對于此類患者，在完成必要的鑒別檢查后仍不能明確病因，可能要考慮診斷為心臟神經(jīng)官能癥(簡稱心臟神經(jīng)癥)。這是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，以心血管系統(tǒng)癥狀為主，常貌似“心臟病”發(fā)作，故患者常首先去心內(nèi)科就診尋求幫助，故從心內(nèi)科醫(yī)師角度來認(rèn)識，就稱為“心臟神經(jīng)官能癥”。心臟神經(jīng)官能癥可兼有多種其他系統(tǒng)不適，以功能失常為主要特征，常無器質(zhì)性問題，癥狀時好時壞、遷延不愈，常見表現(xiàn)：心悸、胸背隱痛、胸悶、氣短、呼吸困難，可伴乏力、頭暈、失眠、多夢等。
心臟神經(jīng)官能癥本質(zhì)上是由于焦慮抑郁、驚恐發(fā)作等情緒障礙導(dǎo)致的全身植物神經(jīng)紊亂。絕大部分專家認(rèn)為，心臟神經(jīng)癥主要癥狀，如胸悶、透不過氣、心慌、心悸、甚至胸背痛，都是心臟的自主神經(jīng)(以往被稱為“植物神經(jīng)”)功能紊亂所致，心臟本身并不存在特別的器質(zhì)性問題，如詳細(xì)問診?？勺匪莸交颊唛L期存在的各種社會心理問題或近期突發(fā)的心理應(yīng)激。當(dāng)然，這種神經(jīng)功能紊亂并不常局限于心臟神經(jīng)，全身各植物神經(jīng)可能都會波及，也非常多見，如消化系統(tǒng)神經(jīng)官能癥，泌尿系統(tǒng)神經(jīng)官能癥等。
但基于中國國情，大部分醫(yī)師問診時間匆匆以及長期傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的束縛，對神經(jīng)官能癥存在很多認(rèn)識誤區(qū)，很多臨床醫(yī)師習(xí)慣圍繞患者提供種種軀體癥狀或不適展開診治，很少顧及或發(fā)現(xiàn)患者的情緒心理變化，造成大量心臟神經(jīng)癥患者并沒有被及時診斷與治療，這會帶來相當(dāng)嚴(yán)重后果，為此有必要提出討論引起大家關(guān)注。
一、認(rèn)識誤區(qū)之一：神經(jīng)官能癥臨床不常見
現(xiàn)代社會自然人群中情緒障礙發(fā)病率其實已相當(dāng)高。資料顯示，美國人群中焦慮患病率約5%，終生患病率25%，焦慮障礙影響2690萬美國人;國內(nèi)學(xué)者蔡卓基等調(diào)查北京社區(qū)居民抑郁障礙的終生患病率為6.87%，而>60歲患病率達(dá)8.18%;李寧等調(diào)查遼寧城鄉(xiāng)居民焦慮障礙終身患病率達(dá)7.21%，而社區(qū)老年人中焦慮抑郁發(fā)生比例可達(dá)10%～20%。
由于中國國情及認(rèn)知問題，一般患者存有情緒障礙不愿去精神心理?？漆t(yī)院就診，95%以上會選擇去綜合性醫(yī)院各臨床科室尋求幫助。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會對北京、上海、廣州等十幾家大型三級醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查提示，抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科、心血管科、消化內(nèi)科患者中，發(fā)生率高達(dá)25%;這些患者經(jīng)精神科醫(yī)師測評后發(fā)現(xiàn)，其中39%～73%患有抑郁癥和焦慮癥，尤其在帕金森病、中風(fēng)、冠心病、功能性消化不良、產(chǎn)后、更年期綜合征患者，患有抑郁/焦慮的比例較其他患者更高，未診斷率高于90%，僅有1/6患者的抑郁/焦慮患者得到相應(yīng)治療。
在很多心血管患者中，因為胸痛而就診的患者特別多，因為不明原因胸痛而行冠脈造影檢查在國內(nèi)外也十分普遍。臨床醫(yī)師傾向于采取確定性強(qiáng)的檢查方法為診斷提供依據(jù)，但事實上冠脈造影陰性率近年來逐漸走高，其中很重要因素是很多心臟神經(jīng)官能癥患者做了冠脈造影檢查。國內(nèi)學(xué)者袁琛等對328例行CAG胸痛患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果103例陰性組和225例陽性組，其中陰性組焦慮25例，重度抑郁11例，而對照組分別為9例與6例，兩者有顯著性差異。全部328例CAG患者中，冠脈狹窄不足50%(31.4%)，這些陰性患者如果不進(jìn)行心理干預(yù)，仍有86%患者至少每周發(fā)作一次胸痛，71%自覺胸痛沒變化甚至加重，如果進(jìn)行心理干預(yù)，胸痛緩解比干預(yù)組/非干預(yù)組為38∶51與13∶51，兩組有顯著性差異。因此曾有國外心血管權(quán)威指出，70%胸痛與焦慮有關(guān)，而與心臟無關(guān)。
