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慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療
 

 

         慢性阻塞性肺疾病是一種很常見的慢性呼吸道疾病，主要特點是長期反復咳嗽、咳痰、喘息和發(fā)生急性呼吸道感染。久而久之演變成肺源性心臟病，甚至發(fā)生心、肺功能衰竭。給個人、家庭和社會都帶來許多不良影響。

        慢性支氣管炎和肺氣腫是十分常見的慢性呼吸道疾病。傳統(tǒng)觀點認為當主要癥狀表現(xiàn)為長期咳嗽，咯痰，每年持續(xù)三個月，連續(xù)二年，且未發(fā)現(xiàn)其他引起慢性咳嗽的病因時，即診斷慢性為支氣管炎。以后隨病情發(fā)展而逐漸出現(xiàn)胸悶、氣促，甚至喘息，則表示已形成肺氣腫病變。但是僅從癥狀表現(xiàn)不能早期作為出診斷，更不能確切反映病情進展。例如有的年輕人嗜好吸煙，當時并無或偶然咳嗽，并未意識到已經(jīng)處于疾病的早期階段。經(jīng)過數(shù)年后，癥狀逐漸明顯時，進行肺功能檢查發(fā)現(xiàn)，肺功能已有很明顯減退。有的甚至在無明顯癥狀表現(xiàn)時，已經(jīng)出現(xiàn)肺功能異常。說明肺功能異?？梢猿霈F(xiàn)在疾病的早期階段，并呈進行性發(fā)展。而肺功能異常的特點是呼出氣流受限，由于支氣管的狹窄阻塞，以及肺彈性回縮力的降低，因此用力呼氣時，呼出氣流速度大大減慢。因此，目前的慢性支氣管炎和肺氣腫歸屬于慢性阻塞性肺疾?。–OPD），簡稱"慢阻肺"。
        世界衛(wèi)生組織慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）提出該病的特點是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，其發(fā)病與肺部對有害氣體或有害顆粒引起的異常炎癥反應有關。吸煙，反復呼吸道感染和大氣污染是引起發(fā)病的主要原因。而一旦患病后，往往經(jīng)10～20年而發(fā)展至肺氣腫，肺源性心臟病，出現(xiàn)嚴重慢性心，肺功能衰竭。

        慢阻肺是是-世界性疾病，患病率和病死率不斷增高，世界衛(wèi)生組織指出20世紀90年代慢阻肺在全球導致傷病的病因中排列第12位，而預計到本世紀20年代將提升到第5位。病情的長期牽延，且不斷加重，影響個人身心健康，更造成個人，家庭和社會巨大經(jīng)濟損失。

怎樣診斷慢阻肺?
        有效控制病情的前提是早期、正確診斷。慢阻肺的診斷需要結合癥狀表現(xiàn)，接觸史及實驗室檢查資料作綜合判斷。為正確診斷和判斷病情，醫(yī)師往往會建議進行肺功能檢查，因為肺功能檢查結果是診斷慢阻肺的金標準，能對是否存在肺氣腫和肺氣腫程度，做出量化判斷。正如從科學判斷某人是否過度肥胖及肥胖程度，不能僅憑目測估計，而應當根據(jù)身高、體重等進行計算。胸部X線檢查不可能作為診斷慢阻肺的主要依據(jù)，因為缺乏量化數(shù)據(jù)資料，且不能發(fā)現(xiàn)早期病變，胸部X線檢查的重要作用在于了解和發(fā)現(xiàn)肺部其他病變。如果有吸煙嗜好或長期接觸煙霧粉塵等，或有慢性咳嗽，咯痰，都應去醫(yī)院請醫(yī)師進行肺功能檢查，對照慢阻肺全球倡議（GOLD）提出的慢阻肺診斷和嚴重度標準（附表1），對病情判斷有很大幫助。

表 1  COPD嚴重度分類（2003年GOLD）                             

 

分   類

特   征

 

O期：高危期

 

正常的肺功能

 

慢性癥狀（咳嗽、咳痰）

 

Ⅰ期：輕度COPD

 

FEV1/FVC＜70%

 

FEV1≥80%預計值

 

有或無慢性癥狀（咳嗽、咳嗽）

 

Ⅱ期：中度COPD

 

FEV1/FVC＜70%

 

50%≤FEV1<80%預計值

 

有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）

 

Ⅲ期：重度COPD

 

FEV1/FVC<70%

 

