3月10日，埃塞俄比亞航空一架波音737 MAX 8飛機發(fā)生墜機空難，機上157人全部遇難，其中8位中國公民遇難。
這是繼去年10月29日印尼獅航空難事故造成189人遇難后，同款機型發(fā)生的第二起空難。
殤。
上周末，波叔又翻出這部紀(jì)錄片《空中浩劫》，如果小菠菜對空難感興趣的話，不妨一看。
目前已播至第19季第6集，主要介紹了幾十年來重大航空事故發(fā)生的原因，引人深思。
01 突發(fā)事故：客機墜落
早在1994年的名古屋空難，出現(xiàn)了因飛控設(shè)計導(dǎo)致的「人機對抗」案例，被紀(jì)錄片《空中浩劫》收錄在S18E09里， 給人們敲響警鐘。
自動化技術(shù)的出現(xiàn)，是否可以解決所有的人為錯誤問題？
1994年4月26日晚上8點，中華航空公司CI140班機，從臺北起飛，歷時兩個半小時，即將到達(dá)目的地名古屋機場。
兩位機長駕駛的是最新型的空客A300，在業(yè)界推行全自動化客機的潮流中，A300可謂是先鋒，非常受歡迎，。
在當(dāng)時，A300的變化真的很大。
因為這款飛機誕生在科技爆炸的時代，自動化系統(tǒng)提升了駕駛飛機的準(zhǔn)確度，駕駛艙的飛行員配置由之前的三到五人縮減為兩人，計算機取代人力，成本更低，也更安全。
飛行員只需要掌控情況，而不需要關(guān)注駕駛飛機的細(xì)小操作。
此次航班搭載271名乘客及機組人員，客艙大多是參加完臺灣旅游團(tuán)返程的游客。
按照機長預(yù)計的時間，本次航班將于8點半到達(dá)登機口，乘客們都慶幸能準(zhǔn)時到達(dá)。
但就在準(zhǔn)備降落進(jìn)場時，機艙突然發(fā)生顛簸，本應(yīng)該減速著陸時，乘客們竟明顯感受到，飛機引擎正在加速，并試圖上升，眨眼間飛機失控墜毀。
事故造成264人死亡，僅有7名乘客生還。
02 墜機原因：撲所迷離
這是日本史上死傷人數(shù)第二多的空難，也是中華航空最嚴(yán)重的空難。
遇難者家屬希望討要一個真相，為什么飛機會突然在著陸的過程中墜毀？
事故發(fā)生第二天，日本航空事故調(diào)查委員會的調(diào)查員勘察事故現(xiàn)場，整架空客客機徹底摧毀，化為無數(shù)燒焦的碎片，而真相就藏在這堆殘骸中。
機場只有一條跑道，為什么一架由資深機長駕駛的精密客機會在跑道旁墜毀？
跑道旁松軟的泥土提供了線索。
泥土的凹陷形態(tài)證明，飛機是以機頭抬起4度，向左傾側(cè)的姿態(tài)，起落架先著地，接著左右兩邊的引擎撞地，折斷了機翼，因此油箱被撕破，機身爆炸解體。
機身殘骸散落的范圍相對比較短，意味著飛機向前的動能不多，飛機可能是垂直掉落，直接拍到了地上。
飛機墜落的狀態(tài)基本還原，一架要準(zhǔn)備著陸的飛機，機頭竟呈現(xiàn)詭異的抬起狀態(tài)。
調(diào)查員希望從當(dāng)時負(fù)責(zé)對接該班機的空管那尋找答案。
你知不知道飛機為什么沒對準(zhǔn)跑道？完全不知道。他們在進(jìn)場的時候和其他飛機的距離比較近，不過我叫他們減速了。幾分鐘之后，我準(zhǔn)許他們降落，他們也收到了。中間沒有聯(lián)系，后來他們喊復(fù)飛了。
飛機一定是在著陸過程中碰到困難，為了避免發(fā)生意外，才會復(fù)飛。
空管得知了這架客機要復(fù)飛，但不一會，飛機就墜毀了。
與空管的談話，讓謎團(tuán)愈發(fā)撲所迷離。
調(diào)查員無法得知機組為什么要復(fù)飛，更不知道為何出了那么大的問題。
此時，悲痛的臺灣家屬前往日本辨認(rèn)遺體，人們逐漸意識到事故有多嚴(yán)重，群眾追問真相的壓力與日俱增。
調(diào)查委員會要辨認(rèn)數(shù)百塊飛機殘骸，并將其分門別類，因為每一塊都可能藏著重大線索。
到這里，黑匣子該出場了，飛行記錄儀和駕駛艙錄音儀也都找回，這將為查出事故原因提供巨大幫助。
數(shù)據(jù)的解析需要幾周的時間，這期間調(diào)查依然在繼續(xù)。
調(diào)查員對事故原因提出了假設(shè)：
