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【功效】實表化氣、除濕利水。

【主治】皮水為病、四肢腫、水氣在皮膚中、四肢聶聶動者。

【方義】本方所治之證與防己黃耆湯證相類似。所謂皮水者，是指水腫較明顯浮于皮膚，按之沒指。方中是由防己黃耆湯去白術加入茯苓、桂枝。其著眼在于邪在皮膚而腫，加強消除皮中水氣之功能，且桂枝能化氣行陽，既能解表邪，亦能補表虛。

【辨證要點】

1. 氣虛表虛。
2. 水腫明顯。
3. 四肢振動或麻木。

【加減】

法同防己黃耆湯。

【現(xiàn)代應用】

本方強心，利尿，抗菌，消炎，調整血液循環(huán)，提高機體免疫力。用于急慢性腎炎、妊娠水腫、腳氣、腎病綜合證，心臟性水腫，四肢浮腫、振顫麻痹。

“四肢聶聶動”形容其動而輕微，不自主的肌肉跳動。皮水它對在表的陽氣有阻遏，所以這個方證我們給它定為皮水陽郁證。

“皮水為病，四肢腫”和前面所講的“一身面目洪腫”是一個意思，腫在四肢，而且是皮膚中，仲景用原文把它表述得很清楚，講的是皮水，而且在四肢腫的情況下伴有聶聶動，這和脾主肌肉、脾主四肢緊密相關的，脾運功能不健。因此水濕歸于四肢而表現(xiàn)為胕腫，水濕郁遏陽氣的結果。

“四肢聶聶動”是不自覺的一種肌肉跳動。病因病機是由于在四肢的水氣，皮水，水濕郁遏陽氣的結果，是水氣和正氣相搏、相爭所出現(xiàn)的情況，也可以說水氣和在表的衛(wèi)氣相搏、相爭，水氣和在表的衛(wèi)氣相搏、相爭，出現(xiàn)的一種輕微跳動的感覺，或者能夠看到肌肉跳，或者是自己感覺，有輕微的跳動。這也說明它水氣過盛，陽氣被水濕所郁遏，也證明陽氣不宣了。

防己茯苓湯的作用，方中有桂枝、茯苓，而且茯苓是六兩，有通陽化氣利水之義，桂枝配茯苓，茯苓又是重劑，所以通陽化氣利水的作用。陽氣被郁的情況有防己和黃耆，走表祛濕，黃耆和防己的配伍，在防己黃耆湯〔方解〕里面已經解釋過了，即走表祛濕，能夠使皮下之水從表而解。還有就是桂枝和茯苓通陽化水，實際是從小便而出。所以這個方子既走表，也走水道，也可以說是汗、利兩法。但是作為苓、桂為主藥，還是利小便法為突出的，特別是桂枝和黃耆的相伍，還有通陽行痹，鼓舞衛(wèi)陽的作用。那就是說，因在表的衛(wèi)氣，在表的陽氣被郁，不宣，所以桂枝和黃耆相配伍，有一種通陽行痹和鼓舞衛(wèi)氣的作用。還有就是甘草的調和作用，特別是黃耆在其中，不是按表虛證的治法，去固表，而是用黃耆和甘草配伍，加強健脾制水的作用，為使脾氣旺盛，它還有培土以制水的功效。所以還可以預防腎水的上泛，以免加重水腫的病勢。

防己茯苓湯證和防己黃耆湯證，這兩個方證的異同點

相同點，均是治水氣在表。在方藥的藥物應用上，同用防己、黃耆、甘草三味藥，這是相同點。

不同點，證候上，防己茯苓湯證治的是皮水陽郁證，防己黃耆湯證屬于風水在表表虛證，這在證候上，兩者的鑒別，防己茯苓湯證是屬于皮水陽郁證，防己黃耆湯證是屬于風水在表表虛證。

組成方藥上，防己茯苓湯是防己黃耆湯去掉了白術，加茯苓、桂枝。防己黃耆湯，有防己、黃耆、甘草、白術。因為同用防己、黃耆、甘草，加上白術，就是防己黃耆湯的成分，

用量上，防己茯苓湯，防己、黃耆是各三兩，茯苓是六兩，桂枝三兩，甘草二兩；防己黃耆湯證，防己黃耆湯的組成，它的量參差不齊，參照《千金．卷八》的劑量，是比較標準可供參考。防己茯苓湯中，茯苓是六兩，而且有桂枝的配伍，桂枝是三兩，而黃耆的量，防己茯苓湯的防己和黃耆各三兩，多于防己黃耆湯的防己一兩，和黃耆一兩一分，這在用量上有明顯差異。因此從病情上來講，腫勢一定以防己茯苓湯為重，不然它不能有苓桂劑的通陽化水，而且用量較大，這是從肌表之水腫勢上來說較重，也就是說，它從條文上說，四肢腫，而且包括前面講皮水，“一身面目洪腫”，所以防己茯苓湯的“四肢腫”且“聶聶動”，說明它肌表之水的腫勢比較重，從祛除在表的水濕之邪的力量來說作用比較強，那就是通陽化氣的功效上，依靠苓、桂配伍，通陽化氣利水，既可汗又可利，表里分消。而防己黃耆湯它是針對脈浮、身重，汗出惡風證，特別是汗出、惡風為重，證明是表虛為重。因此，用這個方子重在益氣固表化濕利水，或者說利水消腫，都是這樣的意思，這是防己黃耆湯，重在解決表虛的問題，隨著固表止汗，同時解決水腫。

這兩個條文都是一類條文本科生一定要把握住，怎么鑒別，都是在表的水氣，一個是陽氣被郁，一個是表氣已虛，在方劑上，用藥相同，都用防己、黃耆和甘草，但是量的不同，主、輔、佐、使的配伍意義就變化了。相對來說，防己茯苓湯針對腫勢為重，祛除在表的水濕作用也較強，它的功效在于通陽化氣，汗利兩用，表里分消。防己黃耆湯就是益氣固表，化濕利水消腫之功。

     這個是說皮水，皮水也不是單一種治法，也有各種不同癥候與治法。如果皮水為病，四肢腫，這個水氣就是在皮膚里，皮水是這樣子的。如果四肢聶聶動者，要用防已茯苓湯。

      四肢聶聶動是什么意思？它是既有水氣在皮膚里，如果再有氣上沖，這個水氣相擊，就要微微動。聶聶動就是微動的一個狀態(tài)，就是微微有動。如果只有水，沒有氣上沖，它不會動的。所以桂枝配合茯苓，就治筋惕肉瞤、肉跳，桂枝治氣上沖，茯苓去水。那么這個方子呢也是這個道理，它是桂枝甘草做基礎的方子。里頭有防己、黃耆、桂枝、茯苓、甘草，這個方子是桂枝、甘草治氣上沖。再用大量的茯苓，茯苓用到六兩，茯苓去水，但是要治肉動，得跟桂枝配伍去。

      那么這個方子以防已、茯苓去水，黃耆還是實表，因為這個皮水呀都是絡脈虛，黃耆這個藥既能補中，又能實表，所以補中益氣要用黃耆的。表不實，水氣不去，假設這個方子不用黃耆，我們只用桂枝、甘草、防己、茯苓，當時也能消腫，不是不能消腫，但是馬上就回來了。它這個表還虛呢，所以水去還來。你非把這個根本解決，使它不虛了，水在里頭站不住了，把這個水去掉了，病就好了。

      所以治皮水，這個方子還是一個主要的方子。那么在臨床應用是這樣子，如果沒有四肢聶聶動，也沒有氣上沖的情形，我們用上邊的防己黃耆湯，也未必不可以的，那也是治這個病。你得看情形，如果他是有桂枝甘草湯證，又有表虛，有皮水的情況，他四肢聶聶動，用防己茯苓湯這個方子特別好使。

【主治】里水。身體面目悉腫，腰以上腫甚，身微熱，口不渴，無汗，小便不利者。

方劑只有甘草和麻黃兩味藥組成，其比例是1：2，甘草二兩，麻黃四兩，用麻黃的道理也是通過它的發(fā)汗力解除在表的水濕，甘草在這里面就是要和中，對麻黃的發(fā)汗力要有一定的牽制作用。所以以方測證，它一定得主治皮水表實無汗證。

兩方若進行比較，越婢加術湯證是在熱的問題上，甘草麻黃湯證是在汗的問題上。越婢加術湯證有肺胃之郁熱，因此一定在發(fā)汗之中要兼清郁熱的作用；甘草麻黃湯證因為它沒有郁熱，因此就針對在表的水濕，用汗法就可以了。兩個方證之間，一個是肺胃郁熱薰蒸而汗出，是越婢加術湯證，一定要有石膏在其中兼清郁熱，作為甘草麻黃湯證，因為是表實無汗證，所以，它就是直接發(fā)汗，發(fā)汗宣肺，利水和中。請大家注意一下。

甘草麻黃湯煎煮法，這個要求依然是仲景一貫的作法，要求先煮麻黃，去上沫，我們在講葛根湯的時候都說過了，麻黃一定要先煮，去掉上沫，這有它的道理，就是防止心煩，麻黃堿的作用我們已經知道了。然后，再把甘草內入，“煮取三升，溫服一升”，這就是一次服1／3的量，然后說“重覆汗出，不汗，再服，慎風寒”?？梢姡跊]用甘草麻黃湯之前，它是無汗的，而且，為了保證水氣能夠一汗而盡，配合甘草麻黃湯的發(fā)汗力，要蓋上被令他（病人）發(fā)汗，但是切不可如水流漓。而且說如果一汗，不汗的話，水氣沒有盡除，還可以再服藥，水氣盡除則止。同時在發(fā)汗的過程中，要注意慎風寒，不要再外感風寒之邪，這是關于越婢加術湯和甘草麻黃湯，兩方證的比較。甘草麻黃湯證既內無郁熱，外又表實無汗，因為他平素體質上，可能不存在著陽氣偏盛的情況，因此即或是皮水發(fā)病，在早期的時候，并不見郁熱證。這是關于甘草麻黃湯證治。