30%≤FEV1<50%預計值

 

有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）

 

Ⅳ期：極重度COPD

 

FEV1/FVC＜70%

 

FEV1＜30%預計值或FEV1＜50%預計值

 

加上慢性呼吸衰竭

 

 

注：①FEV1為支氣管舒張劑使用后的測定值；②呼吸衰竭指標為在海平面呼吸空氣時測PaO2＜60 毫米汞柱有或無PaCO2＞50毫米汞柱；③FEV1＝第1秒用力呼氣量；④FVC＝用力肺活量。

說明：O期表示有吸煙，反復呼吸道感染和大氣污染等危險因素，并有慢性咳嗽，咯痰癥狀，但肺功能檢查在正常范圍，尚不能診斷為患有慢阻病，但極有可能發(fā)展成慢阻肺。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期為不同嚴重程度慢性阻塞性肺疾病，因為用支氣管舒張劑后FEV1＜80%預計值及FEV1/FVC＜70%，表示有不完全可逆性氣流受限，符合COPD診斷，早期輕度氣流受限可有或無臨床癥狀。

慢阻肺穩(wěn)定期怎樣治療?
        

        慢性阻塞性肺疾病是一個慢性，長期的過程，可以根據(jù)癥狀表現(xiàn)分為急性加重期和穩(wěn)定期。
急性加重期為在疾病過程中，短期內咳嗽、咯痰、氣促和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴有鼻腔鼻竇癌1等炎癥明顯加重的表現(xiàn)；而穩(wěn)定期相對于急性加重期，咳嗽、咯痰、氣促等癥狀較穩(wěn)定或較輕。大家往往注重急性加重期的治療，而對穩(wěn)定期需要有計劃長期治療未引起足夠重視。當然對急性加重期需要積極有效的治療，因為咳嗽，咳痰，氣促加重引起嚴重不適，甚至威協(xié)生命，需要就醫(yī)及時控制病情，緩解癥狀。但是穩(wěn)定期的治療同樣不可忽視，畢竟在慢阻肺的漫長病程中，絕大部分時間病情處于穩(wěn)定期。而急性加重期的發(fā)生平均每年2～4次，每次持續(xù)時間亦僅數(shù)周。病情處于穩(wěn)定期，盡管癥狀較輕，較穩(wěn)定，但氣流受限的基本特點持續(xù)存在，如果不作有效治療其長期作用必然導致肺功能的進行性惡化。另一方面長期咳嗽排痰不暢，容易引起細菌在支氣管內聚集和增殖，導致急性加重期發(fā)作更頻繁和更嚴重，最終使慢阻肺的病情加速惡化。因此，應重視慢阻肺穩(wěn)定期的治療，力爭減輕癥狀和阻止病情發(fā)展；減緩或阻止肺功能進行性降低，改善活動能力提高生命質量；最終得以延年益壽。

慢阻肺穩(wěn)定期治療的原則?

        慢阻肺病程長，即使在穩(wěn)定期亦呈進行性發(fā)展，并且病情多變，因此應采取綜合性防治措施，包括戒煙和避免致病因素，支氣管舒張劑治療，祛痰止咳治療，康復鍛煉，營養(yǎng)支持，家庭氧療和心理治療等，并需結合病情及演變加以調整。因此應該通過醫(yī)療咨詢及閱讀科普資料，對自己的病情、以及慢阻肺防治常識有所了解，在?？漆t(yī)師指導下，密切相互聯(lián)絡和配合，有計劃實施穩(wěn)定期防治措施。有兩種對疾病治療的態(tài)度不可取。其一認為慢性病，平時癥狀不嚴重，不必經(jīng)常治療，只有等到出現(xiàn)急性癥狀如鼻腔鼻竇癌1、氣促，咯吐膿痰才去就醫(yī)用藥；另一種則急于求成，認為現(xiàn)有治療措施未見效果，因此千方百計尋找靈丹妙藥，但求"根治"。事實上慢阻肺具有持續(xù)氣流受限，并進行性發(fā)展的特點，需要有計劃綜合性長期治療，以達防微杜漸的作用。以及減緩病情惡化，并減少和減輕病情急性加重，正如患高血壓需要根據(jù)病情長期應用降壓藥物，以防止病情加重，并防止出現(xiàn)急性變化（如腦血管意外）。待到病情加重時才接受治療，增加痛苦，增加費用，甚至危及生命。慢阻肺是慢性病，有別于肺炎等急性病，目前醫(yī)療措施只能達到有效控制病情，尚不能達到根治的目標，提出根治目標尚不現(xiàn)實。正如同為慢性病高血壓病，正確長期治療是關鍵。隨著醫(yī)學水平不斷提高，有效治療措施將不斷出現(xiàn)。