其實對于不同病因的胸痛，有臨床經(jīng)驗的心臟科醫(yī)師通過仔細(xì)問診能夠辨別一二，往往神經(jīng)癥的胸痛多為隱痛、持續(xù)時間長，可有游走性，這和心絞痛短暫銳利的絞痛明顯不同。但是為何情緒障礙會有胸痛不適呢?造成這一現(xiàn)象的原因，和情緒障礙的軀體化表現(xiàn)有關(guān)，正是這個軀體化使得病情復(fù)雜起來。所謂軀體化是指一種體驗和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理生理發(fā)現(xiàn)來解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學(xué)幫助。而實際上出現(xiàn)這種不適傾向由情緒障礙以軀體不適形式表現(xiàn)出來，是對心理社會應(yīng)激的一種反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)主要由各種突發(fā)刺激性生活事件或境遇所造成。
二、認(rèn)識誤區(qū)之二：白領(lǐng)患神經(jīng)癥可能性較大
通常我們認(rèn)為，白領(lǐng)階層、中層干部工作壓力大、情緒障礙發(fā)生比例高，其實當(dāng)今社會處于轉(zhuǎn)型期、競爭空前加大，人們心理社會環(huán)境急劇改變，各階層、各人群都有很大社會心理壓力，尤其是“老、少、病”人群。“老”即中老年空巢現(xiàn)象，孤獨與養(yǎng)老問題日益加劇;“少”即指青少年，心里問題層出不窮，現(xiàn)在走進(jìn)心內(nèi)科診室的少年兒童絕非少數(shù)。在以中老年為主體的心內(nèi)科患者群中顯得非常顯眼，可是這些小患者也主訴胸悶胸痛氣短，讓很多臨床醫(yī)師非常為難，往往診斷為病毒性心肌炎;“病”即生大病，如很多急性心梗、心衰、腦梗中風(fēng)血管意外患者，尤其存在肢體殘疾、生活不能自理情況，發(fā)生情緒障礙比例非常高。然而，醫(yī)師往往只關(guān)注原有疾病，而忽視患者情緒的變化。
三、認(rèn)識誤區(qū)之三：若證實有器質(zhì)性心臟病便排除了心臟神經(jīng)癥可能
按傳統(tǒng)臨床思維，針對各種疑似心臟病的神經(jīng)官能癥患者，一般是窮盡各種檢查手段來排除器質(zhì)性心臟病可能，一旦確定患者存在各種器質(zhì)性問題，那么神經(jīng)官能癥的診斷就不能成立了，二者必居其一，這種排除法妨礙很多神經(jīng)官能癥患者的及時診斷與治療。事實上，器質(zhì)性心臟病和功能性心臟病可能同時存在于同一患者身上，即存在所謂“共病”現(xiàn)象。
有學(xué)者薈萃分析了11個前瞻性研究，共4000余例患者，平均隨訪12個月，最長隨訪年限7.9年，結(jié)果心梗后抑郁癥發(fā)病率：16%～20%，抑郁“癥狀”發(fā)病率：17%～47%。這些患者常會出現(xiàn)難以緩解的胸悶氣短胸痛，究竟是原來的血管狹窄沒有解決或出現(xiàn)新的狹窄，還是焦慮抑郁導(dǎo)致的軀體化癥狀，很多臨床醫(yī)師對此束手無策，不斷重復(fù)造影無奈成為唯一的手段。
四、認(rèn)識誤區(qū)之四：與器質(zhì)性心臟病相比較，功能性疾病無明顯臨床危害
我們習(xí)慣認(rèn)為，心血管科是個高風(fēng)險科室，我們常面對各種心肌梗死、惡性心律失常等高危患者，突發(fā)心血管事件非常常見。與之相比，心臟神經(jīng)癥或許會讓患者難受，但其臨床并無危險。實際上，心臟神經(jīng)管能癥的危害不可小覷，其危害如下。
(一)嚴(yán)重占用醫(yī)療資源，重復(fù)診治造成效率低下，社會醫(yī)療成本上升。臨床上把不是心臟原因?qū)е碌男赝捶Q為非心源性胸痛(NCCP)。有研究顯示，NCCP患者焦慮抑郁顯著高于正常43.8%，由于過程慢性反復(fù)發(fā)作，雖臨床愈后良好但是社會康復(fù)心理降低，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。而不斷重復(fù)醫(yī)療造成美國一年由于NCCP發(fā)作導(dǎo)致的醫(yī)療損失80億美元，而整個焦慮治療相關(guān)治療費423億美元/年(1990年)，占所有精神醫(yī)藥支出1/3以上。而且其中直接醫(yī)藥費用支出僅占1/4，間接支出(影響患者社會功能損失)更多，占3/4以上。
