中醫(yī)治療學的核心內(nèi)涵—辨證論治與辨病論治
    辨證論治與辨病論治，是中醫(yī)學的核心內(nèi)涵，也是整個辨治過程中確立治則和方法、處方、用藥的主要依據(jù)。
    一、辨證論治
    從中醫(yī)臨床文獻學考析的角度看，東漢•張仲景的《傷寒雜病論》可稱是“辨證論治”奠基之作。張仲景的辨治思路的方法，為后世學醫(yī)者樹立了規(guī)范，提供了規(guī)矩準繩，其指導意義和實用價值為歷代醫(yī)家所公認。
    “辨證論治”，系通過四診、八綱、臟腑、病因、病機等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，對患者所表現(xiàn)的具體疾候、體征，或不同的病理階段、病證類型，進行綜合分析，以確立診斷(或通過診視后所獲得的診斷印象)，并在治療方面予以立法、處方，務(wù)求切中病機，合乎理法。簡言之，辨證要點，在于分析并揭示患者的證候本質(zhì)，論治的要點，是在證的基礎(chǔ)上，擬訂具體的治療法則，并確立方治內(nèi)容，也就是說，辨證論治是理、法、方、藥運用于臨床的全過程，是中醫(yī)學術(shù)臨床的基本特點，是學醫(yī)者須予遵循的診療規(guī)范。后世的治法，雖不斷地有所發(fā)展和提高，但“辨證論治”的診治思路和方法，一直為中醫(yī)臨床醫(yī)生所高度重視。
    臨床上掌握辨證論治，有其一定的難度。如“消渴”患者，癥見多飲、多食、多尿。中醫(yī)認為：此病多由飲食失宜、情志失調(diào)或勞逸失度等因素，導致內(nèi)熱耗陰之病機，形成臟腑燥熱、陰虛火旺。故治療上根據(jù)病因、病機、癥狀和癥情發(fā)展階段的不同，又分為上消(以口渴、多飲為主癥，病機多屬心胃火盛、上焦燥熱)，中消(以多食善饑，形體消瘦，小便頻數(shù)，大便干結(jié)為主證，病機多屬脾胃燥熱)和下消(病見“飲一溲二”，即排尿量明顯多于飲水量，而排尿有如淋濁病證，尿液如膏油，面部黯滯無華，病機屬腎水虛極、蒸化失常)三種證型。從辨證論治的角度，上消治以清肺胃、潤燥為主，中消宜瀉火清胃，下消則以補腎固澀大法。根據(jù)此病的不同階段，施治和選方均有所不同。也就是說，同一疾病的不同證型，須通過辨證以確立治法。
    二、辨證論治
    從醫(yī)學發(fā)展的角度，“辨病論治”當早于辨證論治。醫(yī)者對于疾病的認識是逐步深入的，臨床醫(yī)學發(fā)展到一定階段，醫(yī)者又希望能得到刪繁就簡的證治規(guī)律。從治療學的觀點，就是尋覓切會病證的病因、病機，便于在辨證論治中推廣應用有關(guān)臨床各科的專病 “通治方”。如《素問•腹中論》治療臌脹病，用“雞矢醴”方，就屬于辨病論治；后世有將臌脹分為數(shù)種證型予以分別處治，則重在辨證論治?！秲?nèi)經(jīng)》除臌脹病外，以“生鐵落飲”治療狂病，“四烏賊骨一茼茹九”治血枯經(jīng)閉等，亦均具有辨病論治的特點。早于《內(nèi)經(jīng)》成書年代的《五十二病方》載述：“蠱者，燔扁輻(蝙蝠)以荊薪，即以食邪者”，這是治療蠱病的通治方，說明在公元前數(shù)百年，辨病論治已相當廣泛地應用于臨床。在《內(nèi)經(jīng)》以后的《武威漢代醫(yī)簡》中，載有“治諸淋(淋即‘癃’)，……皆同藥 (藥治之)。”漢代以前，癃、淋不分，此處方“諸淋”系指諸種淋證，包括石淋、血淋、膏淋等。說明當時對于這些病還在診治方面，貫串了辨病論治的原則和方法。
