茯苓四兩（12g）桂枝去皮三兩（9g）白術(shù)二兩（6g）甘草炙二兩（6g）
《傷寒論》曰：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動痙，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?/span>
《金匱要略》曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩者，苓桂術(shù)甘湯主之?！庇衷唬骸胺蚨虤庥形嫞?dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！?/span>
【功效】溫陽化飲，健脾利濕。
【主治】
中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。主要用于治療多種原因引起的眩暈，慢支，哮喘，充血性心力衰竭，潰瘍病，神經(jīng)性嘔吐，胃腸神經(jīng)官能癥，慢性腎炎，關(guān)節(jié)炎等等屬水飲停于中焦者。
【臨床應(yīng)用】
1、辨證要點：本方為治療中陽不足痰飲病之代表方，臨床應(yīng)用以胸脅支滿，目眩心悸，舌苔白滑為辨證要點。劉渡舟教授認為，苓桂術(shù)甘湯證發(fā)病關(guān)鍵是“水氣上沖”，極易引起心悸、胸悶、短氣，劉老謂之“水心病。”臨床辨識此病名注意色、舌、脈、證的變化。
望色：多見面色黧黑，此為“水色?！辈≈卣撸陲E、頰、鼻柱周圍、下額等處，或皮里肉外出現(xiàn)類似色素之黑班，名為“水斑?！?/span>
察舌：舌質(zhì)淡嫩，苔水滑欲滴。
切脈：或弦，或沉，或沉弦并見，病重者見結(jié)代或沉弦不起。
辨證：(1)有水氣上沖之候。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽；
(2)胸滿，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻；
(3)心悸，多發(fā)于晨起、夜臥、飲食之后，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛；
(4)短氣。表現(xiàn)為動則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。
治療“水氣上沖”的“水心病”，首選苓桂術(shù)甘湯，本方溫陽下氣而治心悸、胸滿，利小便以消水陰而治痰飲咳逆。藥僅四味，但配伍精當(dāng)，大有干軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人，尤治“水心病”一證，可謂獨樹一幟。
2、加減變化：咳嗽痰多者，加半夏、陳皮以燥濕化痰；心下痞或腹中有水聲者，可加枳實、生姜可消痰散水；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見結(jié)代，則減去白術(shù)而加五味子；若濕痰作咳，則減去白術(shù)而加薏米；若見驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。
3、使用注意：本方藥性偏溫，若飲邪化熱，咳痰粘稠者，痰飲而陰虛火旺者非本方所宜。
【臨床醫(yī)案】
一、水心病（冠心?。?/span>
（劉渡舟醫(yī)案）：陸某某，男，42歲。形體肥胖，患有冠心病心肌梗塞而住院，搶治兩月有余，未見功效?，F(xiàn)證，心胸疼痛，心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。每當(dāng)發(fā)作之時，自覺有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時憋氣而周身出冷汗，有死亡來臨之感。頸旁之血脈又隨氣上沖，心悸而脹痛不休。視其舌水滑欲滴，切其脈沉弦，偶見結(jié)象。辨為水氣凌心，心陽受阻，血脈不利之“水心病?！碧幏剑?/font>茯苓30g，桂枝12g，白術(shù)10g，炙甘草l0g。此方服3劑，氣沖得平，心神得安，諸癥明顯減輕。但脈仍帶結(jié)，猶顯露出畏寒肢冷等陽虛見證。乃于上方加附子9g，肉桂6g，以復(fù)心腎陽氣。服3劑手足轉(zhuǎn)溫，而不惡寒，然心悸氣短猶來全愈，再與上方中加黨參、五味子各l0克，以補心肺脈絡(luò)之氣。連服6劑，諸癥皆瘥。(《劉渡舟臨證驗案精選》1996：30一31）
