作為急診醫(yī)師，我們時(shí)常要面對(duì)未知的急危重癥患者。因此，我們的臨床思維應(yīng)該更為開(kāi)闊，大處著眼，同時(shí)注意細(xì)節(jié)。先射擊再瞄準(zhǔn)，穩(wěn)定生命體征，為患者接受?？铺幚碲A得寶貴時(shí)間，是我們的目標(biāo)。
病例1---在實(shí)習(xí)時(shí)，我跟隨上級(jí)醫(yī)師在遇到這樣一個(gè)病例?；颊?，男性，32歲，以“突發(fā)左上腹痛2小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前在下蹲時(shí)突發(fā)左上腹痛，伴大汗，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)發(fā)熱，無(wú)暈厥，由其家屬急送入院?；颊呷朐簳r(shí)生命體征穩(wěn)定，左上腹有壓痛，無(wú)明顯肌衛(wèi)，莫菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。上級(jí)醫(yī)師考慮急腹癥，腹部B超提示脾臟周圍積液。泌尿系B超未見(jiàn)異常。血尿淀粉酶在正常范圍內(nèi)。血象偏高，初步考慮脾破裂可能，追問(wèn)患者，患者明確無(wú)外傷史。當(dāng)患者入院1h后，情緒逐漸穩(wěn)定下來(lái)。再和患者交流的時(shí)候，這時(shí)他回憶起一個(gè)細(xì)節(jié)，原來(lái)患者1天前在辦公室行走時(shí)，左側(cè)腹部不慎撞到了辦公桌，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯腹痛，未在意。因?yàn)楫?dāng)時(shí)腹痛不明顯，所以這一細(xì)節(jié)并沒(méi)有給患者留下很深的印象，這也間接導(dǎo)致未能第一時(shí)間獲取重要病史的原因。通過(guò)問(wèn)病史，診斷基本水落石出。接下來(lái)便急請(qǐng)普外科會(huì)診，急診手術(shù)明確脾破裂診斷。
體會(huì)：
1.患者最終的診斷并不是內(nèi)科急癥，但針對(duì)腹痛的診斷與鑒別診斷，應(yīng)該從全局著手。回顧該患者的病例，從外科角度考慮，這就是一個(gè)脾破裂的典型病例。但確診前的任何細(xì)節(jié)都值得回味?；颊咂鸪跤杉痹\內(nèi)科醫(yī)師首診，接診醫(yī)生的臨床思路并沒(méi)有局限于內(nèi)科疾病，而是從全科醫(yī)學(xué)出發(fā)，通過(guò)腹部B超的異常細(xì)節(jié)，反復(fù)追問(wèn)病史，從而最大程度地獲取診斷依據(jù)。
2.腹痛是比較復(fù)雜的癥狀，分診到急診內(nèi)科診室的腹痛患者，不一定最終都是內(nèi)科疾病。全局理念至關(guān)重要，考慮到哪些疾病，就應(yīng)該有的放矢。從這一點(diǎn)來(lái)講，急診科醫(yī)師就應(yīng)該內(nèi)外兼修，才不易漏診，誤診。
3.眾所周知，急診科診室的環(huán)境往往比較嘈雜，患者及家屬初到診室，往往情緒比較急躁，急診醫(yī)生很難靜下心來(lái)按部就班地問(wèn)病史及體格檢查，因此需要急診科醫(yī)師練就忙中冷靜，問(wèn)病史查體重點(diǎn)突出。
病例2---患者，男性，以“鼻出血1小時(shí)”來(lái)診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，收縮壓最高可達(dá)190mmHg，平素口服降壓藥物，血壓控制欠佳。1小時(shí)前患者活動(dòng)時(shí)突發(fā)鼻出血，當(dāng)時(shí)雙側(cè)鼻腔出血，自測(cè)血壓186/90mmHg，由家屬陪同來(lái)診?？紤]高血壓引起鼻出血可能，接診醫(yī)生給予降壓，同時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師給予鼻腔填塞等處理，效果欠佳。完善血常規(guī)、肝腎功能等生化后，終于明白原來(lái)是肝功能異常導(dǎo)致凝血功能障礙。
體會(huì)：
1.在接診患者時(shí)，絕不能“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。該患者以鼻出血來(lái)診，當(dāng)通過(guò)降壓，鼻腔填塞等治療效差時(shí)，應(yīng)該考慮全身性疾病可能，尤其是患者雙側(cè)鼻腔出血，而不是單側(cè)鼻腔出血，這一點(diǎn)更支持全身性疾??；
2.患者做為整體，任何一個(gè)癥狀都和機(jī)體整體相關(guān)，因此應(yīng)時(shí)刻注意局部和整體的聯(lián)系。全局觀念對(duì)于急診科醫(yī)師的重要性可見(jiàn)一斑。試想，如果后來(lái)將患者收入心內(nèi)科或者耳鼻喉科，勢(shì)必為患者的治療帶來(lái)彎路，耽誤治療時(shí)機(jī)。
3.臨床思維是指對(duì)疾病癥狀研究、分析、綜合、判斷推理的一系列思維活動(dòng)。這是由表及里的過(guò)程，是由現(xiàn)象到認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的過(guò)程。
馬行千里不失蹄，只因步步謹(jǐn)慎；人生一世少錯(cuò)誤，就在警鐘長(zhǎng)鳴。三基永遠(yuǎn)是我們的基本功，而臨床思維是急診醫(yī)師的內(nèi)功，需要不斷揣摩、修煉。名醫(yī)的高明之處就在于臨床思維的廣闊，考慮問(wèn)題的高度和深度。
醫(yī)學(xué)無(wú)止境，不斷總結(jié)，繼續(xù)前行。
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