有毒中藥的合理應用
近年來，隨著中藥的廣泛應用，國家藥品不良反應監(jiān)測制度的完善和公眾對藥品不良反應的日漸重視，關(guān)于中藥毒副反應的報道逐漸增多，公眾對有毒中藥的應用和其安全性的質(zhì)疑也隨之而來，為避免和減少中藥毒性反應的發(fā)生，合理應用有毒中藥顯得尤為重要。本文就有毒中藥的合理應用問題進行初步探討，希望對促進中藥的合理應用有所裨益。
1 有毒中藥的概念
中醫(yī)對有毒中藥概念的認識可分為廣義和狹義兩種。廣義的有毒藥物指毒就是藥，凡治病之藥皆為毒藥或指藥物的偏性。狹義的有毒藥物指容易出現(xiàn)毒副作用的中藥。
1．1 廣義的有毒中藥
廣義的有毒中藥泛指一切中藥或指藥物的偏性。．
1．1．1 泛指一切中藥 “毒藥”是古代藥物的代名詞，早在西漢以前，“毒”與“藥”不分，混稱“毒藥”。古人以“毒藥’’作為一切藥物的總稱，“大凡可辟邪安正者，均可稱之為毒藥”等，皆是將防治疾病的所有中藥稱之為“毒藥”。
1．1．2 指藥物的偏性 認為“毒”乃藥之偏性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、熱、溫、涼四氣，及有毒、無毒”?？梢?，《神農(nóng)本草經(jīng)》中所指的藥性“有毒”、“無毒”并非專指“毒”的危害有無，而是泛指藥性的強弱、剛?cè)?、急緩。大凡藥性強烈、作用峻猛者謂之有毒；藥性柔弱，作用緩和者謂之無毒。上述的毒就是指藥物所具有的偏勝之性。
1．2 狹義的有毒中藥
狹義的有毒中藥指容易出現(xiàn)毒副作用的中藥。
有毒藥物專門指那些藥性強烈，對人體有毒性或副作用，安全劑量小，用之不當，或藥量稍有超過常量，即可對人體產(chǎn)生危害，甚至致人死亡者?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“若用毒藥療病，先起如黍栗，病去即止，不去倍之，取去為度”，“若有毒宜制，可用相畏相殺者”，這里的“毒藥”指的是容易出現(xiàn)毒副作用的“有毒中藥”，指狹義的有毒中藥。與廣義的有毒中藥有性質(zhì)上的區(qū)別。
歷代本草書籍在具體的藥物的性味項下，均標明“劇毒”、“大毒”、“有毒”“小毒“、“無毒”等，就是指這些藥物所具有大小不等的毒性或副作用?！吨袊幍洹?、《毒性藥品管理品種》等規(guī)定的有毒中藥，也是指狹義的有毒中藥。
2 有毒中藥的毒性反應
有毒中藥分為含生物堿類、含毒苷類、含毒性蛋白質(zhì)類、動物類藥物和礦物類藥物等，現(xiàn)將其毒性分述如下：
2．1 含生物堿類
常見的有烏頭、附子、雪上一支蒿、鉤吻、馬錢子、山豆根、蔓陀羅、莨菪子、藜蘆等。川烏、草烏中含有烏頭堿，其毒性主要表現(xiàn)為對中樞神經(jīng)的強烈興奮作用，表現(xiàn)為先興奮后抑制，其還對心肌有直接作用；馬錢子中含有馬錢子堿及士的寧，可選擇性的興奮脊髓，損害神經(jīng)系統(tǒng)，引起呼吸麻痹，導致窒息甚至死亡；蔓陀羅等含有莨菪堿和東莨菪堿，其中毒機理主要為抗膽堿能反應，對周圍神經(jīng)的作用表現(xiàn)為抑制交感神經(jīng)機能，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)則表現(xiàn)為興奮作用，嚴重者可致中樞抑制致嗜睡、昏迷。
2．2 含毒苷類