    張仲景《傷寒雜病論》中有不少辨病論治的載述，其中《金匱要略》更有鮮明的特色，如用烏頭湯治療歷節(jié)；黃芪桂枝五物湯治血痹；腎氣丸治消渴；茵陳五苓散治黃疽；甘草粉蜜湯治蛔蟲病；桂枝茯苓丸治婦人頹瘕積聚??；膠艾湯治胞阻；甘麥大棗湯治臟躁等。這些治療方劑，至今仍經(jīng)常為醫(yī)者所選用。
    晉代葛洪《肘后備急方》中介紹有關(guān)辨病論治的亦頗多。如對卒心痛、傷寒、痢疾、天行疫癘(指多種急性傳染病)、溫疫、瘧疾、黃疸、沙虱、乳癰等病，基本上不以分型論治的形式論敘，而是側(cè)重于使讀者在倉卒之間，便于按病索方以應用于臨床。嗣后，《備急千金要方》、《太平惠民和劑局方》等六書，方治收羅廣博，書中記述了大批屬于辨證論治的方治內(nèi)容。宋元以后，在辨病論治方面具有鮮明特色的著作，則以明，孫志宏《簡明醫(yī)彀》較為著名，孫氏針對二百余種病證(包括臨床各科)，每病均列“主方”一項，在“主方”后，多附有較為詳細的藥物加減用法，甚便于選用。此書體現(xiàn)了作者孫志宏對辨病論治的廣泛涉獵和深入探索，可算是一部有關(guān)臨床“辨病論治”的重要參考文獻。
    如上所述，可以看出辨病論治與通治方的密切關(guān)聯(lián)。晉代名醫(yī)葛洪，他根據(jù)長期臨床實踐指出：“傷寒有數(shù)種，人不能別，令一藥盡治之。”（《肘后備急方》）葛氏提出用蔥豉湯為主加減施治，使后世對病證的通治有了認識，亦使蔥豉湯成為治療傷寒的名方。葛洪又以黃連、黃柏、當歸、龍骨等四藥煎煮人蜜，治療痢疾，明示“天行諸癘悉主之”的“通治方”性質(zhì)。其他尚有：“辟天行疫病”方、“辟溫病散”方、“治瘧疾”方、“治黃疸”方、“治一切惡腫毒”方、“乳癰”方、“諸疽瘡膏”方、“療荊犬(即狂犬)咬人”方、“神黃育療諸惡瘡、百雜瘡方”等，均屬于辨病論治的通治方。
    三、辨證論治與辨病論治相結(jié)合
    古今醫(yī)家在其醫(yī)療實踐中，往往自覺或不自覺地在重視辨證論治的同時，還尋找辨病論治，力求方藥與病證(包括形成病證的病因、病機)的合拍。這在中醫(yī)臨床文獻中大多有所載述。泛覽古今醫(yī)家的醫(yī)案，可看到辨治疾病有如下幾種情況。
    (1)以辨證論治為主；(2)以辨病論治為主；(3)辨證論治與辨病診治相結(jié)合。這反映了診療體系和治法方面有不同流派。須予說明的是，單純的辨證論治或辨病論治，在臨床上不占主流。因為辨證或辨病均不宜機械地予以理解。中醫(yī)診治疾病，有定法、活法之別，立方遣藥有完全遵循古今文獻所記述的方藥，但在多數(shù)情況下仍以某方為主或數(shù)方融匯，并結(jié)合不同的癥候表現(xiàn)以靈活加減，這種方治情況最為多見。這種思路和方法則是相當具體地體現(xiàn)了辨證與辨病相結(jié)合的學術(shù)臨床特色。
    孫志宏《簡明醫(yī)彀》對若干病證的治療，采用“主方”(通治方)的形式，詳細附述這個具有通治性質(zhì)的“主方”如何根據(jù)病證所表現(xiàn)各種不同的兼證予以加減，靈活地應用于臨床，也是反映辨病與辨證論治相結(jié)合的程式之一?？梢源藭杏嘘P(guān)治“自汗”方為例外說明之。其“主方”：人參、黃芪(蜜炒)、白術(shù)、茯苓、當歸、黃連、白芍、棗仁(炒、研)、牡蠣(煅)各一錢，桂枝七分，甘草(炙)五分。再加浮小麥一撮，烏梅一個、棗二枚，水煎服。汗出不止加五味子、肉桂、麻黃根煎，或調(diào)龍骨末；虛人，加山茱萸、肉叢蓉；濕勝者，加澤瀉、茯苓、防風、白芷；陽虛者，加制附子；火盛者，焙黃連；熱極者，另煎涼隔散；汗不止，浮小麥半升，煎汁去麥，用汁煎藥。兼痰盛氣滯等，隨證加減。
