真寒假熱的產(chǎn)生機(jī)理是陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮越于上或格越于外，亦稱“戴陽證”、“陰盛格陽證”。其臨床表現(xiàn)既有四肢厥冷，下利清谷、小便清長，舌淡苔白等一派真寒之象，又有面赤、身熱、口渴，脈大的熱象，但面雖赤，僅顴紅如妝，時隱時現(xiàn)，口雖渴（真寒象，津液未傷）但不欲飲或不多飲或喜熱飲，與熱證之渴喜冷飲不同，脈雖浮大但按之必?zé)o力，與熱證之脈洪大有力不同，由此可以判定其面赤、身熱、口渴、脈大均為假熱。
因此，在生活中，我們不要被表象所迷惑，中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確與否，對疾病的治療是十分的關(guān)鍵。而辨證寒熱則是首當(dāng)其沖，尤其是一些慢性雜病，往往容易出現(xiàn)真寒假熱或假熱真寒從而影響到一些中醫(yī)師的辨證。本文將幾位老師對真寒假熱醫(yī)案整理出來，以供廣大中醫(yī)朋友學(xué)習(xí)。
醫(yī)案1.來自丁樹棟 山東省諸城市精神衛(wèi)生中心 管恩蘭 山東省諸城市和平藥店總店
患者，男，48歲，2008年5月26日初診。自述平素常有畏寒肢冷、便溏等癥狀。從4月12日始，每日16時至22時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時達(dá)到39.5℃,一般都在38℃至39℃之間，曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院治療月余，診斷為“不明原因發(fā)熱”,先后用青霉素、丁胺卡那霉素、林可霉素、阿奇霉素、滅滴靈、異煙肼等多種藥物治療，未見明顯效果，故自動要求出院。
出院后改投當(dāng)?shù)啬持嗅t(yī)治療，予服黃連、黃芩、金銀花、連翹等清熱解毒藥治療，體溫不降反升，最高時達(dá)40.2℃,畏寒癥狀更甚，出現(xiàn)惡心嘔吐，腹痛腹瀉，遂停剩余中藥來診。
診見：身體消瘦，精神不振，形寒肢冷，面色萎黃，伴全身乏力，頭暈心悸，自汗不止，食欲不振，便溏。自述腰背部冷甚，似有冷水澆灌。舌質(zhì)淡胖，舌邊有齒痕，舌苔白膩而潤滑，脈沉細(xì)。辨證為脾腎陽虛，氣血兩虧。治宜溫腎暖脾，益氣養(yǎng)血。
自擬方：炮附子10克，桂枝10克，干姜10克，炙甘草10克，當(dāng)歸15克，蒼術(shù)15克，白術(shù)15克，白芍10克，半夏10克，補(bǔ)骨脂10克，雞內(nèi)金10克，大棗15克，木香10克，黃芪20克，黨參15克，酸棗仁20克，茯苓15克，菟絲子15克。每日1劑，水煎，早晚分服。連服7劑，體溫漸至正常，精神明顯好轉(zhuǎn)，食欲改善，腹瀉亦止。后改服附子理中丸、歸脾丸調(diào)理2周，諸癥全消。
按：本病屬中醫(yī)學(xué)中真寒假熱范疇，是內(nèi)有真寒而外現(xiàn)假熱證候。其發(fā)生的機(jī)理，是由于陰寒內(nèi)盛，格陽于外，陰陽格拒而成，又稱“陰盛格陽”。其體溫升高為標(biāo)，而畏寒肢冷、便溏等寒性癥狀為本，故用黃連、黃芩、金銀花、連翹等寒涼藥物治療無效，反使病情加重。究其病因，本病乃由脾腎陽虛，氣血兩虧所致，故用溫腎暖脾，益氣養(yǎng)血之法指導(dǎo)遣藥組方，亦系循中醫(yī)學(xué)中“治病求本”、“熱因熱用”、“甘溫除熱”、“虛則補(bǔ)之”等治療法則，而不是一味地用寒涼攻伐之品?！坝惺亲C用是藥”，藥證相符，故能收到滿意的治療效果。