按語：本案冠心病由水氣上沖所致，劉老名之為“水心病?！笨傆尚?、脾、腎陽虛，水不化氣而內(nèi)停，成痰成飲，上凌無制為患，心陽虛衰，坐鎮(zhèn)無權(quán)，水氣因之上沖，則見胸痛、心悸、短氣等心病證候，用苓桂術(shù)甘湯治療，效果堪優(yōu)。
二、眩暈（耳源性眩暈）
（姜春華醫(yī)案）：魏某，女，55歲，1973年10月22日初診。患耳源性眩暈病已7年，發(fā)作時視物轉(zhuǎn)動，如坐凌空，素患支氣管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白膩，脈滑大。證屬痰飲上泛，宜溫化痰飲，用苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓15g，桂枝9g，白術(shù)9g，甘草6g，五味子9g。連服14劑而愈，隨訪兩年未發(fā)。（廣西中醫(yī)藥1986；(6)：12）
按語：姜春華教授擅于用苓桂術(shù)甘湯治療眩暈證之屬于痰飲上泛者。如屬耳源性眩暈，姜老常加五味子，并重用至9g。
三、留飲（神經(jīng)官能癥）
（鐘育衡醫(yī)案）：成某某，女，50歲，1975年7月5日診治。頭暈?zāi)垦?，心下滿悶，泛惡，氣短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能離毛背心，病已七年之久，經(jīng)西醫(yī)檢查診斷為“神經(jīng)官能癥”，曾用許多中西藥物治療，均無效果。診見：精神尚好，體質(zhì)肥胖，面色晦暗，舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔灰白而膩，脘腹平軟，按之無痛，兩下肢按之微陷不起，脈沉緩無力。診為留飲，治以溫陽化飲，健牌和胃，方用苓桂術(shù)甘湯：茯苓20g，桂枝15g，白術(shù)50g，甘草10g，水煎，分兩次溫服。服用3劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，全身輕快，頭目清爽，背冷大減。繼服上方3劑，尿量增多，下肢浮腫消失，余癥基本痊愈。因慮其病年深日久，勸其堅持每月服2劑，連服半年，以鞏固療效，追蹤觀察，疾病末再發(fā)作。（黑龍江中醫(yī)藥1987；(1)；5—6）
按語：鐘育衡教授認為，傷寒、金匱所載治痰飲病處方二十余首，但從本治療者，只有苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸兩首。苓桂術(shù)甘湯是治療脾胃陽虛所致飲證的主要方劑，臨床以“滿”和“?！睘楸孀C要點。
四、肺痿
（范勇醫(yī)案）：劉某，女，19歲，1989年2月13日初診。15歲時曾患肺結(jié)核，經(jīng)抗癆治療后痊愈。但此后慚見口吐涎沫，納谷不馨，歷時4載，逐漸加重，乃來就診?；颊咴g斷服用阿托品等，但藥后口干異常，停藥又復(fù)唾如故，且覺背部寒冷，小便短少。舌淡、苔白潤，脈沉緩。初辨為中焦虛寒，治擬理中湯加味，服藥10劑未效。透思其故，此患者非脾胃虛寒，乃水濕困脾，當(dāng)從飲論治，改用等桂術(shù)甘湯加味：茯苓18g，桂枝、白術(shù)各10g，干姜、炙甘草各6g。服用一劑，尿較多，口納轉(zhuǎn)佳。3劑后吐唾止，背冷若失。減茯苓為9g，加入黨參10g，再服。隨訪3年，未見復(fù)發(fā)。（新中醫(yī)1993l(4)；43）
按語：肺癆之后，肺氣耗散，子病及母，脾陽難運，津液輸布失常，積而為飲．致頻頻吐唾，用苓桂術(shù)甘湯加味，給飲邪以出路，飲去唾止。然久病必虛，飲去證緩之后，當(dāng)減少茯苓之滲利，加入黨參以補虛。
五、咳喘
