清代醫(yī)家徐靈胎曰 : “煎藥之法，最宜講究， 藥之效與不效，全在乎此 。 ” 《傷寒雜病論》融理、 法、方、藥于一體，詳述了湯劑煎煮的溶媒、煎 法、火候、服法、用量、禁忌等。中藥煎煮方法 與服用方法是 《傷寒論》方劑臨床使用的重要內(nèi) 容，在其 113 首方劑中，運(yùn)用去滓再煎方法的有 7 首，即小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半 夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯。 去滓再煎是一種濃縮煎煮法。張錫純 《醫(yī)學(xué)衷 中參西錄》指出 : “去滓再煎，此中猶有他義。蓋 柴胡有升提之力，兼有發(fā)表之力，去滓再煎，所 以減其發(fā)汗之力也。 ”其法可使藥性趨于協(xié)調(diào)和 合，利于發(fā)揮調(diào)和臟腑功能、和解少陽(yáng)樞機(jī)作用， 也可使藥液濃縮，減少每次服藥量，增加患者服 藥依從性 ［1 ］ 。
1 去滓再煎 7 首方劑對(duì)比分析
1. 1 藥味
7 首方劑的藥味組成見(jiàn)表 1。7 首方劑中，生 姜瀉心湯中干姜和生姜按 2 味藥計(jì)算，故有 8 味 藥; 甘草瀉心湯中有 6 味藥; 其余 5 首方劑均有 7 味藥。7 首方劑中均含生( 干) 姜，生( 干) 姜在 《傷寒論》中應(yīng)用廣泛，姜?dú)w脾胃經(jīng)，用于治療中 焦脾胃虛寒所致的腹痛、嘔吐及泄瀉等癥。生姜 辛、微溫，解表散邪、降逆止嘔、辛通衛(wèi)氣; 干 姜辛熱，在 《傷寒論》中主要用于陽(yáng)虛陰盛、寒 熱錯(cuò)雜等證，有溫中祛寒之功 ［2- 3 ］ 。由此推斷去滓 再煎方劑藥味數(shù)量較少，且均含干姜或生姜，這 可能是治療脾胃消化系統(tǒng)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜等 證方劑組成與應(yīng)用的一個(gè)特點(diǎn)，也可能是臨床使 用去滓再煎方法的原因之一。
表 1 《傷寒論》7 首去滓再煎方劑藥味組成與煎煮方法
方劑 名稱 藥味組成 煎煮方法
小柴胡湯 柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升 洗，甘草三 兩，生姜三兩 切，大棗十二枚 擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升 大柴胡湯 柴胡半斤，枳實(shí)四枚 炙，生姜五兩 切，黃芩三兩，芍藥三 兩，半夏半升 洗，大棗十二枚 擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升 柴胡桂枝干姜湯 柴胡半斤，桂枝三兩 去皮，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩 三兩，牡蠣二兩 熬，甘草二兩 炙
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升 半夏瀉心湯 半夏半斤 洗，黃芩、干姜、人參、甘草 炙，各三兩，黃連 一兩，大棗十二枚 擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升 生姜瀉心湯 生姜四兩 切，甘草三兩 炙，人參三兩，干姜一兩，黃芩三 兩，半夏半升 洗，黃連一兩，大棗十二枚 擘
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升 甘草瀉心湯 甘草四兩 炙，黃芩三兩，干姜三兩，半夏半升 洗，黃連一 兩，大棗十二枚 擘
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升 旋覆代赭湯 旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭一兩，甘草三兩 炙，半夏半升 洗，大棗十二枚 擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升
1. 2 配伍