醫(yī)案2.關(guān)于真寒假熱證產(chǎn)生的機(jī)理，火神派鼻祖鄭欽安在其傳世著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分杏性疲骸瓣枤馊魝?，群陰即起，陰氣過盛，即能逼出元陽，元陽上奔，即隨人身之臟腑、經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)?！?/span>
陽虛陰盛，是其“真寒”，陰盛逼陽，元陽外發(fā)，遂現(xiàn)“假熱”。郭師在深思此理的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐觀察，總結(jié)出真寒假熱證的病機(jī)存在格陽上浮、格陽外越、格陽下陷和陰陽離絕四種發(fā)展趨勢。辨治上同中有異，上浮、外越、下陷者主溫腎納氣，收斂虛火，而離絕者則予破陰回陽救逆。茲結(jié)合臨床驗(yàn)案3則，以彰其驗(yàn)。
1、痤瘡陽虛陰盛，格陽上浮
陳某，女，40 歲。 2013 年 3 月 4 日初診。
主訴：顏面痤瘡 3 月。病史：患者 3 個月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面痤瘡，進(jìn)食辛辣煎炸后加重，自以為“上火”，服牛黃解毒片，痤瘡此消彼起。平素性急，易上火，稍進(jìn)熱氣食物則咽痛、牙齦腫痛，年輕時經(jīng)常熬夜工作，月經(jīng)尚調(diào)。癥見：顏面痤瘡，以兩顴多見，色暗紅，面赤有燙熱感，午后明顯，咽干，咽中痰黏，刷牙時牙齦出血，口干喜熱飲，雙膝以下發(fā)涼，夜寐多夢，納食二便可，舌邊尖紅、苔白膩，脈寸關(guān)洪大左尺浮。診斷：痤瘡。辨證屬陽虛陰盛，格陽上浮。
處方:制附片 60g（先煮 2h），干姜 30g，炮姜 30g，砂仁15g，生黃柏 15g，肉桂 15g，知母 20g，淫羊藿 20g，木蝴蝶 20g，朱茯神 15g，紫菀 15g，炙甘草 5g。
用法：7劑。水煎服，日 1 劑，分 2 次溫服，下午 3 時和臨睡前半小時服用。
3 月 11 日二診：痤瘡明顯減少，面赤燙熱、咽干齦衄亦減，雙膝以下仍涼，得溫敷后舒，咽中痰黏，夜寐多夢，近來時發(fā)心慌胸悶，舌淡紅、苔白膩，脈寸關(guān)稍大左尺浮。守上方加石菖蒲 20g。14 劑。
3 月 25 日三診：顏面痤瘡已消，胸悶心慌無，上火癥狀少作，夜寐安。守初診方去炮姜，改干姜 50g，繼進(jìn) 14 劑，以鞏固治療。
按 語:此患者顏面痤瘡、面赤燙熱、齦衄、稍進(jìn)熱氣食物則咽痛牙齦腫痛、舌邊尖紅、寸關(guān)脈洪大，頗似一派胃中實(shí)熱征象，但細(xì)察其口干卻喜熱飲，左尺脈浮，且雙膝以下發(fā)涼，故辨為真寒假熱之證，屬上熱下寒。
患者年輕時候經(jīng)常熬夜，暗傷腎陽，復(fù)加性急，易動龍雷之火，陽傷后陰寒內(nèi)起，龍雷之火即易被逼上浮。下有真寒，故口干但喜熱飲，雙膝以下發(fā)涼；龍雷之火上浮，發(fā)于顏面，則生痤瘡、面赤燙熱；迫血妄行，則齦衄；灼于咽，煉液為痰，則咽干咽中痰黏；擾動心神，則夜寐多夢，心慌胸悶；辛辣熱氣食物易助龍雷之火為患，故食之則咽痛牙齦腫痛；舌邊尖紅，寸關(guān)脈洪大左尺浮，均為龍雷之火不潛而上浮為逆之象。
