筆者于2009年10月，在復興中醫(yī)網(wǎng)的經(jīng)方師承班，通過網(wǎng)絡(luò)的平臺跟從經(jīng)方名家馮世綸教授學習經(jīng)方，雖進步很大，但對于疑難雜病的診治還是力不從心，面對有幾十個癥狀的患者無從下手，故于今年來京侍診馮老。侍診以來，受益匪淺，馮老臨證辯證仔細、快捷，藥簡而效彰。對待患者和學生的態(tài)度謙和，很多外地的患者學生慕名而來求醫(yī)求學。在繁忙的臨床和學術(shù)活動的同時，馮老還不余遺力地傳承經(jīng)方，實為經(jīng)方人的楷模。
案例
王某，女，63歲。2011年5月20初診。
病情：患者自述2年前，乳腺癌術(shù)后化療吹空調(diào)，導致上身熱，下身冷，胃部自覺冒風，冷風刺激則胃痛，無胃脹（上身穿的羊毛馬甲，下身穿的棉褲套的絨褲，胃部裹著羊毛皮肚兜，腳上穿棉鞋，當天的溫度是28度左右），足冷（晚上睡覺沒脫過襪子），口微干、不苦，動則汗出多，上半身出汗，下半身不出汗，乏力，納差，夜尿頻3-4次，大便日一行，有下墜感，肛管炎，無頭痛，無惡心，無關(guān)節(jié)疼痛。舌質(zhì)暗、苔白，脈細。
（患者自述吃了兩年的川附子了，哪個醫(yī)生都開川附子，患者對附子已經(jīng)失去信心了，就對醫(yī)生說：“不要給我吃附子了”。醫(yī)生答：“不開附子，我就不會治你的病了?！保?/p>
辯六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合?。ㄍ庑袄镲嫞?/p>
辯方證屬五苓散加黃芪湯方證
處方：桂枝10克 茯苓15克 澤瀉10克 蒼術(shù)15克
豬苓12克 生黃芪15克
七劑
煎服方法：
1、泡1小時，煎15分鐘，1劑2煎。
2、日二服：上午9~10點，下午3~4點。
2011年5月30日二診
病情：流鼻涕，易感，晨起口干，上半身出汗，惡風，下半身惡寒明顯改善，胃遇冷風腹瀉，大便日一行，肛門墜脹，矢氣多，夜尿2-3次，乏力，晚上腿酸脹，足涼，舌質(zhì)暗、苔白，脈細。
（患者自述服了三付藥就脫了棉褲、棉鞋、羊毛肚兜，晚上睡覺也不用穿襪子了，來診時上身穿的長袖單衣，下身穿的襯褲。）
辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病（外邪里飲）
辨方證屬五苓散加黃芪、生龍牡湯方證
處方：桂枝10克 茯苓15克 澤瀉10克 豬苓12克
蒼術(shù)15克 生黃芪15克 生龍牡各15克（同煎）
七劑
煎服方法同上
2011年6月13日三診
病情：背痛惡寒，下半身惡寒改善，腨酸脹，足涼，口微干，胃惡寒，遇冷則胃痛腹瀉，不打嗝，納增，乏力，眠差，夜尿1-2次，矢氣多，肛門下墜感，舌紫暗、苔白，脈細。
辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病兼血虛夾濕
辨方證屬黃芪建中湯合赤小豆當歸散加阿膠湯方證
處方：桂枝10克 白芍18克 當歸10克 生姜15克
生黃芪15克 炙甘草6克 阿膠珠10克 大棗20克
飴糖45克（分沖）
七劑
煎服方法：飴糖用藥汁沖服，余同上。
患者正在治療中。
辨六經(jīng)
一診
1、上半身汗出多，惡風、惡寒重為表虛寒。
2、口微干，不嘔，可知不在少陽。口干還可見于陽明、瘀血、停飲和厥陰，陽明口干喜飲，瘀血證口干但欲漱水不欲咽，而且有瘀血的癥狀如瘀斑、其人如狂、其人發(fā)狂、固定部位疼痛等，停飲口干則飲而渴不止或水如即吐，厥陰口干是津液虛和上熱所致?？诟删唧w屬于那個經(jīng)，還要看其它的兼癥，綜合分析。
3、胃遇冷痛、納差、肛門下墜感、下半身無汗惡寒重、足涼、夜尿頻、乏力為里飲所作。
4、脈細為汗出多、夜尿頻之應。
從以上四條綜合分析，即辨出六經(jīng)當屬太陽、陽明、太陰合?。ㄍ庑袄镲嫞?/p>
辨方證
《傷寒論》71條“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之?！?3條“傷寒汗出而渴者，五苓散主之”。156條“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”。從71、73、156條可知：微熱、汗出、渴、小便不利，這種外邪里飲，五苓散主之。此患者惡風重，表虛甚，是黃芪證。選方：五苓散加黃芪湯方。
五苓散加黃芪湯方證與柴胡桂枝干姜湯方證的鑒別
相同點：上熱下寒、汗出、口干、足冷、納差、小便不利、脈細
不同點：
