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3. 桂枝加附子湯 |
【 組成 】桂枝 三兩，去皮 芍藥 三兩 甘草 三兩，炙 生姜 三兩，切 大棗 十二枚，擘 附子 一枚，炮，去皮，破八片
【 方歌 】桂加附子治有三，風(fēng)寒肢痛脈遲弦，汗漏不止惡風(fēng)甚，肌膚麻木衛(wèi)陽(yáng)寒。
【 功用 】調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)。
【 主治 】太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，致表陽(yáng)虛，漏汗不止之證。
【 方解 】本證為太陽(yáng)表虛夾雜少陰證，附子辛溫，與桂枝組合為有力的溫中、祛寒、逐濕藥對(duì)，與白芍組合為有力的止痛藥對(duì)。
【 方證要點(diǎn) 】
1. 少陰外證：以汗出惡風(fēng)明顯，小便難，四肢微急為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為神疲乏力、嗜睡，平素畏寒肢冷，汗出不止，身體疼痛或者四肢拘攣，小便難，身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)；舌苔薄白，脈弱浮大，或沉遲。
2. 常用于大汗亡陽(yáng)、房事后傷風(fēng)、鼻衄、乳漏、寒疝、陽(yáng)虛感冒、風(fēng)癮疹、麻疹出而不透、小兒麻痹、半身不遂、痛經(jīng)、神經(jīng)痛等屬于營(yíng)衛(wèi)不和兼見(jiàn)因陽(yáng)虛而漏汗者。
【 類(lèi)似方證鑒別 】
1. 桂枝加附子湯與麻黃細(xì)辛附子湯：都是少陰證，桂枝加附子湯證有太陽(yáng)表虛證，其與麻黃細(xì)辛附子湯的區(qū)別在于有無(wú)汗出。
2. 桂枝加附子湯與桂枝湯：桂枝湯證見(jiàn)有少陰證者，用桂枝加附子湯。桂枝加附子湯證汗出惡風(fēng)比桂枝湯證明顯，且有小便難。
3. 桂枝加附子湯與四逆湯：都可以治療汗出不止，汗出不止而脈浮用桂枝加附子湯，汗出不止而脈沉用四逆湯。
【 原文 】太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）
【 醫(yī)案舉例 】
1. 腎結(jié)石伴有腎積水案（黎崇裕醫(yī)案）
張某，男，42歲，2012年9月25日初診。體形中等偏瘦，一周前發(fā)生腰部脹痛，近日腰痛加重，右下腹呈刀絞樣劇烈疼痛，疼痛牽引睪丸亦痛，痛得在床上打滾。惡心嘔吐，尿頻且有不盡感，大便可，苔微厚稍黃而膩，脈滑。B超視右腎積水，腎結(jié)石0.7cm、0.8cm2枚，右輸尿管中段結(jié)石0.8cm1枚。處方：
桂枝15g，赤芍30g，白芍30g，炙甘草10g，生姜5片，制黑附子（先煎）10g，制大黃10g，細(xì)辛10g，枳實(shí)10g，姜半夏30g，茯苓20g，白術(shù)15g，澤瀉30g，豬苓15g。2劑，水煎溫服。
2012年9月26日復(fù)診，癥狀完全緩解，不疼不嘔，稍疲乏，原方加黨參15g，再進(jìn)7劑，囑多飲水，多跳躍，后排泥沙樣結(jié)石十幾枚。
2012年10月4日復(fù)診，腰酸，乏力，納差，晨起小便紅，尿常規(guī)紅細(xì)胞3+，B超視右腎仍見(jiàn)結(jié)石0.5cm1枚，腎積水已經(jīng)消失，小便時(shí)自覺(jué)莖中輕微疼痛。改方調(diào)理為主：
熟地12g，生地12g，山藥15g，山茱萸15g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，制黑附子10g，桂枝6g，細(xì)辛3g，肉蓯蓉10g，白及10g，雞內(nèi)金10g。7劑。
后10月14日回訪(fǎng)，后面又排出泥沙樣結(jié)石數(shù)枚，便血也已經(jīng)痊愈，無(wú)不適，停藥。