慢阻肺穩(wěn)定期階梯治療方案

        鑒于慢阻肺具有氣流受限，且呈不完全可逆的基本特點，在綜合防治措施中，特別強調支氣管舒張劑和抗炎劑的應用。慢阻肺全球倡議據(jù)此提出根據(jù)病情輕重，應用支氣管舒張劑和抗炎劑的階梯治療方案。
O期（高危期） 肺功能在正常范圍，尚未形成氣流受限應注意采取預防措施，如避免危險因素（戒煙等）和預防反復呼吸道感染。
Ⅰ期（輕度COPD） 按需使用支氣管舒張劑。主要指近期出現(xiàn)氣促加重等征象時，隨時使用使氣管舒張劑，如短效或速效β2受體激動劑。
Ⅱ期和Ⅲ期（中度和重度COPD） 需要規(guī)則應用一種支氣管舒張劑，如抗膽堿藥，長效β2受體激動劑或茶堿類?；蚵?lián)合使用上述多種支氣管舒張劑?？煽紤]聯(lián)合應用抗炎劑，糖皮質激素吸入治療。但長期應用僅限于吸入治療后癥狀和肺功能有明顯好轉者。合理安排康復治療。
Ⅳ期（極重度）  支氣管舒張劑和抗炎劑應用與Ⅱ、Ⅲ期相同。同時治療各種并發(fā)癥。如有慢性缺氧，建議作長期家庭吸氧治療。

怎樣科學、合理選用吸入型支氣管舒張劑和抗炎劑?

         支氣管舒張劑和抗炎劑是慢阻肺穩(wěn)定期長期治療中最重要的應用藥物。有不同的給藥方法包括口服和吸入方式，建議首選吸入療法，包括壓力定量吸入（pMDI），干粉定量吸入（DPI）和溶液霧化吸入等。通過各種吸入裝置，使藥物以氣溶膠或干粉形式直接進入呼吸道，從而與呼吸道黏膜直接結合，發(fā)揮局部治療作用。吸入療法較口服起效更迅速，且所需劑量較少，對其他臟器影響少，全身不良反應亦較少，較輕。因此吸入療法更為有效而安全，但關鍵是需要正確掌握和熟練操作吸入方法，以保證大部份藥物通過吸氣充份進入呼吸道.建議咨詢專科醫(yī)師幫助選擇吸入藥物和吸入裝置，并且在醫(yī)師指導下，反復練習吸入操作技術，直到了解和熟練。 

怎樣科學、合理選用β2受體激動劑?
       

         β2受體激動劑主要作用于支氣管黏膜的β2腎上腺素能受體，主要作用是擴張支氣管，按作用時間持續(xù)長短可初步分為兩大類，即短效β2激動劑，主要用于輕度COPD作按需短期使用，長效β2激動劑（LABA），除具有支氣管舒張作用外并有輕度抗炎作用，可用于中度以上COPD長期治療，或用于糖皮質激素聯(lián)合治療。該類藥物的不良反應包括手部震顫，心悸等，有冠心病44，或嚴重心血管病應慎用。目前又將β2激動劑根據(jù)起效時間和持續(xù)時間細分為四類：①起效快，作用時間長--如吸入型富馬酸福莫特羅（Formoterol fumorate）干粉吸入劑，4.5微克/噴；②起效較慢作用時間長--如吸入型苷萘酸沙美特羅（Salmeterol xinafoate）氣霧劑36.25微克/噴；③起效慢，作用時間短--如口服特布他林，口服沙丁胺醇，口服福莫特羅等；④起效快，作用時間短--如吸入型特布他林（Terbutaline），包括氣霧劑（Bricasol 250微克/噴）和霧化溶液（Bricanyl sol 5毫克/2毫升），以及沙丁胺醇（Salbutamol）,包括氣霧劑（Ventoline）100 微克/噴和霧化溶液（Ventolin respirator sol）5毫克/毫升。

怎樣科學、合理選用抗膽堿藥?