假設(shè)1：這架三年機齡的客機會不會出現(xiàn)了嚴(yán)重的引擎失效問題？
否。證據(jù)表明，引擎沒有故障。
引擎能提供足夠的動力，但復(fù)飛失敗。
假設(shè)2：機組是否忘記調(diào)整襟翼設(shè)定，飛機因為遇到過大阻力，而復(fù)飛失敗？
再次否。證據(jù)表明，復(fù)飛時，襟翼和縫翼的位置完全正常。
飛機升力正常，復(fù)飛失敗。
客機突然墜地的原因仍然成謎。日本調(diào)查委決定向空中客車公司請求協(xié)助。
失事客機由法國研發(fā)，如果有任何適航性問題，他們有義務(wù)進(jìn)行調(diào)查,并對全球的機隊進(jìn)行調(diào)整。
法國公司派出了一位對空客A300了如指掌的技術(shù)員協(xié)助調(diào)查，在排除引擎和襟翼問題后，他們將目光轉(zhuǎn)向了駕駛艙的油門桿。
假設(shè)3：油門桿是否推到了正常的位置，提供足夠的動力復(fù)飛？
油門桿向前，位置沒問題，假設(shè)再次失敗。
所得到證據(jù)讓調(diào)查員摸不著頭腦，飛機的設(shè)定完全正確，可以進(jìn)行完整的復(fù)飛，問題到底出在哪里？
03 復(fù)飛真相：人機對抗
一個重要的工具發(fā)揮了作用，數(shù)字式飛行記錄儀。
這在1994年還是個新鮮事物，比起只能記錄五種飛行參數(shù)的鋁箔記錄儀，數(shù)字式飛行記錄儀可記錄更多資料數(shù)據(jù)。
有了這些數(shù)據(jù)，調(diào)查員通過重建當(dāng)時的飛行條件，有了重大發(fā)現(xiàn)！
飛機在執(zhí)行復(fù)飛命令時，出現(xiàn)了「人機對抗」，駕駛員和計算機在執(zhí)行截然相反的操作。
調(diào)查員不明白，他們?yōu)槭裁磿@樣做。
黑匣子里的信息讓調(diào)查重點落在了飛行員身上。
調(diào)查員發(fā)現(xiàn)副駕駛在華航是學(xué)員出身，在執(zhí)飛A300之前，他實際上只駕駛過小型飛機，累計飛行經(jīng)驗才590小時，而且都是在校期間訓(xùn)練得來的。
然后轉(zhuǎn)眼進(jìn)了大型航空公司，當(dāng)上副駕駛，駕駛大型客機。
如果說按照中華航空的傳統(tǒng)，以老帶新，讓新飛行員在資深機長的陪同下，在工作的時候培養(yǎng)飛行技術(shù)。
機長王樂琦，42歲，在這行工作24年，有超過8千小時的飛行經(jīng)驗，按理，這份工作他應(yīng)該勝任有余。
但事情沒有這么簡單。
機長王樂琦飛空客的時間并不多，他在華航的大部分時間都在波音747上擔(dān)任副駕駛，他在一年前剛換飛A300就當(dāng)上了機長，他在這款飛機的經(jīng)驗只有1千3百多小時，跟副駕駛差不多。
一個駕駛老一代飛機出身的機長，搭配一個駕駛新一代飛機但是剛從學(xué)院畢業(yè)的副駕駛，等同于兩個沒什么經(jīng)驗的飛行員飛同一架飛機。
兩位「新手」飛行員，究竟有沒有徹底了解機上的飛行系統(tǒng)？
駕駛艙的錄音儀給出了答案。
從飛行員的對話中，可以聽出，事發(fā)晚上8點，機長從容淡定，以一副帶萌新的語氣，將駕駛權(quán)交給了副駕駛，開始進(jìn)行手動著陸操作的培訓(xùn)。
與此同時，256名乘客就這么陪伴著一起訓(xùn)練。
接下來的對話令人調(diào)查員大吃一驚。
原來，客機之所以啟動復(fù)飛模式，竟然是副駕駛在操作時無意中觸發(fā)導(dǎo)致。
而機長在第一時間發(fā)現(xiàn)了，他們本有足夠的時間解除復(fù)飛模式，但真實情況令人愕然。
機長發(fā)現(xiàn)機頭向上且速度并未下降時，試圖糾正這種情況，但他沒有第一時間接過駕駛權(quán)，他多年的經(jīng)驗讓他自信的認(rèn)為，這只是件小事。
他繼續(xù)對副駕駛進(jìn)行教學(xué)，告知副駕駛手動減少油門并向前推桿，降下機頭。
然而，他們并沒有斷開自動駕駛儀，而自動駕駛儀仍在執(zhí)行副駕駛無意中下達(dá)的復(fù)飛命令。
桿根本推不動，副駕駛慌了，機頭無法降下。