7 首方劑均屬和解類方劑，和解方劑臨床治療 屬 “和法” ，具有和解少陽(yáng)、調(diào)和肝脾腸胃等作 用，其組方配伍獨(dú)特，一般無(wú)大寒大熱、大瀉大 補(bǔ)之藥。組方既祛邪又扶正，既透表又清里，既 疏肝又治脾，無(wú)明顯寒熱之偏，性質(zhì)平和，作用 和緩，照顧全面 ［4 ］ 。小柴胡湯治半表半里之邪， 方劑中包括透表藥柴胡，清里熱藥黃芩，散寒消 痞藥生姜、半夏，兼顧正氣的人參、甘草、大棗。 大柴胡湯證病情加劇，出現(xiàn)心下痞滿、嘔吐等癥， 大柴胡湯可清少陽(yáng)邪熱、通腑緩急，方劑組成包 括透表疏肝之柴胡，調(diào)理脾胃之枳實(shí)，散寒消痞 藥生姜、半夏，清熱藥黃芩，兼顧正氣之芍藥、 大棗。同理柴胡桂枝干姜湯組方寒熱并用、攻補(bǔ) 兼施，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯， 組方辛開苦降，寒熱并用，扶正祛邪。旋覆代赭 湯組方寒熱并用，調(diào)理脾胃氣機(jī)，升清降濁。半 夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯與旋覆代赭 湯均屬和胃之劑，和少陽(yáng)、陽(yáng)明，異病而同法， 和法在方劑學(xué)上多寒熱藥并用，以調(diào)其陰陽(yáng)、寒 熱錯(cuò)雜癥狀 ［5 ］ ?？梢?jiàn) 7 首去滓再煎方劑配伍基本 原則為寒熱并用、扶正祛邪，組方功效緩和而 全面。
1. 3 氣味
《湯液本草》曰 : “陰味出下竅，陽(yáng)氣出上竅。 味濃者為陰，薄為陰中之陽(yáng)，濃則泄，薄則通; 氣濃者為陽(yáng)，薄為陽(yáng)中之陰，薄則發(fā)泄，濃則發(fā) 熱 。 ”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰 : “清陽(yáng)為天，濁 陰為地……故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā) 腠理，濁陰走五臟。 ”藥物氣味厚薄對(duì)疾病治療有 重要作用，氣味濃有助于 “發(fā)熱 ” ?！秱擃惙健?曰 : “去渣再煎者，此方乃和解之劑，再煎則藥性 和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來(lái)出入，古圣不但 用藥之妙，共煎法俱有精義。 ”7 首方劑均為和解 之劑，去滓再煎是緩和藥物氣味重要的煎煮方法， 調(diào)和藥物寒熱、陰陽(yáng)等，增強(qiáng)藥物和解作用。王 凱等 ［6 ］ 認(rèn)為，去滓再煎主要為緩氣厚味，當(dāng)正氣 虧虛不明顯，正邪搏結(jié)不顯著，沒(méi)有明顯的胸脅 苦滿和寒熱交爭(zhēng)時(shí)，使用小柴胡湯就不需去滓 再煎。
1. 4 加水量與煎煮時(shí)間
大柴胡湯、小柴胡湯和柴胡桂枝干姜湯 3 首方 劑煎煮時(shí)加水一斗二升，煮取六升，去滓再煎， 取三升。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯 和旋覆代赭湯 4 首方劑煎煮時(shí)加水一斗，煮取六 升，去滓再煎，取三升。7 首方劑加水量稍有差 別，去滓再煎的煎取量( 可推測(cè)煎煮時(shí)間) 均為取 六升，煎取三升。見(jiàn)表 1。去滓再煎方法是一種煎 煮時(shí)間較長(zhǎng)的制備方法，煎取量與加水量之比一 定程度上反映出煎煮時(shí)間長(zhǎng)短。由此推測(cè)，大柴 胡湯、小柴胡湯加水量偏多，同樣煎取三升，煎 煮時(shí)間較長(zhǎng)，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉 心湯和旋覆代赭湯煎煮時(shí)間相對(duì)較短。7 首方劑具 體煎煮時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)明確研究結(jié)論，但有研究 ［7 ］ 表明，小柴胡湯煎煮 50 min 相比煎煮 30 min，除 具有解熱、抗炎、抗菌作用外，還有抗腫瘤、抗 病毒、抗?jié)?、抗自由基、增?qiáng)免疫力及利膽保 肝作用，可見(jiàn)煎煮時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)于方劑發(fā)揮藥效有 重要作用，因此去滓再煎一定程度上能改變湯劑 的臨床療效，值得臨床進(jìn)一步探索與應(yīng)用。
