若水三千，獨(dú)愛一瓢飲，不為前世無(wú)雙的俊朗顏容，不為今生的柔情似水，只為前世今生這場(chǎng)難解難分的不了情緣。。。 聯(lián)系QQ：362326289、(筆名:心雨) 新浪博客網(wǎng)址：http://blog.sina.com.cn/u/2136920515 █☆☆注明——本空間養(yǎng)生資料僅供做參考，有病還得去醫(yī)院確診☆☆█
2013-10-25 20:51
認(rèn)識(shí)痛風(fēng)與類風(fēng)濕的鑒別《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)防與治療》（1）
1疾病簡(jiǎn)介
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變特點(diǎn)為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分布于世界各地，在不同人群中的患病率為0.18%~1.07%，其發(fā)病具有一定的種族差異，印地安人高于白種人，白種人高于亞洲黃種人。在我國(guó)的總患病人數(shù)逾500萬(wàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在各年齡中皆可發(fā)病，高峰年齡在30~50歲左右，一般女性發(fā)病多于男性。
2疾病分類
常根據(jù)起病的緩急程度或發(fā)病時(shí)受累部位分類。根據(jù)起病緩急程度可分為隱匿性、亞急性和突發(fā)性起病三大類；根據(jù)發(fā)病時(shí)受累關(guān)節(jié)數(shù)可分為多關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)、單關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)起病。
3發(fā)病原因
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關(guān)。
遺傳因素
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者1級(jí)親屬中患病的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高1.5倍。孿生子研究結(jié)果顯示，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的各種因素中，遺傳因素占50%~60%。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。
感染因素
某些病毒和細(xì)菌感染可能作為始動(dòng)因子，啟動(dòng)攜帶易感基因的個(gè)體發(fā)生免疫反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)的病原體包括EB病毒、細(xì)小病毒B19、流感病毒及結(jié)核分枝桿菌等。
性激素
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率男女之比為1∶2～4，提示性激素可能參與發(fā)病。另外，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在懷孕期內(nèi)病情可減輕，分娩后1~3個(gè)月易復(fù)發(fā)，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失調(diào)可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。
其他因素
吸煙、寒冷、外傷及精神刺激等因素可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)。
4發(fā)病機(jī)制
上述發(fā)病因素如何打破免疫耐受啟動(dòng)自身免疫過程尚不十分清楚，目前有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種假說。
分子模擬
分子模擬假說認(rèn)為，病原體的某些成分與自身抗原有相似的抗原表位，由此產(chǎn)生的針對(duì)病原體的免疫應(yīng)答可能會(huì)對(duì)自身成分產(chǎn)生反應(yīng)，從而導(dǎo)致自身組織損傷。
表位擴(kuò)展
表位擴(kuò)展是指T細(xì)胞或B細(xì)胞在免疫應(yīng)答早期對(duì)個(gè)別表位的應(yīng)答擴(kuò)展到對(duì)其他表位的應(yīng)答。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的極早期階段，體內(nèi)可能僅檢測(cè)到少數(shù)的抗體，隨著自身免疫反應(yīng)的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)多種自身抗體。
模糊識(shí)別
研究發(fā)現(xiàn)，HLA和抗原的結(jié)合在結(jié)構(gòu)特異性上并不嚴(yán)格。同一種抗原可被多個(gè)HLA表型識(shí)別，而同一種HLA分子可分別結(jié)合不同抗原，這種現(xiàn)象成為模糊識(shí)別。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能通過T細(xì)胞受體以及HLA-DRB1之間的模糊識(shí)別，引起HLA-DR4/1或其他Ⅱ類HLA基因攜帶者發(fā)病。
5病理
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病理改變?yōu)榛ぱ祝憩F(xiàn)為滑膜增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。血管翳形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜的重要病理特征，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎軟骨和骨破壞過程中發(fā)揮重要作用。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的主要病理基礎(chǔ)為血管炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是其特征性表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為類纖維素樣壞死組織，周圍有“柵狀”排列的組織細(xì)胞，成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等。
6臨床表現(xiàn)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)為緩慢隱匿起病，少數(shù)急性起病，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)[1]。
關(guān)節(jié)表現(xiàn)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)的癥狀表現(xiàn)對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見；同時(shí)，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”（圖1）及“鈕扣花”（圖2）樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。
圖1 晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的“天鵝頸”畸形
圖2 晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的“鈕扣花”畸形
關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
1．類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，無(wú)明顯壓痛，不易活動(dòng)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)也可發(fā)生在內(nèi)臟，心包表面、心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺組織及鞏膜等。
2．血管炎：可影響各類血管，以中、小動(dòng)脈受累多見?？杀憩F(xiàn)為指端壞疽、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變、鞏膜炎等。
3．心臟：心包炎、非特異性心瓣膜炎、心肌炎。
4．胸膜和肺：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺動(dòng)脈高壓。
5．腎：膜性及系膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、局灶性腎小球硬化、增殖性腎炎、IgA腎病及淀粉樣變性等。
6．神經(jīng)系統(tǒng)：感覺型周圍神經(jīng)病、混合型周圍神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)炎及嵌壓性周圍神經(jīng)病。
7．造血系統(tǒng)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血，疾病活動(dòng)期血小板升高。
特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
1.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：指在60歲以后發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。與年輕發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為急性發(fā)病，常伴全身癥狀如發(fā)熱、體重下降和乏力等。部分患者可出現(xiàn)類似風(fēng)濕性多肌痛樣的臨床表現(xiàn)。近端肢體關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)受累較突出，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。病情活動(dòng)度往往較高，晨僵更明顯，類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性。
2. 血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指類風(fēng)濕因子及抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）均為陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。骨侵蝕及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)輕于血清陽(yáng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。對(duì)治療反應(yīng)好，預(yù)后良好。
3. 回紋型風(fēng)濕癥：又稱反復(fù)型風(fēng)濕癥，該病多見于30至60歲之間，以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛間歇發(fā)作為特征。間歇期無(wú)任何癥狀，發(fā)作無(wú)明確規(guī)律。該病反復(fù)發(fā)作，但不會(huì)發(fā)生明顯關(guān)節(jié)損害，一部分病人可發(fā)展為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