    上列主方，偏重于辨病論治。上方具有“專病通治方”的性質(zhì)。書中還在此方后詳述加減用法，并分別介紹了不同病因和癥候的“自汗”治療。如，用黃芪建中湯治療虛勞自汗；大補斂汗湯治氣虛自汗；玉屏風散治表虛自汗等。
    上述診治情況，反映了辨病與辨證的有機結(jié)合。當前所編的臨床醫(yī)籍，較為多見者還有下述診治模式，即先確立所治病證的名稱。確立病證名稱后，根據(jù)病因、癥候的不同，予以分型診治。而分型論治亦可附述其方劑應用的加減法。這樣的診治模式，較多地見于臨床各科的教材。必須指出的是，這樣的分型未必切合病機，分型過繁，往往與臨床觀實不符，學醫(yī)者難以掌握應用。因此在臨證時，應當在審因、辨證的基礎(chǔ)上，主動地采用辨證論治與辨病論治相結(jié)合的思路和方法。
    至今何時以辨證論治為主，何時又可酌情以辨病論治為主，不宜作肯定的回答。大要總以診治不同的病證時，貴在恰當靈活，擇善而從。有時一種病的治療全過程，可以反映出早期是以辨病論治為主，治療后期，更偏重于辨證論治。臨證診療時，必須對此有所認識，有所分析，并予酌定治則和方藥。
    還有一個是如何“辨病”的問題。古代所謂“辨病”，其“病”所指均為古代病名，而今天的病名，育“中醫(yī)診斷名”和“西醫(yī)診斷名”之不同。故今天的辨“病”含義，應包括西醫(yī)病名在內(nèi)。有時兩種或幾種不同的西醫(yī)病名，聯(lián)系于中醫(yī)學可能屬于同一中醫(yī)病名。舉例而言，中醫(yī)所說的“消渴”，它所呈現(xiàn)的癥候，多見于糖尿病。從中醫(yī)辨證角度，它可以是相同或類似的治療法則，也有可能在治法上同中有異，或立方遣藥有所不同。如腦血管病，元代王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中稱“中風”或“類中風”，但西醫(yī)的腦血管病則有腦血管痙攣、腦動脈硬化及其分支的血栓、梗塞和腦血管破裂、出血的不同。臨床最多見為腦梗塞和腦溢血，這兩種病癥候是相似的，主癥為偏癱，肢體不遂，口眼歪斜，頭暈，或昏迷，言語蹇澀；兼癥多有患肢酸麻，流誕，痰濁，胸中痞悶，或有便秘，排尿困難等癥，脈象和舌診也往往沒有明顯區(qū)別，故過去在治法方面，腦梗塞與腦溢血往往大致相同。但作為“風、癆、鼓、隔”四大疑難重病之一，中風預后多屬不良。清代以前，中風多用續(xù)命湯、地黃飲子等方治療。迄于清代中葉以后，對中風后遺癥應用較多的名方，如補陽還五湯等方，是有一定的療效。今天的醫(yī)生在臨床應用補陽還五湯加減治療中風后遺癥，已根據(jù)西醫(yī)診斷之屬于“腦梗塞”或“腦溢血”的不同，在治法和方藥應用方面有所不同。如，腦梗塞治療的立法當為“益氣通栓”法為主，往往重用黃芪益氣，并用川芎、赤芍、桃仁、紅花等藥通栓活絡(luò)，再配以其他方藥(多為祛風、化痰、通潤大便等藥)，“腦溢血”往往須用一些蟲蛇類藥(如土鱉蟲、全蝎、白花蛇等)以活血化瘀。一般認為腦溢血不宜大量的黃芪和川芎，慮其腦動脈由于藥物的穿透作用過強，引起再次腦溢血，由此可見，講中醫(yī)“辨病論治”宜將西醫(yī)診斷一并予以考慮，并斟酌方法、選方、用藥?？傊?，今天是處于中西醫(yī)并存，共同發(fā)展的歷史階段，從事臨床診療的醫(yī)生，應高度重視辨證論治與辨病論治的緊密結(jié)合，并以科學的態(tài)度對待中西醫(yī)兩種不同的醫(yī)療體系，提高疾病的療效，廣泛地提倡中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。