（孔慶武醫(yī)案）：姬某某，男，15歲?？人?、氣喘反復(fù)發(fā)作5年有余，每逢感冒加重，但近一年來，整天咳嗽不止，已停課休養(yǎng)月余。曾用中西兩法治療，不但未見減輕，且逐漸出現(xiàn)胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平臥等癥，于1980年11月20日來診?？韧麓罅肯涯?，惡心嘔吐，胸痛背脹，口渴不欲飲，小便黃，舌質(zhì)稍紅，苔白滑，脈弦滑。此飲邪留積胃腸，而有化熱之象。飲停膀胱，氣化不利，水飲上凌心肺而致?？桌嫌密吖鹦g(shù)甘湯加味，14劑轉(zhuǎn)危為安。仍以溫陽利水之法，以善其后。歷時半載隨訪，療效鞏固，末見復(fù)發(fā)。（新疆中醫(yī)藥1992；(4)；31）
按語：脾為生痰之源，肺為貯痰之器，飲邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲飲，嘔惡，舌苔白滑，為飲停脾胃之眼目，故投苓桂術(shù)甘劑為治之得法，是獲良效。
六、咳而遺尿
（鄒維德醫(yī)案）：姜某某，女，35歲?；颊哂?962年6月產(chǎn)第4胎，產(chǎn)后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而見咳嗽時小便滴出，夜間咳甚，小便淋漓尤多。中西醫(yī)治療皆不效。聽診兩肺底部有稀疏濕性羅音。就診時病已逾16個月，咯痰不多而色白，納食正常，舌苔薄白，脈象弦細。處方：茯苓15g，桂枝6g，白術(shù)9g，甘草3g服藥3劑證大減，服6劑咳止，尿遺亦愈。（上海中醫(yī)藥雜志1963(5)：22）
按語：脾陽不振，寒飲中生，上泛于肺，肺失宣降，通調(diào)水道不利，則咳而遺尿。治用苓桂術(shù)甘溫脾化飲，是培土生金而制水飲也。
七、嘔吐(幽門狹窄)
（岳美中醫(yī)案）：盧老太太，1967年5、6月間來診。身體矮瘦，患心下水飲已數(shù)年。平日心下覺寒，稍脹滿，西醫(yī)確診為幽門狹窄。積5、6日則頭暈嘔吐清水，吐盡方休。如此反復(fù)數(shù)年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止嘔藥無效。余慮其胃寒積飲而吐，且心下有時逆滿，頗與苓桂木甘湯證相近，此證非溫陽滌飲莫治，因久病寒甚，稍加干姜。擬方如下：茯苓30g，桂枝10g，焦白術(shù)24g，甘草10g，干姜5g，囑服3劑，以觀后效。時隔10余日，其夫告余：僅服2劑嘔吐立止，近2日僅有泛酸感。擬前方量減半并加吳萸，水炒黃連少許，牡蠣12g，常服。（江蘇醫(yī)藥·中醫(yī)分冊1979；(1)：27）
按語：胃寒積飲，心下逆滿，氣上沖胸，嘔吐清水不止，與苓桂術(shù)甘湯證病機相符，用之果獲良驗。
八、便秘
（周鳳梧醫(yī)案）：陳某某，女，52歲。大便秘結(jié)，五六日一行，堅如羊屎。伴有口干渴，但又不能飲，自覺有氣上沖，頭暈，心悸，胸滿，每到夜間則上沖之勢更甚，而頭目眩暈亦更甚，周身有輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖色淡，苦水滑。此心脾陽虛，水飲上乘，津液不行之證。治以溫通陽氣，伐水降沖。處方：茯苓30g，桂枝9g，白術(shù)6g，炙甘草6g。服2劑，頭暈心悸及沖氣均減，反映了水飲得溫則化。乃于上方加肉桂3g，澤瀉12g，助陽消陰，利水行液。又服2劑，口干去，大便自下，精神轉(zhuǎn)佳，沖氣進一步好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)方五苓散與真武湯合方，取其助陽消陰，淡滲利水，以行津液。（山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1977；(1)：）
按語：本案便秘伴心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾陽虛，水氣內(nèi)停所致。水氣不化，津液不布，則上而口渴，下而便秘。治當(dāng)從本以溫陽化飲，待陽復(fù)飲化，津液布達，則便秘自行，口渴自除，此化陰霾為甘露之法也。若誤用攻下，則勢必雪谷冰川，谷道不行矣。
九、泄瀉（慢性腸炎）
