山東煙大公司“11.24”特大海難事故 - 交通運輸事故案例 - 梅州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
發(fā)表時間:2009-06-27
一、 船舶及公司的基本情況
（一）“大舜”輪概況
總噸：9843噸；凈噸：5118噸；載重噸：2888噸；總長：126.23米；型寬：20.0米；型深：6.7米；空載/滿載吃水：3.93/5.408米；空載/滿載排水量：4915/7803噸；設(shè)計航速：18.5節(jié)（海里/小時）；乘客定額：520人；主機型號：NKK-SEMTIRPC-5V；主機功率：4629千瓦×2；建造日期：1983年4月20日；建造地點：日本內(nèi)海造船株式會社；船籍港：煙臺。
該輪于1999年2月以650萬美元（離岸價）從日本進(jìn)口，成為煙臺至大連的班輪。船舶證書和船員適任證書齊全有效。
（二）公司概況
“大舜”輪的船東、經(jīng)營人和管理人——煙大公司為股份制企業(yè)，成立于1998年1月11日，經(jīng)營煙臺至大連航線的客滾運輸，由山東航運集團有限公司（以下簡稱集團公司）控股。集團公司直屬山東省交通廳，對煙大公司按“直屬企業(yè)”實施管理。該公司擁有客滾船9艘。其中“盛魯”輪于1999年10月17日從大連開往煙臺途中，在風(fēng)浪中由于大角度轉(zhuǎn)向避讓漁船，導(dǎo)致車輛移動、貨艙起火，船舶沉沒，造成1死亡、1人失蹤和50余人受傷（簡稱“10·17”重大事故）。
二、 事故經(jīng)過
1999年11月24日13：20時，“大舜”輪經(jīng)山東省煙臺港航監(jiān)督簽證，載旅客264人（檢票數(shù)262名，另有2名未購船票的兒童）、船員40人、各種車輛61臺，載重1722.12噸（未超載），自煙臺開往大連。當(dāng)天11：00時煙臺氣象臺發(fā)布寒潮警報：“受西伯利亞一般較強冷空氣影響，北到東北風(fēng)，煙臺沿海海面、渤海海峽逐漸增強到7~8級，陣風(fēng)9級。冷空氣前峰過后，氣溫將明顯下降10℃?！?
13：41時，“大舜”輪駛過煙臺港6號燈浮，船長令主機定速后離開駕駛臺，由二副指揮出港。
13：45時，左舷正橫小山子島，定向018°，航速15.5節(jié)。
15：00時，船位約37°53′.ON/121°34′.5E，風(fēng)力7~8級，大浪，船舶發(fā)生劇烈顫抖，船長、大副、輪機長等先后上駕駛臺。
15：03時，為緩解和減輕風(fēng)浪對船體的影響，船長令備車減速，將定速改為港內(nèi)前進(jìn)三（12節(jié)左右）。幾分鐘后，值班乘警報告：汽車艙內(nèi)有車輛碰撞，車輛可能移動。船長既未派人下去查看車輛的移位情況，也未采取其他措施，而當(dāng)即向煙大公司匯報并決定返航，在未得到煙大公司答復(fù)的情況下，命令船舶掉頭回?zé)熍_港避風(fēng)。
15：20時，風(fēng)向西北，風(fēng)力8級，浪高5米，船位37°56′.ON/121°36′.2E，船長下令減速為前進(jìn)二（10節(jié)左右），并向右轉(zhuǎn)向掉頭。因船位已偏原計劃航線東側(cè)，加之向右掉頭后船位更明顯偏東，為駛回?zé)熍_港，船長又逐步調(diào)整航向至220°，致使船舶更接近橫風(fēng)橫浪，船體橫搖約達(dá)30°，水手操舵十分困難，艙內(nèi)車輛移位、碰撞加劇，船體出現(xiàn)左傾，船長令施放防搖裝置。
16：21時，船位在小山子島東北約10海里，駕駛臺煙霧報警系統(tǒng)報警：D甲板（從上數(shù)第四層）汽車艙6區(qū)、7區(qū)起火。船長令大副、二副組織人員滅火。二副打開汽車艙側(cè)門，發(fā)現(xiàn)艙內(nèi)濃煙滾滾，在沒有探明火情的情況下，就立即關(guān)閉艙門，并通知駕駛臺開啟壓力水霧系統(tǒng)滅火。同時，輪機長、大副帶人去關(guān)閉汽車艙通風(fēng)筒，但艉部一通風(fēng)筒沒能關(guān)閉。
