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一文讀懂糖尿病合并高血壓患者血壓、血糖管理！

作者｜張學(xué)麗

一、糖尿病合并高血壓患者的血壓管理路徑

高血壓是1型和2型糖尿病的常見并發(fā)癥，也是ASCVD和微血管病變的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。《2023 ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》推薦當(dāng)糖尿病患者血壓監(jiān)測(cè)＞120/80mmHg時(shí)，就需要啟動(dòng)生活方式干預(yù)，包括減重、減少飲酒、采用低鈉飲食和增加運(yùn)動(dòng)量。糖尿病合并高血壓患者的血壓建議控制在＜130/80mmHg，進(jìn)一步強(qiáng)化血壓控制（<120/80mmHg）獲益尚不明確但可能與不良事件發(fā)生率增加相關(guān)。

《中國2型糖尿病防治指南》推薦糖尿病患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)該個(gè)體化，老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可確定相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值。糖尿病孕婦合并高血壓，建議血壓控制目標(biāo)為≤135/85 mmHg。

糖尿病合并高血壓患者的血壓管理路徑如下：

圖1 糖尿病患者確診高血壓的治療建議。*對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）或尿白蛋白/肌酐比值為 30-299 mg/g 肌酐的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEi）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）治療高血壓，強(qiáng)烈建議尿白蛋白/肌酐比值 ≥300 mg/g 肌酐患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEi）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。**噻嗪樣利尿劑，可減少心血管事件的長效藥物，如氯噻酮和吲達(dá)帕胺是首選。***二氫吡啶鈣通道阻滯劑（CCB）。圖片來源：ADA2023版指南

二、糖尿病合并高血壓患者降糖藥物的選擇

《糖尿病患者合并心血管疾病診治專家共識(shí)（2021）》推薦：

1、如無禁忌證或不耐受，建議二甲雙胍為T2DM合并心血管疾病（CVD）患者的一線降糖藥物，但不建議急性及失代償性心力衰竭患者使用二甲雙胍。若二甲雙胍存在禁忌證或不耐受，建議具有心血管保護(hù)證據(jù)的GLP-1RA（利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽）或SGLT-2i（恩格列凈、卡格列凈）作為一線降糖藥物。若GLP-1RA或SGLT-2i存在禁忌證或不耐受，建議選用α-糖苷酶抑制劑或二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）作為一線降糖藥物，但不建議合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。

2、目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)何種胰島素起始治療方案更優(yōu)。多數(shù)國家和地區(qū)指南推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素，包括甘精胰島素、德谷胰島素和地特胰島素等。

處方1

患者男，65歲，2型糖尿病病史10年，高血壓病3級(jí)病史2年。此次就診患者查血糖血壓控制尚可，血尿酸 438umol/L。處方藥物二甲雙胍緩釋片0.5g qn，阿卡波糖50mg tid，厄貝沙坦150mg qd。

處方分析：

患者糖尿病合并高血壓，無GLP1-RA及SGLT-2i不可耐受病史，聯(lián)合降糖方案應(yīng)考慮二甲雙胍聯(lián)合具有心血管保護(hù)作用的GLP1-RA及SGLT-2i類藥物，阿卡波糖不作為推薦藥物。患者合并高尿酸血癥，SGLT-2i類藥物具有一定降低尿酸和降血壓的作用，因此該患者更適宜采用口服二甲雙胍聯(lián)合恩格列凈或卡格列凈的治療方案。

處方2

女，58歲，新診斷糖尿病，高血壓病1年。服用二甲雙胍緩釋片0.5g bid，琥珀酸美托洛爾47.5mg。

處方分析：

雖然《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑、利尿劑和選擇性 β 受體阻滯劑，均可用于糖尿病患者，但由于選擇性 β 受體阻滯劑對(duì)血糖血脂有不利影響，且容易掩蓋低血糖反應(yīng)。《2023 ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》已不再推薦該類藥物用于糖尿病伴高血壓患者的聯(lián)合治療。

處方3

男，62歲，糖尿病5年，腦梗術(shù)后，高血壓3級(jí)，處方格列美脲2mg，硝苯地平控釋片30mg，阿司匹林腸溶片100mg。

處方分析：

患者具有ASCVD病史，應(yīng)當(dāng)首選二甲雙胍降糖治療，若二甲雙胍存在禁忌證或不耐受或降糖效果不達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)合具有心血管保護(hù)證據(jù)的GLP-1RA（利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽）或SGLT-2i（恩格列凈、卡格列凈）作為一線降糖藥物?；请孱惔倜趧﹥H在一線藥物治療效果不佳，需要增加體重或單基因遺傳性糖尿病時(shí)才考慮使用。根據(jù)《2023 ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)于糖尿病合并高血壓患者，首選的降壓藥物可以是ACEi或ARB類，CCB類（二氫吡啶鈣通道阻滯劑）及利尿劑（氯噻酮和吲達(dá)帕胺），但改患者既往有ASCVD病史，首選降壓藥物應(yīng)當(dāng)是ACEi或ARB類。

處方挑戰(zhàn)

患者女，63歲，糖尿病3年，高血壓3級(jí)2年，高尿酸血癥。處方藥物二甲雙胍片0.5g tid，厄貝沙坦氫氯噻嗪 150mg/12.5mg bid，非布司他 40mg qd。

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