加一個〔按語〕，第一在本篇里面所用的方劑使用麻黃的情況，在10首方劑里有6首方劑用麻黃，所以，麻黃在《中藥學》里面，是第一味藥物，其功效講的是發(fā)汗、平喘、利水，就是因為它既能上宣肺氣，又能夠下輸膀胱，利水道，因此在水氣病里面，可以說顯示了它作為主藥的功用。第二，就是在《中風》篇，第五篇的〔附方〕里面，講到了《千金》的越婢加術湯，當然《千金》里面也是轉載了張仲景的這個越婢加術湯，其中他（孫思邈）提到了“腠理開，汗大泄”這個記述，實際也說明了越婢加術湯證應該有汗，這個汗，由于肺胃郁熱薰蒸來的，是內熱所迫；而甘草麻黃湯證，屬于皮水表實無汗證。

     在這里有重復一下了。越婢加朮湯前邊講過了，甘草麻黃湯在這個地方有些問題，這個咱們不得不討論。甘草麻黃湯也可以說是治風水的，但不能治里水。小便不利造成的水腫，不去利小便，只是用甘草麻黃湯是個危險的事，恐怕這一段都是錯誤的。

      大家注解都這么注了，這個兩個方主要還是治風水。這個風水有續(xù)自汗出，里頭有熱，它要發(fā)汗，用越婢湯就是這個道理。假設這個沒有汗出，喘而急迫，這類的風水恐怕用甘草麻黃湯是對的。所以這一段很成問題，一般注家都是敷衍了事就下去了。

      據我的研究，甘草麻黃湯在這個里水，由于小便不利為主的這種水氣病，教我看用不得。因為前頭講很多了嘛，如果小便不利，水停在里，不先利小便，攻表是沒有的，有時還激動水氣而造成很多的問題。所以這一段有問題，咱們留在這，大家討論討論。據我看，它是治風水無汗的。這個書錯誤是有的，所以到這個地方應該拿出來，大家討論。

      臨床上要是無汗而急迫可以用甘草麻黃湯這個方子，用甘草緩急。喘而無汗的這種的水腫，有用甘草麻黃湯的機會。所以咱們說的里水，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，這么個樣子叫里水，用越婢加朮湯是沒有問題的，要是用甘草麻黃湯成問題的。所以越婢加朮湯，它也不單用越婢湯，要加朮，要兼利尿嘛。

      在這書有很多這樣的情況，單獨這一節(jié)它用甘草麻黃湯，我越看越不對頭，各家沒怎么解釋，但是這個在臨床上是成問題的。這個甘草麻黃湯純粹是發(fā)汗的，它說了重復汗出，溫服一升，一升不出汗，你再服就要出汗了。不汗，再服，它要他發(fā)汗，所以治小便不利的里水是成問題。

【功效】散寒溫陽，利水消腫。

【主治】身面浮腫，氣短，小便不利，脈沉小。

杏子湯方：未見，恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。（胡老說是大青龍湯）  【詞解】  　　脈沉小：脈沉并且細小。  【釋義】  　　正水病，是因少陰腎陽不足，不能溫化水氣，水濕停留于中，上逆于肺，故見腹?jié)M，喘息，脈沉小。治以麻黃附子湯，溫陽宣肺，去水平喘。方中麻黃宣肺發(fā)汗，去水平喘；甘草健脾制水；附子溫陽化濕。  　　風水病，是因風邪侵襲肌表，肺失通調水道，水濕留于體表四肢關節(jié)，故頭面浮腫，骨節(jié)疼，脈浮惡風。治以杏子湯，開肺祛濕。未見該方，后世多認為是麻杏石甘湯或甘草麻黃湯加杏仁。前者適用于風水兼肺有郁熱；后者適用于風水而肺無郁熱，可供參考。  　　虛脹病，是因氣郁不行，氣郁而脹。虛脹無水而有氣，故治當扶正行氣。  【中心思想】  　　本條論述正水與風水的不同治法，以及水氣病與虛脹的鑒別。  【參考】  　　[按語]　原文“無水虛脹者，為氣”，多指中氣虛弱、脾陽不運的虛氣作脹。治當補脾運脾，佐以行氣消脹，可用厚樸生姜半夏甘草人參湯治之。  　　歷代注家對本條原文“浮者為風……發(fā)其汗即已?！钡木渥x甚有歧義。此處本《心典》之說，“其無水而虛脹者，則為氣病而非水病矣。氣病不可發(fā)汗，水病發(fā)其汗則已?！?nbsp; 　　[臨床應用]　凡腰以上及眼瞼浮腫，兼有惡寒、四肢不溫、小便不利或清白、喘、腹?jié)M臍平、脈沉細屬正水者，多因腎陽虛不能化氣行水，水寒干肺所致，宜投麻黃附子湯溫通升散。  　　吳鞠通有用麻黃附子湯治愈水腫一案，其藥物用量頗堪尋味：陳，32歲，經謂病始于下而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下，先治其上，后治其下。此證始于上腫，當發(fā)其汗，與《金匱》麻黃附子甘草湯。麻黃二兩，熟附子一兩六錢，炙甘草一兩二錢，煮成五飯碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以得汗為度。此方前醫(yī)曾用過，無效， 曰：“前醫(yī)恐麻黃發(fā)陽，用八分；附子護陽，用一錢以監(jiān)制麻黃；又恐麻黃附子皆慓悍藥也，甘草平，遂用一錢二分，又監(jiān)制麻黃附子，如何能效？ 則將附子少于麻黃四錢，讓麻黃出頭；甘草又少于附子四錢，讓麻黃附子出頭，甘草但坐鎮(zhèn)中州而已。用之果效。”  　　杏子湯方，必有辛開苦泄的作用。若風水而肺熱甚者，證見發(fā)熱惡風、浮腫而喘，唇紅，舌質紅，苔薄黃少津，脈浮數者，可用麻杏石甘湯宣肺清熱利水；凡風水表里無熱象，浮腫而喘，苔白潤，脈浮緊者，可用三拗湯宣肺散水平喘。

后世醫(yī)家說，杏子湯是麻杏石甘湯，還是什么，我們就把這個算存疑待考。說麻黃附子湯，就是說正水和風水兩個之間，在陰陽的屬性上是有別的。風水為陽中之陽，而正水為陰中之陽，都屬于水氣在表，都可以用汗法來因勢利導。但是辨證施治的話它給作了一個提醒，叫做脈沉小而兼喘，這顯然是正水了。

“水之為病，其脈沉小，屬少陰”，我們講正水的命名就源于它在病機要點上，責之于腎主水的功能失職了，所以“脈沉小，屬少陰，兼喘證“為正水，也就是說腎陽虛的證，你只發(fā)汗還是不夠的，還應該兼顧一下腎陽，要發(fā)汗溫經同時要兼顧腎陽，用麻黃附子湯，三味藥，麻黃、附子和甘草配伍，附子一定是用炮附子，麻黃發(fā)汗，炮附子溫經，甘草在這里面就是緩和，助陽而不傷陰，發(fā)汗而不損陽，這一點是很重要的。

引一下醫(yī)案，任應秋教授生前在他的醫(yī)療經驗總結上，曾經談到了關于給水邪以出路的問題，他提了兩個病案體會。他曾經治療了一個水氣病的病人，全身浮腫，其它醫(yī)生一再的用真武湯和五苓散合用，但是浮腫不僅沒有消退，而且出現(xiàn)了新的情況，就是脈沉細弦，而且時有惡風寒的癥狀，舌苔薄白，這就是有陽氣郁表的情況發(fā)生了，風水和正水都有兼表的問題。但是，作為正水陽氣郁表的時候，不能宣發(fā)了，這時候在表的水氣怎么辦呢？任老就采取了麻黃附子湯的原方，就是麻黃用了四錢，附子（炮附子）用了三錢，炙甘草二錢，連服了兩劑，汗出而水腫全消了。就是陽郁于表適合于用溫補與辛散合用，而不得用淡滲利水，就是給水邪的出路合理，前者（其它大夫）是用真武湯加五苓散，是從利小便的方面想解決浮腫的問題，結果適得其反，這回改成，溫補之中合以辛散的法則，所以汗出而腫消。又談到了一個治痰飲的患者，病人經久的用了一些術附湯，而且用了上百劑，不但飲邪沒解，反而日漸浮腫，然后經人介紹，就來請任應秋教授給看，當時診脈是脈沉弦有力，舌干少津，一問，他長期應用術附湯，實際上只去補益脾腎之陽了，陽氣過于鼓舞的結果，就是激發(fā)痰水四溢了，所以只去補而不泄，沒給水飲以出路，結果任老馬上就投了一個五苓散的重劑，桂枝三錢，豬苓一兩，茯苓一兩，澤瀉五錢，白術三錢，是用苦降淡滲之性的藥，導水邪外出，所以僅僅4付藥，小便通利了，浮腫也盡消了。從中我們可以看出，同樣是浮腫，一個病痰飲，一個病水氣，痰飲和水氣兩者是同源異流的，由于給水邪出路不當，出現(xiàn)兩個不同的結果。證明是該用辛散藥的時候，你結果錯誤的應用了淡滲藥，或者是只補而不泄，都會造成邪無出路，而水腫或者痰飲不消，這應該在我們今后的臨床實踐中，引以為誡。

      水之為病，其脈沉小，屬少陰，少陰為病，脈沉細，細就是小，他這個脈就是比較沉，不那么浮，這是少陰病。那么少陰病也在表嘛，所以風水也可以發(fā)生少陰病，不是不可以發(fā)生少陰病。這個屬少陰，就是這種水氣病屬于少陰。

      浮者為風，只是浮，就是前頭講的風水。無水虛脹者為氣，也有虛脹的，這在臨床上也常見，看到他只是發(fā)腫，但是按著沒有水，他不像這個水腫，一按沒指，完了有坑，他沒有，這個是虛脹者，這是氣，氣當然不能發(fā)汗了。水，發(fā)其汗即已，凡是水腫，那發(fā)汗就可以好了。無論是少陰，還是太陽病這種風水，都可用發(fā)汗的方式治療。

      脈沉者宜麻黃附子湯，脈沉，就是沉小了，這個屬于少陰病，得用少陰的發(fā)汗法子，少陰的發(fā)汗法子就是得在發(fā)汗藥里加附子，這是麻黃、甘草，加上附子，就是麻黃附子甘草湯，這個咱們在傷寒論少陰篇就有了。浮者宜杏子湯，這個杏子湯，這本書上這個杏子湯沒有、不見，那么各家的說法就不一樣了。有的書上說恐是麻黃杏仁甘草石膏湯，那么在這個《醫(yī)宗金鑒》他們說就是麻黃甘草湯加杏仁，我認為這個都不對的。這個在傷寒論上有，根據這個說明應該是大青龍湯，回頭你們翻《傷寒論》。

