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經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇——中國經(jīng)方醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)論壇（藏方于民，還方于民）經(jīng)方方證
關(guān)于【厚樸麻黃湯】
七殺紫微
2014-2-218:47
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首先還是祝福各位壇友新春快樂，闔家安康，萬事如意！
今天是大年初三，俗稱“赤口”，古時候老百姓在今天是不習(xí)慣出門拜年的，據(jù)說是在今天拜年容易與別人發(fā)生口角，破壞新春的和諧氣氛。
更重要的原因是筆者過年前的急性扁桃體化膿，由于不太重視，導(dǎo)致病情比較反復(fù)，咽喉痛止住了之后開始咳嗽，咳嗽止住了之后，又開始咽喉痛了，昨天咽喉痛又止住了，卻又開始咳嗽了，而且咳得非常厲害。所以今天還是在家養(yǎng)病，更重要是好好反思了一下今年臨證的得失。
然后就到正題了，是關(guān)于這個【厚樸麻黃湯】：出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：
“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”
厚樸五兩、麻黃四兩、石膏如雞子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二兩、細辛二兩、小麥一升、五味子半升
上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內(nèi)諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。
這首方，普遍認為是【小青龍湯】的衍變方之一，與下文的【澤漆湯】“（咳而）脈沉者，澤漆湯主之”相對應(yīng)。
由于仲景沒有詳述再多的方證（僅僅點出咳脈?。行∏帻垳?、小青龍加石膏湯珠玉在前，以至于后世對此方論述也相對偏少（個人感覺是這樣），而且基本上也是作為小青龍（加石膏）湯的加減來講述的。
“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”
麻黃、芍藥、桂枝、細辛、甘草、干姜各三兩、五味子、半夏各半升、石膏二兩
上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，日三服。小兒服四合。
從藥物的不同分量上講
麻黃：【厚樸麻黃湯】的麻黃是四兩，而且不先煎！【小青龍加石膏湯】的麻黃是三兩，而且需要先煎，去上沫。
姜辛：【厚樸麻黃湯】干姜、細辛各二兩，【小青龍加石膏湯】干姜細辛各三兩。
石膏：【厚樸麻黃湯】石膏如雞子大，【小青龍加石膏湯】石膏二兩。
不同：【厚樸麻黃湯】還有厚樸、杏仁、小麥；【小青龍加石膏湯】還有桂枝、白芍、甘草
所以從相關(guān)方證的嚴重程度講：
雖然不太愿意引各家學(xué)說，但丹波元簡考《千金方》，說《千金方》中的才是原文。所以，還是也把這條文引出來：
“《千金方·咳嗽門》厚樸麻黃湯，治咳而大逆上氣，胸滿，喉中不利，如水雞聲，其脈浮者?！?/span>
·咳嗽、上氣、喘：【厚樸麻黃湯】處理的咳嗽應(yīng)該是比【小青龍加石膏湯】的嚴重，從麻黃的分量，煎服法，以及加下氣的厚樸、杏仁可看出。
·熱像：【厚樸麻黃湯】的熱像比【小青龍加石膏湯】的嚴重，從細辛、干姜的分量，以及石膏如雞子大（大于二兩石膏：15.625*2）可看出，而且【厚樸麻黃湯】方證更應(yīng)該有“煩躁”（石膏證）。