2. 疹出不透案（李長(zhǎng)厚醫(yī)案）
李某，男，3歲，1972年4月10日就診?；悸檎钜?日，咳嗽、噴嚏、流眼淚，疹出不暢。前醫(yī)曾用宣肺透疹之品，而療效不佳。查患兒面色不華，精神萎靡，嗜睡，耳前可見(jiàn)淡白色疹子，而分布不均，四肢不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白。此屬衛(wèi)陽(yáng)不足，鼓動(dòng)無(wú)力，試投桂枝加附子湯加味：
桂枝、白芍、附子、炙黨參、生姜各3g，炙甘草2g，大棗2枚。日進(jìn)1劑，水煎服。
翌日四肢溫，疹出稍暢。三日后疹出透，后以溫陽(yáng)益氣之品調(diào)理而獲痊愈。
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4. 桂枝去芍藥加附子湯 |
【 組成 】桂枝 三兩，去皮 甘草 二兩，炙 生姜 三兩，切 大棗 十二枚，擘 附子 一枚，炮，去皮，破八片
【 方歌 】桂枝去芍避陰寒，加附助陽(yáng)理固然，脈促無(wú)力舌質(zhì)淡，胸痹治法非等閑。
【 功用 】溫里復(fù)陽(yáng)，和中止痛。
【 主治 】太陽(yáng)病誤用下法后，脈促胸滿(mǎn)，微惡寒者。
【 方解 】桂枝湯中芍藥酸寒陰柔，有礙胸滿(mǎn)，故去之。因陽(yáng)虛較桂枝去芍藥湯證為重，而現(xiàn)畏寒，故再加附子溫陽(yáng)。本方與桂枝附子湯味相同，但附子用量較輕，意在復(fù)陽(yáng)為主。
【 方證要點(diǎn) 】
1. 胸陽(yáng)不振，邪陷胸中證：以腹無(wú)痙攣而兼有胸滿(mǎn)，惡寒脈微為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為胸滿(mǎn)，惡寒或惡風(fēng)，自汗，手足欠溫，形氣怯懦，氣短心悸，舌淡苔白，脈微。
2. 常用于痛經(jīng)、胸滿(mǎn)痛、胸悶、冠心病、心絞痛屬于太陽(yáng)病，里陽(yáng)虛，表邪內(nèi)陷者。
【 類(lèi)似方證鑒別 】桂枝去芍藥加附子湯與桂枝去芍藥湯：兩方雖僅一藥之差，但所治不同。桂枝去芍藥加附子湯之胸滿(mǎn)乃胸中陽(yáng)氣不足所致；而桂枝去芍藥湯之胸滿(mǎn)乃胸陽(yáng)痹阻之謂。故一方加附子，一方無(wú)附子，可見(jiàn)前證重于后證。
【 原文 】
1. 太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之。（21）
2. 若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（22）
【醫(yī)案舉例】
1. 痛經(jīng)案（馬大正醫(yī)案）
林某，19歲，2005年8月11日初診。平時(shí)嗜啖冷飲，自初潮起至今痛經(jīng)4年，每次經(jīng)前小腹發(fā)脹，經(jīng)期第一、第二天小腹疼痛劇烈，經(jīng)量一般，經(jīng)色暗，夾血塊，7天凈，痛經(jīng)時(shí)伴腹瀉、出冷汗，熱敷之后疼痛減輕不明顯。近來(lái)大便溏薄，日解兩次。末次月經(jīng)8月1日來(lái)潮。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。
治法：溫經(jīng)散寒，除濕止痛。
方劑：桂枝去芍藥加附子湯合烏頭赤石脂丸。
桂枝6g，淡附片5g，炙甘草6g，生姜6片，大棗6個(gè)，川椒4g，制烏頭6g，赤石脂20g，5劑。
二診：2005年8月23日。經(jīng)期將近，無(wú)不適，舌脈如上。守上方加干姜5g，7劑。
三診：2005年9月5日。末次月經(jīng)8月30日來(lái)潮，無(wú)痛經(jīng)，大便已經(jīng)改善，舌脈如上。因帶藥外出讀書(shū)之需，守上方續(xù)投14劑，囑經(jīng)前一周開(kāi)始服用。
2. 胸滿(mǎn)痛案（劉渡舟醫(yī)案）