      他說太陽傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，用大青龍湯發(fā)之。那個就是指這里說的，那里說無少陰證，那么根據這節(jié)要是少陰證，他脈沉小了，那你得用麻黃附子甘草湯，這一段就針對那個來的。所以如果脈沉小，這是少陰病，那個大青龍湯用不得。

      大青龍湯是越婢湯與麻黃湯合方，里頭他也有杏仁，那古人叫它杏仁湯，也不一定，這無從考據。但是我們就風濕這種病，又根據傷寒論，有太陽傷寒，脈浮緩，這么一個條文，我們說大青龍湯比較合理。那么脈浮，是屬于風水，這個甘草麻黃湯加杏仁，那不叫方，要是加杏仁就能治，那么甘草麻黃也能治。如果有身疼痛，那更應該用大青龍湯。

      這個風水，有兩個，一個是身疼痛的，那么如果身疼痛，這種風水用大青龍湯更好，他本來就是要身疼痛的，就是不疼但重也可以用。根據傷寒那個就是，我想大青龍湯合理。這個麻杏石甘湯治不了，麻杏石甘湯不能治水氣的。那他跟越婢湯不一樣。

      這一節(jié)原則上講很好，所以在這個風水不只是陽性病，那么少陰病也有的，不過是這里提出來屬少陰，與這個風水區(qū)分，所以他說屬少陰，其實就是風水而陷于少陰病，也得發(fā)汗，水在表都得發(fā)汗，不過他發(fā)汗得用麻黃附子甘草湯，那么與陽性病的發(fā)汗辦法不一樣，陽性病得用杏子湯。杏子湯是個疑問，大家的說法不一，我認為是大青龍湯較比好。

【原文】  　　厥而皮水者，蒲灰散主之。方見消渴中。  【詞解】  　　厥：手足厥冷。  【釋義】  　　皮水，因濕熱內郁，脾肺氣虛，不行水濕，水氣停于皮中，則不惡寒，身腫而冷，狀如周痹；水在皮中，痹阻陽氣，陽氣不達于四肢，故手足厥冷。治以蒲灰散利水通陽，使水去腫消，陽氣得以伸展，則厥冷自可痊愈。  【中心思想】  　　本條論述皮水見有手足厥冷的證治。  【參考】  　　[按語]　陽水偏于熱證實證，治當疏風宣肺、清熱利水為要。本篇越婢湯、蒲灰散實為其治法奠定了基礎。  　　又，皮水的正治法是汗法，如越婢加術湯、甘草麻黃湯；也可用利尿法，如蒲灰散；或汗利同用法，如防己茯苓湯。此乃同病異治。  　　[臨床應用]　本方應有皮水之 腫，按之沒指，不惡風寒，小便黃熱短少，舌苔黃膩等癥狀。

醫(yī)宗金鑒:水在皮膚，浸淫日久，必然腐潰而出水也，當以蒲灰散敷之，以燥水也。

蒲灰散是十三篇治療小便不利證提到的“小便不利，蒲灰散主之”，還有“滑石白魚散，茯苓戎鹽湯并主之”，一證三方是屬于同病異治提出的“蒲灰散”，講到了它本方治療濕熱小便不利，后世也用于治療熱淋?，F(xiàn)在它用在《水氣病》篇里面治皮水“手足逆冷”證

“厥而皮水”，這個皮水兼有手足逆冷，它沒達到厥冷的程度，也是陽氣被郁所致，叫做皮水“手足逆冷”證。也就是說，蒲灰散既可以用于治療濕熱的小便不利，或者是熱淋，濕熱淋都可以。現(xiàn)在用蒲灰散來治療皮水，兼有手足逆冷。從方測證來說，既然能夠清利濕熱，它應當兼有比方腫勢比較明顯等癥，作為皮水身腫本來腫勢就重，尤其也是一種陽氣被郁的情況，按之沒指，不惡風寒，小便黃或熱、短少，以及舌苔黃膩這樣的一些濕熱癥狀應該相兼。所以應該補充，不僅是手足逆冷，應該伴有一些濕熱證，還應當具備皮水自有的癥，就是皮水腫勢的問題，比方說濕熱的問題，小便短少、黃，舌苔的黃膩等等，至少是這樣，偏于濕熱型。

逆冷的問題就得通過利小便、清濕熱的辦法，陽氣得通，手足逆冷的癥才能隨之解決。因此蒲灰散仍然是一個清濕熱、利小便作用的方劑。我講的皮水，手足逆冷兼有一派濕熱證候的同時，仍然用蒲灰散來治，這就證明仲景教給我們的，不是看癥狀，而是要辨證候，證候的落腳點，落在濕熱上，陽氣也是被胡的一種情況，小便不得通，量少或者色黃，就得令陽氣得以伸展，得以宣通才行。葉天士總結這一條用蒲灰散來治療，體現(xiàn)的是“通陽不在溫，而在利小便”。“通陽不在溫”，比方防己茯苓湯要解決陽氣被郁的情況，它就加重茯苓用量不說還得配上桂枝，茯苓用到六兩，而且用桂枝來化氣兼解表，也要利小便，給濕邪、熱邪以出路。它（本方）并不是用溫藥，而是用蒲灰散這樣的，既能夠清濕熱，又能利小便的方藥。蒲灰散《講義》所說的它可以內服，也可以外用，這在醫(yī)案里面都有記載，用生蒲黃的話它可以化瘀，也可以利水。此外，若有血尿的問題可以用炒蒲黃，但總的來說用散劑，也是“散者散也”，取其速效，給利小便以通路的妙用。

要是加一個〔按語〕的話，1.應當指出的是陽水，后世總結的陰水、陽水。作為風水、皮水屬于陽水的范疇，如果要是偏于熱證、實證的話，應該疏風宣肺，清熱利水為要。所以本篇所提到的越婢湯、蒲灰散，實際上是體現(xiàn)了這種治法，不僅要宣發(fā)要疏風，而且要清熱利水，就是從汗法、利法上來講，一定要利水濕同時要清熱，越婢湯就是發(fā)越水氣，兼清郁熱，要用石膏，而蒲灰散清濕熱，是通過蒲黃、滑石，這樣偏涼的藥物來解決，所以為后來的治法奠定了基礎。2.就是皮水的正治法，它畢竟是屬于陽水的范圍，是屬于陽中之陰，還是應該用汗法。比方說，提到的越婢加術湯、甘草麻黃湯，這都屬于汗法的代表方。防己茯苓湯，包括蒲灰散，這就是利小便法的代表方，或者說，防己茯苓湯是汗、利兩用法，這都是同病異治的一種體現(xiàn)。

總結一下關于皮水的證治，第5條講的越婢加術湯，25條是越婢加術湯，和甘草麻黃湯的鑒別，24條防己茯苓湯，把防己茯苓湯證與防己黃耆湯證進行了鑒別，用一個表格的形式給大家作了歸納，27條，講了皮水手足逆冷證，那么用蒲灰散采取的是清濕熱，利小便法，麻黃附子湯證，它實際上是一個水腫證，屬于正水，表有水氣證，正水表有水氣還是在表。因此也可以用汗法和利法，急則治其標，然后再扶其正。

有關石水的證治，因為正虛比較重，為難治之證，應當結合借鑒后世諸法。再一個就是結合當代臨床實踐以及研究成果，相對比較穩(wěn)定的這些治法方藥，應當把它選好。石水因為它正虛比較重，為難治之證，需要結合后世的一些理論來學習。

     這一段大家的解釋也是千奇百怪的。厥，厥者無汗，四肢厥就是血少。厥而皮水者，皮水原本也是應該發(fā)汗的，但是厥而皮水者不可發(fā)汗，只能利尿，但厥無汗麻，這個應該用利尿的法子。

      他用蒲灰散大概總是有熱了，蒲灰、滑石這兩種藥前面講過，都是利尿藥，那都是偏于治熱。那么這種厥也不是一種寒厥，注家有那么解釋的，說厥就是逆，皮水逆了，這是沒有注意看，要是厥逆怎么能夠用寒藥呢，還有另一種解釋，說是拿蒲灰散外敷，這個水就出來了，我認為這是成問題的。陳修園、《醫(yī)宗金鑒》都是這么解釋的，我認為不是的。他沒說外敷，蒲灰散主之，還是指內服藥納，這是利小便。

      凡是水氣病，無論風水、皮水，當然不是一個治法了，但主要不是發(fā)汗，就是利小便。你看前頭我們說的那個防已茯苓湯，也是以桂枝甘草為基礎，那個也是解表的辦法，那么當然也有用麻黃的機會，不是沒有。但是要是厥，表示血虛了，你不但麻黃不能用，桂枝也不能用，所以他必須只是能利小便。蒲灰散只是舉其一個例而已，當然在臨床上還有其它利小便的方子來治水腫。

醫(yī)宗金鑒之  金匱要略注

〔注〕：

 此承黃汗互詳其證，以明其治也。黃汗屬濕，故身體腫；屬風，故發(fā)熱汗出而渴。狀如風水者，謂面目浮腫也。汗沾衣，色正黃如柏汁，謂汗出粘黃也。脈自沉者，謂從水得之也。究其得之之由，以汗出入冷水中浴，則悽愴之寒內入，遏郁汗液于肌腠，從土蒸化而出，故色黃也，宜黃耆、桂枝解肌邪，以固衛(wèi)氣，白芍、苦酒止汗液，以攝榮氣，榮衛(wèi)調和，其病已矣。

〔集注〕：

 程林曰：汗出則元府開，入水浴則悽愴之水寒，藏留于腠理皮膚之中，則身腫發(fā)熱也。汗出沾衣如柏汁，則津液內竭，是以汗出而渴也。身腫雖狀如風水，但風水之脈不沉、汗不黃、口不渴為異耳。