16：30時，船位約37°43′.5N/121°37′.4E，船長通過單邊帶電話向煙大公司調(diào)度室報告險情并請求救助；二副與水手使用4支消防水槍沖水冷卻C甲板（從上往下數(shù)第三層）；服務(wù)員組織旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。煙大公司將“大舜”輪險情通報山東省煙臺港航監(jiān)督和山東省海上搜救中心煙臺分部。之后，煙大公司派本公司的“齊魯”輪、“興魯”輪（均為空載客滾船）前往救助，但由于風(fēng)浪太大，兩船均未能抵達(dá)現(xiàn)場。
16：35時，左舵機失靈，20分鐘后右舵機失靈。但始終沒有啟用應(yīng)急舵。船舶處于失控狀態(tài)。
16：45時，交通部煙臺海監(jiān)局（現(xiàn)中華人民共和國煙臺海事局）總值班室（本次搜救的現(xiàn)場指揮部）接煙大公司險情報告，于17：08時和17：13時分別報告煙臺市政府值班室和中國海上搜救中心值班室；有關(guān)接報單位立即通知和組織協(xié)調(diào)煙臺救撈局、煙臺港務(wù)局和當(dāng)?shù)伛v軍等方面的船舶前往施救。出動參與施救的船舶有“煙救13”（2600馬力拖輪）等共16艘，只有“煙救13”和“岱江”兩輪抵達(dá)“大舜”輪附近。
17：25時，根據(jù)煙大公司拋“活錨”的建議，船長為了減輕船舶橫搖，令拋左錨1節(jié)入水（實際1節(jié)在錨機，長度25米）。至船舶傾覆時止，船舶平均以約2.2海里/小時的速度隨風(fēng)浪拖錨向岸邊漂移。
17：30時，途經(jīng)的空載雜貨船“岱江”輪（4042總噸）受命抵達(dá)現(xiàn)場施救，因風(fēng)浪太大、操縱困難，救助失敗。此后，該輪按照指揮部的命令，在“大舜”輪東側(cè)約1000米左右的海面上拋錨待命。
17：40時，煙臺市政府通知公安、衛(wèi)生、交通等部門做好岸上各項救援準(zhǔn)備工作，隨時待命。
18：00時，煙臺市政府值班室向山東省政府值班室報告“大舜”輪遇難情況，交通部副部長洪善祥抵達(dá)中國海上搜救中心。
18：25時，交通部煙臺海監(jiān)局請求煙臺市政府與部隊聯(lián)系派直升機參與救助。山東省委、省政府和煙臺市委、政府及青島市政府及時并在此后的3個小時多次請求北海艦隊出動直升機支援。北海艦隊答復(fù)“直升機不能起飛”，原因是：“天氣惡劣，情況復(fù)雜，不具備夜間起飛條件”；“抵煙臺就需加油，但煙臺不具備加油條件”；“萊山附近的空軍第五師的機場只給大型機加油，其機場人員、設(shè)備型號等多方面條件都與直升機的要求不符，無法加油”；“直升機派飛的條件不具備，風(fēng)浪太大，螺旋槳會結(jié)冰”。
19：21時，“煙救13”輪抵達(dá)遇險現(xiàn)場并試圖拖帶“大舜”輪，該輪在下風(fēng)舷先后5次接近“大舜”輪，4次向“大舜”輪發(fā)射撇纜槍，“大舜”輪也2次向“煙救13”輪發(fā)射撇纜槍，但都因風(fēng)浪太大，帶纜失敗，此過程持續(xù)約2小時。之后，根據(jù)指揮部的命令，“煙救13”輪一直守候在“大舜”輪附近，伺機救援。
19：30時后，因風(fēng)大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陸續(xù)回艙。此后，船長沒有再組織旅客到甲板集中。
20：45時，據(jù)在同一海域遇險的“銀河公主”輪觀測：風(fēng)向偏北，風(fēng)力9~10級，陣風(fēng)11級，狂浪。
21：30時，“大舜”輪火勢加大而無法控制。
22：40時，煙臺牟平區(qū)委、區(qū)政府組織干部群眾趕到養(yǎng)馬島海岸附近，準(zhǔn)備救援。
22：45時，山東省副省長林廷生等領(lǐng)導(dǎo)在惡劣的氣象條件下，冒著風(fēng)險從濟南乘小型飛機抵達(dá)煙臺，直接趕赴指揮部。
23：00時，“大舜”輪消防水槍因停泵打不出水，同時船體左傾加劇。在岸上，近700名公安干警、醫(yī)護人員和部隊官兵集結(jié)在煙威高速公路養(yǎng)馬島出口處待命，200多輛救援車和2100多名救援人員陸續(xù)抵達(dá)牟平。
23：38時，船體左傾加劇到90°，并突然傾覆，倒扣在離煙臺牟平姜格莊云溪村海岸1.5海里處，船底露出水面，艏向324°，船位37°28′.5N/121°47′.6E，當(dāng)時水深約21米（含潮高4米）。
