告訴你高血壓病治療的一個(gè)系統(tǒng)知識(shí)-----高血壓病的臨床分型及藥物治療
在對(duì)全國(guó)大規(guī)模抽樣調(diào)查顯示，對(duì)高血壓的知曉率只有27%，服藥率僅為12%，而控制率則低至3%。高血壓是我國(guó)國(guó)民健康的頭號(hào)殺手或曰“高血壓大國(guó)”是毫不為過(guò)的。也表明加強(qiáng)對(duì)高血壓危害的宣傳，有效控制高血壓患者血壓，仍是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)。
1 高血壓病的臨床分型
高血壓病的分型很多，總的說(shuō)來(lái)自三方面，即病因、病理和臨床三種分型，在實(shí)際工作中常用的是臨床分型，它具有針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用性好、方便可行等特點(diǎn)。
2.1 單純收縮壓增高型（高血管阻力型） 這是老年人最常見的高血壓，占高血壓人群的65%以上，對(duì)于老年患者，根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)，用袖帶法以坐位測(cè)量雙上臂血壓，收縮壓（SBP）>140mmHg，而舒張壓（DBP）<90mmHg者稱為單純收縮期高血壓，此型老年患者除有血管硬化外，大多數(shù)病人伴有不同程度的小血管痙攣，在SBP增高的同時(shí)，DBP降低，脈壓增寬。病人常出現(xiàn)頭痛、頭暈、怕冷、多尿、口渴、手足發(fā)涼甚至麻木感。此型若治療不及時(shí)，有的可誘發(fā)高血壓危象，一過(guò)性腦缺血，腦梗塞或腦出血，同時(shí)因SBP的增加使左室射血負(fù)荷增加，左室衰竭及猝死等危險(xiǎn)性增加，其預(yù)后差于單純舒張期高血壓患者。
2.2 單純舒張壓增高型（高血容量型）此型在老年人相對(duì)較少，主要是舒張壓增高，有的可達(dá)到或超過(guò)120mmHg，而收縮壓增高不明顯，脈壓差相對(duì)小。此型患者一般多體胖，臨床表現(xiàn)多為頭暈、頭脹、目眩、頭重腳輕、脛前可出現(xiàn)凹陷性水腫，因病人血容量增多，常可誘發(fā)腦出血、高血壓腦病和高血壓心臟病等。
2.3 收縮壓與舒張壓聯(lián)合增高型（混合型）此型患者多偏胖，主訴頭痛、頭暈，或隨收縮壓與舒張壓增高的程度而出現(xiàn)不同的癥狀。
2 高血壓藥物治療的原則
目前世界衛(wèi)生組織推薦的抗高血壓藥物有六大類:
利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、β受體阻滯劑、α1受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。
應(yīng)用原則如下：
①對(duì)1、2級(jí)高血壓，任何藥物開始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始，以減少副作用。
②盡量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。
③合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二個(gè)藥物，而不增加第一藥物的劑量。
④降壓目標(biāo)為降至正常或“理想”水平。即對(duì)于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血壓降至135/85mmHg或正常范圍內(nèi)；對(duì)≥60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下。
⑤要堅(jiān)持服藥。
3 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用
3.1 利尿劑 噻嗪類利尿劑不論單用或聯(lián)用，都有明確的療效，近年來(lái)對(duì)其副作用如低鉀血癥、胰島素抵抗和脂代謝異常等日益受到臨床的重視，目前較少單獨(dú)使用并盡量小劑量應(yīng)用。新型利尿劑吲達(dá)帕胺在常用劑量是僅表現(xiàn)有輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用，降壓有效率在70%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑易造成代謝異常的副作用。
3.2 β受體阻斷劑 β受體阻斷劑降壓安全、有效，單用一般能使收縮壓下降15～20mmHg。目前第一代的β受體阻斷劑普萘洛爾已較少使用，臨床常用的有美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。其中比索洛爾為每日1次的新型高度選擇性的β受體阻斷劑，服用方便，副作用小，不影響糖脂代謝。β受體阻斷劑主要用于輕中度高血壓，尤其是靜息心率較快（>80次/min）的中青年患者或合并心絞痛者。副作用是心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制、糖脂代謝異常。
3.3 鈣拮抗劑（CCB） 用于高血壓的鈣拮抗劑可分為三類，即：二氫吡啶類，以硝苯地平為代表，目前第一代的短效制劑硝苯地平已較少應(yīng)用，臨床多使用緩釋和控釋制劑或二、三代尼群地平、非洛地平、氨氯地平等；苯噻氮唑類，以地爾硫卓代表；苯烷胺類，以維拉帕米為代表。后兩類亦稱非二氫吡啶類，多用于高血壓合并冠心病和室上性心律失常的病人，副作用主要有降低心率和抑制心肌收縮力。鈣拮抗劑在有良好的降壓效果的同時(shí)，能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，對(duì)電解質(zhì)、糖脂代謝、尿酸無(wú)不良影響。第一代的短效制劑硝苯地平服用不方便，依從性差，對(duì)血壓控制不穩(wěn)，有反射性心率加速，交感神經(jīng)激活，頭痛、面紅、踝部水腫等副作用，故已較少應(yīng)用，長(zhǎng)效和緩釋制劑能產(chǎn)生相對(duì)平穩(wěn)和持久的降壓效果，副作用少。