目前，因毒苷引起中毒的有3類：強心苷類、氰苷類及皂苷類。①強心苷類。主要有夾竹桃、萬年青、羊角拗、羅布麻、福壽草、五加皮、鈴蘭、毒箭木等。其中夾竹桃、萬年青含有的強心苷類，可引起傳導阻滯，抑制心臟，導致循環(huán)衰竭；②氰苷類。主要有苦杏仁、木薯、枇杷葉、桃仁、櫻桃仁等。其中苦杏仁、桃仁中的氰苷，易被同存于種仁中的酶水解，苷元水解后可產(chǎn)生有毒的氫氰酸，可引起組織缺氧，并可損害中樞神經(jīng)，中毒后主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；③皂苷類。主要有天南星、商陸、皂角莢、白頭翁、黃藥子、川楝子等。其中黃藥子具有很強的毒性，可對局部產(chǎn)生強烈的刺激，并可損害心臟及肝臟等。
2．3 含毒性蛋白類
毒性蛋白主要含在種子類藥物中，常見的有蒼耳子、蓖麻子、桐子、望江南子等。其中，蒼耳子、巴豆等所含的毒性蛋白對胃腸黏膜有強烈的刺激和腐蝕作用，能引起廣泛性的內(nèi)臟出血。
2．4 動物類藥物
常見的有蟾酥、全蝎、斑蝥、紅娘子等。其中蟾酥、斑蝥、紅娘子中含有的毒素，主要作用于心血管系統(tǒng)。其他動物類藥物因所含毒素不同，其毒性反應也各異。
2．5 礦物類藥物
礦物類藥物中含砷、鉛、汞等金屬元素的為有毒中藥。常見的有砒霜、朱砂、雄黃、水銀、膽礬、鉛、硫磺等。如砒霜、朱砂、雄黃、輕粉等，主要作用于機體的酶系統(tǒng)，能抑制酶及酶蛋白的活性，引起中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂，阻礙細胞氧化和呼吸，使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生各種病變。
3 有毒中藥產(chǎn)生毒性反應的原因
3．1 品種混亂
由于歷史原因，不少中藥品種混亂，部分中藥在臨床使用的就有幾個甚至十幾個品種，其中有的有毒，有的無毒，有的有大毒，有的有小毒。如五加皮有南北之分，南五加屬五加科植物，無毒；北五加屬蘿科植物，有毒。又如白附子有禹白附與關(guān)白附兩種，禹白附源于天南星科植物獨角蓮的塊莖，毒性較??；關(guān)白附源于毛茛科植物黃花烏頭的塊根，毒性較大。
3．2 服用過量或長期用藥
中藥按照常規(guī)劑量用藥，一般不致中毒，但隨著藥量的增加，可表現(xiàn)出毒性反應。如木通在《本草學》中未記載有毒，推薦的成人常用量為3—10g。但據(jù)臨床報道，若一次用量達60g，即可引起中毒，導致急性腎功能衰竭。又如苦杏仁有小毒，是因其所含的苦杏仁苷能分解產(chǎn)生氫氰酸，后者為劇毒物質(zhì)，極微量應用苦杏仁能鎮(zhèn)靜呼吸中樞發(fā)揮止咳作用，劑量稍大則對人體產(chǎn)生毒害，致死量約為0．05g。臨床證實，成人的苦杏仁用量應限制在10—20g，即為“無毒”，而超過20g，為“有毒”。
3．3 炮制方法不當
許多有毒中藥通過合理的炮制，可減低或消除毒性，變?yōu)闊o毒的藥物。如烏頭因其含烏頭堿而有大毒，但若用水浸泡至內(nèi)無干心，再加水煮沸4—6小時(或蒸6—8小時)后取出，其所含烏頭堿經(jīng)加熱可水解為毒性較小或接近無毒的烏頭次堿及烏頭原堿。在使用烏頭時注意使用推薦劑量，在煎藥時“先下久煎”，做到合理應用，則其不但不會毒害人體，反而有散寒逐濕止痛的功效。又如甘遂有毒，與醋共煮透心可降低其毒性。反之，有些藥物若炮制不當也可以增毒。如朱砂有毒，用火煅則析出水銀，使毒性劇增。
3．4 配伍不當
《本經(jīng)·序例》謂：“若有毒宜制，當用相畏、相殺者?！闭f明藥物經(jīng)過適當配伍，可以減少或減緩其某種毒性，使“有毒”變“無毒”，“大毒”變“小毒”。如甘草與附子同用，可減低附子的毒烈之性。檳榔與常山同用，可緩解常山的致吐作用。此外，應指出的是，中藥與化學藥若聯(lián)合使用不當也易產(chǎn)生毒性反應。如朱砂不能與碘化物、溴化物同用，因為朱砂含硫化汞，在腸道內(nèi)遇碘化物、溴化物即產(chǎn)生有刺激性的碘化汞，引起醫(yī)源性腸炎。