綜上所述，“大舜”輪失控后，在左傾比較嚴(yán)重、穩(wěn)性逐步喪失的情況下隨風(fēng)浪向岸邊拖錨漂移，在狂風(fēng)巨浪下又受近岸波浪和船體水線以上風(fēng)壓的影響，加之艙內(nèi)自由液面和貨物移動加劇，致使船體左傾達(dá)極限值后突然傾覆。傾覆時，大部分旅客仍在船艙內(nèi)。傾覆后，“煙救13”、“煙漁686”和“煙港拖15”等船舶先后抵達(dá)現(xiàn)場搜尋、救助落水人員，“煙漁686”輪救起12人，“煙救13”輪救起1人，守候在岸邊的軍民救援隊伍在林廷生副省長的親自指揮下救起9人，并沿13公里海岸線千方百計搜尋遇難人員。
三、 事故原因
（一）氣象、海況惡劣是事故發(fā)生的重要原因
煙臺市受西伯利亞強冷空氣影響，從24日中午開始，偏北風(fēng)逐漸增大到7~8級，約17：00時后風(fēng)速急劇增大，陣風(fēng)10級；氣溫從24日14：00時8.2℃降至25日08：00時零下1.3℃，下降約10℃。當(dāng)日正值農(nóng)歷十七，23：00時為天文大潮高潮潮時，實際潮高4.09米，比預(yù)報的2.48米高1.61米。受風(fēng)浪和大潮影響，沿岸雕塑倒塌，路邊石條等嚴(yán)重移位。事故附近海域不受遮蔽，實際風(fēng)力和浪高更大，異常超出預(yù)報，實測為偏北風(fēng)9~10級、陣風(fēng)11級，浪高5.5~7.5米。在寒潮降溫、大風(fēng)和大潮的共同作用下，24日中午以后煙臺沿海出現(xiàn)了1991年以來第二個最惡劣的氣象、海況，致使“大舜”輪遇險，并給施救帶來極大困難，直至200多人遇難。同時，也使當(dāng)日在渤海灣航行的客滾船“銀河公主”和貨船“漩達(dá)”等船舶遇險，“中魯”、“工友”、“生生”等客滾船被迫返航或航行時間大幅延長。
（二）船長決策和指揮失誤，在緊急情況下船舶操縱和操作不當(dāng)是事故發(fā)生的主要原因
1．“大舜”輪在開航前收到當(dāng)天煙臺氣象臺發(fā)布的寒潮警報，但船長在對這一季節(jié)性惡劣氣候的形成和影響缺乏足夠認(rèn)識和準(zhǔn)備的情況下，就指揮船舶開航出港，在離港后不到2小時遇大風(fēng)大浪即認(rèn)為難以抵御，又匆忙指揮船舶返航避風(fēng)，導(dǎo)致掉頭返航過程中，船舶大角度橫搖，艙內(nèi)車輛及其貨物傾斜、移位、碰撞，使汽車油箱內(nèi)燃油外泄，汽車相互撞擊磨擦產(chǎn)生火花而引起火災(zāi)，進(jìn)而導(dǎo)致通往舵機間的控制電纜燒壞，舵機失靈。
2．關(guān)鍵時刻沒有啟用應(yīng)急舵。經(jīng)過“大舜”輪打撈后的現(xiàn)場驗證，以C甲板尾部左右物料間各有一條通道可以通往舵機間，且該通道當(dāng)時并未受到大火影響。但是，“大舜”輪船員及煙大公司的有關(guān)人員認(rèn)為，只有經(jīng)過D甲板汽車艙的通道才能通往舵機間，由于該通道被大火封堵而無法進(jìn)入，因此在舵機主控系統(tǒng)失靈、船舶失控的關(guān)鍵時刻，沒有派人進(jìn)入舵機間啟用應(yīng)急舵。
3．船長采取向右掉頭措施，并企圖返回?zé)熍_港，船舶掉頭后因風(fēng)壓造成船位進(jìn)一步大幅度向下風(fēng)漂移，使該船處于只有采取接近橫風(fēng)橫浪航行才能返回?zé)熍_港的困難和危險境地。
4．船舶失火后，在沒有探明火情的情況下，盲目打開D、C甲板壓力水霧滅火系統(tǒng)。在滅火過程中，除打開所有高壓水霧滅火系統(tǒng)外，還長時間使用4支消防水槍往船艙灌水，因排水不暢，造成艙內(nèi)大量積水，形成自由液面，船舶穩(wěn)性被破壞。
5．C甲板汽車艙前后汽車升降艙道門在開航后一直未關(guān)閉，且艉部的一個通風(fēng)筒也未能關(guān)閉，加大了D甲板結(jié)汽車艙與外界的空氣流通，加劇了火勢燃燒的蔓延。
6．船長對船舶傾覆可能性及其嚴(yán)重后果估計不足，未及時宣布棄船，也未組織旅客重新回到甲板，致使船舶傾覆時多數(shù)旅客被扣在艙內(nèi)。
（三）車輛超載、系固不良是事故發(fā)生的重要原因
