保險人接到保險事故報案后，不盡到現場對保險事故作勘查、核定和定性之義務，而主張事故不屬于其保險范圍的，不予支持；雙方采用其提供的格式條款訂立的保險合同，如對合同條款有爭議的，依法應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
案情
1997年6月30日，楊世發(fā)為其子楊代榮向巧家人壽保險公司(生于1993年8月)投保了“獨生子女、青少年兩全保險”(下稱“兩全保險”)，被告向原告出具了《保險證》，該保險證附有《云南省獨生子女、青少年兩全保險條款(試行)》(下稱“《兩全保險條款<試行>》”)。《保險證》載明受益人為楊世發(fā)；保險費按月交付，繳費期間為15年，每期保費50元；保險期至2012年7月1日止，為15年。被告的工作人員在該證上手寫注明“意外傷害保險金額每年10000.00元”字樣，并加蓋業(yè)務用章。2009年1月5日，楊代榮被發(fā)現死于其就讀中學平時住宿的宿舍內。被告接到報案后，未到現場對被保險人之死作相關勘查、定性，也未主張向鑒定機構申請對死者作死因等鑒定。楊代榮之死，公安機關證明為“突然死亡”，楊代榮生前就讀的中學證明為“突然意外死亡”。楊世發(fā)已為楊代榮交保險費至2009年6月30日，共計7200元。后楊世發(fā)以本訴請求，即要求被告以1萬元/年計算15年履行給付其因楊代榮意外傷害死亡的保險金15萬元，并給付死亡退保金9954.29元，退還其預交的2009年2至6月的保險費250元，合計160204.29元。保險公司稱楊代榮之死不屬其保險范圍，只同意作退保處理，即支付所交保險費本金及其利息計9954.29元，
楊世發(fā)訴至云南省巧家縣法院。
裁判
巧家縣法院經審理認為，被保險人及時向被告報案，已依法完成了出險后自己應盡的義務；被告接到報案后，依法負有對被保險人楊代榮之死作勘查、核定、定性或者向鑒定機構申請對楊代榮之死作死因鑒定的義務，但被告未盡到該義務，故被告對于被保險人楊代榮的死亡不屬于“兩全保險”保險范圍的辯解理由，無相關事實和證據予以支持，依照“誰主張，誰舉證”的原則，不予支持被告的該抗辯主張，依法應推定被保險人之死屬于原告所投險種之“意外傷害而致身故”的情形。被告應依照合同約定，向原告給付死亡保險金和死亡退保金。
關于死亡保險金的計算，被告出具的《保險證》上特別手寫注明“意外傷害保險金額每年10000.00元”，并在該字樣上加蓋業(yè)務公章，依法屬于雙方就保險合同作出的特別約定，被告出具的《保險證》及其所附《兩全保險條款(試行)》，依法屬于格式合同，依照合同法第四十一條和保險法第三十條的規(guī)定，應以被告之工作人員手寫注明的“意外傷害保險金額每年10000.00元”作出對投保人楊世發(fā)有利的解釋，即被告應按1萬元/年向受益人楊世發(fā)支付意外死亡保險金。但計算年限應自投保之年起，算至被保險人發(fā)生保險事故時止的整數年計算為12年。原告的該項主張，符合保險法第三十三條第二款和保監(jiān)發(fā)〔1999〕43號即《父母為未成年子女投保死亡人身保險金額限額的通知》的規(guī)定，予以支持。
關于原告請求給付退保金9954.29元的主張，符合雙方的合同約定，予以支持。但其退還保險費的請求，因被告已將全部保險費納入計算退保費，不再支持。
由此，判決被告給付原告因被保險人楊代榮死亡的意外傷害保險金12萬元、死亡退保金9954.29元，合計129954.29元。
昭通中院經審理認為，原判認定事實清楚，適用法律正確，于2010年12月9日判決：駁回上訴，維持原判。
評析
本案涉及兩個焦點問題：
首先，關于被保險人之死是否屬于被告就原告所投保險的保險范圍。根據“誰主張，誰舉證”的原則和保險法第二十一條“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人……”和第二十三條第一款：“……保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定……”的規(guī)定，保險人在保險事故發(fā)生后對保險事故進行調查核實，是保險理賠的必由之路，也是保險理賠的關鍵工作環(huán)節(jié)和必盡之義務。本案中，投保人在保險事故發(fā)生后，及時向保險人報案，已依法盡到了其應盡合同和法定義務，保險人因惰于到現場對事故進行勘查、核定和定性，也未以任何形式向相關鑒定機構申請對被保險人之死作死因鑒定，而主張被保險人之死不屬于原告所投保險的保險事故，該主張依法不能成立，應由其對此承擔舉證不能的法律后果，即應推定被保險人之死屬于原告所投險種之“意外傷害而致身故”的情形。
其次，死亡保險金的計算方法。被告向投保人填發(fā)的《保險證》上特別手寫注明“意外傷害保險金額每年10000.00元”，依法屬于雙方就保險合同做出的特別約定，其出具的《保險證》及其所附《兩全保險條款(試行)》，依法屬于格式合同。依照合同法第四十一條和保險法第三十條的規(guī)定，本案應對被告之工作人員手寫注明的“意外傷害保險金額每年10000.00元”做出對投保人有利的解釋，即被告應按1萬元/年向原告支付因被保險人之死的意外死亡保險金。但計算年限應自投保之年起，算至被保險人楊代榮發(fā)生保險事故時止的整數年即12年。
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