郭師治以溫腎潛陽，納氣歸腎，導(dǎo)龍入海，予四逆湯合封髓丹加減，取潛陽封髓丹之意。方中用四逆湯溫補(bǔ)腎中之真陽，封髓丹納氣歸腎，導(dǎo)龍入海，更加肉桂引火歸元，淫羊藿引陽入陰，輔以炮姜止血、知母潤燥、朱茯神安神、木蝴蝶利咽、紫菀化痰。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，諸癥漸平。本案判定要點(diǎn)在于口干但喜熱飲，若果系胃中實(shí)熱，必喜冷飲，且服牛黃解毒片必有良效。郭師認(rèn)為，飲水的冷熱喜好是最能表達(dá)疾病寒熱真實(shí)屬性的可靠依據(jù)，其意義高于其他一切寒熱癥狀，真熱者必不會喜熱飲，假熱者必不會喜冷飲。
2、不寐陽虛陰盛，格陽外越
趙某，男，62 歲。 2013 年 5 月 14 日初診。
主訴：難寐 5 月。病史：患者于 5 月前因家事煩勞，出現(xiàn)入睡困難，寐后稍驚即醒，逐漸加重。癥見：入睡困難，心煩急躁，需輾轉(zhuǎn)反側(cè) 2 個多小時后方能入睡，睡后易于驚醒，后上背以及兩側(cè)腹股溝處皮膚瘙癢，搔之起紅色斑疹，夜間加劇，畏寒怕冷，手足涼，口干但不欲飲，納可，大便尚調(diào)，但進(jìn)食涼冷食物則易腹瀉，夜尿頻，3~5 行，舌尖紅體胖大、苔薄白膩，脈寸關(guān)浮大左尺虛浮。診斷：不寐。辨證屬陽虛陰盛，格陽外越。
處方：制附片 60g（先煎 2h），干姜 30g，砂仁 15g，生黃柏 15g，肉桂 15g，淫羊藿 20g，炒棗仁 15g，柏子仁20g，朱茯神 15g，蛇床子 15g，炙甘草 5g。
用 法：14 劑。 水煎服，日 1 劑，分 2 次溫服，下午 3 時和臨睡前半小時服。
5 月 28 日復(fù)診：服藥后夜寐明顯改善，入睡已不難，心煩急躁及皮膚瘙癢明顯緩解，手足轉(zhuǎn)溫。守上方改制附片 75g（先煮 2h）、干姜 50g。繼進(jìn) 14 劑，以資鞏固。
按 語:此案難寐、心煩急躁、皮膚瘙癢起紅色斑疹、舌尖紅、寸關(guān)脈浮大等一派似屬心火亢盛表現(xiàn)，然其兼見畏寒怕冷、手足涼、口干不欲飲、進(jìn)食涼冷食物則易腹瀉、夜尿頻急、舌胖大苔白膩等里虛寒癥候，故辨為真寒假熱之證，屬外熱里寒。
患者已近八八之年，腎陽日虧，陰寒漸生，復(fù)加煩勞傷陽，使虛陽更易被陰寒逼迫而外越，出現(xiàn)陽難入陰，故入睡困難，睡后易醒；虛火擾神，故心煩急躁；虛火外越，與風(fēng)濕相雜，蘊(yùn)于肌膚，不得宣泄，故皮膚瘙癢起紅色斑疹；舌尖紅、寸關(guān)脈浮大均為虛火外越表現(xiàn)。郭師治以潛陽封髓丹加減溫腎潛陽，收斂虛火，佐以酸棗仁、柏子仁、朱茯神養(yǎng)心安神利眠，蛇床子溫陽燥濕、祛風(fēng)止癢。
藥后命火復(fù)，陰寒消，浮陽潛，陽得入陰，故夜寐轉(zhuǎn)安。本案辨證眼目除了里虛寒癥候外，關(guān)鍵在于左尺脈虛浮，正常情況下左尺脈當(dāng)沉，乃腎陽潛藏之象，虛浮則為腎陽失于潛藏矣！
3、勞淋陽虛陰盛，格陽下陷
馬某，女，52 歲。 2013 年 9 月 12 日初診。
主訴：尿頻尿急尿灼熱反復(fù)發(fā)作 6 年。病史：患者 6 年前開始出現(xiàn)尿頻尿急尿灼熱不適，西醫(yī)診斷為尿路感染，予抗菌消炎及中藥清熱利濕通淋治療后癥狀緩解，后多次復(fù)發(fā)，發(fā)則自服消炎藥和八正顆粒，雖可緩解，但未能根治。平素畏寒怕冷，冬天手足冰涼，飲水極少，飲一則溲二，稍進(jìn)食生冷則腹痛泄瀉。癥見：尿頻尿急，色黃濁，尿道口灼熱不適，小腹墜痛，口干口苦，本不欲飲水，但因病情需要而刻意多飲，飲水喜溫，咽干癢，腰酸乏力，精神倦怠，夜寐差，多夢易醒，納食大便尚可，舌淡暗、苔薄白膩水潤，脈沉細(xì)尺弱。