（張宏俊醫(yī)案）：董某，女，42歲，1984年10月12日診。泄瀉反復(fù)發(fā)作8年，經(jīng)某醫(yī)院用纖維腸鏡檢查擬診為“慢性腸炎”，迭更數(shù)醫(yī)，均無建樹。泄瀉發(fā)作時，腹痛綿綿，繼則腸鳴漉漉，瀉下糞便初稀塘，后則水瀉，無臭穢及灼熱感，每口2—3次，多則5次，平素氣短懶言，小便量少。觀其舌淡體胖，苔灰白而膩，脈沉緩無力。糞檢：除食物殘渣(十)，余(一)。脈證合參，乃久泄脾陽虧虛，飲邪內(nèi)生，下注大腸，予苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓、白術(shù)、律草各20g，桂枝、炙甘草各l0g，水煎服，每日1劑。服9劑，已無水泄，糞質(zhì)稀搪，日1—2次，氣短等癥顯著好轉(zhuǎn)，方已奏效，予前方加黨參、炒扁豆各l0g，以健脾益氣助運，繼服12劑后，大便已成形，諸癥告愈。隨訪一年未復(fù)發(fā)。(陜西中醫(yī)1989；(41)：28)
按語：脾陽不足，水飲內(nèi)停，直注大腸，則泄瀉不止，以苓桂術(shù)甘溫脾陽，復(fù)運化，水飲一化，則泄瀉自止。
十、消渴
（陳培建醫(yī)案）：徐某，男，53歲，l983年4月21日初診。自訴近兩月來口咽干燥，需頻頻飲水，遲則燥渴難，飲至腹脹仍覺口渴，晝夜飲水約七八暖瓶，小便清長，舌微紅，苔白膩，脈濡數(shù)。查：空腹血糖108mg％，尿糖陰性。曾服清熱養(yǎng)陰、生津止渴中藥50余劑不效。筆者認為該證當(dāng)屬濕熱為患，應(yīng)燥、化同施，方選平胃散和三仁湯化裁。服3劑后來診．口渴干燥益甚，要求更法治之，擬苓桂術(shù)甘湯主之：茯苓30g，桂枝9g，白術(shù)9g，甘草3g。囑先服1劑，觀察病情。翌日來訴，口渴似有減輕，繼服4劑證除。(吉林中醫(yī)藥1992；(1)：28)
按語：本案初治辨證有誤，后經(jīng)細詢病情，知渴飲不止反而腹脹，是水濕不化；口渴咽干而舌苔不黃，亦非有熱。當(dāng)屬中焦陽微，不能化氣行水，津不上承于口所致。然因無小便不利，故不用五苓散滲利膀胱，而以苓桂術(shù)甘湯輔助中陽，溫化水濕，土健濕化，津液四布測燥渴漸除。
十一、驚悸
（吉益南涯醫(yī)案）：某婦人，郁冒上逆，平常善驚，聞足音翟然即驚悸休惕，故不欲見人，常獨處深閨。其家富有，家有咸敷既以步，使其不聞席音，攝養(yǎng)修治，無微不至，但不見寸效。在床已數(shù)年矣，于是請診于先生，與以苓桂術(shù)甘湯，積年之病，以之漸愈。(《皇漢醫(yī)學(xué)犯956：135）
按語：水飲內(nèi)停，水飲上沖，心神被擾，而致驚悸不安，故伴有郁冒、上逆之證，當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯。
十二、痛痹(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)
（申鴻硯醫(yī)案）：李某某，女，60歲。四肢關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加劇，腕關(guān)節(jié)腫脹不紅屈伸不利，指關(guān)節(jié)已有畸形，連綿不愈。曾長期服用強的松類藥物，效果不顯。脈沉弦，舌苔薄白，此風(fēng)寒濕痹阻，以寒邪偏勝，治宜溫散，方用苓桂術(shù)甘湯加烏梢蛇、威靈仙、川芎。服5劑，疼痛減輕，略有口渴煩躁，于前方加桑寄生、白芍，防其辛溫耗散太過，共服50余劑，腕關(guān)節(jié)已可活動，能從事一般家務(wù)。（新醫(yī)學(xué)1976：(2)；90）
按語：此痛痹乃溢飲所為，《金匱要略》云：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！彼嬃粲谒闹]阻經(jīng)脈，阻礙陽氣，則疼痛遇寒加劇，脈見沉弦。治療時當(dāng)抓住兩個關(guān)鍵：一是溫化寒飲，二是散寒通經(jīng)。寒飲去則陽氣復(fù)，經(jīng)絡(luò)通則疼痛止。方用苓桂術(shù)甘化飲以治本，加烏梢蛇、靈仙、川芎通經(jīng)以治標，標本同治，與病相宜，又堅持服藥，故漸獲愈。
十三、白帶
（馬子知醫(yī)案）：劉某某，女，35歲，1985年8片25日就診。白帶量多，如膿如涕，淋漓不斷3年。伴腰膝酸軟，腹脹不適，腹內(nèi)時常漉漉作響。舌苔薄白而膩，脈沉弦。此屬痰飲內(nèi)阻，清濁不分，投苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓30g，白術(shù)18g，桂枝l0g，炙甘草10g，烏藥l2g。初服白帶反增，如崩如注，繼而漸漸減少，共服16劑，白帶盡，它癥亦愈。迫訪2年末復(fù)發(fā)。(河北中醫(yī)19895(4)：12)