王某，男，36歲。自訴胸中發(fā)滿(mǎn)，有時(shí)憋悶難忍，甚或疼痛。每逢冬季則發(fā)作更甚，兼見(jiàn)咳嗽，氣短，四肢不溫，畏惡風(fēng)寒等癥。脈來(lái)弦緩，舌苔色白。參合上述脈癥，辨為胸陽(yáng)不振，陰寒上踞，心肺氣血不利之證，治當(dāng)通陽(yáng)消陰。方用：
桂枝9g，生姜9g，炙甘草6g，大棗7枚，附子9g。
服5劑，胸滿(mǎn)、氣短諸癥皆愈。
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5. 桂枝麻黃各半湯 |
【 組成 】桂枝 一兩十六株，去皮 芍藥 生姜 切 甘草 炙 麻黃 各一兩，去節(jié) 大棗 四枚，擘 杏仁 二十四枚，湯浸，去皮尖及兩仁者
【 方歌 】桂加麻杏名各半，肌表小邪不得散，面有熱色身亦癢，兩方合用發(fā)小汗。
【 功用 】調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏達(dá)肌腠。
【 主治 】太陽(yáng)傷寒輕證。
【 方解 】桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，麻黃湯疏達(dá)皮毛，白芍、甘草、大棗之酸收甘緩，配生姜、麻黃、桂枝之辛甘發(fā)散，有剛?cè)岵?jì)，祛風(fēng)散寒，透邪達(dá)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏通血脈，暢達(dá)陽(yáng)氣之功。
【 方證要點(diǎn) 】
1. 太陽(yáng)傷寒輕證：以面色赤、身癢為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為發(fā)熱惡寒，熱多寒少，如瘧狀，一日二三度發(fā)，面色赤，皮膚瘙癢；舌淡苔薄白，脈浮或緊。
2. 常用于發(fā)熱、產(chǎn)后感冒、瘧疾、急性支氣管炎、便秘、體臭、蕁麻疹、過(guò)敏性疾病、病竇綜合征等屬于營(yíng)衛(wèi)不和，寒郁于表者。
【 類(lèi)似方證鑒別 】桂枝麻黃各半湯與白通湯：兩者都可見(jiàn)到面赤，但是桂枝麻黃各半湯之面赤是因?yàn)楸碛舨唤猓识€有發(fā)熱惡寒；白通湯之面赤是因?yàn)殛幗^于下，陽(yáng)越于上，故而還有但欲寐，手足厥冷，下利腹痛等。
【 原文 】太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23）
【 醫(yī)案舉例 】
1. 感冒如瘧案（閆云科醫(yī)案）
張某，男，35歲，木材公司木工。感冒半月余，每日上午10時(shí)許，惡寒發(fā)熱，寒多熱少，骨節(jié)酸楚，至子夜汗出熱退。次日依然，周而復(fù)始。服解熱止痛片得汗出，汗后僅可舒快一時(shí)，繼而又熱。體倦乏力，食欲不振，微有惡心，大便日行一次，舌淡紅少苔，脈象沉緩。患者素體健少病，病后依然上班，雖納呆惡心，以其脈不弦、口不苦，知邪未入少陽(yáng)；從清便自調(diào)觀之，更未進(jìn)入陽(yáng)明，可見(jiàn)正氣尚足，邪仍羈留于太陽(yáng)。以其勢(shì)不盛，不宜峻劑發(fā)散，擬桂麻各半湯小發(fā)其汗：
麻黃7.5g，白芍6g，甘草4.5g，杏仁6g，桂枝6g，生姜3片，大棗5枚。1劑。
二診：藥后全身汗出津津，惡寒發(fā)熱止。胃納增加，惟勞動(dòng)時(shí)汗出，此病后氣陰虛損也，改用生脈散加味治之。
2. 冬令傷寒案（余無(wú)言醫(yī)案）
病者胃素不健，體質(zhì)不強(qiáng)，表里津液不足，非盛夏則皮膚無(wú)汗，至嚴(yán)冬則小便頗多，故平素大便干燥。忽患傷寒，余診其發(fā)熱惡寒，頭痛肢痛，項(xiàng)背腰臀均覺(jué)痛楚，兩目帶紅而唇齒干燥。予以桂枝麻黃各半湯，服如桂枝湯法，一劑而緩汗解，再以小量之小承氣湯微和其里，便通即愈。
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