3. 緩解性血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥：亦稱RS3PE，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘及手小關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫。類風(fēng)濕因子呈持續(xù)陰性，且有發(fā)生腫瘤疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)多種非甾體類抗炎藥反應(yīng)差，短期應(yīng)用激素可迅速改善癥狀，但仍可留有后遺癥，包括腕和手指的屈曲攣縮等。
4.Felty綜合征：為血清陽(yáng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的系統(tǒng)并發(fā)癥之一，病程多在10年以上，女性占2/3，常伴有高效價(jià)的類風(fēng)濕因子。臨床主要表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結(jié)腫大、脾腫大，也會(huì)伴有發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重下降等全身表現(xiàn)。
5.成人斯蒂爾?。涸摬√攸c(diǎn)是以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，伴有肝脾及淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞明顯增高。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清鐵蛋白明顯升高，抗核抗體、類風(fēng)濕因子常陰性，若類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，則提示可能發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
7診斷鑒別
輔助檢查
1.常規(guī)檢查:
（1）血常規(guī)：約30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者合并貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血。病情活動(dòng)期血小板升高。少數(shù)情況下有白細(xì)胞降低，如Felty綜合征。
（2）急性時(shí)相反應(yīng)物：大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在活動(dòng)期血沉增快及C-反應(yīng)蛋白升高，病情緩解時(shí)可恢復(fù)正常。
2.自身抗體:
（1）類風(fēng)濕因子（RF）：75%~85%的患者血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，并與病情和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)。
（2）抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白抗體是一類針對(duì)含有瓜氨酸化表位的自身抗體的總稱，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷具有很高的敏感性和特異性，并與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情和預(yù)后密切相關(guān)。各種抗瓜氨酸化蛋白抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的敏感性和特異性見表1。
表1 抗瓜氨酸化蛋白抗體的種類及診斷價(jià)值
抗體
敏感性（%）
特異性（%）
抗核周因子（APF）
49~91
73~99
抗角蛋白抗體（AKA）
36~59
88~99
抗聚絲蛋白抗體（ACA）
41
99
抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）
68
98
抗突變型波形蛋白抗體（MCV）
70
91
抗瓜氨酸化纖維蛋白原抗體（ACF）
61~75
85~98
抗病毒瓜氨酸化多肽抗體（VCP）
45
95
3.滑液檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液一般呈炎性特點(diǎn)，白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（10~10000）×10/L，細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主。
4.影像學(xué)檢查：
（1）X線檢查:早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。
（2）磁共振成像檢查（MRI）：磁共振成像在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線片，近年已越來越多地應(yīng)用到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷中。磁共振成像可顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷。
（3）超聲：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。
疾病診斷
迄今為止[2-4]，國(guó)際上已經(jīng)先后制定了多個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床廣泛應(yīng)用的是1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，為了更早期的診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定了新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。2012年國(guó)內(nèi)北京大學(xué)人民醫(yī)院牽頭全國(guó)12家醫(yī)院共同參與提出了早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ERA）的分類標(biāo)準(zhǔn)，較2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)更簡(jiǎn)便實(shí)用。
（1）1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)
1、 晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍的僵硬感，在獲得最大改善前至少持續(xù)1小時(shí)(病程≥6周)
2、 至少3個(gè)以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎：醫(yī)生觀察到至少3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)(有14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)可能累及：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))同時(shí)有軟組織腫脹或積液(不是單純骨性肥大)(病程≥6周)；
3、 手部關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)；
4、 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累(近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定完全對(duì)稱)(病程≥6周)；
5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)；
6、 類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性：所用方法檢測(cè)血清類風(fēng)濕因子在正常人群中的陽(yáng)性率小于5%；
7、放射學(xué)改變：在手和腕的后前位相有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變，須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)疏松。
符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
（2）2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟分類標(biāo)準(zhǔn)：有至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎（腫脹），用其他疾病不能得到更好解釋的，可應(yīng)用下列評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分在6分或以上者可以分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
A：受累關(guān)節(jié)：查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的任何腫脹或觸痛的關(guān)節(jié)，可通過滑膜炎的影像學(xué)證據(jù)證實(shí)。
—1個(gè)大關(guān)節(jié)（0分）：大關(guān)節(jié)指的是肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)
—2~10大關(guān)節(jié)（1分）
—1~3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分）：小關(guān)節(jié)指的是掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，2~5跖趾關(guān)節(jié)，拇指指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)
—4~10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分）
—超過10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分）：在這一條中，至少一個(gè)受累關(guān)節(jié)必須是小關(guān)節(jié)；其他關(guān)節(jié)可以包括任何大的或額外的小關(guān)節(jié)的組合，如其他別處未特別列出的關(guān)節(jié)（顳頜關(guān)節(jié)，肩峰鎖骨關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)）
B：血清學(xué)（至少需要1項(xiàng)結(jié)果）：
—類風(fēng)濕因子和抗瓜氨酸化蛋白抗體陰性（0分）
—類風(fēng)濕因子和抗瓜氨酸化蛋白抗體，至少有一項(xiàng)是低滴度陽(yáng)性。（2分）
—類風(fēng)濕因子和抗瓜氨酸化蛋白抗體，至少有一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性（3分）
C：急性期反應(yīng)物（至少需要1項(xiàng)結(jié)果）：
—CRP和ESR均正常（0分）
— CRP或ESR異常（1分）
D：癥狀持續(xù)時(shí)間：
—<6周（0分）
—≥6周（1分）