1. 5 服藥方法
在 《傷寒論》中 7 首方劑服用方法均為 “溫 服一升，日三服” ，可能與其治療寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí) 夾雜證和主要用于脾胃消化系統(tǒng)疾病有關(guān)。柴胡 桂枝干姜湯初服微煩，復(fù)服汗出便愈。和解類方 劑主要通過(guò)和解、調(diào)和作用，調(diào)節(jié)表里寒熱虛實(shí) 的復(fù)雜證候，宜遵循應(yīng)用緩劑或峻劑小量分服用 藥原則 ［8 ］ 。
2 7 首方劑臨床應(yīng)用分析
2. 1 小柴胡湯
《傷寒論》曰 : “血弱氣盡，腠理開，邪氣因 入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……小柴胡湯主之。 ” 小柴胡湯重在樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，扶正驅(qū)邪，主治傷寒少 陽(yáng)病證。組方黃芩、柴胡寒熱并用，升發(fā)與通泄 相宜，半夏辛散開結(jié)、降胃中濁氣、燥濕化痰， 人參、大棗益氣健脾，生姜辛散開結(jié)、調(diào)暢氣機(jī)， 炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代臨床常用于治療腸道氣滯 型功能性便秘 ［9 ］ ，及感冒、瘧疾、肝膽疾病、急 性胰腺炎等屬膽胃不和類疾病。
2. 2 大柴胡湯
《傷寒論》曰 : “太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二 三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡 湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也， 與大柴胡湯，下之則愈” “傷寒十余日，熱結(jié)在 里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯” “傷寒發(fā)熱，汗 出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主 之” 。大柴胡湯主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病，此證為邪傳少 陽(yáng)，樞機(jī)不利，是小柴胡湯的變證，癥狀加重。 柴胡配黃芩和解清熱，以除少陽(yáng)之邪，配枳實(shí)以 內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞 ［10 ］ 。臨床常用于急性胰 腺炎，膽囊炎、膽石癥等膽系疾病，也用于膽汁 反流性胃炎，風(fēng)熱感冒、高熱等，糖尿病、肝癌 及術(shù)后腹痛等病證 ［11- 12 ］ 。
2. 3 柴胡桂枝干姜湯
《傷寒論》曰 : “傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下 之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗 出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝 干姜湯主之。 ”柴胡、甘草、黃芩清解內(nèi)郁膽火， 干姜、桂枝溫化太陰虛寒，牡蠣、瓜蔞根止渴以 治標(biāo)。組方寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，主要治邪入少 陽(yáng)、太陰虛寒、陰津不足之證 ［13- 14 ］ 。臨床常用于 治療胃腸型感冒、咳嗽變異性哮喘、潰瘍性結(jié)腸 炎、腸激惹綜合征、反流性食管炎等疾病 ［15 ］ 。
2. 4 半夏瀉心湯
