《傷寒論》是一部論述多種外感疾病及雜病辨證論治的專書,對下利的論述尤為詳備,涉及條文達(dá)100 余條、方劑越30 余首之多。下利泛指大便次數(shù)增多，糞質(zhì)清稀，排便異常而言。包含了后世的瀉泄及痢疾?，F(xiàn)根據(jù)六經(jīng)辨證體系將下利的辯治做一概述。
太陽下利
太陽下利多為表證入里而下利。如論中32 條：太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。其為太陽表邪,不得外解,內(nèi)迫陽明而下利者,治以發(fā)汗解表,升清止利;再如論中34 條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。其為誤下,表證未解,邪陷陽明,迫于大腸而下利者,治以解表清熱,升清止利 ;若太陽病誤下,損傷脾陽,外證未除而利下不止者,則治以桂枝人參湯解表溫里(163 條) 。解表法是仲景治利的重要內(nèi)容,后世醫(yī)家治利用“逆流挽舟”法,即源于此。還如論中所述之寒熱證第149之半夏瀉性心湯證、第157條之生姜瀉心湯證、第158條之甘草瀉心湯證均屬寒熱錯雜,升降失常之下利，治以寒熱并調(diào)法。另有傷寒誤下后下元不固,滑脫不禁之久利不愈者（如159條）, ,治以赤石脂禹余糧湯澀滑固脫,固攝下焦;
陽明下利
陽明下利多為腸胃實熱，熱結(jié)旁流。。其中陽明熱結(jié)重證,以大承氣湯峻下熱結(jié)(256條、321 條) ;熱結(jié)輕證,以小承氣湯輕下熱結(jié)(373 條) ;熱結(jié)緩證,則以調(diào)胃承氣湯緩下熱結(jié)(105 條) 。本法是《內(nèi)經(jīng)》通因通用反治法則的具體運(yùn)用,使燥屎得下,腸腑得通,津液得存而下利自止。
少陽下利
少陽兼里實也可下利，證見寒熱往來，胸脅苦滿，痞鞭硬滿。如論中170條：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。本證是少陽氣火內(nèi)迫陽明所致的下利，治以清泄少陽, 兼以通下里實, 軟堅泄熱。又如論中172條：太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。此為少陽受邪,內(nèi)迫陽明,逼液下趨之下利。治以清熱止利。本方為清熱止痢之要方,后世治痢皆由本方化裁而來,故有稱“治痢之祖方”。
太陰下利
太陰脾虛下利，特點是自利益盛。如論中273 條：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益盛，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)鞭。277 條：自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。本證是太陰脾胃虛寒,運(yùn)化失司,寒濕內(nèi)生所致之下利,方藥選用“四逆輩”,包括理中湯、四逆湯類方,以溫中散寒,燮理陰陽。
厥陰下利
厥陰病篇第371：熱利下重者白頭翁湯主之。其為厥陰肝經(jīng),濕熱阻滯,損傷脈絡(luò)而致之下利。仲景對于此證治以白頭翁湯清熱燥濕,涼肝解毒而止利(371 條、373 條) 。該方為后世治療濕熱痢、熱痢腹痛的代表方。對厥陰肝寒,乘犯脾胃,濁陰上逆之下利,治以吳茱萸湯溫降肝胃,泄?jié)嵬?309 條) , 《醫(yī)宗金鑒》注曰:“厥陰之病多陰盛郁陽,故主以吳茱萸之辛烈迅散以通陽也?！敝该鞅緱l吐利等癥是由厥陰陰盛陽郁所致,方用吳茱萸湯辛溫通陽而見功。
少陰下利
少陰下利有二，從寒化，可致脾腎下利，從陽化熱可為陰虛下利。從寒化為因他經(jīng)之病,汗下太過,或少陰本經(jīng)自病,而寒邪深入少陰,致腎中陽氣衰微,腎寒不能溫煦脾陽,水谷不化而下利清谷,伴四肢厥逆、惡寒倦臥、脈微欲絕者,其代表方為四逆湯,以溫陽散寒,回陽救逆(225 條、353 條、354 條、388 條、389 條) ;若陽亡液脫,津液內(nèi)竭,“利止,亡血也”則以四逆加人參湯,回陽救逆,益氣生津(385條) ;若陽衰陰盛,虛陽被格于外,或被格于上,出現(xiàn)真寒假熱證、戴陽證者,治以通脈四逆湯破陰回陽,通達(dá)內(nèi)外,若伴見陰液內(nèi)竭, “利止脈不出者”以通脈四逆湯加人參,以回陽復(fù)脈,益氣生津(317 條) ;陰盛陽虛,虛陽被格于上而出現(xiàn)面赤咽疼之戴陽證、下利者,較四逆湯證重,而又較通脈四逆湯證輕,則治以白通湯破陰回陽,宣通上下(314 條) ;服白通湯而下利仍不止,反而陽藥被陰寒格拒,陰陽格拒更甚者,則以白通加豬膽汁湯,以引陰入陽,消除陰陽格拒(315 條) ,若劇烈吐下,陽亡陰竭, “汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者”,則以通脈四逆加豬膽汁湯,回陽救逆之中,兼以益陰和陽,且制盛陰對熱藥之格拒。從陽化熱為腎陰素虛,或下利傷陰,陰虛化熱,逼液下趨而下利者,治以豬膚湯,滋陰潤燥而止利(310 條) ;若陰虛有熱,兼水飲內(nèi)停,水氣不行而下利者,治以豬苓湯育陰清熱,利水止利(319 條)。
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