3．5 制劑不當
由于藥物所含成分各有不同的理化特性，如溶解度等，使其在不同劑型中所顯示的總體毒性不同。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為，“毒藥’’多以入丸散劑為宜，實際上這種方法只是便于控制毒藥的服用劑量，而并不能達到消除毒性的最終目的。如杏仁中苦杏仁苷與苦杏仁酶共存，若將生杏仁研粉服，苦杏仁苷可迅速被苦杏仁酶分解產(chǎn)生大量氫氰酸而毒害人體。但若杏仁入湯劑，經(jīng)過煎煮，則可使部分甚至大部分苦杏仁酶滅活，所含苦杏仁苷不會因酶的作用而大量分解毒害人體，反而發(fā)揮止咳平喘作用。因此何為適當?shù)膭┬?，當視具體藥物而定。
3．6 煎煮不當
煎煮時間適宜可以消除或減緩中藥的毒性，而煎煮不當則可導致中毒，如烏頭、附子、商陸幾味藥需先煎久煎。另外，煎藥和服藥器具的選擇也很重要。自古以來，均以陶器為優(yōu)選。而銅、鐵、銀等金屬器具，因化學性質(zhì)不穩(wěn)定，易與藥物起化學反應。
7 體質(zhì)因素
由于人體有稟賦強弱，高矮胖瘦，年齡性別等區(qū)別，不同個體對同一劑量的相同藥物可有不同反應。如張景岳所說：“人有能耐毒者，有能不勝毒者?！币话愣?，高大、強壯的人及青壯年耐“毒”性較強，矮小、瘦弱的人及老年人、兒童耐“毒”性較差。此外，機體處于健康與病態(tài)下，對藥物耐受量也不一樣。如當機體處于疲勞、饑餓、營養(yǎng)不良等狀態(tài)時，抵抗力下降；或是傳染病患者，全身抵抗力差，往往對有毒中藥較敏感，稍有不慎即易引起中毒。還有部分人為過敏體質(zhì)，或患有過敏性疾病，如哮喘、蕁麻疹等，也易產(chǎn)生中藥過敏反應，用時當慎重。
4 有毒中藥合理應用的探討
4．1 規(guī)范的加工炮制
有毒中藥經(jīng)過炮制能降低或消除毒性，增強療效，故規(guī)范的炮制是安全用藥的關(guān)鍵。其減毒的原理主要有：①通過加熱可使毒性物質(zhì)破壞，從而使毒性減低。如馬錢子含有毒成分木鱉堿和馬錢子堿，通過砂燙高溫處理后，上述成分即被破壞或揮發(fā)，使之含量降低至安全范圍內(nèi)。②通過炮制使毒性物質(zhì)分解后，；轉(zhuǎn)化成為低毒或無毒的物質(zhì)。如附子、川烏、草烏的毒性成分為生物堿(尤其是烏頭堿)，遇水或加熱后，被水解(或分解)轉(zhuǎn)化成為毒性較低的烏頭次堿及幾乎沒有毒性的烏頭胺，從而使毒性減低。③有些中藥的某部分有毒，通過去除毒性部位使該藥無毒或低毒。如望蝮蛇、蘄蛇的頭部毒腺含有強烈的毒素，去頭后降低毒性，保證了用藥的安全。以外，炮制還可使毒性物質(zhì)衍化、毒性成分逸出、毒性成分降低至安全范圍之內(nèi)等。因此，凡規(guī)定炮制的有毒中藥—律依法炮制，禁用生品內(nèi)服。
4．2 正確的煎服方法
正確的煎服方法是保證有毒中藥安全使用的重要環(huán)節(jié)。有毒中藥的煎服方法非常重要，很多藥物經(jīng)過先煎、久煎，其毒性成分揮發(fā)或分解，而有效成分依然保留。如附子在較長時間的浸泡和煎煮過程中，劇毒性的烏頭堿容易被水解成毒性較小乃至微毒的苯甲酰烏頭胺和烏頭胺。附子久煎后能降低毒性，而對其藥理作用并無影響，所以一般入湯劑應先煎30—60分鐘。又如細辛經(jīng)煎煮30分鐘后有毒成分黃樟醚含量大大降低，而煎汁中仍保存一定量的有效成分甲基丁香酚。另外，朱砂不宜入湯劑，因為高溫下可使朱砂中硫化汞分解，毒性增加。服用毒性中藥的方法也很重要。一般可小量多次服用毒性中藥，不宜在空腹或疲勞時服用，以減輕對胃腸道刺激。每種毒性中藥有其特殊的的服用方法，如鴉膽子可用龍眼肉包裹吞服；朱砂不能用鋁匙送服；服烏頭堿類中藥應避免喝酒；服兩面針忌酸等。
