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烏梅丸的組方配伍特點與慢性肝病的治療
目前慢性肝病的中醫(yī)藥治療紛繁復雜，無定法，無定方，療效也差強人意。筆者溫習經(jīng)典著作《傷寒論》中厥陰病篇條文，比較分析慢性肝病與厥陰病的臨床表現(xiàn)及病機，發(fā)現(xiàn)二者有很多共通之處，認為作為厥陰病主方的烏梅丸可用于指導慢性肝病的治療，為慢性肝病的中醫(yī)藥治療提供多一種思路。
1. 厥陰病的基本病機與主方
《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”可以看出，厥陰病提綱癥狀紛繁，以下一一分析癥狀，明辨病機。
首先應明確厥陰的概念和本質(zhì)。清•吳謙《醫(yī)宗金鑒》認為：“厥陰者，陰盡陽生之臟”。即厥陰是三陰之盡，陰極陽生。既然陰盡陽生，那么厥陰就是順接陰陽的地方。厥陰肝木胎于腎水而孕育心火，下為水，上為火，一臟而具水火之性，故容易寒熱夾雜，就如《諸病源候論》所言：陰陽各趨其極，陽并于上則上熱，陰并與下則下冷。
以下再分析條文癥狀。消渴之癥，因水寒逼木，挾相火上灼肺胃之津而致。氣上撞心，類似奔豚，而奔豚之發(fā)均由肝氣逆沖所致，故氣上撞心是肝氣上逆之象;加上心中疼熱，乃一派木火上炎、肝氣橫逆之征?！端貑?#8226;六微旨大論》指出“土位之下，風氣承之”，即肝木一盛，犯土在所難免。肝火犯胃，胃火消食，故饑，但脾受木克，又不欲食。食則吐蛔乃肝木犯土、上熱下寒典型之象。清•柯琴《傷寒來蘇集》“蟲為風化”之論未免牽強，但蛔性多動，與風氣相通，且蛔喜溫厭冷，可見張仲景是借當時常見的蛔蟲病比擬肝木犯土、上熱下寒的病機;而一旦進食，一因蛔蟲聞食臭而上，二因食物下壓蛔蟲至陰寒之地而蛔蟲不受陰寒，所以吐蛔;本已下寒，脾又受木克，若犯“虛虛”之戒而“下之”，則出現(xiàn)“利不止”。
厥陰病提綱還隱含了一個重要癥狀：手足逆冷?！秱摗返?37條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。” 點出了厥的概念和表現(xiàn)。而在《傷寒論•辨厥陰病脈證并治篇》中有當歸四逆湯所主之血虛寒厥、白虎湯所主之熱厥、四逆湯所主之寒厥、瓜蒂散所主之痰厥、茯苓甘草湯所主之水厥、麻黃升麻湯所主之痰熱厥，引入諸種厥證，無非是為鑒別而用，故厥陰病的表現(xiàn)應該是有手足逆冷癥狀的。由此致知：厥陰必有寒證。
綜上分析，可以確定，厥陰病的基本病機是：寒熱夾雜，上熱下寒。
關于厥陰病的主方，存在不同意見。有人認為烏梅丸只是殺蛔之劑，厥陰無主方，然分析烏梅丸之條文，癥狀與厥陰病提綱所列癥狀相似，病機相仿，可作為治療厥陰病之主方。
《傷寒論》第338條：“蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。”清•柯琴《傷寒來蘇集》獨得法眼：“此與氣上撞心，心中疼熱，饑不能食，食則吐蛔者，互文以見意也”;“本方為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥與諸證相符，豈止吐蛔一證耶”。當代傷寒大家劉渡舟的看法[1]與柯琴一致：烏梅丸證反映了厥陰病的基本病理變化，即由厥陰疏瀉不利，氣機失調(diào)，以致寒熱格拒上下，陰陽氣不相順接，并進而影響脾胃不和，升降失常。所以，烏梅丸作為厥陰病主方是成立的。
2. 烏梅丸的組方原則和配伍特點
烏梅丸由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、炮附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏、苦酒、米飯、蜜組成。