 李升璽曰：按汗出浴水，亦是偶舉一端言之耳。大約黃汗由脾胃濕久生熱，積熱成黃，濕熱交蒸而汗出矣。

 魏荔彤曰：黃汗者，汗出之色黃而身不黃，與發(fā)黃之證不同也。

 尤怡曰：黃汗之病，與風水相似。但風水脈浮，而黃汗脈沉；風水惡風，而黃汗不惡風為異。其汗沾衣，色正黃如柏汁，則黃汗之所獨也。風水為風氣外合水氣，黃汗為水氣外合熱氣，熱被水遏，互郁交蒸，汗液則黃，用黃耆、桂枝、芍藥三味，行陽以益陰，則榮氣和而衛(wèi)氣周，蓋欲使榮衛(wèi)大行，而邪氣畢達耳。

【功效】益氣祛濕，和營瀉熱。

【主治】黃汗。身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈沉。

〔方解〕：

 服后心煩者，以苦酒止汗太急也。蓋汗出于心，急止之，則不得出，故心煩也。至六、七日乃解者，正復而邪自退也。

〔集解〕： 

 魏荔彤曰：古人稱醋為苦酒，非另有所謂苦酒也。美酒醯，即人家所制社醋，即鎮(zhèn)江紅醋是也。又醋之劣者，即白酒醋，各處皆是，總以社醋入藥。

 尤怡曰：苦酒阻者，欲行而未得遽行，久積藥力乃自行耳。故曰：服至六、七日乃解。

黃汗作為水氣病的分類，四水之后有“黃汗”，我們一直放到最后來講“黃汗”，就是因為“黃汗”在歷代的認識上有爭議。為了啟發(fā)大家對“黃汗”的深入研究，我首先講一下有關的條文，就是1、2、4、28、29條，五條原文論及了黃汗。首先說在病因上，條文提到了“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，這是28條里面提到了它的病因。黃汗本身就在出汗，是和水腫相關的一類疾病。

四水里面，特別是風水、皮水，屬于陽證、實證，應當遵照它的治療原則，叫做“腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。

可是黃汗本身就在汗出，結果它并不能夠解決水腫問題，那么又不能用汗法治療。所以它是和水腫病相關的一類疾病。有的說它是癥狀，不是病。它的典型癥狀就是“汗沾衣，色正黃如柏汁”，像黃柏汁黃的能夠染衣。

病因病機的分析，我想從這五個條文給大家綜合，來分析它的內證、外證。主癥肯定是“汗沾衣，色正黃如柏汁”，這是以癥狀命名的。

相關的兼癥，外證，身熱或不熱，“兩脛自冷”指的下肢、小腿脛前部自覺發(fā)冷，“四肢頭面腫”而冷，因為它“四肢頭面腫”，所以是和水氣病相關，“狀如周痹”。這些癥狀里面突出表現(xiàn)在肢腫和脛冷這兩個方面，這是在外證方面。因為脾主四肢，所以它這種腫，應該是屬于脾氣不運所致，不僅是腫而且冷，應該考慮有汗出入水中浴的原因，使邪氣從汗孔而入這樣的一個情況。所以衛(wèi)陽被傷，衛(wèi)陽不足，不能夠溫煦，因此四肢、頭面既腫又冷，尤其是兩脛的部位，這個部位冷的話，涉及到中陽不能下達，陽虛為本，是應該責之于脾，這是外證。

內證，它應該表現(xiàn)為胸滿，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，暮躁不得眼。這就是脾胃虛寒，脾失健運，在運化的功能上失司引起的，當然，因為汗出過多陰液有虧耗。另外一個本義之外的引申義，有的人理解成在汗出入水中浴的時候又感邪，也容易由此傷及心陽，因為汗為心之液。我覺得從他（仲景）提示的兩張方子，都用桂枝也可以佐證，桂枝有通心陽的作用。這是我把引申義直接給大家說，一種認為在病因上，除了有脾胃虛寒為主因以外，由于汗出入水中浴又感邪，它容易傷及心陽。還有一個原因，就是兩方均用桂枝，桂枝本身能夠通心陽，所以對黃汗病的病因，水濕外入僅僅是個誘因，內因，是脾胃虛寒，這是個主因。也就是說，外來的水濕從表入里，內侵到胸膈，對心陽確實有影響，這個病情虛多實少，在病機的分析上，由于衛(wèi)陽被損傷，水寒之邪從汗孔而入，衛(wèi)郁而營熱，表虛濕遏。病因病機方面，在表的衛(wèi)分有郁，而且營熱，表虛濕遏的結果。所以“黃汗”也可由濕熱交蒸于肌腠所致，有的人說是交蒸于肌腠和脈絡之間者為黃汗。通過分析這五條原文里面所涉及的脈證，給大家綜合出來，外證是什么？內證是什么，特別是內證，胸滿，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，這四個方面，就是脾胃虛寒，脾運失司的表現(xiàn)，關于“暮躁不得眠”，這也是與汗出過多，陰液虧耗，或者說傷及心陽有關系。

黃汗治療，28條和29條提了兩個方證，提出來的湯劑，一個是芪芍桂酒湯，芪芍桂酒湯的組成，就是黃耆五兩，芍藥三兩，桂枝三兩，然后，苦酒一升。黃耆為君，因為它表虛濕遏了，表虛，因此，要重用黃耆來補氣固表，芍藥在這里面，因為它（病機）不僅是表虛濕遏，而且衛(wèi)郁營熱，也屬于營分被傷，所以用芍藥和營。桂枝，汗為心之液，心陽被傷，通過桂枝通陽。這三味藥也是兩方共用的藥物，桂枝加黃耆湯它強調的是桂枝湯再加黃耆，桂枝湯在里面，顯示出桂枝加黃耆湯所主治的，是營衛(wèi)不調證，營衛(wèi)不調的原因，是因為濕重而陽郁有氣虛濕盛的問題，這個陽郁證是氣虛濕盛所致，所以這個方是以桂枝湯為主，它表現(xiàn)的是汗出不透，腰以上腫腰以下沒有汗，所以用桂枝湯為君調和營衛(wèi)，同時也要使它汗出不透的問題得到解決，這是桂枝加黃耆湯。

兩個方側重點不一樣，芪芍桂酒湯中黃耆為君，要解決表虛濕遏，衛(wèi)郁營熱的問題，陽郁的結果造成營血有熱，用芪芍桂酒湯。苦酒就是米醋，米醋的作用有三，1.就是依賴苦酒的酸味，收其耗散之津液，因為黃汗本身有汗，但是，又不能解決它濕遏營衛(wèi)，陽郁營血有熱的情況，所以要用苦酒之酸來收其耗散之津。2.苦酒性溫，性濕就可以協(xié)助桂枝更好的通陽。3.就是“方后注”，說煮取三升以后，“溫服一升，當心煩”，服了這個藥，有點不太好受，有心煩的感覺，服到6～7天以后，這個心煩的癥狀才能夠解除心煩這個弊端，是由于余濕未凈所致，濕邪沒有盡除，他（病人）就像濕蘊結的那種感覺，故用苦酒阻其余濕。芪芍桂酒湯調和營衛(wèi)祛散水濕，黃耆的功效是補氣固表，桂枝通心陽，芍藥和營，再加上苦酒，它三個方面的作用，特別是能夠把余濕阻遏，讓它盡快地通過方劑的作用，更好地驅除。因此是調和營衛(wèi)，固表利水。我們書上講調和營衛(wèi)，祛散水濕，特別祛散水濕的作用很好，等于病因療法一樣，這是芪芍桂酒湯。

    問曰：黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得為之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。宜黃耆芍藥桂枝苦酒湯主之。

      這一句話恐怕是一個錯誤。我們在講歷節(jié)的時候有汗出入水中，如水傷心，他講的是歷節(jié)痛，可是又把它擱這了，這個恐怕是注家搞的。

      黃汗這個病是身體腫，發(fā)熱汗出而渴，這個病有熱，形狀像風水，但是表現(xiàn)是不一樣的。汗沾衣，色正黃如柏汁，這個汗與風水是大不相同，他出黃汗。脈自沉，沉是虛嘛，黃汗這個病也是虛病，尤其是表虛。從何得之，那么底下是汗出入水中，水從汗孔入得之，因為這個毛病，我在臨床上遇過兩個，都是女人，知道這個不一定對的，尤其黃耆芍藥桂枝苦酒湯這個方子說是治療那個黃汗，可以知道更不是這么得的，恐怕這句話是有問題的，咱們可以擱到這。那么就是張仲景的話，也是略舉一斑，不是這種病都得汗出入水中得的，這也是概括不了的。

      那么這個病，宜黃耆芍藥桂枝苦酒湯主之。為什么呢，黃汗病主要是喪失體液太厲害了，喪失體液以致渴，這個津液虧損得厲害，這個時候不能再讓他出汗了，雖然還是要用桂枝這類的藥，他老氣上沖麻，但是要加苦酒。這個苦酒就是醋，有酸收的作用。黃耆是補虛。桂枝、芍藥也是調節(jié)營衛(wèi)，桂枝治氣沖，與芍藥兩個擱在一起，對調節(jié)營衛(wèi)還是起作用的。其它的熱藥藥都不讓擱了，姜、棗都不要了，不能再出汗了。就是桂枝湯方里一般甘溫的藥都不要了，另外加上醋。

      醋就是使他不出汗，你們看看這個方后說明就知道了。它吃這個藥，開始要煩，這個煩得道理呢，就是他不得出汗，因為他老出汗，一不出汗他就煩的。服至六七日，煩才解。若心煩不止，以苦酒阻故也。所以可以知道這個醋是使他不出汗。

桂枝加黃耆湯剛才已經說了，用桂枝湯來調和營衛(wèi)，同時加黃耆是因為汗出不透，腰以上有汗，腰以下沒有汗，是陽郁的證，氣虛濕盛，濕重而陽郁的表現(xiàn)。所以這兩個方子都具備了和營通陽的治法，也是通過通陽，來宣達陽氣，有利于排除水濕之邪，這是用于黃汗的兩張方子共同體現(xiàn)的治法。

