旋杯”與心包積液類似;而“心下堅(jiān)大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術(shù)湯主之”,其方證、藥證也可測(cè)度“心下堅(jiān)大如盤,邊如旋盤”或?qū)傥敢轰罅魺o疑。從這兩種類病鑒別方法的描述證明,仲景祖師是擅長(zhǎng)望診的,同時(shí)也可佐證晉代皇甫謐所記載“望王仲宣四十當(dāng)眉落”的故事亦絕非杜撰,亦可理解《傷寒雜病論》經(jīng)文何以有無比正確性。
正因?yàn)橹倬白鎺熒瞄L(zhǎng)望診,才會(huì)在《平脈法》說“上工望而知之,中工問而知之,下工脈而知之”,并舉例告訴學(xué)習(xí)平脈辨證的重要性,拋棄常人不易掌握的望診,要求掌握“三部不同,病各異端,太過可怪,不及亦然。邪不空見,終必有奸,審察表里,三焦別焉,知其所舍,消息診看”的平脈法,指出脈法同樣可以達(dá)到“料度腑臟、獨(dú)見若神”的境界。通覽《傷寒論》、《金匱要略》全篇,經(jīng)文中的脈法分析隨處可見,處處皆體現(xiàn)了從平脈辨證辨別病理特質(zhì)的優(yōu)勢(shì),一定之脈必有一定之證候的對(duì)應(yīng),一定之證皆可從一定之方藥的主治。平脈辨證熟練運(yùn)用到了一定階段,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí),某些病證“望而知之”亦并非不可能。例如從女性手掌粗糙,即可判斷患有溫經(jīng)湯證、從下肢皮膚的皮色潤(rùn)澤與否,即可鑒別桂枝茯苓丸證或桂枝茯苓丸證,甚至從某些多動(dòng)癥兒童患者的手指甲都可判斷推測(cè)其母親生育之前是否刮宮,等等,關(guān)鍵在善于從臨床實(shí)踐中觀察并總結(jié)而已。
仲景祖師倡導(dǎo)經(jīng)方運(yùn)用,必須遵循“觀其脈證、知犯何逆,隨證知之”的原則,實(shí)質(zhì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重科學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的循證醫(yī)學(xué)模式并無二至。掌握這些科學(xué)儀器,必須培訓(xùn);學(xué)習(xí)平脈辨證,同樣也需要培訓(xùn)。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)·三部九候篇》說脈法學(xué)習(xí),“必指而導(dǎo)之,乃以為真”,強(qiáng)調(diào)了“師傅領(lǐng)進(jìn)門”的重要性。
平脈辨證作為中醫(yī)臨床的基本技能,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)儀器相比,平脈辨證長(zhǎng)于辨識(shí)病機(jī),儀器檢查長(zhǎng)于病理分析,兩相結(jié)合,補(bǔ)長(zhǎng)取短,再加上林億所謂“對(duì)方對(duì)證、其效若神”的經(jīng)方特效,那有什么疑難病可言呢!運(yùn)用平脈辨證方法從色脈合參,脈證互應(yīng),再精辨病機(jī),拓展方規(guī),以此明確三陰三陽(yáng)六經(jīng)確立診療規(guī)范,可以說無往而不利,見脈知證,也可從證識(shí)脈,脈證、方證、藥證,證據(jù)充分,應(yīng)用必效。順德杏壇醫(yī)院的馬建東副院長(zhǎng)跟診、聽課數(shù)日后大發(fā)感慨,形容說“三陰三陽(yáng)是個(gè)筐,什么都能往里裝”。仲景祖師從“病→脈→證→治” 診療模式架構(gòu)三陰三陽(yáng)六經(jīng)病辨證論治體系,并重點(diǎn)在傳染病即“傷寒”的例證運(yùn)用中,告示如何從平脈辨證辨識(shí)三陰三陰暨如何運(yùn)用經(jīng)方的經(jīng)驗(yàn),誠(chéng)如仲景祖師在《傷寒雜病論集》序言中所強(qiáng)調(diào)的“雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源。若能尋余所集,思過半矣?!背浞煮w現(xiàn)平脈辨證的大道至簡(jiǎn),力顯經(jīng)方方證對(duì)應(yīng)的慎密與嚴(yán)謹(jǐn),就是平脈辨證的奧秘所在。
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