1．“大舜”輪所載車輛中，經(jīng)核實的34輛載貨車的總額定載重量是225.5噸，實載487.6噸，為額定載重量的2.16倍。其中33輛載貨車超載。
2．經(jīng)對打撈起的沉船進(jìn)行驗證：C甲板汽車艙甲板地鈴350個，其中327個完好無損、14個受外力切割、9個變形，艙內(nèi)所載14輛汽車無系固痕跡，前艙右側(cè)艙壁兩旁系固索具排列整齊；D甲板汽車艙甲板地鈴357個，其中325個完好無損、30個地鈴無鈴無環(huán)、2個變形，艙內(nèi)47輛汽車無系固痕跡。由于C、D甲板汽車艙所載車輛沒有得到有效系固，造成車輛及其貨物因船舶大角度操縱和大風(fēng)浪航行顛簸、搖擺而發(fā)生傾斜、移位、碰撞，進(jìn)而引發(fā)火災(zāi)，導(dǎo)致舵機失靈、船舶失控。
（四）煙大公司等有關(guān)單位安全管理存在嚴(yán)重問題是事故發(fā)生的重要原因
1．自1998年1月公司成立到“11·24”特大海難事故發(fā)生，煙大公司安全管理極其不力，致使1999年10月17日和11月24日連續(xù)發(fā)生兩起重、特大事故。
（1）未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章，未擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系。沒有結(jié)合渤海灣海域不同季節(jié)的氣象和海況等自然條件，制定嚴(yán)格的企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)章制度，尤其是沒有制定客滾船在冬季大風(fēng)浪條件下的安全航行規(guī)定，沒有針對船員和管理人員素質(zhì)低的狀況進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，沒有落實國家有關(guān)客滾船安全運輸?shù)囊幌盗蟹ㄒ?guī)和規(guī)章。對所經(jīng)營的老齡客滾船（公司經(jīng)營的9艘客滾船全部是老舊船）的事故風(fēng)險認(rèn)識不足，未能充分認(rèn)識到客滾運輸所面臨的重大事故風(fēng)險和可能對社會造成的嚴(yán)重后果，片面追求經(jīng)濟效益，長期不解決船員疲勞作業(yè)、精力不足的問題。
（2）領(lǐng)導(dǎo)班子成員的專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)和水平不適應(yīng)客滾運輸?shù)男枰?，特別是領(lǐng)導(dǎo)班子不重視安全管理，作為專門從事海上客滾運輸?shù)墓荆I(lǐng)導(dǎo)班子無一人懂船舶駕駛，主管安全和海務(wù)監(jiān)督業(yè)務(wù)的海監(jiān)室編制3人，該室主任長期空缺，副主任和監(jiān)督員都無客滾船舶的駕駛資歷，無力指導(dǎo)這些船的航海業(yè)務(wù)。11月24日上午，公司對收到的寒潮大風(fēng)警報沒有引起足夠重視，未調(diào)整“大舜”輪當(dāng)天的航次任務(wù)，在“大舜”輪遇險過程中，沒有為船舶提供有力的技術(shù)支持和指導(dǎo)，特別是在接到“大舜”輪船長要求調(diào)頭返回?zé)熍_避風(fēng)的關(guān)鍵時刻，沒有及時為船長提供明確的指導(dǎo)意見。
（3）對長期存在的車輛系固不良等事故隱患整改不力，船舶多次違規(guī)裝載問題被有關(guān)部門查出后仍然沒有整改，致使船載車輛移位、相撞和翻倒的事故隱患頻繁發(fā)生。特別是1999年10月17日“盛魯”輪發(fā)生1人死亡、1人失蹤、50多人受傷的重大沉船事故后，交通部為此專門在煙臺召開了兩次現(xiàn)場會議，對其提出了嚴(yán)厲批評和明確要求，而煙大公司仍然沒有采取有效措施進(jìn)行整改。
2．集團公司作為煙大公司的直接上級單位，對安全生產(chǎn)重視不夠，管理不力，導(dǎo)致連續(xù)發(fā)生“大華”輪失火，“盛魯”、“大舜”兩輪沉沒的重、特大事故。