1、前者上熱、汗出多，是表虛不固和陽明熱蒸，用桂枝黃芪解表固表，澤瀉和豬苓利小便兼清上熱；后者上熱、但頭汗出，是半表半里熱而且津液虛，所以只有但頭汗出，用柴胡、黃芩、生牡蠣清熱。
2、前者下寒是水飲內(nèi)停、水性寒、水趨于下，故下肢惡寒重，用茯苓、蒼術(shù)、澤瀉、豬苓利水飲；后者下寒則是胃虛，津液血液不達四末則足冷，用干姜、炙甘草健胃生津。
3、前者口干是水飲內(nèi)停，舊水不去，新水不生，飲不上承，飲而渴不解兼有陽明熱，用茯苓、蒼術(shù)利飲，豬苓、澤瀉清熱利飲；后者口干是津液虛及飲?；療?，在利飲的同時用瓜蔞根、生牡蠣潤燥止渴，用干姜、炙甘草健胃生津止渴。
4、前者小便不利，飲盛；后者小便不利，津液虛。（藥物同上條）
5、前者納差是胃有寒飲；后者則是胃虛寒。
6、脈細同為津液虛。
附：《傷寒論》147條：“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，寒熱往來，心煩，柴胡桂枝干姜湯主之”148條：“頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細”
二診
諸證明顯改善，辨六經(jīng)為太陽、陽明、太陰合病，辯方證仍屬五苓散加黃芪湯方證，加生龍牡增強清熱、斂汗之力。
三診
1、背痛惡寒，在表。
2、胃惡寒，遇冷則胃痛腹瀉，為胃虛寒。
3、口微干，腨酸脹，眠差，考慮為汗出多、小便數(shù)而致津血虛而致。
4、夜尿1-2次，尿頻已經(jīng)不明顯，飲已不明顯。
觀上四點，辨為太陽、太陰合病兼血虛夾濕
方選黃芪建中湯合赤小豆當歸散加阿膠湯方證，解表固表溫中，養(yǎng)血利水。
黃芪建中湯的辯證要點是：里急腹痛，汗出惡風明顯者。
赤小豆當歸散的辯證要點是：血虛而兼有癰膿或水濕輕者。馮老臨證常用此方，取其養(yǎng)血利水之功，合方而治療泌尿系疾病和皮膚病效甚捷。
外邪里飲病須細辨
外邪里飲證在《傷寒》和《金匱》有很多如:澤瀉湯方證、小青龍湯方證、苓桂術(shù)甘湯方證、苓桂棗甘湯方證、五苓散方證、真武湯方證、防己茯苓湯方證、桂枝去桂加茯苓、白術(shù)湯方證、茯苓甘草湯方證等等不勝枚舉。它們的治療是在解表的同時與以利飲 ,臨床須仔細鑒別，方與證絲絲入扣才能顯效。經(jīng)方辨方證，就是要做到細致入微。最后的落腳點就是方與證合拍，就像機器的齒輪，齒和齒咬合才能轉(zhuǎn)起來。正如胡老所說：方證是辯證的尖端。同樣都是治療水飲的方子，但適應癥不同，臨床表現(xiàn)也不同，不能隨便拿起個方子就用，那是不靈的。可見學習《傷寒》要對每個方子都了然于胸，做到心中有數(shù)，這樣臨證才能信手拈來，應用自如。
體會
這個患者剛進診室時，我就對她的印象很深。天氣很熱，但是患者穿的非常多，我特意看了看到底穿了多少，下身穿的比我冬天穿的還多。一看就是陽虛怕冷的狀態(tài)，病家未開口，就想開大劑量的四逆湯回陽救逆。心里想：這種病太好治了，附子就可以搞定了。善用附子劑的火神派鼻祖鄭欽安和現(xiàn)代的火神大家李可說過：附子是中藥里最熱的藥，治療寒性病是首選?；颊叩牟∫蛴质前┌Y術(shù)后化療吹空調(diào)所致，寒邪入里年久不愈，驅(qū)風散寒這是想當然的不二法門了?？墒邱T老不受后世病因致病理論和臟腑經(jīng)絡(luò)辨證理論所囿，四診后得知患者曾經(jīng)吃了二年的附子無功，可見不是附子劑的適應癥，依據(jù)四診辨六經(jīng)為太陽、陽明、太陰合病，辨方證為五苓散加黃芪湯方證。其中竟然一克附子也沒放，我想：這能有效嗎？三付藥下肚，患者竟然脫下了棉褲、絨褲、棉鞋，這足以證明了馮老的辨證準確，選方無誤，藥量得當。胡老說：方證是辨證的尖端。馮老常說：要先辨六經(jīng)，后辨方證，方證對應，藥量對應，服藥方法對應，才是經(jīng)方治療疾病的原則。胡老和馮老明確指出：《傷寒論》來源于《湯液經(jīng)》，而非《內(nèi)經(jīng)》，以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》是誤讀，是誤解仲景之原意。從這個醫(yī)案中我領(lǐng)悟到了，經(jīng)方執(zhí)簡馭繁，即不依據(jù)病因病機、也不根據(jù)病名來遣方用藥，亦無須臟腑、經(jīng)絡(luò)、五運六氣等《內(nèi)經(jīng)》中的中醫(yī)理論，而是依據(jù)患者來診時的具體癥狀表現(xiàn)，析八綱辨六經(jīng)，再辨方證，有是證用是方，宗仲景之意，大道至簡，臨證應用藥簡效宏。