〔臨床研究〕，（1）《講義》把這個寫的不對了，〔按語〕對于黃汗的治療，后世不斷地有所發(fā)展，在藥物方面，除選用上述兩方之黃耆、芍藥，“甘草”，只有桂枝加黃耆湯有甘草，所以這里應該是“桂枝”。（2）.臨床應用的結果，應該根據病情的需要，多用一些清熱除濕的藥，它舉出了比方說茵陳、梔子、黃柏等清利濕熱藥，白鮮皮、防己、赤茯苓，木通、淡竹葉等品，以增強它除濕清熱的作用，可供臨床參考，這是我們《講義》提到的。（3）.六版的《金匱講義》提出來，芪芍桂酒湯可以用于急性黃疸型肝炎見有黃汗者，關于其加減法僅供參考，因為我在所見的急性黃疸型肝炎患者中，沒有看過他們出汗能夠染衣，像黃柏汁那樣。我認為病人確實身黃得，像桔子色那么鮮明的，但是這黃汗我不好確定，它說的加減法，我們可以作參考。（4）.它提到了桂枝加黃耆湯有“升白”的作用，我用過很多，特別是我覺得對于腫瘤的放療、化療之后，造成的白細胞下降，桂枝加黃耆湯的確是一個非?？捎玫姆阶?，六版《金匱講義》在桂枝加黃耆湯的〔臨床應用〕上提到，凡放射治療，化學療法，以及原因不明的白細胞減少癥，或者黃疸兼表證汗出者，用本方有效。仲景對黃疸兼表證也是用這張方子，所以在《黃疸病》篇〔臨床應用〕上就不重復提了。（5）.我現(xiàn)在補充一個，就是放、化療損傷，不僅是白細胞下降的問題，當然現(xiàn)在新研制的，不管是中藥、西藥，升白的藥物品種很多的。但是如果說我們來開方、開湯藥，第一，應選用桂枝加黃耆湯，依靠桂枝湯的調和陰陽，調和營衛(wèi)的作用，確實“升白”作用很好，尤其加黃耆再加當歸身，當歸補血湯之義，也可以在桂枝加黃耆湯的基礎上合四物湯，里面的當歸用“當歸身”而不用別的，尤其不要用當歸尾。當歸身補血，當歸尾活血，全當歸當然說行血，我臨床上就是這么用。第二，它說原因不明的白細胞減少癥，我認為，甲亢，用他巴唑治療引起的白細胞下降，血液病里面，白細胞下降，都可以采用我們這個方法，當然應該結合，中醫(yī)辨證治療的基礎方劑來加用，比方桂枝加黃耆湯，加四物湯、加當歸補血湯，其中的白芍、麥冬、五味子、女貞子，這樣的益氣養(yǎng)血，補益肝腎的藥必須要用，尤其是用這些藥配合黃耆，不僅“升白”，而且對放、化療造成的口舌干燥，胃腸道不適的感覺，都可以有所緩解，或迎刃而解，包括我們講過的麥門冬湯，都有這樣的滋生肺、胃之津液的作用，很值得參考。從中醫(yī)理論角度上，那就是說，氣能生血，“中焦受氣取汗，變化而赤，是為血”，所以從補氣來生血這個道理，是從調和營衛(wèi)，調和陰陽，來促進它補氣生血，另外從腎的角度上考慮，腎藏精，血為精所化，所以，我剛才列舉的這個，就是考慮升白作用，但是，具體怎么樣，益氣養(yǎng)血，補益肝腎，在這個方子基礎上，應該酌加這一類的藥物，這是〔臨床應用〕說的這兩張方子。

〔現(xiàn)在臨床研究〕，（1）.介紹一位專家，就是陳亦人教授，是南京中醫(yī)藥大家《傷寒》學科著名的老專家，他介紹了一例黃汗辨析（《國醫(yī)論壇》1999〔6〕：18），原文里面講的，外因必須是“汗出入水中浴”，他講了一個病人是一位中年婦女，減肥一年多來，體重沒下降，結果下肢腫脹，汗出染衣，這就是證明她有黃汗，他寫的是色黃燦爛，沒有講是不是像柏汁那樣。因為下肢腫脹，好多醫(yī)生給她投利尿藥，結果造成病人小便失禁難以控制，這樣的話這個病人的心理壓力就更大了，越治越重了，為了減肥反而加病了，來就診以后，檢查的情況是下肢腫脹，沉重難移，疼痛非常明顯，而且有心悸，汗出，月經延期（就是月經推遲了），經行腹痛，另外有黃帶；從舌質上來看，舌淡紅而苔薄，脈是沉的，這種舌脈給他（陳老）的印像是什么呢？即過用了利尿藥，不但沒治好、沒消腫，反而加重，證明是個虛像，黃汗周身的浮腫，你用汗法不行，不能用汗法，她本身的汗出，又不能解決這個癥狀，因為腫脹的癥和水氣病相關，但在病因上更為復雜。所以我覺得在本篇，包括氣分病，和今天的黃汗病，之所以放在《水氣病》篇里論述，才能夠顯現(xiàn)出我們所講的水氣病，是以病機命名的，叫做“氣不化水”，以水腫為主癥的一類疾病，叫做水氣病。我認為，四水符合這樣的病機和主癥的命名，而其它的，比方說婦女因為月經閉止而引起的水腫病，你看是能用汗法，還是能用利法，一概不行，應該用當歸芍藥散，調和肝脾，也可以用逍遙散調和肝脾，還有婦科的小調經散都是有效方，實際上是有化瘀利水的作用，通過調和肝脾，結果才能對婦女月經閉止，引起的水腫病得效，或者因為水腫而導致月經病，用五苓散通利水道，這和治則等原文的本義，都是不一樣的。因此，我認為這些是其內涵外延，黃汗就是屬于這一類，氣分也是，氣分和水分、血分又是不一樣的，所以它有證治。

還來說這個病人，結果是個虛像，按照黃汗的辨證，把兩張方子合起來進行加減的，他（陳老）認為，這兩張方子的道理非常正確，用量太輕，所以，他加重了用量，黃耆用到15克，配的是茯苓15克，桂枝10克，同時他用了一些清利濕熱的藥，比方漢防己、防風、蒼術、黃柏、威靈仙，如果說依桂枝湯法里，用黃耆、桂枝、白芍，這樣用了7付，二診的時候，腿的腫脹顯著減輕，他這方里面，仍然有利尿藥，為什么癥狀還倒減輕了呢？就是桂枝湯的調和營衛(wèi)，調和陰陽作用，包括黃耆的重用，補氣了。

所以，黃汗，通過這個例證我也覺得，一個是虛多實少證，用汗、利兩法得慎重，應該按照調和營衛(wèi)，補氣，助心陽的辦法，然后使得水濕有出路。二診以后，他又給她把白芍用量增加了，增加以15克，原來12克，現(xiàn)在增加到15克。三診，就是服用7付藥以后，黃汗減少了，腫脹減半，然后他又加萆薢，還是從清利濕熱入手的，用10克。第四診的時候，7付藥過去，那就是28付藥了，心悸止，黃汗消了，下肢還有腫脹，但是輕微的沉重感。最后的方子，他是用黃耆15克，防風、防己各6克，云茯苓15克，桂枝6克，用澤蘭的道理，是因為調經，因為她月經總延期，是不是和咱們說的血分有關，慢慢來理解，用澤蘭10克，葶藶子6克，黃柏6克，蒼、白術各6克，威靈仙10克，杭白芍12克又回到12克了，澤瀉15克，這樣又服了7劑，就完全好了。

他對這個方的配伍，是這么講的，1，生黃耆、漢防己和防風，專走肌膚之表，以祛肌表之水濕，我們講麻黃加術湯，麻杏苡甘湯，防己黃耆湯，都是為了祛散表濕，他用了黃耆，用了防己，多出個防風，我覺得，和玉屏風散之義相近，走肌表之濕，還能夠幫助調和營衛(wèi)，或者是來固表。2，蒼術和茯苓能夠促進脾運，因為講了黃汗的主因，是脾運失司，若能夠升發(fā)陽氣，則幫助利尿消腫，桂枝配白芍調和營衛(wèi)，生黃耆能夠通達郁陽，再三說是“陽氣被郁”，他認為生黃耆有這個作用。3，黃柏、蒼術是“二妙散”，威靈仙，他認為能夠祛風除濕，通絡止痛，由于“久痛入絡”的問題，水郁日久必生瘀血。所以針對月經病，他加了澤蘭葉，利水化瘀。我那天講，益母草（坤草）有化瘀和利水的作用。今天，他用澤蘭，同樣也是婦科常用藥，對于水氣病小便不利，是為了加強利尿的作用，化瘀利水，實際坤草、澤蘭都有這樣的作用的。和威靈仙配合，也是為了更好地通絡和祛濕、祛瘀，這是陳亦人教授對黃汗的理解，包括他的臨床經驗。

（2），介紹北京時振聲教授指導的研究生，（倪青論文發(fā)表在《國醫(yī)論壇》1997〔1〕：43），他把歷節(jié)和黃汗作了新的解釋，因為在本書里面，一個是說“歷節(jié)黃汗出”，再一個，就是本篇提到的“黃汗”病，他直接把這兩個癥狀聯(lián)系起來看，認為歷節(jié)黃汗和痛風痛，就是與血清里面的，尿酸升高的痛風病，所表現(xiàn)的臨床癥狀相似，即關節(jié)特別疼痛，腫脹如周痹。他認為痛風是嘌呤代謝紊亂引起的，血中尿酸過高，并沉積于關節(jié)、軟組織、骨骼、軟骨、腎臟等處，一組全身性的疾病。所以，咱們剛才說的五個條文所顯示的，與它一一對應，有相吻合的地方。但是，他給的提示，就是尿酸性的腎病，現(xiàn)在叫做痛風性腎病，在早期的時候他（病人）可以表現(xiàn)為輕度的腰痛，和出現(xiàn)輕微的蛋白尿，當患痛風結石，以及痛風性關節(jié)炎的時候，是常見的伴隨癥狀，當結石堵塞了腎小管和腎以下的尿路，可以引起腎絞痛和血尿，當梗阻尿路的時候，可以引起繼發(fā)感染，成腎盂腎炎樣的改變，病程遷延日久，它就會累及腎小球，導致血肌酐、尿素痰升高，而且肌酐清除率下降，所以尿蛋白排除減少，那么，尿酸排除也少，最后出現(xiàn)尿毒癥的臨床表現(xiàn)，說和黃汗的癥狀描述很相近的，他都給一一對了，包括我說的髖骨疼痛下重，就是說，那個疼痛和尿酸性的腎炎，表現(xiàn)是一樣的，最后他就說，仲景先師講到，“汗沾衣，色黃如柏汁”，并沒有說身、目黃染，他說這個黃汗，和風水、皮水、正水、石水，合在一篇，以資鑒別，強調重點，應該見于不同原因引起的水腫病，和現(xiàn)在講的，腎性疾病的歸類，以及鑒別診斷方法很合拍，所以，體現(xiàn)了辨病與辨證相結合，他讓我們進一步來研究，黃汗到底為什么屬于水腫病的。希望通過這樣的學習，有所啟發(fā)，越是困難的地方，咱們越要搞突破。

    黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。
       黃汗病與歷節(jié)病有個不同之點，主要是在兩脛發(fā)熱和自冷。黃汗病兩脛自冷，因為他這個是水氣病，水氣就下，下邊特別厲害，兩脛要冷的。歷節(jié)不是的，歷節(jié)他發(fā)熱，所以假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)，可見這歷節(jié)也出黃汗。開始這一節(jié)就是歷節(jié)、黃汗一個主要鑒別點。
       食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。
       勞氣就是虛，虛勞之氣，這個病是虛的。食已而出汗，吃完飯就出汗。又身常暮盜汗出，就是夜間睡覺，一躺下也老出汗，黃汗是這樣子的。那么這種汗，不純粹是熱的關系，這是勞氣，就是虛。
       若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯。發(fā)熱不止者，必生惡瘡。
       汗出已，反發(fā)熱，這是個不好的現(xiàn)象，一般要是出完汗，他都不發(fā)熱。一方面出汗，一方面發(fā)熱，說明人的精氣外泄，邪氣在里頭老留著。這個咱們在講表證的時候講過這些問題，這個就是正不勝邪，就是虛。我們出的汗都是精氣，人的熱反倒留于內，這久而久之一定傷及血脈的，那么開始就是瘀血證了，所以其身甲錯。那么再久而久之，熱不止還要生惡瘡。
       這都是說明黃汗的。不過你要知道，除了黃汗是這個樣子，但是從他這個虛弱的樣子，可以知道一般的病也是這樣子，也不例外。雖然像個范論似的，但是它主要的還是針對黃汗。
       若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤。瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。
       如果身子沉，身子沉說明什么呢？停濕、停水嘛。汗出已，出完汗之后，這個水能去一部分，人就感覺輕快，這說明他有水氣。這個黃汗他老出汗嘛，出完汗較為好一些似的，其實說明他身上有水氣。久久必身瞤，黃汗是虛，虛他常氣上沖，氣上沖有水氣，身上一定要動的，肉一定要瞤的，就像我們前頭講的四肢聶聶動是一個道理，沒有氣沖他不會。
       瞤即胸中痛，一瞤就是有氣上沖了。氣一上沖，胸中一定要痛的，氣上沖于上嘛。這個黃汗病有幾個重點，一是出汗，一是發(fā)熱，一個身腫痛，這是三大證候，所以他是一條條的分析，這非常的好。
       又從腰以上必汗出，下無汗，由于氣上沖，這個水氣也隨著氣上沖，所以上邊出汗，下邊沒有汗。腰髖弛痛，這個水氣往下邊厲害，沖到腰髖，髖就是胯，外邊這個胯，這個地方就又沒力氣、又疼，弛疼，弛是松弛的弛。如有物在皮中狀，老覺得從腰髖以下這個部位里頭像是有蟲子爬似的，為什么呢，這就是水氣，就是因為虛而水氣占據不去，就是這么一種病。
       要是更厲害的話，劇者不能食，由于氣往上沖，里頭又有寒水、濕氣，那么他就不能吃東西。身疼重，身既疼也重，它有表證所以疼，疼是營衛(wèi)不利，重就是有水。煩躁，小便不利，此為黃汗，在這來個總結，上邊這種情況就是黃汗的正證。桂枝加黃耆湯主之，這是正治。
       桂枝湯治營衛(wèi)不利，既解外也治身疼，但是他去不了黃汗，所以非加黃耆不可。這種病人我都遇到過兩個，這個黃汗的病值得我們研究，到底是怎么個病，我查不少西醫(yī)書，我也查不出來。我治頭一個黃汗病人，就用桂枝加黃耆湯，相當好使，她這個愛人在哈爾濱的一個醫(yī)院，也是一個挺有名的大夫，他在西醫(yī)院給她診斷說她肝硬變，這個人面目屬于黎黑那個色，就是有點褐黃色，但是她沒有黃疸，她來這啊，我給他看，一開始我也沒注意這個黃汗，因為她說是肝硬變，拿了不少檢查的東西，她的愛人是個大夫嘛，我就按照一般的肝硬變方法治，可是越治她越疼，腰疼得厲害，她住在西郊，來一趟挺困難，一步路都不能走，得人駕著，來一趟坐汽車就花七塊錢。那天我看她腰疼，我就奇怪了肝硬變哪有那么疼的，我看她這個領子，一翻就是黃，我說你出黃汗吧，她說對了，她說我得這個病就出黃汗，你看這東西真是還挺奇怪啊，后來不治肝了，我給她吃桂枝加黃耆，很快就好了，顏色都變了，黃汗都解決了，后來這人好了。那么黃汗究竟是什么玩藝？這個真值得研究。你說它這黃哪來的，中醫(yī)看這個汗，說是為熱蒸，色變了，可是這個陽明病那么大熱，他汗也不黃呀，所以這個值得研究，這個病我是遇到了，遇到這么一個病人。
       同時前頭講的桂枝苦酒湯那個我也遇到過，這個人呢，他就是渴，我就給他桂枝芍藥黃耆苦酒湯，他吃就好了。所以這兩個病我都遇到了，但是這個黃是哪來的呢？這個人我還給他檢驗了，他也是黃疸指數都不高，你說這黃哪來的，這個值得研究，西醫(yī)也搞不清。我也問過西醫(yī)，西醫(yī)說這個病少見，是少見，我的確是幸運，遇到這么兩個病人，一般人恐怕都還沒遇到。
       這個黃汗哪來的，不清楚，不過確實是這樣子，跟這個書上說的都差不多，尤其腰、腿疼啊很突出了，也出汗，是有些發(fā)熱。所以這個病是有的，這個黃汗是怎么個事，我遇到兩個病人后就再沒遇上，病歷都沒有了，但是我有些記錄，文化大革命以后病歷全沒了，所以這個病值得研究。你說這個黃怎么來的呢？真奇怪，我治的頭一個，就是桂枝加黃耆湯，確實是肝硬變，她的脾也大，但是她吃這個藥，黃汗是基本解決的，而且腰也不疼了，后來她可以自己來了，不用人攙，所以的確是好了。底下我們講氣分，這一節(jié)很不好理解。

     寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，他說診察寸口脈，就是橈骨動脈了，遲而澀，遲是寒，澀是血不足。這診寸口知道這個人啊有寒而血不足。趺陽脈微而遲，診趺陽脈是看他的胃，微則為氣，就是胃氣虛，所以脈微，遲則為寒。

      寒氣不足，就是概括上邊寸口脈和趺陽脈說的。寒氣不足，寒，有寒，氣就是胃氣不足，還有一個血不足，它就是概括寸口脈和趺陽脈而言是寒氣不足。它是三個意思，寒、胃氣不足、血不足。那么認為這樣子，血不足是營衛(wèi)不利。手足逆冷則營衛(wèi)不利，他又有寒、胃虛、血又不足，當然要四肢厥冷，這個血達不到四末，所以手足逆冷。那么手足逆冷說明什么呢，就是營衛(wèi)不利。營衛(wèi)不利于外，那么這個津液整個在里頭而為水，所以腹?jié)M脅鳴相逐。

      腹?jié)M脅鳴相逐，肚子脹滿，脅鳴，它是往上沖了，相逐就是寒和水氣相逐，要不這相逐是什么道理。手足逆冷，營衛(wèi)不利于外，造成手足逆冷，而寒水之氣相搏于里，造成腹?jié)M脅鳴相逐而氣轉膀胱。氣轉膀胱，就說明這個他不是下輸膀胱，氣轉膀胱就是氣在小腹與上腹，在這個地方時上時下的意思，主要的是營衛(wèi)虛竭了。榮衛(wèi)俱勞，營衛(wèi)俱虛竭的意思，這個勞就是虛勞那個勞。

      陽氣不通即身冷，陽氣指著胃說的，胃氣不行所以身冷。陰氣不通即骨疼，血凝滯不通，所以骨疼，這是古人的一種看法。身冷、骨疼是個表證，他說身之所以冷，骨之所以疼，這都是由于營衛(wèi)之氣不利，不利就是外邊還是有外邪了。

      陽前通則惡寒，陽前通這句話很不好解釋，陽通照理說不應該惡寒了，這個尤在涇解釋比較好。他說陽前通，陰失去陽了，陰失去陽必然要惡寒的。他這個解釋不是沖著陽下手，陽前通，陰沒通啊，陰沒通，陰失去陽了，他不是要惡寒嗎，這是尤在涇的解釋，旁人還沒有那么解釋，我認為他的解釋還是有道理的。

      陰前通則痹不仁，陰前通了，可是陽呢？越而不行，陽就是指胃氣，所以咱門講的胸痹那章就是了，陽為寒閉，他要麻痹不仁，他沒有陰，陽可是光在那呆著，滯而不行，他要麻痹不仁。必須得怎樣呢？陰陽二氣，它是相輔而行的，總得陰陽相得，其氣乃行。這個說明什么，說明治療，也就是說我們通陽就得治津液以通脈，就指著麻黃附子細辛這個藥說的。

      那么這個桂枝湯，我們講了很多了，是甘溫養(yǎng)液的藥，你要只是用桂枝去芍藥湯，他能夠通榮氣，但不能通衛(wèi)氣。他這個陰前通、陽前通都是指著用藥，你只是用麻黃附子細辛湯可以通其陽、治津液，但是更惡寒，因為陰不通，陰不通，陰失去陽，他不更惡寒嗎？你要只是用桂枝去芍藥湯調營衛(wèi)，養(yǎng)營氣，那營通而衛(wèi)不通，他要麻痹不仁，所以這個都不行。