·咽喉、氣道高敏反應(yīng)：這個貌似和上面說重復(fù)了，但千金條文中【厚樸麻黃湯】點出了“喉中不利，如水雞聲”，到底是如何的不利，是癢是痛是灼熱感是干燥感？以方測證，【厚樸麻黃湯】暗含半夏厚樸湯，所以咽喉不利應(yīng)該是指咽喉的異物感，甚至是氣道的高敏反應(yīng)。這也是【小青龍湯】方證中所不具備的。
·表證：【小青龍加石膏湯】應(yīng)有桂枝湯證存在，而且特意點出羸人減之，結(jié)合【桂苓五味甘草湯】（下虛之人誤用青龍湯導(dǎo)致的變證），小青龍湯不可妄用于“羸人”（個人理解是：尺脈沉細無力之人）：這里相對引申一下：猜想當時仲景是遇到了怎么樣的一個病人，“青龍湯下已”導(dǎo)致出現(xiàn)的“壞病”呢？
那本應(yīng)該是病“溢飲”（飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲），服完之后出現(xiàn)的癥狀是“多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，（因復(fù)下流陰股）小便難，是復(fù)冒者”（予茯苓桂枝五味甘草湯，以治其沖）
然后還有“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥！所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也?！?/span>
——那估計是一個“腎性高血壓”、“心功能不全”的老病人，仲景當時應(yīng)是見到他四肢重、腫，無汗才用青龍湯發(fā)的汗。導(dǎo)致是心衰的發(fā)作，以苓桂五味甘草湯利尿、安心（減慢心率），所以取得療效。然后發(fā)現(xiàn)了用麻黃會導(dǎo)致“厥”（心衰又發(fā)作了），所以才選杏仁而不再用麻黃（小青龍湯出現(xiàn)“或喘，去麻黃，加杏仁”也許也是這個原因，所以后世有爭論說應(yīng)該保留麻黃、應(yīng)該去麻黃都能夠找到臨床依據(jù)，原因是治療的人群有差異，筆者的看法是這樣）。而原文中多次提及“面熱如醉狀”（加大黃下之：把上半身的血拉回下半身），也可認為是高血壓的一個佐證。
回歸原來的話題：【厚樸麻黃湯】卻沒有指出“強人”、“羸人”、“小兒”的服用差別，但筆者的經(jīng)驗，還有師傅的告誡卻是：比小青龍湯更需要小心，羸人不可用！脈沉細者（寸脈沉，尺脈微）是絕對禁忌，用了也沒效果，甚至導(dǎo)致變證。
以上是【厚樸麻黃湯】和【小青龍（加石膏）湯】的鑒別，或者有些前輩已經(jīng)看得不耐煩了，呵呵，也不是什么新的東西。接下來還是說說個人對這首方的體會：
之前“經(jīng)方醫(yī)學(xué)”壇友曾經(jīng)發(fā)過一帖子也是論述厚樸麻黃湯的方證的，拆成了三組藥分析。我覺得很受體會，直至看到胡希恕老先生用小青龍湯加茯苓治療咳嗽，才茅塞頓開：
【厚樸麻黃湯】
麻黃、石膏、北杏
細辛、干姜、五味子
半夏、厚樸、茯苓（按胡老的經(jīng)驗加上茯苓）
小麥
可見：此方是麻杏石甘湯姜辛味半夏厚樸湯的合方，所以方證也可從此三方中尋覓蛛絲馬跡。
但首先還是解決“小麥”的問題：先煮小麥熟，去滓，內(nèi)諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。
《神農(nóng)本草經(jīng)》中沒有小麥，但作為傳統(tǒng)的五谷之一，小麥一般認為是入心經(jīng)，與心相對應(yīng)，【甘麥大棗湯】就是取此而成。但問題是【厚樸麻黃湯】中加小麥到底是何意？不加又行不行呢？筆者的師傅是不加的，他用此方時候，習(xí)慣把小麥去掉了，加蘇子，或者是葶藶子。而臨床療效也是值得肯定的。筆者曾經(jīng)有一段時間也是遵原方加小麥，卻沒有蘇子，或者也是巧合，但確實有些患者反應(yīng)效果不太好。所以，現(xiàn)在我還是沒有加小麥，而仿師傅用蘇子，且加茯苓，這把整個半夏厚樸湯也搬過來了。療效也是可以的。
