卒中是全球致殘率、致死率最高的疾病之一。1990-2010年間，排名中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)前三位的疾病依次是卒中、缺血性心臟病和慢性阻塞性肺疾病。因此，卒中的防治得到了越來(lái)越多的關(guān)注。
美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(AHA/ASA)于2013年1月31日在線發(fā)布了急性缺血性卒中早期管理指南(以下簡(jiǎn)稱新指南)，該指南更新了急診評(píng)估、影像學(xué)策略、溶栓治療及神經(jīng)保護(hù)等多項(xiàng)內(nèi)容。新指南的更新為臨床醫(yī)生提供了更多、更有理論依據(jù)支持的診療方案，規(guī)范了治療流程，可有效提高診療的針對(duì)性和及時(shí)性，使更多的卒中患者從中獲益。
本期特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家介紹新指南的更新要點(diǎn)。
建立卒中醫(yī)療體系并改進(jìn)卒中醫(yī)療質(zhì)量
為使每位卒中患者得到最及時(shí)規(guī)范的診治，新指南強(qiáng)調(diào)了“卒中生存鏈”的概念(表1)。此外，新指南還提出醫(yī)療部門應(yīng)組織一個(gè)多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，回顧和監(jiān)測(cè)卒中醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)、循證實(shí)踐和臨床結(jié)局，便于找出卒中醫(yī)療質(zhì)量的差距或不足，進(jìn)一步啟動(dòng)干預(yù)措施以解決這些問題。
急診評(píng)估與早期影像學(xué)診斷
正如美國(guó)愛荷華大學(xué)卒中中心的亞當(dāng)斯(Adams)教授所說(shuō)“自患者第一個(gè)癥狀開始，時(shí)間就是大腦”，新指南也再次強(qiáng)調(diào)了時(shí)間窗在急性缺血性卒中患者處理過(guò)程中的重要性，并對(duì)每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行了細(xì)致的規(guī)定(圖)，目標(biāo)是使患者可以在就診后1小時(shí)內(nèi)接受溶栓治療(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))。
急診評(píng)估及診斷
為不造成重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)使用延誤(表2)，新指南簡(jiǎn)化了急診評(píng)估的內(nèi)容，即在靜脈溶栓前，僅推薦必要的血常規(guī)、凝血和生化檢查。而血糖測(cè)定是必須在溶栓治療前完成的，建議給予急性缺血性腦卒中患者行基線心電圖檢查(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))及肌鈣蛋白檢測(cè)(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。
在無(wú)證據(jù)提示患者有急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，不太主張進(jìn)行胸片檢查(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。
早期診斷：腦和血管成像
新指南的一個(gè)重要變化是將缺血性卒中患者分成了癥狀未緩解和癥狀已緩解兩類。對(duì)于癥狀未緩解的患者，臨床干預(yù)的重點(diǎn)是血管開通，恢復(fù)灌注，影像學(xué)檢查尋找行溶栓治療的適應(yīng)證或禁忌證以及可挽救的腦組織。對(duì)于這類患者，CT提示早期缺血性改變時(shí)，無(wú)論其程度如何，均建議行靜脈溶栓治療(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))。
對(duì)于癥狀已緩解者，影像學(xué)檢查的目的除明確是否有梗死灶外，重點(diǎn)是對(duì)血管情況進(jìn)行評(píng)估，判斷有無(wú)顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞。對(duì)疑似短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，建議行顱內(nèi)血管的計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等檢查，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和(或)閉塞(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))。無(wú)創(chuàng)腦血管成像檢查發(fā)現(xiàn)異常后，須經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行血管造影來(lái)確診是否存在顱內(nèi)血管狹窄及程度。
一般治療
對(duì)于患者的一般治療，新指南也進(jìn)行了一些修訂。例如，建議在發(fā)病最初24 h使用心電監(jiān)護(hù)以篩查心房顫動(dòng)和其他潛在的嚴(yán)重心律失常(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù));對(duì)于缺氧的患者，應(yīng)予氧療以維持血氧飽和度>94%(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù));此外，還應(yīng)靜脈予以生理鹽水以糾正低血容量，并糾正可影響心輸出量的心律失常(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。
在血壓控制方面，新指南規(guī)定除非有特殊禁忌證，若既往有高血壓的患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定，在發(fā)病24 h后重新開始給予降壓藥物是適宜的(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。而對(duì)于血壓顯著增高但未溶栓的患者，合理的治療目標(biāo)是在卒中后最初24 h內(nèi)將血壓降低大約15%。關(guān)于降壓治療起點(diǎn)的共識(shí)為僅當(dāng)收縮壓>220 mmHg或舒張壓>120 mmHg時(shí)，才使用降壓藥(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。
在血糖控制方面，急性缺血性卒中患者發(fā)生低血糖或高血糖均提示預(yù)后不良，應(yīng)積極治療,以達(dá)到正常血糖為治療目標(biāo)。
抗凝劑與抗血小板藥的應(yīng)用
在抗凝劑治療方面，目前阿加曲班或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中以及抗凝劑緊急用于缺血性卒中且同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者的有效性尚不明確(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。
在抗血小板藥物方面，阿司匹林仍然是唯一被新指南明確推薦使用的抗血小板藥物，但新指南并不建議將阿司匹林或其他抗血小板藥作為靜脈溶栓治療24 h內(nèi)的輔助治療(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))。氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有效性尚不肯定(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))，而其他的抗血小板藥物如替羅非班、依替巴肽及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑的其他靜脈抗血小板藥物均未得到新指南的推薦。
靜脈溶栓與血管內(nèi)介入治療
靜脈溶栓
