作者：王憲武
單位：北京隆源中醫(yī)門診
近些年來在經(jīng)方家馮世綸先生身邊跟診，對《傷寒論》、《金匱要略》進(jìn)行了重新學(xué)習(xí)，再一次對胡（希?。T（世綸）體系有了更深理解，結(jié)合臨床，對《傷寒論》中有些條文有了新的體會，與大家分享，有不足之處請同道多多指正。
近幾年來有很多人用手機(jī)發(fā)來面部、舌部及身體其它部位的照片請我診病，或者述說一些癥狀請我診病，或者以一西醫(yī)病名、一個檢驗(yàn)報(bào)告請我診病，除一些危重病人詳細(xì)問診，并指導(dǎo)其家人觸診，腹診幫助診治以外，我多以四診不全而婉拒，因?yàn)槲艺J(rèn)為中醫(yī)的任何辨證方法都離不開四診，脫離了四診，辨證不可能十分準(zhǔn)確。以下是我的一些淺見，僅供參考。
一、四診是經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證判斷癥狀反應(yīng)特點(diǎn)的基本手段。
臨證四診一定要做的全面，望、聞、問、切缺一不可，運(yùn)用四診，搜集病情，根據(jù)癥狀反應(yīng)，判斷病性，病情，辨六經(jīng)，辨方證，遣方用藥，最后達(dá)到治愈。所以，經(jīng)方家，臨床家胡希恕先生論述道“中醫(yī)治病，辨證而不辨病，故稱這種治病的方法，謂為辨證施治，亦稱辨證論治······而只能憑借人們的自然官能，于患病機(jī)體的癥狀反應(yīng)上，探索治病的方法。”由此可知，預(yù)知患病機(jī)體的癥狀反應(yīng)特點(diǎn)，必須四診全面，預(yù)想辨證準(zhǔn)確，必須四診到位。
馮世綸先生說“經(jīng)方的發(fā)展史和理論，主要是根據(jù)癥狀反應(yīng)總結(jié)的治病經(jīng)驗(yàn)?！边@更足以說明四診的重要性，四診不全，無法判斷患病機(jī)體的癥狀反應(yīng)特點(diǎn)，無法總結(jié)治病經(jīng)驗(yàn)。今僅憑西醫(yī)的一個病名，一張化驗(yàn)單，一個面象、舌象圖片診病，缺少辨證依據(jù)，更不用說療效啦。
《傷寒論》第153條“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭。無陽則陰獨(dú)，復(fù)加燒針，因胸?zé)?，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。”是通過四診，依據(jù)癥狀反應(yīng)判斷疾病的輕重的。第295條“少陰病，惡寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治?！笔峭ㄟ^四診，依據(jù)癥狀反應(yīng)判定病情的嚴(yán)重程度的。
《金匱要略·黃疸病脈證并治》“酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥，其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之”是通過四診，依據(jù)癥狀反應(yīng)確定治則的。四診不全，如何知道患病機(jī)體的癥狀反應(yīng)嗎？不知癥狀反應(yīng)特點(diǎn)如何判斷病情之輕重緩急？如何定治則而遣方用藥？只憑西醫(yī)病名，一張檢驗(yàn)單，或舌診、面診能治好病嗎？
二、經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀特點(diǎn)，經(jīng)方確定病名，判斷六經(jīng)傳變，依據(jù)癥狀特點(diǎn)，離不開四診。
經(jīng)方家胡希恕先生提出《傷寒論》的六經(jīng)來自八綱是有依據(jù)的?！秱摗分辛?jīng)的證名是以癥狀反應(yīng)命名的，如“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！薄疤柌?，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！薄疤柌?，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！薄疤柌。l(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！边@就告訴我們，患病機(jī)體有哪些癥狀特點(diǎn)是太陽病，有哪些癥狀特點(diǎn)是中風(fēng)······，以此類推，可知經(jīng)方辨證是依據(jù)癥狀特點(diǎn)的，經(jīng)方確定病名也是依據(jù)癥狀特點(diǎn)的。四診不全，如何辨八綱？如何辨六經(jīng)？如何根據(jù)癥狀特點(diǎn)確定病名，辨方證呢？
《傷寒論》第4條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若煩躁，脈數(shù)急者，為傳也。”又如第5條“傷寒二三日，陽明，少陽證不見者，為不傳，”再如第16條“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝湯不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！边@明確說明，判斷六經(jīng)傳變是根據(jù)癥狀特點(diǎn)，這些癥狀需要四診完備。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是對四診的總結(jié)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是經(jīng)方治病的總原則。
三、辨方證更不能脫離四診。
方證是經(jīng)方理論的重要組成部分，是經(jīng)方辨證的關(guān)鍵。經(jīng)方家，臨床家胡希恕先生強(qiáng)調(diào)“六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并且基于此基礎(chǔ)，可制定施治的準(zhǔn)則······因?yàn)橹嗅t(yī)辨證不僅僅是要辨六經(jīng)八綱，而更重要的是還必須通過它們，以辨方證的適應(yīng)證。”也就是說每個方劑都有它固有的適應(yīng)證，這些適應(yīng)證必須通過四診來確定，只憑一個面診或一個舌診或一個手診是確定不了的。
“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，即辨證的尖端，中醫(yī)辨證有無療效，其主要關(guān)鍵在于方證是否辨證準(zhǔn)確?！币簿褪钦f，經(jīng)方辨證施治，治病最終落實(shí)到方證上，四診不全又如何落實(shí)到方證上呢？
四、判定患者服藥后的反應(yīng)，和判斷疾病的預(yù)后依據(jù)癥狀反應(yīng)，離不開四診。
《傷寒論》桂枝湯方證是通過四診，辨證分析得出的，服藥后的反應(yīng)是否正常也是通過四診判斷的，桂枝加桂湯方證，桂枝加芍藥湯方證，桂枝加附子湯方證皆是如此?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》女勞疸，服硝石礬石散后，“病隨大便去，小便正黃，大便正黑，是候也”是通過四診，依據(jù)癥狀反應(yīng)判斷用藥有效及病愈的?！秱摗返?7條“太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者外已解也。設(shè)胸滿痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！笔峭ㄟ^四診，依據(jù)癥狀反應(yīng)判斷預(yù)后及傳變，定方治療的。
關(guān)于六經(jīng)欲解時應(yīng)是有些患病機(jī)體癥狀反應(yīng)與時間的巧合，它不是疾病發(fā)生，發(fā)展，痊愈的一般規(guī)律，如果是患病機(jī)體癥狀反應(yīng)與時間的吻合也是通過四診來判定，以“理學(xué)家玄空推論”并不可靠，以今之以一個檢驗(yàn)報(bào)告，一個西醫(yī)病名，或某氏之舌診、面診、手診等單一手段，未經(jīng)四診合參不能判定為何經(jīng)何證，更不能辨方證而遣方用藥，還論什么六經(jīng)欲解時呢？
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