         抗膽堿藥能夠阻斷人體膽堿能（迷走）神經(jīng)釋放乙酰膽堿引起的支氣管平滑肌痙攣和黏液分泌增多，被推薦作為中度以上COPD長期治療的一線藥物。該類藥物不良反應較輕，如口干等。但若患有青光眼或前列腺肥大則慎用。常用藥物為溴化異丙托品（ipratropium bormide）氣霧劑（Atrovent），20微克/噴，每次吸藥后療效維持6～8小時，霧化吸入液（Atrovent inhalant sol）500 微克/2 ml，適于作持續(xù)吸入治療，長效抗膽堿藥噻托溴銨（tiotropium）氣霧劑（spirava），18微克/噴，療效維持達12小時以上、可以減少每日用藥次數(shù)，且療效提高，國內已上市,但價格稍貴。

怎樣科學、合理選用糖皮質激素?

         糖皮質激素屬于抗炎劑，吸入糖皮質激素（ICS）具有抗氣道炎癥作用和增加β2腎上腺素能受體活性作用。對于慢阻肺穩(wěn)定期應用糖皮質激素的效果有不同評價和意見，但較多認為中度以上COPD，應用吸入糖皮質激素有一定療效，可減緩病程惡化和減少，減輕急性加重發(fā)作。如經(jīng)過治療證實有效可長期使用，如果主客觀療效不明顯，則不主張繼續(xù)使用。吸入治療的常見不良反應是咽痛，聲嘶和口咽部真菌感染。每次吸藥后用清水漱口，可減輕或避免此類不良反應。長期口服或注射糖皮質激素可引起許多不良反應，如骨質疏松，高血壓、糖尿病、肥胖、潰瘍病，骨壞死和低血鉀等，故不能長期使用，僅限于在急性加重期短暫使用。常用吸入型糖皮質激素包括：丙酸培氯米松氣霧劑（Becotide,必可酮）50 微克/噴和250 微克/噴；布地奈德（Budesonide）氣霧劑（Pulmicort,普米克和Inflamide,英福美）100 微克/噴，干粉吸入劑（Pulmiclrt Tuberhaler,普米克都保）100 微克/吸和200微克/吸，混懸液（Pulmicort Respules，普米克令舒）0.5毫克/2毫升和1毫克/2毫升；丙酸氟替卡松（Fluticasone Propionate）氣霧劑(Flivotids,輔舒酮)50 微克/噴和125 微克/噴。目前已經(jīng)有長效β2腎上腺素能受體激動劑聯(lián)合糖皮質激素-舒利迭,作用互補,效果教好。

 怎樣科學、合理選用吸入藥物聯(lián)合治療?

         慢阻肺病情在中度（Ⅱ期）以上，氣流受限程度較重，臨床癥狀亦更明顯和持續(xù)，穩(wěn)定期治療單用一種支氣管舒張劑有時難以湊效，因此有必要聯(lián)合應用兩種或多種支氣管舒張劑或支氣管舒張劑聯(lián)合糖皮質激素治療。因為聯(lián)合治療，所用藥物可在不同環(huán)節(jié)可以起協(xié)同作用，提高療效。大量臨床經(jīng)驗證明聯(lián)合治療改善生活質量，減少急性發(fā)作，使病情保持相對穩(wěn)定。而且因為并未增加各別藥物的劑量，所以不會增加不良反應的發(fā)生率。目前有一些吸入藥物的合劑，將兩種吸入藥物置于同一容器中，因此每次吸入可同時吸取兩種藥物。使用方便，不必先后兩次分別吸入兩種不同藥物。更重要的是提高療效，因為同時吸入的兩種藥物，可在呼吸道上皮細胞均勻分布，發(fā)揮更大效果。如可必特（Combivent）氣霧劑（異丙托溴銨20微克/沙丁胺醇120微克，霧化吸入劑（異丙托溴銨0.5毫克/沙丁胺醇3毫克）；舒利迭（SERETIDE）干粉吸入劑（沙美特羅50微克/氟替卡松100微克）；信必妥（Symbicort）干粉吸入劑（福莫特羅4.5微克/布地奈德160微克）。上述各種藥物的應用，應該取得醫(yī)師的指導，包括藥品選擇，用藥劑量和使用方法等，都應該根據(jù)病情，制定適合個人的具體措施，并經(jīng)常與醫(yī)師取得聯(lián)系，根據(jù)病情作調整，以確保治療有效和安全。