3.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 這些藥物口服大多1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)。其中卡托普利作用時(shí)間最短，需每日2～3次服藥，其它大多新型的如苯那普利、賴諾普利、雷米普利、福辛普利等均可每日一次服藥。ACEI能安全有效地降低血壓，可用于治療各級(jí)高血壓。其對(duì)降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。不影響心率和糖、脂代謝，更重要的是能保護(hù)和逆轉(zhuǎn)靶器官的損害。主要副作用為干咳、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫。
3.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） ARB是繼ACEI之后的對(duì)高血壓、動(dòng)脈硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病等具有良好作用的新一類作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的抗高血壓藥物。與ACEI比較，它更充分、更具選擇性地阻斷ARS，且不具有干咳、血管神經(jīng)性水腫等副作用，還可促進(jìn)血尿酸排出。適用于ACEI不能耐受的患者。對(duì)高血壓靶器官有良好的保護(hù)作用，從而可降低心腦突發(fā)事件的發(fā)生，減低心衰患者的病死率等。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是氯沙坦、纈沙坦，其次是伊貝沙坦和替米沙坦。
3.6 α1受體阻斷劑 這類藥物臨床應(yīng)用的不夠廣泛，其原因是：它可導(dǎo)致直立性低血壓、暈厥、眩暈、心悸等，故要求首次減半睡前服（其發(fā)生率不足1%）。單獨(dú)長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致水鈉潴留降低療效，有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用，可緩解前列腺肥大引起的癥狀，因此前列腺肥大的老年人可考慮首選。代表藥有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等。
4 臨床上常用的抗高血壓藥物聯(lián)用方法
對(duì)高血壓治療的根本目標(biāo)是預(yù)防和控制高血壓及并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率,提高患者的生活質(zhì)量。單用一種藥物治療高血壓其有效率即使在輕度原發(fā)性高血壓人也僅有50%～70%，雖然加大劑量可提高療效，但同時(shí)也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。臨床上為了增加療效，減少不良反應(yīng)，通常采用聯(lián)合藥物療法來(lái)治療高血壓，可依據(jù)病人的血壓及合并癥不同的情況合理地選擇聯(lián)合用藥方案。推薦的二聯(lián)方案如下。
4.1 利尿劑與ACEI聯(lián)用 利尿劑能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），從而使ACEI的作用更明顯，同時(shí)利尿劑能減少血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，二者合用特別適用于伴有充血性心力衰竭、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。
4.2 CCB與ACEI聯(lián)用 這兩類降壓藥物作用機(jī)制不同，但均可降低心血管細(xì)胞內(nèi)的鈣水平，有增強(qiáng)擴(kuò)血管作用外，也具有保護(hù)靶器官、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，減輕CCB水腫、不影響糖和脂代謝的特點(diǎn)，再加上其有效性和安全性，臨床應(yīng)用較廣泛。
4.3 二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用二氫吡啶類CCB有擴(kuò)血管及輕度增加心輸出量的作用，在降壓的同時(shí)，可以抵消β受體的縮血管作用及降低心輸出量的影響;β受體阻滯劑減慢心率的作用可拮抗二氫吡啶類CCB的心率加快的副作用。非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓和維拉帕米）不宜與β受體阻滯劑聯(lián)用。
4.4 ARB與利尿劑聯(lián)用 這兩類藥物聯(lián)用可增強(qiáng)對(duì)RAAS的阻斷，特別是表現(xiàn)在低鉀、低鎂和血尿酸的影響互為補(bǔ)充。
4.5 β受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)用 β受體阻滯劑可拮抗利尿劑增加腎素分泌、升高腎素活性，而利尿劑的排鈉，減少血容量的作用可抵消β受體阻滯劑縮血管及潴鈉作用，增加降壓療效。因兩類藥對(duì)血脂和血糖代謝有影響，臨床上不宜長(zhǎng)期使用。
4.6 α1受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)用 兩類藥合用可使擴(kuò)張血管作用加強(qiáng)，有利減輕α1受體阻滯劑的腎潴鈉作用。
4.7 CCB與ARB聯(lián)用 近年來(lái)，ARB的發(fā)展很快，新型的制劑不斷出現(xiàn)，大大增加了臨床應(yīng)用的選擇，CCB與ARB的聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕CCB引起的水腫。
總之，高血壓藥物治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及不同的血壓類型個(gè)體化選用不同的治療方案，而在藥物選擇上遵循增加降壓療效，抵消不良反應(yīng)，同類藥物和相同作用的藥物不合用的原則。采用二聯(lián)方案不滿意的可用多聯(lián)方案，如利尿劑+ACEI+β1受體阻滯劑（或CCB）、利尿劑+ACEI+CCB+α1受體阻斷劑（或中樞α1受體激動(dòng)劑）。高血壓的臨床治療就可以取得滿意的療效。