錄音顯示，在墜機前第40秒，機長才接過駕駛權(quán)，然而他也發(fā)現(xiàn)，無法推桿，機頭不降反升。
怎么會這樣？這和他一直以來的駕駛經(jīng)驗不符。
原來，問題出現(xiàn)在機長接受過的模擬機訓(xùn)練！
調(diào)查員得知，中華航空根本沒有配備訓(xùn)練用的A300模擬機。
機長是被派往泰國進(jìn)行的A300模擬機訓(xùn)練，而模擬機與失事飛機配置不一樣。
在曼谷接受的模擬機訓(xùn)練，復(fù)飛模式下，機長是可以強制控制飛機的水平安定面，他要是往前推桿，模擬機頭會下降。
這一重大發(fā)現(xiàn)，可以解釋機長的舉動。
他在模擬機上的訓(xùn)練經(jīng)驗和多年駕駛波音747的經(jīng)驗重合，要是把駕駛桿往前推到底，就會迫使自動駕駛系統(tǒng)把控制權(quán)完整交回給飛行員。
然而空客飛機卻不能這么做。
副駕駛的經(jīng)驗太少，也不知道問題出在哪里。
機組人員聯(lián)系空管，申請復(fù)飛，但為時已晚，無力回天。
飛機以一個超高的仰角，空中失速，直線墜落。
04 血淚反思
調(diào)查員一開始認(rèn)為，取消模式就是簡單的關(guān)掉，取消選擇這個功能就好，但系統(tǒng)并不是這樣設(shè)計的。
在空客的設(shè)計中，解除復(fù)飛模式需要好幾個步驟，年輕的副駕駛在慌亂中忘了，而機長卻又根本不知道。
而這種事并非只發(fā)生在這個失事機組，之前也發(fā)生過在其他機組人員身上。
于是，空客在華航空難發(fā)生的前一年，發(fā)布了一份技術(shù)通告，建議航空公司升級所有的A300客機。
經(jīng)修改，復(fù)飛模式下，飛行員可通過用力推桿，收回控制權(quán)。
而華航旗下六架A300全部沒有升級，因為通告上的建議不是強制性的。
這次事故，事故飛行員似乎有無可推卸的責(zé)任，但兩年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飛機復(fù)雜的系統(tǒng)和航空公司也難免其責(zé)。
去年獅航的墜機報告顯示：獅航 JT610墜毀的原因，是航空公司對飛機維護(hù)不當(dāng)，障礙飛行，導(dǎo)致飛機行駛過程中空速讀數(shù)不可靠，而飛行員又不熟悉波音737Max新系統(tǒng)且未關(guān)斷「自動低頭配平系統(tǒng)」共同造成。
根據(jù)10月29日的印尼獅航墜機事件細(xì)節(jié)披露：
在11分鐘的飛行中，飛機的機頭自動下垂二十多次，飛行員一直在與出問題的飛機作斗爭，將機頭拉高，但這場「人機互斗」最終以墜海為結(jié)局。
空難的發(fā)生絕不是某一方面的過錯，飛行員、航空公司、飛機制造商可能都有不同的責(zé)任。
也許是設(shè)備失常，人員違規(guī)，又或是未曾修補的內(nèi)部系統(tǒng)問題。
「瑞士奶酪模型」（Swiss cheese model）告訴我們，瑞士奶酪內(nèi)部存在許多孔洞，一個環(huán)環(huán)相扣精密運行的安全系統(tǒng)好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防線，而奶酪上的孔洞就是潛在的系統(tǒng)漏洞。
大部分威脅會被某一片奶酪攔下，但如果一摞奶酪的孔碰巧靠在一條線上，危險便可突破衛(wèi)戍，直通而過，最終演變成一場重大事故。
這次埃航事故引發(fā)了諸多討論，也不乏惡意揣測與過激言論，真相究竟是什么，等事故原因調(diào)查清楚，再來糾錯。
飛行安全的不斷完善一直都是以生命為代價，乘客的每一次登機都是交付生命的決定，每一位被上百個開關(guān)與儀器包圍在駕駛艙的飛行員，都曾在犧牲前全力以赴與險情作斗爭。
航空安全無小事，只求飛控設(shè)計盡量清晰，檢測手段力求全面，飛行員訓(xùn)練專業(yè)謹(jǐn)慎。
希望進(jìn)步不再染血，愿逝者安息。
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