按語：本案帶下乃脾虛水停，《婦科玉尺》云：“濕土下陷，脾精不受，不能輸為營血，而白物下流?！惫视密吖鹦g(shù)甘湯以健脾化飲，求本而治。
十四、目疾（視神經(jīng)乳頭水腫）
（王維澎醫(yī)案）：陳某某，男，38歲。昔日兩眼視力均為1.2，半年來，視力驟減，左目0.6，右目0.1。某醫(yī)院眼科診為“視神經(jīng)乳頭水腫”，于1985年3月5日來診?；颊咝误w肥胖，行步不穩(wěn)，頭暈且重，倦怠無力，食少，便溏。舌淡苔白，脈沉弦。脈證相參，乃脾失健運，飲邪上犯之證。治宜健脾利濕，升清降濁，予方苓桂術(shù)甘湯。處方：茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)45g，炙甘草6g。藥進5劑，眩暈減輕，行步亦較前有力。于上方加減出入，服藥2月余，諸癥若失，視力亦恢復(fù)至0.9。(中醫(yī)藥學(xué)報l986；(4)，42)
按語：本案眼疾伴頭暈倦怠，納呆便溏，舌淡苔白，脈來沉弦，乃脾陽不足，痰飲內(nèi)停，水濕泛濫所致，故投苓桂術(shù)甘湯以溫脾陽，化痰飲而愈。
十五、銀屑病
（蒲德甫醫(yī)案）：王某某，男，13歲，1986年6月23日診。其父述：吾兒月前發(fā)病，始見全身起紅色疹子，發(fā)癢，逐漸擴大成片，表面有白屑，癢漸增劇。當(dāng)?shù)匕础皾駸帷敝委熞谎疅o效，訪余診治。察見全身有大小不等或融合的斑片，呈地圖狀，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面被覆多層銀白色鱗屑，輕輕刮去鱗屑可見紅色光亮的薄膜，刮去薄膜有露珠狀小出血點?；純后w態(tài)肥胖，脈象滑數(shù)，舌尖紅，苔白膩。診斷為：銀屑病。處方：苓桂術(shù)甘湯加味，茯苓40g，桂枝、白術(shù)、炙甘草各10g，土茯苓20g。日1劑，水煎分溫三服。服5劑，瘙癢已減，鱗屑變薄，基底浸潤較輕，周圍紅暈變淡，脈滑苔白膩，原方去土茯苓，加地膚子15g。繼服20劑后，癢微，基底淡紅，鱗屑減少，皮疹縮小變平，脈滑，苔白津多。上方去地膚子。服20劑后，軀干及上肢皮損處鱗屑消除，無炎癥浸潤，遺留法褐色斑，頭部及下肢皮損被覆微薄鱗屑，微癢，脈滑，苔白潤。上方加丹參10g。再服10劑后，頭部及下肢皮損消失，留見淺褐色班，軀干及上肢皮色如常。上方又進10劑，痊愈。次年頭部復(fù)現(xiàn)原皮損，脫屑，發(fā)癢，以茯苓加首烏l0g，15劑而愈。迫訪至今，未再復(fù)發(fā)。(四川中醫(yī)1990；(12)：45)
按語：脾主運化水谷精微，長養(yǎng)肌膚。脾失健運，精微不與肌膚，反化為飲。本案內(nèi)有水飲，外而肌膚津虧，久則生燥化風(fēng)，發(fā)為癢癬，故雖舌尖紅、脈滑數(shù)而苔白膩也。治病求本，選用苓桂術(shù)甘湯健脾化飲，加土茯苓以清熱解毒。飲去津布，肌膚得養(yǎng)，癢癬自消。
十六、耳鳴：（脾胃陽虛例）
1、李某，女，36歲，持續(xù)性耳鳴伴頭暈惡心月余。曾在某縣醫(yī)院五官科檢查未見異常，按神經(jīng)性耳鳴給予中西藥物治療20余天，諸癥不減。于1990年7月28日來我院就診?；颊叨Q如蟬，頭重如裹，惡心吐涎，精神萎靡不振，舌質(zhì)淡，苔白稍滑膩，脈沉滑，癥屬脾胃陽虛，運化無權(quán)，水飲上逆，閉塞空竅所致，法擬健脾燥濕，化痰逐飲，藥用：茯苓20g，桂枝15g，白術(shù)15g，半夏9g，甘草9g。服藥2劑，耳鳴頭暈明顯好轉(zhuǎn)，繼服3劑，諸癥皆失，隨訪至今無復(fù)發(fā)。
2、張某，女，34歲，耳鳴頭暈間斷發(fā)作，以午后為重。在某縣醫(yī)院五官科檢查，聽力正常，鼓膜無凹陷，診為神經(jīng)性耳鳴，經(jīng)治療無效。診見：面色晦暗，困倦乏力，耳鳴頭暈惡心，鼻流清涕，口淡食少，尿少便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉微滑。癥屬脾胃陽虛，水飲上逆清竅，治宜健脾利濕，溫陽化飲。投云苓20g，炒白術(shù)20g，桂枝12g，半夏9g，生干姜各10g，甘草10g。水煎服，每日1劑。3劑后，諸癥皆退，隨訪無復(fù)發(fā)。