國內(nèi)學(xué)者研究住院患者，如果沒有情緒障礙平均住院10天，有障礙有治療平均住院13.8天，但是有障礙沒治療平均住院45.6天。
(二)嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥可導(dǎo)致患者情緒及社會功能降低，依從性下降、體質(zhì)下降、免疫功能受損，加劇原有疾病治療難度，甚至誘發(fā)新的疾病，如癌癥、心梗、高血壓，嚴(yán)重導(dǎo)致自殺，預(yù)后不良。另外，越來越多心臟科醫(yī)師已觀察到，情緒障礙本身也是心血管疾病的獨立危險因素。
現(xiàn)有臨床研究證實，抑郁癥作為心血管疾病發(fā)展過程的一個獨立危險因素。一項薈萃分析，13個前瞻性的研究對>4000個健康個體進(jìn)行了平均10年的隨訪，時間為4～37年。分析發(fā)現(xiàn)抑郁癥是和心血管疾病患病率和死亡率有關(guān)的一個獨立危險因素，校正后的相對危險，重性抑郁：4～4.5倍，輕中度抑郁：1.5～2倍。
最新一項研究由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院Robert M. Carney教授帶領(lǐng)的一個12位專家小組，對53項獨立的前瞻性設(shè)計研究進(jìn)行Meta分析。這些研究包括北美、歐洲及亞洲9個國家22個隊列的全因死亡率研究，樣本量最少為100，最多為21,745，隨訪期橫跨1月至10年。其結(jié)果顯示，有17項研究確定抑郁與校正后ACS全因死亡風(fēng)險的升高存在顯著相關(guān)性，還有4項提示未經(jīng)校正的顯著相關(guān)性。另有12項研究探索了5個國家8個單獨隊列中的心臟原因死亡率，其樣本量范圍為222～1042。其中7項研究提示校正后的顯著相關(guān)性，1項提示未經(jīng)校正的顯著相關(guān)性。3項Meta分析顯示，對于全因死亡率而言，抑郁總體未經(jīng)校正的效應(yīng)為1.8～2.6;對于心源性死亡，這一范圍為2.3～2.9。
鑒于抑郁與急性冠脈綜合征(ACS)患者的多種負(fù)性預(yù)后，包括全因死亡及心源性死亡相關(guān)，美國心臟協(xié)會(AHA)專家組指出，繼肥胖、糖尿病、高血壓及吸煙后，抑郁應(yīng)成為第五個“官方”的心臟病危險因素。這一研究在線發(fā)表于2月24日Circulation雜志。
(三)極易引起醫(yī)患對立，激化醫(yī)患矛盾，甚至釀成嚴(yán)重不測后果。很多心臟神經(jīng)官能癥患者滿懷希望找到醫(yī)師，希望能得到幫助以解除肉體上痛苦，可是他們不知道這種痛苦和不適并非來自于其心臟器官，很多臨床醫(yī)師也缺乏對心理疾病的認(rèn)知，往往從軀體疾病著手來解決問題，治療無效常引起患者不滿，并導(dǎo)致信任感、依從性下降。若遇到個別人格障礙患者，醫(yī)患沖突可更為激烈，甚至發(fā)生可怕后果。
五、認(rèn)識誤區(qū)之五：心臟神經(jīng)癥是典型功能性問題，預(yù)后良好，不存在器質(zhì)性轉(zhuǎn)化可能性
現(xiàn)有很多臨床證據(jù)已經(jīng)證實，心臟神經(jīng)官能癥，或者焦慮抑郁癥狀存在，可升高血壓、誘發(fā)房顫、停搏、室早、室速等嚴(yán)重心律失常，后果嚴(yán)重，需要我們臨床醫(yī)師重視及深入研究，不可輕視。美國心臟病專家Angelos Halaris博士提出，應(yīng)將“雙心醫(yī)學(xué)”(psychocardiology)作為心臟病的亞專科，以專門探尋抑郁與心臟疾病之間的關(guān)系。本文分享國外一些最新相關(guān)研究，望對臨床醫(yī)師有所啟發(fā)。
(一)關(guān)于抑郁與心室停搏相關(guān)性研究
華盛頓州院外停搏(n=2228，40～79 y)注冊研究，與對照組相比，不管是不太嚴(yán)重的抑郁癥(OR 1.30，95% CI 1.04～1.63)還是更嚴(yán)重的抑郁癥(OR 1.77，95% CI 1.28～2.45)患者，抑郁組患者心臟驟停的比率明顯增加!
