乳酸酸中毒（lactic acidosis，LA）是糖尿病患者一種較少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病死率高，常高達(dá)50%以上。糖尿病患者常因應(yīng)用雙胍類藥物（主要為苯乙雙胍，即降糖靈）而誘發(fā)乳酸酸中毒，近年來隨著降糖靈的淘汰，臨床此病已相對少見。
視病因不同而異，缺氧引起者有紫紺，休克等及原發(fā)病表現(xiàn)，藥物引起者常有服藥物或醇類等病史與各種中毒表現(xiàn)，由系統(tǒng)性疾病引起者，除原發(fā)病癥狀外，以酸中毒為主，起病較急，有深大呼吸，神志模糊，嗜睡，木僵，昏迷等癥群，有時伴惡心，嘔吐，腹痛，但無紫紺，休克征象。
癥狀
臨床表現(xiàn)：
本病臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當(dāng)患者常已合并存在多種嚴(yán)重疾病如肝腎功能不全、休克等;另一組癥狀除原發(fā)病外以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。
高度警惕、足夠認(rèn)知
臨床上有上述表現(xiàn)，懷疑LA時，應(yīng)測定血乳酸水平，如血乳酸濃度>2mmol/L，血pH值≤7.35，[HCO3-]≤10mmol/L，而無其他酸中毒原因時，可診斷為LA；但有學(xué)者認(rèn)為動脈血乳酸濃度≥5mmol/L，pH值≤7.35為LA；血乳酸>2.5mmol/L，pH值≤7.35為高乳酸血癥。
建立診斷的關(guān)鍵在于對本癥有高度警惕性和足夠的認(rèn)知能力。值得注意的是乳酸性酸中毒有時可伴隨酮癥酸中毒和高滲性非酮癥高血糖昏迷存在，因而增加診斷上的復(fù)雜性。此外尚需除外尿毒癥和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。
休克狀態(tài)下伴酸中毒者，可不經(jīng)血乳酸測定，即可診斷為乳酸性酸中毒。但在無組織灌注不良的酸中毒者，則必需檢測血乳酸水平，才能確定診斷。
診斷
診斷依據(jù)：
1、患有糖尿病，但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。
2、血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常（>1.8mmol/L），在2～5mmol/L時，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。
3、酸中毒的證據(jù)如pH<7.35，血碳酸氫根<20mmol/L，陰離子間隙>18mmol/L等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為糖尿病乳酸性酸中毒。
診斷分析
用藥治療
乳酸性酸中毒預(yù)后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾個方面著手來搶救病人的生命：
補(bǔ)液擴(kuò)容
補(bǔ)液擴(kuò)容是治療本癥重要手段之一。
最好在CVP監(jiān)護(hù)下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。
迅速大量輸入生理鹽水。
可選：口服補(bǔ)液鹽、5%葡萄糖鹽水。
注意事項(xiàng)：
①避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；
②選用血管活性物質(zhì)糾正休克時，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進(jìn)一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。
補(bǔ)堿糾酸
乳酸性酸中毒對機(jī)體損害極為嚴(yán)重，必須及時有效進(jìn)行糾治。
(1)補(bǔ)堿制劑：
①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；
②二氯醋酸（DCA）糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羧酶激動藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；
③如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時，將NaHCO3改為三羥甲氨基甲烷（THAM），注意不可漏出血管外；
④亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒。
（2）補(bǔ)堿方法：
①輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d，鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿，可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2。但補(bǔ)堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補(bǔ)堿給予1.3% NaHCO3 100～150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內(nèi)總量500～1500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH值≥7.25時停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。
②二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg體重，每天量不超過4g。
③亞甲藍(lán)用量一般為1～5mg/kg體重，靜脈注射。
④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。
補(bǔ)充胰島素
糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。
血液透析
用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析，可有效促進(jìn)乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。
其他
①注意給病人有效吸氧；
②注意補(bǔ)鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；
③每2h監(jiān)測血pH值、乳酸和電解質(zhì)；
④其他，參見DKA和HNDC的一般措施。
除去誘因
除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復(fù)發(fā)的重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補(bǔ)鉀以避免低鉀血癥，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素 。
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