注：在A~D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分。
（3）2012年國(guó)內(nèi)推出的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)
1、晨僵≥30分鐘
2、多關(guān)節(jié)炎（14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個(gè)以上部位關(guān)節(jié)炎）
3、手關(guān)節(jié)炎（腕或掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)炎）
4、抗CCP抗體陽(yáng)性
5、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性
符合以上5項(xiàng)中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者可分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。敏感性84.4%，特異性87.4%
鑒別診斷
在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過程中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。
（1）骨關(guān)節(jié)炎：發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎患者血沉、C-反應(yīng)蛋白多正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。
（2）痛風(fēng)：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。
（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。
（4）強(qiáng)直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點(diǎn)：青年男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；90%~95%患者HLA-B27陽(yáng)性；類風(fēng)濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變有助于診斷。
（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。
（6）其他對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別。
8疾病治療
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等[5]。
一般治療
強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。
藥物治療
1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物。非甾類抗炎藥對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。
根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)，非甾類抗炎藥使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
①注重非甾類抗炎藥的種類、劑量和劑型的個(gè)體化；
②盡可能用最低有效量、短療程；
③一般先選用一種非甾類抗炎藥。應(yīng)用數(shù)日至1周無(wú)明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無(wú)效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上非甾類抗炎藥；
④對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質(zhì)子泵抑制劑；
⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥；
⑥心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥；
⑦注意定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能。
2.改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：該類藥物較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1～6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進(jìn)展。常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的改善病情抗風(fēng)濕藥包括如下幾種。
（1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時(shí)可與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。
（2）來氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用于病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。
（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療病程較長(zhǎng)和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)?？擅看慰诜?50~500 mg開始，每日3次，之后漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。
（4）羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可單用于病程較短、病情較輕的患者。對(duì)于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他改善病情抗風(fēng)濕藥合用。該藥起效緩慢，服用后2~3個(gè)月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測(cè)該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。
臨床上對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上改善病情抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應(yīng)根據(jù)患者的病情及個(gè)體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。
3.生物制劑：是目前積極有效控制炎癥的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質(zhì)疏松。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF) -α拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。
（1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤。
（2）白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，對(duì)腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。常見的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。
（3）白介素-1拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。
（4）抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituximab)主要用于腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。
（5）細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。主要的不良反應(yīng)是頭痛和惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。
4.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對(duì)關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。
激素可用于以下幾種情況：
①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
②不能耐受非甾類抗炎藥的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為“橋梁”治療。
③其他治療方法效果不佳的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。
④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥。在激素治療過程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。
5. 植物藥制劑
（1）雷公藤：對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。
（2）白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。
6.外科治療：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。
7. 其他治療：對(duì)于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用改善病情抗風(fēng)濕藥等治療原則。
9疾病預(yù)后
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后與病程長(zhǎng)短、病情程度及治療有關(guān)。對(duì)具有多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DRI/DR4陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應(yīng)給予積極的治療。大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療可以臨床緩解。
10疾病預(yù)防
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無(wú)有效的預(yù)防方法，重在早期診斷早期治療，以免延誤病情。一旦診斷了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)減少或避免加重因素。
11疾病護(hù)理
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)戒煙、避免受涼，要適當(dāng)?shù)腻憻?，最大程度的改善和保存受累關(guān)節(jié)的功能，降低殘疾的發(fā)生。用藥過程中要密切監(jiān)測(cè)病情變化，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。