      他講治療的這兩句話，就指的下邊的方子，總的講，既要通陽也要通陰，兩個方子就得一起用。這陰陽相得，其氣乃行，其氣乃行是指什么說的，寒水之氣乃散的意思。大氣一轉，其氣乃散，就指寒水之氣。如果這個病要是實，吃這個藥，則失氣，則出虛恭。如果這個病虛，要遺溺。

      名曰氣分，這個病主要的問題，由于營衛(wèi)不利造成內有寒水。營衛(wèi)不利還是有外感的問題，所以這個診寸口，我們知道他是外邊營衛(wèi)不利，血虛有寒在里面。診趺陽又知道胃氣也虛，也是有寒，是寒氣不足這么一個問題。所以在內因為有寒水之氣，所以腹?jié)M脅鳴相逐，氣轉膀胱；在外又有表證，因為營衛(wèi)不利，身冷骨痛。那么這個里面造成的水氣病主要源于營衛(wèi)不利，所以它說氣分，這一段沖著上面的血分說的。

      那么這個治療，既要通陽解表，也要用桂枝調營衛(wèi)、解肌那種辦法了。他這個沒用整個桂枝湯，因為是陽氣不足了，把芍藥去了。這個虛則遺溺，名曰氣分，底下就應該是桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之，就應該接這個。這個《醫(yī)宗金鑒》說的是對的。下面這個氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，這是閑文，不要。桂枝去芍藥加麻黃麻黃附子細辛湯主之就接著上邊的氣分，這個對的。為什么呢？因為心下堅大如盤是另一段的，是枳朮湯，是底下那段，所以這個書錯的地方也很多。

      不過這段文章倒好解釋，這種治療的辦法，你把文章擱在一起看就很清楚，那么我們怎么理解呢，我們根據藥物來分析，這個藥是兩個方子合起來的，一個是桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥湯是治氣上沖，所以上實下虛，胸滿、脈促嘛，這個腹?jié)M脅鳴說明有沖氣啊，營衛(wèi)不利用桂枝去芍藥湯是很對的。麻黃附子細辛湯是少陰病發(fā)汗的藥，麻黃附子細辛治水氣，所以在少陰篇里頭，它說少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者。這個少陰病一般不發(fā)熱，反發(fā)熱，而脈沉，脈沉就有水，所以用麻黃附子細辛湯，只要認為是少陰病，非得用配合附子不可，擱細辛就去水，那么這個就是發(fā)表去水。

      我們從這個方劑上可以看得出來，這個方劑一方面去里頭的寒水之氣而解表，同時也調營衛(wèi)治氣沖。那么既有桂枝去芍藥方證，又有麻黃附子細辛湯證，所以把兩個方合起來治這個病。那么我們對這個病怎么理解呢？第一個就是胃虛，胃虛有水氣；第二個有寒，虛寒在里，外邊招受外邪。所以它陷在內里頭，有腹?jié)M脅鳴相逐，氣轉膀胱這種水氣病，外表呢又有身冷骨痛這種表證，是陷于陰證，陷于少陰病。那么怎么治啊，那么這個方劑恰好適應這兩個方面，一方面調營衛(wèi)、養(yǎng)陰，養(yǎng)陰就是養(yǎng)血了，以桂枝湯為基礎；一方面也得治水、解表，讓他出汗啊，用麻黃附子細辛湯。

      用這個樣子來解釋，我認為還是充分的，這個才叫氣分?？偠灾捎跔I衛(wèi)不利于外，那么營衛(wèi)之氣不行，在里頭也為水氣，所以叫氣分。這種氣分可以根據上面這個病的情況，用這個方子來治。這個方子也是表證的方子，既是表不解沒有汗，但是又有桂枝去芍藥證，氣沖胸滿這種情況，可以用這兩個方子把它合起來。你們看看底下這個解釋也可以，說七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。蟲行皮中，表示它這個營衛(wèi)不利的厲害，這個發(fā)汗很不容易，非用大力的附子來幫助出汗不可。

      如蟲行皮中，咱們在傷寒論講了，是說他是久虛，老像蟲子爬似的，他出不了汗，那么他這個也是這樣子。他是虛，所以只是用麻黃是不行的，得用大力的附子，才能使他發(fā)汗。要是在辨證上說呢，四肢厥冷，身冷骨痛，這純粹少陰病的情況，所以要加附子這種法子。這一節(jié)在文章里頭不好理解，各家對陽前通則惡寒、陰前通則痹不仁的解釋都有問題，甚至就不解釋，唯獨尤在徑的解釋我覺得是比較合適的。

30條提示了一個氣分病的治療原則，作為氣分病，在病因、病機上是由于陽氣衰微，大氣不轉所致，這個“大氣不轉”，就是胸中之宗氣不轉，在治療原則上“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣及散”（此句二類），作為陰陽來說，它應當是互相維系的，不得相失，如果出現(xiàn)了氣分病，它一系列的表現(xiàn)，比方說陽氣衰微，造成水氣病，包括出現(xiàn)的水腫和脹病之間的鑒別，有形和無形之間的鑒別，氣分病經久不愈，它可以轉為水病，在治療原則上，一定要保證“大氣一轉，其氣及散”。

【功效】溫經通陽，宣散水飲。

【主治】寒飲停積于胃，病在氣分，心下堅，大如盤，邊如覆杯，苔白膩，脈沉遲者。

“旋杯”，就是把杯子扣過來的形狀，表現(xiàn)心下堅，有一種邊緣很清楚，而且是像倒置的杯那樣的感覺，“心下”是指的胃，飲停在心下的話，它表現(xiàn)為邊緣清楚，而且大的如盤，邊就像旋杯一樣，邊界非常清楚，最后結論叫做“水飲所作”。第一這是水飲為患，因為大氣不轉，造成飲邪的停聚，飲停的部位在心下，通過從方測證看，這是一個表里同病的情況。因此他也應當兼有一些水氣不化的情況，去掉芍藥，因為心下痞堅，它是由于水飲的陽虛陰凝的一種表現(xiàn)。同樣是水飲所作，這個屬于陽虛陰凝，陽虛陰凝，陰凝于心下。“陰凝”，大氣不轉，水飲停聚，也就是陰凝的結果，停于心下了。特征上表現(xiàn)為“大如盤，邊如旋杯”，這就是水飲停聚表現(xiàn)在心下的一種癥狀。桂枝湯為基礎方，去掉芍藥的原因，是因為芍藥的酸、柔，不利于飲邪的化除，要加“麻辛附子湯”。麻黃、細辛是辛散溫通的藥物，炮附子專門能夠振奮陽氣，能夠溫經的。所以，有發(fā)汗、散水的作用，而且有炮附子的溫經作用，它是為了使陽氣通行，陰凝解散，水飲自消，必須是通徹表里。也就是說，通過麻辛附子湯的溫發(fā)里陽，振奮衛(wèi)陽，靠麻辛附子湯和桂枝湯去芍藥湯，兩方合起來，協(xié)同作用，就是達到溫陽散寒，通利氣機的作用，這樣才是“大氣一轉，其氣乃散”，水飲、陰凝才能得解。

〔臨床應用〕，桂枝去芍藥加麻辛附子湯，是屬于陰凝于心下表里同病的病情，要溫陽散寒，靠麻黃、細辛、炮附子，溫經發(fā)汗的作用，桂枝和生姜，能夠通陽化氣，也能夠溫散寒飲，甘草和大棗來補益中氣，陽氣振奮了大氣就運轉了。當然寒飲可以得除，表寒也可以外散。所以。這個方子的特點，像尤在涇的評價說，“不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽以化氣”，用甘溫藥去溫化，用辛溫藥行陽，振奮陽氣，目的就是溫通氣機，使“大氣一轉”；再一個，就是“方后注”里面提到，“當汗出，如蟲行皮中，即愈”，也就是說它有發(fā)汗作用，蟲行皮中的感覺，就像我們講防己黃耆湯似的，這是得效的一種標志，像小蟲子在皮里爬行的樣子，這是陽氣得助被振奮了流行于周身，推動陰凝之邪，能夠外達肌腠氣結已散之表現(xiàn)。特別是細辛，它專門能夠使陰經之里的寒邪、飲邪外達，況且它和麻黃相伍，更增強了這種作用，所以說“即愈”。要有這種表現(xiàn)，就是快好了。我覺得，桂枝去芍藥加麻辛附子湯這個方，就是體現(xiàn)“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”這樣的一個治療原則。對于寒飲乘陽虛而積結在氣分，不直接應用破氣藥，而是用辛甘發(fā)散，溫陽化氣的藥去給以根治，這對于脹病，可以說是審因論治的治法，是一個有效的范例。

〔臨床應用〕上，（1）.《金匱方歌括》中體現(xiàn)的，就是在原方的基礎上，加一味知母，知母這味藥是滋陰清熱的作用，而且除煩止渴，這個方就叫做消水圣愈湯，是治療水腫的第一方。就是桂枝去芍藥加麻辛附子湯加知母，講越婢加術湯的條文提到，如渴者就不能再用越婢加術湯了，它畢竟是一個發(fā)汗方，你用了以后，小便的情況不說，就是汗多了的話，出現(xiàn)口渴證明傷津液了。這個地方，他又講的加上知母，叫做消水圣愈湯，是治療水腫第一方，因為桂枝去芍藥加麻辛附子，是振奮陽氣，使“大氣一轉”的一種治法。（2）.《醫(yī)門法律》，它就是在原方的基礎上，加炮附子的量，作為治療陽衰陰盛的脹病，應該是首選藥，因為他取它（炮附子）振奮陽氣的作用，靠它的溫熱之性達到溫經的作用，這是從不同角度解釋桂枝去芍藥加麻辛附子湯的功效。（3）.臨證應用，輕證，就像一般的感冒，慢性氣管炎，適當加味，特別是對于寒濕這樣的一些情況，還有就是對于陽虛陰凝的，肝硬化腹水、肝腎綜合征、風濕性的，或者肺源性的水腫，特別是伴有心衰的情況，都可以在本方的基礎上進行加減。（4）.脾虛嘔惡，可以加上半夏、陳皮，也就是加強它的化飲、化痰力量。