(二)關(guān)于心源性猝死與抑郁相關(guān)性研究
在一項多中心的Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial(CAMIAT研究)中，671MI后患者頻發(fā)室性早搏，貝克抑郁問卷(BDI)評分≥10，與隨訪2年的SCD相關(guān)(RR 2.45，95% CI 1.14～5.35)，和對照組有顯著差異。
(三)關(guān)于ICD患者中抑郁癥與發(fā)生電擊相關(guān)性研究
645 ICD patients in the Triggers of Ventricular Arrhythmias study，抑郁癥狀(評估用抑郁CES-D量表)與time to first shock for VT/VF相關(guān)(HR 3.2，95% CI 1.1～9.9)，在多變量模型，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、心力衰竭和之前的ICD shocks數(shù)。
Lampert等研究了277例ICD患者，由憤怒情緒觸發(fā)室性心律失常的情況。研究發(fā)現(xiàn)，與對照期相比，電擊前15分鐘，憤怒的發(fā)生更為頻繁(OR 1.8, 95% CI 1.04～3.16; P<0.04)。同時對同一批患者進(jìn)行進(jìn)一步的多變量分析發(fā)現(xiàn)休克前15分鐘有憤怒情緒的17位患者Speilberger Trait Anger Measure評分偏高。
(四)關(guān)于抑郁與老年人發(fā)生SCD的多變量分析
Luukinen等學(xué)者針對northern Finland(n=915，y>70)流行病學(xué)調(diào)查研究，多變量分析包括高血壓，糖尿病，充血性心力衰竭等。在8年的隨訪中，根據(jù)基線抑郁癥狀，問評分高的問卷與SCD的風(fēng)險增加相關(guān)(HR 2.74，95% CI 1.37～5.50)，而非SCD并沒有顯著增加。
對上述心律失常發(fā)生及機(jī)制解釋。
1. 心律失常事件需要敏感心肌基質(zhì)與觸發(fā)機(jī)制如心梗(MI)導(dǎo)致室速(VT)機(jī)制，疤痕纖維組織和存活的心肌纖維混合交織導(dǎo)致延遲沖動傳導(dǎo)，降低心肌細(xì)胞耦合。這些為其敏感基質(zhì)在某種觸發(fā)因素之下，如憤怒發(fā)生，導(dǎo)致血內(nèi)兒茶酚胺分泌急劇上升，刺激心電不穩(wěn)定的心肌，導(dǎo)致心律失常發(fā)生。
2. 其他最常見心律失常與心理障礙關(guān)系的假定機(jī)制是心臟自主神經(jīng)功能障礙。Grippo和他的同事們研究了一個抑郁型在大鼠模型，通過應(yīng)力誘導(dǎo)，包括暴露，如連續(xù)通宵照明，成對的住房和白噪聲。隨機(jī)接觸應(yīng)力誘導(dǎo)的大鼠心率增加，心率變異性降低，心律失常風(fēng)險變高。
Carney和同事研究結(jié)果表明，在24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測的低頻率頻域分析中，抑郁患者心率變異性降低。311郁悶和367個非抑郁癥的MI后患者在ENRICHD的臨床試驗結(jié)果表明，心率變異性降低部分是抑郁和死亡率之間關(guān)系的橋梁。
六、總 結(jié)
心臟神經(jīng)官能癥臨床實踐中非常常見，可是我們多數(shù)臨床醫(yī)師對此認(rèn)識不足，存在很多誤區(qū)，這必將給我們診治工作帶來很多困惑。這就需要我們及時更新知識結(jié)構(gòu)，以生物-社會-心理這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，樹立雙“心”治療理念，既要重視心臟病的診治，也要重視心理疾病的鑒別與防治，二者相輔相成，缺一不可，才能更好地為患者解除痛苦。
附件1. 從2005 年全世界不同疾病對傷殘調(diào)整生命年(DALYs)的貢獻(xiàn)率(%)看心理障礙治療的重要性(精神疾病超過心臟病，占28%)
附件2. 心理障礙與心律失常關(guān)系
附件3. 交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致冠心病及高血壓機(jī)制
附件4. 強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)誘發(fā)惡性心律失常及猝死機(jī)制
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