《素問•陰陽離合論》言“厥陰為闔”，故方中以烏梅為君，味酸，酸先入肝，且取三百枚之多，以苦酒(醋)漬一宿，更增其酸斂之性，并容易去核為丸。但為何選擇烏梅，而不用諸如芍藥、五味子、山茱萸、酸棗仁等其它酸味之品?必有深義!第一，烏梅酸味最強;第二，烏梅性溫;第三，烏梅酸斂之中具有生發(fā)之性，此為其它酸性藥物所不具備。張隱庵[2]說烏梅“得春生肝木之味，生氣上升，則逆氣下降矣”，并進一步闡述“得東方之木味，放花于冬，成熟于夏，是秉冬令之水精，而得春生之上達也，后人不體經(jīng)義，不窮物理，但以烏梅為酸斂收澀之藥，而春生上達之義未之講也”。近賢朱良春也持相同見解[3]。因此，烏梅一體多功，溫而能補，酸可固肝體，生發(fā)之性可順肝用，合而收斂厥陰木中之水火沖亂?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》還記載烏梅可以“除熱煩滿，安心”，這對“消渴，氣上撞心，心中疼熱”又是很好的對癥治療。
烏梅收陰斂火，但不能生血，故配以當歸四兩溫補肝血，肝體得以進一步強固。因肝生于水而育火，又以附子六兩補坎中之陽，人參六兩補離中之陰。實則瀉子，黃連用十六兩之多，務求除盡心肝邪熱，且黃連配附子，一清瀉一溫引，邪熱可盡。慮中焦不運，上下難交通，干姜十兩、蜀椒四兩溫中，米飯與蜜護中。細辛、黃柏各六兩，起沉寒，清濕熱。
湯者蕩也，全方制丸，乃重藥輕投，恐湯劑力宏對本已沖亂的陰陽水火之勢引起反激之力。
全方以辛酸溫為基調(diào)，佐以苦甘，符合《素問•臟氣法時論》“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”以及《素問•至真要大論》“風司于地，清反勝之，治以酸溫，佐以苦甘，以辛平之”，“厥陰之主，先酸后辛”，“厥陰之客，以辛補之，以酸瀉之，以甘緩之”的原則。烏梅丸組方看似雜亂，實則嚴謹，其寒溫并用，辛開苦降，剛柔共濟，有收有發(fā)，攻補兼施，體用同調(diào)，和水火而順陰陽，契合厥陰病“寒熱夾雜，上熱下寒” 的基本病機。
3. 烏梅丸適合于慢性肝病的治療
慢性肝病(慢性病毒性肝炎、肝硬化)多因急性肝炎失治、誤治或反復發(fā)作遷延演變而成，病程綿長，病情復雜，這與厥陰病為六經(jīng)病之末，無傷寒直中，常由失治、誤治所致的情形有共通之處。而慢性肝病臨床常見的口干苦、容易發(fā)怒、惡心、噯氣、胃脘不適、燒心、食欲不振、進食后嘔吐、大便溏軟等癥狀與厥陰病提綱條文所描述的更是絕相類似。慢性肝病在急性階段大多經(jīng)清熱解毒藥物治療，而且還有不少在慢性階段仍不斷接受苦寒之品攻擊，但熱未盡除而內(nèi)寒暗生，造成余熱尚存而內(nèi)寒暗伏，寒熱錯雜之勢;這又與厥陰病的基本病機暗合。
綜觀目前臨床治療慢性肝病的常用藥物，五味子類制劑酸溫，甘草提取物甘溫，苦參、葉下珠、水飛薊等苦寒，活血化瘀和疏肝類藥物性辛。若合之，則酸為主，甘助之，寒溫并存，辛開苦降，也是剛柔共濟、有收有發(fā)、攻補兼施、體用同調(diào)，與烏梅丸的組方特點如出一轍，正如陳修園在《金匱要略淺注》中所說肝病治法“悉備于烏梅丸之中也”。
所以，用烏梅丸來治療慢性肝病是可行的。古人立方多是示人以規(guī)矩，而肝病易寒易熱，病情復雜，臨床應用應根據(jù)患者的不同情況，在原方基礎上化裁，或仿烏梅丸的組方原則和配伍特點而組方，以求因人制宜，尋求最適合患者的組方。
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