如果是去年，恐怕這篇文章說到這里也就完了，但筆者經(jīng)過這一次急性扁桃體化膿之后，對這首方有個新的領(lǐng)悟，所以特地和大家分享：
【厚樸麻黃湯】筆者臨床上常用于“感冒后”遺留的過敏性咽喉炎、過敏性支氣管炎（咽喉、氣道高敏反應(yīng)），療效確切，咽喉癢甚者，加蟬蛻、薄荷，或者是荊芥、防風(fēng)。
這一類患者會有一個很典型的表現(xiàn)：“要么就不咳嗽，一咳嗽就是連續(xù)性咳嗽，咳個不停！特別是晚上睡覺，一躺下床，就來咳嗽了，連續(xù)咳咳咳，咳一個多小時才睡，沒有痰能咯出來，是干咳來的。有時候早上起來也會發(fā)咳嗽?！边@類患者同時也有過敏性鼻炎、慢性咽喉炎、濕疹……過敏體質(zhì)的人群?！案忻啊敝缶蜏蕰@樣咳嗽，有時候一個多月還是不能制止。
用上面的“三方合方論”來解析這類患者、這類癥狀，確實是很合拍，經(jīng)方就是如此，對證就會有效果，那是歷經(jīng)了幾千年的循證醫(yī)學(xué)，是很科學(xué)的。
但往往就是有那么一些患者，好比是筆者的這一次生病，同樣也出現(xiàn)了這樣的癥狀，卻感覺用不了這首方（這首方有不對證的存在）：
筆者急性扁桃體化膿，起病時是咽喉、上顎部劇烈疼痛如火燒，吞口水都痛，同時有往來寒熱，高熱至39℃，倒吸痰為質(zhì)地濃稠的黃痰，甚至有棕色的時候。為了節(jié)省時間，中西藥合用，中藥以小柴胡湯加石膏湯，西藥予頭孢拉定0.5g，tid。一天下來，熱退了，第二天起來，咽痛得以緩解。但當咽痛得以緩解的時候，出現(xiàn)咳嗽了，就是上述的咳嗽，而且上氣感明顯，咳聲高亢有力，發(fā)作頻密。
舌體胖大是肯定的，而且滿布齒痕，但不理想的卻是舌質(zhì)深紅而暗，舌苔并不水滑，而且是干燥而黃不見底。
脈也是浮，而且是洪、大數(shù)的實證之脈，重按弦硬，是水飲化熱的表現(xiàn)。
按教材說法，是越婢加半夏湯或者是小青龍加石膏湯。但感覺姜棗桂枝助熱，如抱薪救火。此時突然靈光一閃，開出了以下這首方：
麻黃5g、北杏10g、石膏50g、甘草10g
半夏15g、厚樸10g、茯苓15g、蘇子20g、生姜4片
桑白15g、地骨15g、黃芩10g
同時加大米一撮同煎。
是以【黃芩瀉白散】代替原方中的細辛干姜五味子。
服藥一帖，明顯的有感覺（之前吃過阿斯美，仍然是咳得不停），昨晚服完第二貼（翻煲），一覺睡到天亮，無再發(fā)作了，今天？今天當然是把這喜悅的信息和大家分享吧，哈哈……
注意：服這個方之后，同樣會出現(xiàn)咳嗽減少，而且出現(xiàn)口渴！的表現(xiàn)，也許就是寒飲化的標志吧（“服湯已，渴者，此寒去欲解故也”）
【瀉白散】是錢乙的方（《小兒藥證直訣》）“氣喘咳嗽，皮膚蒸熱，日哺尤甚，舌紅苔黃，脈細數(shù)。（可用于小兒麻疹初期、肺炎或支氣管炎等屬肺中伏火郁熱者。）”
桑白皮：桑樹白色的木質(zhì)部，色白入肺。
《本草綱目》：“桑白皮，長于利小水，及實則瀉其子也。故肺中有水氣及肺火有余者宜之?！保ㄋ畾狻⒎沃蟹鸾詾a）
地骨皮：枸杞的根。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主五內(nèi)邪氣，熱中消渴，周痹?！稖罕静荨罚骸盀a腎火，降肺中伏火，去胞中火，退熱，補正氣?！?/span>
之所以選瀉白散，也是因為看到了后世以麻杏石甘湯加桑白皮（五虎湯），結(jié)合目前的狀態(tài)，所以靈光一閃組出來的方，看來效果還是可以的。
不知道壇中的各位有否也有相近的經(jīng)驗，希望不吝指教。更希望大家以后如果遇到這種情況，不妨試驗以下筆者的這個經(jīng)驗，看看這首方還有什么值得深挖的地方，繼續(xù)發(fā)揚光大。
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