《傷寒論》曰 : “傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者， 柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù) 與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振， 卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸 也，大陷胸湯主之; 但滿而不痛者，此為痞，柴 胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 ”半夏瀉心湯組方辛 開苦降、寒熱并用，具有和胃降逆、開結(jié)消痞之 功，還能清熱化濕、燥濕，調(diào)和寒熱、和胃補(bǔ)虛。 臨床用于寒熱中阻、濕熱壅滯、脾胃虛弱、寒熱 交錯(cuò)所致的各種病證 ［16 ］ 。臨床用于治療食管炎、 胃炎、胃潰瘍及腸激惹綜合癥等消化性疾病并減 少?gòu)?fù)發(fā) ［17 ］ 。
2. 5 生姜瀉心湯
《傷寒論》曰 : “傷寒汗出解之后，胃中不和， 心下痞硬，干噫食嗅，脅下有水氣，腹中雷鳴， 下利者，生姜瀉心湯主之。 ”生姜瀉心湯，劉渡 舟 ［18 ］ 認(rèn)為其以生姜為君，健胃消水飲以散痞氣， 全方配伍有通陽(yáng)滌飲、消痞止痢、扶正祛邪、標(biāo) 本同治之功。主要用于治療心下痞、嘔吐、泄瀉 等癥 ［19 ］ 。臨床用于急性腸炎、老年性便秘、腸梗 阻及寒熱錯(cuò)雜型消化不良等病癥 ［20- 21 ］ 。
《孫真人海上方》2. 6 甘草瀉心湯
《傷寒論》曰 : “傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之……醫(yī) 見(jiàn)心下痞，謂病不盡……但以胃中虛，客氣上逆， 故使硬也，甘草瀉心湯主之。 ”甘草瀉心湯是治療 傷寒誤治而致脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜之痞證的代表 方之一，是半夏瀉心湯加重甘草的用量而成。半 夏、干姜、黃芩、黃連，四藥同用，辛開苦降， 寒熱并用，可治療寒熱互結(jié)之痞證。甘草、大棗 有助于恢復(fù)脾胃升降功能 ［22 ］ 。組方寒熱并用以和 其陰陽(yáng)，辛苦合用以復(fù)其升降，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)其 虛實(shí)，主要治療胃虛，合并干嘔、心煩、腸鳴等 夾邪癥狀 ［23 ］ ，具有調(diào)節(jié)胃黏液分泌、抗反流性食 管炎、抗?jié)冃越Y(jié)腸炎、護(hù)肝及增強(qiáng)免疫等藥理 作用，廣 泛 用 于 治 療 消 化 系 統(tǒng)、免 疫 等 相 關(guān) 疾病 ［24 ］ 。
2. 7 旋覆代赭湯
《傷寒論》曰 : “傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后 心下痞硬噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。 ”旋覆代 赭湯主治汗、吐、下后表已解而中氣受傷，痰濕 不化，胃氣因虛而上逆，以致心下痞硬，噫氣不 除之證，多用于胃虛氣逆之證。組方以旋覆花宣 氣滌飲，消軟痞而治噫氣，代赭石止反胃、除五 臟血脈中熱以健脾; 佐生姜以開結(jié); 法半夏逐飲 消痰軟痞而治噫氣; 甘草、大棗益胃氣，扶正祛 邪，升清降濁 ［25 ］ 。臨床用于潰瘍、神經(jīng)性胃痛、 胃神經(jīng)官能癥、胃擴(kuò)張、幽門痙攣等胃腸道疾病， 以及梅核氣、呃逆嘔吐及眩暈等疾病 ［26 ］ 。
3 小結(jié)
綜上分析，得出 7 首方劑在藥味、配伍、氣 味、煎煮方法及服藥方法等方面的特點(diǎn)。去滓再 煎方劑組成傾向于 “和法”原則，治療寒熱錯(cuò)雜、 虛實(shí)夾雜病證，多用于治療涉及胸膈、肝脾、胃 腸等部位的消化系統(tǒng)疾病。煎煮及服用一般遵循 “取六升，去滓再煎取三升，溫服一升，日三服” 原則。對(duì)于藥味少、需 “緩氣厚味” 、和解類方 劑，或治療寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜等復(fù)雜性及消化 系統(tǒng)疾病時(shí)，去滓再煎方是否能夠達(dá)到更好的臨 床療效，尚需進(jìn)一步探索研究。
來(lái)源：北京中醫(yī)藥 作者：