    這個是心下堅大如盤，就是胃停水。邊如旋盤，旋盤這個東西咱們不知道，所以上邊說如旋杯，也有后來改的覆杯，這個杯是扣著這么一大塊。這個旋盤，早先的粉磨坊他的那個叫旋盤，就是旋涼粉的那種東西，總而言之有邊棱的，所以這一段的心下堅大如盤，邊如旋盤，這個邊明顯，很像說肝硬變那種腹水，摸得話有這個有邊，有邊緣可以觸摸到，一般水是不會結成這樣，很像肝硬變的那種情況。所以枳朮湯他是去腹中水飲，而且這個水飲結的相當厲害，可以摸到邊緣的。
       附方：
       《外臺》防已黃耆湯：治風水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當腫及陰，難以屈伸。
       防已黃耆湯，治風水，脈浮為在表，我剛才說不是風水，這里也管這叫風水，由于脈浮是在表。其人或頭汗出，我們頭一段說是汗出，這個汗出不是像越婢湯那個汗。表無他病，不是真正表證，表無他病就是沒有身疼等等這種情況，可見所謂這個風水，不是有很明確的表證的那種風水，這個這樣解釋挺好的。
       那么主要的病是但下重，水氣就下麻，所以下邊重。從腰以上為和，腰以上都蠻好的，像沒病一樣，為和就是如平。腰以下當腫及陰，腰以下尤其腿，它往上，腫及陰，就是前陰了，那么腿是難以屈伸，從這個說法，純粹是皮水，他沒有表證，可是古人是根據形像像表證，所以說是風水。
       我們對防已黃耆湯這一節(jié)可以做參考。假設我們遇到水腫，他從腰以下腫，以致不能屈伸，那么這個我們用防已黃耆湯，雖然看著像是風水，可他不是風水啊，他沒有外感的一種證候，所以與越婢湯是絕對不一樣的。這一段附的，可以給我們作個參考。

　這一條31條的區(qū)別，這個水飲強調痞堅在心下，是在中焦；31條用“氣分”二字，本條實際上已經省略了，因為上一方條已經提到“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，這一條把“氣分”二字，省略以后，仍然是氣分病的一個病證。但是這個氣分病是脾弱氣滯，是中焦氣滯的情況，中焦氣滯的原因，因為脾虛氣滯使脾的轉輸功能發(fā)生了障礙，脾的轉輸功能差了，當然水飲就停聚在心下，因此就有心下痞堅，也會出現(xiàn)“大如盤，邊如旋盤”。所以，枳術湯證在心下的表現(xiàn)，比剛才我講的那個范圍廣，水飲是在中焦停聚的，因此，臨床我們經常把枳術湯用于比方胃下垂的病人。中、西醫(yī)檢查都是要進行腹診，一只手扶住患者腹部一側，然后另一只手向對應的方向進行拍打，根據振水音來了解他是否有胃下垂的停飲。還有一個辦法，就是通過鋇餐透視等等檢測手段看他胃下垂的程度，是下垂幾度，有的嚴重的可能掉到盆腔，臍下幾指，枳術湯可以治療這樣的情況。過去我們講中藥，理解枳實、枳殼是破氣藥，通過動物實驗，已經發(fā)現(xiàn)枳實、枳殼它對于平滑肌，包括胃的平滑肌、子宮的平滑肌，包括肛門的脫垂，橫結腸的脫垂，中醫(yī)在病機分析上認為是中氣下陷，作為枳實、枳殼，有很好的使平滑肌收縮力加強，增強它的張力的作用。因此對于中氣下陷，所出現(xiàn)的一系列的情況，可以用補中益氣湯，加枳實，或者加枳殼。通過實驗研究證實，它（枳實）的破氣力不是使下垂更重了，反而在一派補氣升提治本的方劑中酌加以后可以改善癥狀，或者說對下垂這一類的疾病、病證，有很好的療效。

枳實配白術。枳實，行氣消痞，白術，針對水飲所作，健脾化飲，這個方子的功效，就在于行氣散結健脾利水。后世也在這個方子的基礎上配制成丸藥，或者水丸，比方說加木香、砂仁，叫做香砂枳術丸，還有的配上青、陳皮或者焦三仙，對于病在中焦的，不管是寒飲還是氣滯，是有很好的治療作用的。

〔按語〕的問題，是一個水和氣的同治法，水分和血分可以水血同治，當歸芍藥散，枳術湯，治在中焦的水飲所作。實際上是一個“水氣同治”法的標志，對后來的“行氣利水”法的建立，或者說方劑的研制起到了很好的奠基作用。

〔臨床應用〕，（1）.枳術湯有加一味荷葉，使它升發(fā)胃氣，主治飲食停滯，脘腹痞悶，或者是心下堅效果更好。在我們北方新鮮的荷葉還是比較少的，在南方這么用，包括對心下滿、肝脾腫大還是有效的。枳實和白術的配伍，對胃下垂、子宮脫垂、橫結腸的脫垂，以及脫肛，有很好的療效，脾虛的，可以重用白術，但是一定要用焦白術。因為生白術超過25克，就是瀉下的作用了，這一定要注意。在炮制上，要注意到是生的還是炒的，量大了，作用是相反的，如果偏于氣滯的話，就重用枳實，枳實也就是15克左右，不能再多，它畢竟是有行氣和破氣的傾向，枳術湯講到這里。

【本篇小結】

　　　　本篇詳盡地論述了水氣病的脈癥、病因、病機和辨證施治。水腫的病因不外乎風，水，濕，寒，熱及瘀血等；形成機理是腎陽虛不能氣化，脾氣虛
不能運化，肺氣虛不能通調，以及三焦、膀胱氣化不利，導致水濕不得消散而停聚為病。根據水氣停留部位不同，可分為風水，皮水，正水，石水，黃汗，五臟之水；水留聚于水分，氣分，血分。

　　　　本病治療總則是：腰以上腫者，用發(fā)汗等方法；腰以下腫者，用利小便等法。另提出病有氣分血分水分，提示治療水腫病不僅要利水祛濕，還要疏
理氣機，活血調血。此兩則有重要的臨床指導意義。

　┌概　　念：因氣不化水所致，以水腫為主癥的一類疾病。 
　│分　　類：風水、皮水、正水、石水、黃汗（1） 
　│四水脈證┌風┌病因病機：內有水氣，外感風邪──風邪阻滯肺衛(wèi)，肺失宣降而病水 
　│　　│　│水│主要脈證：“脈浮”或“寸口脈沉滑”，惡風，骨節(jié)疼痛(有酸重感)，有熱(汗出) 
水│　　│　│　│　　　　　以浮腫為主癥，“面目腫大，目窠上微擁，如新臥起狀” 
　│　　│　│　│　　　　?。[起于頭面，目窠先腫，波及全身） 
　│　　│陽│　│　　　　　“按其手足上，陷而不起，其勁脈動，時時咳”（1、3） 
　│　　│　│　│臟腑辨證：肺 
　│　　│　│　│病　　性：表中之表 
氣│　　│　│　└病　　勢：起病急驟，變化迅速？ 
　│　　│　│皮┌病因病機：內有水氣，溢于皮中，外感濕邪──脾失健運，肺失通調， 
　│　　│水│水│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水氣潴留于皮中 
　│　　│　│　│主要脈證：脈亦浮或沉，不惡風（不汗出），外證胕（跗）腫，按之沒指 
　│　　│　│　│　　　　?。ㄗ沲紫饶[或腫甚），一身面目洪腫，其腹如故，不渴，小便不利 
病│　　│　│　│臟腑辨證：脾、肺　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?、5） 
　│　　│　│　│病　　性：表中之里 
　│　　│　└　└病　　勢：起病緩慢 
　│　　│　┌正┌病因病機：腎陽衰弱，水氣停蓄 
　│　　│　│水│主要脈證：喘（腹?jié)M，浮腫，腫甚），脈沉遲　?。?） 
　│　　│陰│　│臟腑辨證：腎 
　│　　│　│　└病　　性：里中之表 
　│　　│　│石┌病因病機：陰寒凝聚于下焦，結于少腹 
　│　　│水│水│主要脈證：腹?jié)M不喘，脈自沉 
　│　　│　│　│臟腑辨證：肝、腎 
　│　　└　└　└病　　性：里中之里 
　└脈證與預后：脈得諸沉，當責有水，身體腫重，水病脈出者死。（10）

　┌病　　因：與風、水、濕、熱邪有關 
　│病　　機：肺、脾、腎、三焦、膀胱，氣化失調，導致津液運行不利，水氣停蓄，泛溢人體各部。（9、19） 
　│要　　點：腎虛氣不化水 
　│治　　則┬“腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”（18） 
　│　　　　│“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大， 
　│　　　　└小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”（11） 
　│辨證施治┬風水挾熱證──越婢湯──發(fā)越水氣，兼清郁熱（23）發(fā)汗法 
　│　　　　│風水在表表虛證──防己黃耆湯──益氣固表，利水消腫（22）汗、利兩法 
　│　　　　│皮水挾熱證──越婢加術湯──發(fā)汗清熱，除濕利水（5、25）發(fā)汗法 
　│　　　　│皮水表實無汗證──甘草麻黃湯──宣肺利水，和中補脾（25）發(fā)汗法 
　│　　　　│皮水陽郁證──防己茯苓湯──通陽化氣，表里分消（24）利小便法 
　│　　　　│皮水手足逆冷證──蒲灰散──清濕熱，利小便（27）利小便法 
　│　　　　└正水表有水氣證──麻黃附子湯──溫經發(fā)汗（26）發(fā)汗法 
　│血分概念：經水前斷，后病水，名曰血分，為病難治（20） 
　│水分概念：先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治（20） 
　│氣分病┬病因病機：陽氣衰微，大氣不轉 
　│　　　│治療原則：陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散（30） 
　│　　　│辨證施治：水飲┬陽虛陰凝──桂枝去芍藥加麻辛附子湯──溫陽散寒，通利氣機（31） 
　│　　　└　　　　　所作└脾弱氣滯──枳術湯──行氣散結，健脾利水 
　│黃　　汗┬病因病機與脈證（1、2、4） 
　│　　　　│辨證施治┬衛(wèi)郁營熱，表虛濕遏──芪芍桂酒湯──調和營衛(wèi)，祛散水濕（28） 
　│　　　　└　　　　└氣虛濕盛陽郁──桂枝加黃耆湯──通陽益氣，化濕解肌 
　└五臟水（13～17）

水氣的分類及各類型的主證和病理機制

水氣病的治療原則

腰以上腫，當發(fā)汗；腰以下腫，當利小便；可下之。