4．3 嚴格限制劑量
有毒中藥安全范圍窄，常用量小，易中毒，所以劑量得當是保證藥效和避免毒性的重要環(huán)節(jié)。應根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)等因素，嚴格掌握有毒中藥的使用劑量。一般從小劑量開始逐漸加大用量，不能超過《中國藥典》規(guī)定用量，同時從給藥時間上嚴格控制總劑量。需長期用藥的，必須注意有無蓄積性，可多途徑給藥或逐漸減量，也可采取間歇給藥，病情緩解即停藥，防止蓄積中毒。
4．4 合理配伍
中藥的化學成分非常復雜，藥理作用也十分廣泛。通過配伍，各種成分相互影響，可以降低或消除毒性，也可能增加毒副作用。如半夏多配伍生姜以制其毒，甘遂、大戟、芫花，常配甘溫的大棗，有毒的烏頭常配白蜜，既能提高療效，又能降低毒性。而應用藜蘆時加入細辛或木香則增加藜蘆的毒性。
4．5 辨證準確應用
辨證使用毒性中藥是防止引起中毒的關(guān)鍵。不同的病證，選用不同藥物治療，有的放矢，方能達到預期效果。臨床用藥時，首先在于辨證是否準確，用藥是否對癥，而不完全在于藥物是否有毒，故有“有故無殞”之說。使用有毒中藥必當辨明證候，明確適應證，謹察病機虛實，避免熱者更熱，寒者更寒。如吳茱萸適用于里寒證，若用于熱證或陰虛火旺之證則能助火傷陰。又如肝腎功能不全的患者應慎用川楝子、朱砂、馬兜鈴、廣防己等有可能對肝腎功能損害的中藥。
4．6 選擇適當劑型
中藥制劑有丸、散、膏、丹、湯等。丸劑在體內(nèi)吸收較慢，可緩其毒；散劑作用較快，但易控制劑量。臨床上可視病情的輕重緩急，改湯劑為丸、散劑，以緩和某些毒性反應，達到去毒減毒的目的。
4．7 得當應用“以毒攻毒”
有毒中藥的藥性峻猛強烈，功專效捷，力挽沉疴，攻克頑疾，運用得當，每獲奇效。一般說，有毒者力強，無毒者力弱。如大黃與巴豆雖均為瀉下之品，但大黃無毒而力較緩，巴豆有大毒則力峻猛；茯苓與香加皮雖均為利水消腫之品，但茯苓無毒而力緩，香加皮有毒則力強；溫熱藥附子、川烏等，其雖有毒，但治療大寒證則效果非常顯著。干姜也是溫熱藥，因其沒有毒性，其治療大寒證遠遠沒有附子、烏頭效果顯著?，F(xiàn)代研究表明，目前在治療影響人類健康的主要疾病方面(如心腦血管疾病、腫瘤、病毒性疾病、骨質(zhì)疏松、老年癡呆、糖尿病等)，中藥發(fā)揮的作用也日益顯現(xiàn)出來，其中有毒中藥的應用也比較多。現(xiàn)代醫(yī)學研究也已證明毒性中藥對腫瘤的治療作用明顯。如用芥子氣(氮氣)治療癌癥，用砒霜治療白血病等。因此，對于臨床上一些疑難雜癥和急病重癥，使用好有毒中藥就能起到良好的效果。在實際的臨床應用中，合理使用好有毒中藥，取藥毒，攻邪毒，是中醫(yī)治療的基本法則之一，也是傳統(tǒng)藥物的用藥之精辟。
總之，中藥的毒性是目前國內(nèi)外關(guān)注的熱門話題，也是中醫(yī)藥走向世界的主要壁壘。因此，只有熟悉中藥的毒性，辨證用藥，嚴謹配伍，規(guī)范炮制，掌握用藥劑量，合理煎藥，明確服法，才能做到明其利而用之，知其弊而制之，揚長避短，充分發(fā)揮有毒中藥獨特的療效，以達到安全用藥的目的。
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