（1）未正確處理安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，對煙大公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、管理力量不足、技術(shù)力量薄弱等問題重視不夠，對其船舶違規(guī)裝載等問題長期失察，對船載車輛長期存在的系固不良問題糾正不力。
（2）對煙大公司領(lǐng)導(dǎo)班子考核不嚴(yán)，配備不當(dāng)，管理不力，未根據(jù)專業(yè)需要選配合適人員，致使領(lǐng)導(dǎo)班子長期缺少具有航海實踐經(jīng)驗的成員，不能對客滾運輸實施有效的安全管理。
（3）對1999年連續(xù)發(fā)生的“大華”輪失火、“盛魯”輪沉沒重大事故，沒有吸取教訓(xùn)，舉一反三。
3．山東省煙臺海上安全監(jiān)督局作為煙臺地方港依法實施船舶進(jìn)出港簽證和安全監(jiān)督檢查的執(zhí)法單位，對煙大公司船載車輛長期存在的系固不良、違規(guī)裝載問題，監(jiān)督檢查不力；在“大舜”輪出港簽證時，沒有按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行認(rèn)真檢查就放行。
4．山東省交通廳作為山東省水上交通行業(yè)主管部門和集團公司上級主管單位，忽視客滾運輸安全生產(chǎn)，缺乏深入地調(diào)查研究，未能及時解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題；對所屬企業(yè)重復(fù)發(fā)生客滾船沉沒事故（1997年5月13日“魯渤渡2”輪沉沒，1999年10月17日“盛魯”輪沉沒）疏于管理，未采取果斷的防范措施。
除上述原因外，在“大舜”輪遇險后，盡管先后派遣了16艘船舶奮力救助，沿岸也組織了軍民千方百計救援，但由于海況、氣象條件十分惡劣，天黑、風(fēng)大、浪高，搜救設(shè)備和手段落后，救助船舶抗風(fēng)能力弱，又無直升機參加救助，全船304人中僅有22人獲救生還。
綜上所述，“11·24”特大海難事故是一起在惡劣的氣象和海況條件下，船長決策和指揮失誤，船舶操縱和操作不當(dāng)，船載車輛超載、系固不良而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。煙大公司等有關(guān)單位安全管理存在嚴(yán)重問題，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任。
四、 對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
略
五、 教訓(xùn)與建議
“11·24”特大海難事故的教訓(xùn)極為深刻，必須認(rèn)真汲取，采取有效措施，加強安全生產(chǎn)管理工作。
1．船長對船舶和旅客的安全至關(guān)重要，必須具備在特殊氣象、海況和緊急情況下保障船和旅客安全的素質(zhì)和能力，并正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系。建議進(jìn)一步加強對船長的訓(xùn)練和考核，特別要提高其在緊急情況下的處置能力。要提高客船、客滾船船長任職資格的標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格持證上崗制度。
2．煙大公司及其上級單位片面追求贏利的思想嚴(yán)重，盲目發(fā)展生產(chǎn)，經(jīng)營粗放，管理混亂，重大沉船事故屢屢發(fā)生。其他一些地方從事客滾運輸?shù)乃\企業(yè)也不同程度地存在類似問題。建議進(jìn)一步加強對水上客運的安全整頓，促進(jìn)企業(yè)安全管理水平的全面提高。經(jīng)整頓仍達(dá)不到要求的，要堅決取締。
3．山東省有關(guān)部門在發(fā)展地方水運過程中，沒有堅持“安全第一，預(yù)防為主”的方針，未能正確處理好改革、發(fā)展、穩(wěn)定的關(guān)系，存在著重發(fā)展、輕管理，重效益、輕安全的問題。
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