新指南仍將應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法，再次確定了其在卒中治療中的基石地位，而其他溶栓藥物均未得到推薦。例如，僅建議尿激酶等藥物在臨床試驗(yàn)中使用(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))，明確不建議鏈激酶用于治療急性缺血性卒中(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))。同樣在《2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中也指出，雖然尿激酶是有效的溶栓藥物，但其安全性和有效性僅在一些單中心臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。
新指南另一項(xiàng)重要的改變是采納了歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅲ(ECASS-Ⅲ)的研究結(jié)論，建議給予適合且能在卒中發(fā)病后3~4.5 h間用藥的患者以靜脈rtPA治療(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。但考慮到ECASS-Ⅲ研究的限制，對(duì)于臨床試驗(yàn)中除標(biāo)準(zhǔn)外的患者，新指南采取了謹(jǐn)慎的態(tài)度，提出以下患者在發(fā)病3~4.5 h行溶栓治療須進(jìn)一步評(píng)價(jià)獲益和風(fēng)險(xiǎn)：① 年齡>80歲，發(fā)病前使用口服抗凝劑[無(wú)論國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)水平如何]，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)>25 分;② 影像學(xué)顯示缺血損傷部位超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，既往有糖尿病合并卒中史。
新指南對(duì)于溶栓指征的“放寬”不只表現(xiàn)在治療時(shí)間窗的延長(zhǎng)上，還表現(xiàn)在對(duì)溶栓適應(yīng)證的相對(duì)放寬。新指南推薦對(duì)于具有以下情況的患者可考慮使用靜脈纖溶劑，包括卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)、近期發(fā)生過(guò)心肌梗死(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))，只是推薦級(jí)別較低。
血管內(nèi)介入治療
對(duì)于機(jī)械取栓，新指南推薦了4種新的取栓裝置，均可應(yīng)用于缺血性卒中患者急性期的治療，只是證據(jù)級(jí)別和應(yīng)用效果有所不同。
對(duì)于有靜脈溶栓禁忌證及大動(dòng)脈閉塞或行靜脈溶栓治療失敗的患者，進(jìn)行動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓可能是適宜的。動(dòng)脈溶栓具有時(shí)間依從性，從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時(shí)間越短，臨床結(jié)局越好(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。
擴(kuò)容、舒張血管及誘導(dǎo)高血壓治療
在個(gè)別患者中，系統(tǒng)性低血壓會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)癥狀，醫(yī)生可使用血管收縮劑改善腦血流量。但目前用裝置增加腦血流量及藥物誘導(dǎo)高血壓以治療急性缺血性卒中的有效性尚未明確(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))，且建議對(duì)于行誘導(dǎo)高血壓的患者進(jìn)行密切的神經(jīng)和心臟監(jiān)測(cè)(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。
同時(shí)，新指南不建議將擴(kuò)張容量的血液稀釋療法用于治療急性缺血性卒中患者(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))。
既往部分臨床試驗(yàn)顯示，高劑量的白蛋白可通過(guò)降低腦梗死的體積、減輕腦水腫、改善腦功能等起到持續(xù)的神經(jīng)保護(hù)作用，還可以提高缺血半暗帶的灌注。但新指南指出，用大劑量白蛋白治療多數(shù)急性缺血性卒中患者的有效性尚未明確(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。此外，一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果也顯示大劑量白蛋白治療缺血性卒中無(wú)明顯臨床獲益。因此，更多的臨床試驗(yàn)還有待完善。
神經(jīng)保護(hù)治療
此次新指南的另一改變是對(duì)于急性缺血性卒中患者，首次推薦了神經(jīng)保護(hù)治療。
雖然推薦的藥物是既往一直用于二級(jí)預(yù)防的他汀類藥物，并且僅獲得Ⅱa類推薦級(jí)別，但這條新建議不僅將促使他汀類藥物從急性缺血性卒中患者的預(yù)防藥物轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熕幬?，更開啟了應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑的“希望之門”。
相較于他汀類藥物，其他神經(jīng)保護(hù)治療措施的現(xiàn)狀則不容樂觀。例如，誘導(dǎo)亞低溫治療、經(jīng)顱近紅外激光治療、高壓氧治療等方法均被學(xué)者認(rèn)為作用尚不確定而未得到此次新指南的推薦。
住院及住院后急性期一般處理
對(duì)于患者住院及住院后急性期的一般處理，新指南進(jìn)行了小幅調(diào)整。
對(duì)于疑似肺炎或泌尿系統(tǒng)感染的患者，應(yīng)給予合適的抗生素治療(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))。
對(duì)于無(wú)法經(jīng)口攝入固體或流質(zhì)食物的患者，在努力恢復(fù)吞咽功能的過(guò)程中，應(yīng)接受鼻胃管、鼻十二指腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，以保證水分及營(yíng)養(yǎng)的供給，并且在卒中發(fā)病后2~3周內(nèi)優(yōu)先選擇鼻胃管(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。
對(duì)于不能接受抗凝劑者，可予阿司匹林(Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù))或采用間歇外加壓裝置治療(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。此外，新指南還指出，常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品及預(yù)防性抗生素均并未獲益(Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù))。
急性神經(jīng)并發(fā)癥的處理
對(duì)于大面積腦梗死的患者，新指南建議在發(fā)生卒中后第1天采取措施以減少腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，并關(guān)注患者神經(jīng)功能惡化的征象。此外，醫(yī)生還應(yīng)考慮將存在惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者早期轉(zhuǎn)運(yùn)到有神經(jīng)外科?？频尼t(yī)院。
當(dāng)患者小腦梗死有占位效應(yīng)時(shí)，減壓手術(shù)能有效預(yù)防及治療腦疝和腦干壓迫(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。
對(duì)于缺血性卒中患者繼發(fā)急性腦積水，可行腦室置管引流(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。
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