診斷：勞淋。辨證屬陽虛陰盛，格陽下陷。
處方：制附片 60g（先煎 2h），生姜 50g，生黃柏 15g，砂仁 15g，知母 15g，肉桂 15g，淫羊藿 20g，木蝴蝶 20g，朱茯神 15g，紫菀 15g，炙甘草 5g。
用 法：7劑。 水煎服，日 1劑，分 2 次溫服，下午 3 時和臨睡前半小時服。
9 月 19 日復(fù)診：藥后小便灼熱感消失，尿頻尿急有減但仍顯，夜寐改善。守上方去木蝴蝶、紫菀，加杜仲 20g、益智仁 20g，改制附片 75g（先煮 2h）、生姜60g。 14 劑。
10 月 10 日三診： 藥后尿頻尿急有減，4 天前因勞累后癥又復(fù)發(fā)，尿頻尿急，尿道口燒灼疼痛難忍，自行服用消炎藥，疼痛不減，舌暗淡、苔白膩潤，脈沉細(xì)。守初診方去木蝴蝶、紫菀，加萆薢 15g、瞿麥 15g，改制附片 75g（先煎 2h）、生姜 60g、生黃柏 20g。7劑。
服藥后小便燒灼感消失，小便次數(shù)減少。此后即按上述治療思路，小便灼熱發(fā)時則加入萆薢、瞿麥等利濕泄?jié)嶂?，未發(fā)時則加入杜仲、益智仁、桑螵蛸等溫腎固澀之品，治療近 3 個月，癥狀完全消失。半年后患者因胃痛來診，謂尿感癥狀未再復(fù)發(fā)。
按 語患者主癥為尿頻尿急尿灼熱，伴口干口苦、小腹墜痛、尿黃濁，于常規(guī)認(rèn)識而言，當(dāng)從膀胱濕熱論治，然其舌淡暗、苔薄白膩水潤、脈沉細(xì)尺弱，平素畏寒怕冷，手足不溫，口不欲飲水，飲一則溲二，稍進(jìn)食生冷則腹痛泄瀉，實(shí)乃脾腎陽虛之體質(zhì)，故亦為真寒假熱之證，屬下熱中寒。
患者久病陽氣虛損，服用消炎藥和八正顆粒寒涼太過，克伐脾腎陽氣，形成陽虛陰盛、格陽下陷之勢，致膀胱氣化不行，因而出現(xiàn)尿頻尿急尿灼熱、小腹墜痛、尿黃濁等癥狀表現(xiàn)，膀胱氣化不利，津不上承，故口干口苦但不欲飲、咽喉干癢。
“陽氣者，精則養(yǎng)神”，虛則養(yǎng)神不精，故精神倦怠、腰酸乏力、夜寐多夢易醒。郭師治以潛陽封髓丹加減，溫腎納氣，收斂下陷之虛火；用生姜而不用干姜者，乃因患者濕濁較重，用生姜之靈動，能加強(qiáng)散寒祛濕之力；另加知母，除引腎水上承而潤燥之外，還與肉桂、黃柏相合為滋腎通關(guān)丸，能滋腎化氣，助膀胱氣化之功。
發(fā)作時兼顧治標(biāo)，故入萆薢、瞿麥利濕泄?jié)嵋造钇湫熬徑馄诩訌?qiáng)治本，予杜仲、益智仁、桑螵蛸溫補(bǔ)腎陽穩(wěn)固正氣。如是則虛火斂，腎陽復(fù)，寒濕去，膀胱氣化如常，6 年之頑疾竟此而愈。本案的辨證要點(diǎn)關(guān)鍵在于抓住患者素體脾腎陽虛的體質(zhì)特點(diǎn)。
郭師認(rèn)為，對于慢性疑難雜病的治療，務(wù)必要弄清患者的體質(zhì)，結(jié)合體質(zhì)辨證用藥，方有痊愈之機(jī)。陽虛體質(zhì)者，出現(xiàn)熱證多屬真寒假熱，用寒涼清熱藥治療不能徹愈，日久反而加重?zé)嶙C的頻繁發(fā)作。
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