曾學(xué)文，江蘇省鹽城市中醫(yī)院主任醫(yī)師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目導(dǎo)師。從醫(yī)六十余載，提出的心系病演變與證治規(guī)律——氣血水厥說，在心系疾病診療方面具有很大影響，同時在運用仲景經(jīng)方治療心系疾病方面亦頗有心得。筆者有幸隨師侍診，親聆教誨，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想整理如下，與同道研討。
心系病在其發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的全過程，可出現(xiàn)心功能不全，心力衰竭由輕變重，是以心氣虛為先，其后是心血瘀、心水腫，重則心厥脫。心氣虛證、心血瘀證、心水腫證，重則心厥脫，簡言之為“氣血水厥”。
心系病氣血水厥演變規(guī)律
古籍論述與心系病演變
《素問》：“乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也。”《靈樞》：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”《金匱要略》：“血不利，則為水”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！薄秱摗罚骸瓣庩枤獠幌囗樈?，便為厥，厥者，手足逆冷者是也?！薄鹅`樞》：“厥心痛，痛如以錐針刺其心，……色蒼蒼如死狀?！?“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！庇纱丝梢?，在一般情況下，心系病由氣及血，由血及水，由水及厥，乃是病由淺入深，由輕變重的自然發(fā)展過程。
但就某個具體病例來說，又不是絕對的、靜止的，而是相對的、動態(tài)的。隨著人體正氣與致病邪氣，治療措施等多種因素而變化，既可順傳，又能逆轉(zhuǎn)。心系病氣虛貫穿于病之始終，好轉(zhuǎn)則氣虛逐漸減輕，惡化則氣虛愈來愈重。氣虛甚則傷陰及陽，重則導(dǎo)致陰竭陽脫。血瘀隨著氣虛、陽虛而變化。水腫又隨著氣虛、陽虛和血瘀而變動。厥脫者，正不抵邪，心傷神去，精氣乃絕。心厥脫通常發(fā)生于心系病之晚期，心水腫之后，但亦有突然發(fā)生于早中期，心氣虛或心血瘀之時，謂之“直中”，示病情之急劇險惡。因人是一個完整的機體，氣血生化，陰陽互根，無時無刻不在變化。氣為陽，血為陰，氣主煦之，血主濡之。心氣，無血則無以生，心血，無氣則無以化。心氣，靠陰血之滋養(yǎng)，心血，賴氣陽之做功。故按中醫(yī)藏象、陰陽、氣血、精神、津液、標(biāo)本、正邪等理論分析，“心”是以氣為本，血為標(biāo)，陰為體，陽為用，神為安，水為變，厥為險，邪為害。
心系病演變與心功能分級
心主身之血脈，“主”是指心氣與心臟功能而言。心氣能推動血液在脈管中運行，心氣虛，則泵血功能減退；心氣絕，則心跳停止。人之生存，非有心氣不可，僅有心血而無心氣，心臟就不能做功，故心是以氣為本。
心氣虛與心臟功能不全相當(dāng)。心氣虛輕證，首先表現(xiàn)為舒張功能減退，而重證心氣虛患者，除有心舒張功能減退外，還有泵血功能減退，頗與中醫(yī)的氣病在先，血病在后，心氣鼓動無力，血脈運行不暢，氣虛血瘀的病機相符。氣行血行，氣虛血瘀，血不利，則為水，心功能不全引起血流動力學(xué)改變，臨床上出現(xiàn)一系列的大小循環(huán)障礙，表現(xiàn)出前后負(fù)荷加重的癥狀與體征。亦即任何原因所致的心系病，均是以氣虛為先，其后才引起血瘀、水腫等一系列變化。心系病發(fā)展至左心衰竭或右心衰竭或全心衰竭，乃至心源性休克，無一例外均是以氣、血、水、厥四字為其總概括。
綜上所述，心系病氣血水厥演變規(guī)律實質(zhì)上是反映了心臟的舒張功能與收縮功能減退。導(dǎo)致肺循環(huán)、體循環(huán)、微循環(huán)障礙。相當(dāng)于心功能II級、III級、Ⅳ級，或心力衰竭I度、II度、III度，及心源性休克。
心系病氣血水厥證治規(guī)律
心臟為五臟六腑之大主，心動則五臟六腑皆搖。心臟有病可累及其他諸臟。因心氣衰弱不能帥血暢行，使各臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈瘀阻，氣機壅塞，諸臟之功能皆有減損，故病雖首發(fā)于心，但往往呈多臟器病變表現(xiàn)。
心與諸臟器相互聯(lián)系
心與肺
肺主呼吸，主一身之氣，為相傅之官，佐心主治節(jié)，宗氣舍于胸中，心肺之氣相合，乃血脈運行的動力，氣欲通達(dá)全身，必貫注于血脈之中，有賴于血的依附，載之以行。心系病氣虛不運，則血瘀痹阻，郁遏于肺，肺之氣道壅塞，失朝百脈之職，脈絡(luò)損傷，氣短，咳嗽，咯血。心氣陽衰，肺失通調(diào)水道，宣發(fā)肅降無權(quán)，則津液失其輸布，水液不化，心慌氣喘，尿少浮腫，不得平臥。
心與肝
肝以氣為用，主疏泄，藏血，為罷極之本，司氣機的轉(zhuǎn)輸暢達(dá)，參與氣血運行。心系病氣虛，則血運不暢，肝血不足，心神失養(yǎng)，病者失眠多夢，心煩意亂。心系病氣滯，則血瘀肝大，病者爪甲紫紺，心胸憋悶，脅脹，尿少，足踝浮腫。
心與脾
脾為倉廩之官，后天之本，是氣血生化之源，主運化水谷精微，藏營統(tǒng)血。心脈澀滯，則血流不暢，氣血不充，脈道不利，脾胃瘀血，脘腹脹滿。心陽不振，脾陽虛損，土不制水，水氣上逆心肺，外溢肌膚，心悸心慌，唇甲紫紺，胸悶氣短，喘息浮腫。
心與腎
腎為氣之根，主納氣，藏精，主水，為先天之本。五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)。心系病久之累傷腎氣。心失腎陰滋養(yǎng)，則水火不濟，心腎不交，心悸怔忡，健忘失眠。心失腎陽溫煦，則心氣在脈管中運行無力，血瘀痹阻，腹大跗腫，身涼青紫。腎陽虛損，失去蒸騰水液之功，水氣不化，凌心犯肺，喘呼不得臥。
心與腦
腦為髓之海，元神之府，心藏脈，脈舍神，心之神明，上升于腦。心的氣血充盈，則思維敏捷，腦健神清。氣血虧損，不足以養(yǎng)心補腦，則健忘眩暈，神疲乏力。心系病危深重，陰竭陽脫，血脈瘀阻，腦髓失養(yǎng)，神識昏朦，躁動紫紺，心痛難忍，大汗淋漓，肢厥脈微，心傷神去，神去則死矣。
臨床辨證施治
心氣虛證
病情輕；病位在心、肺；證候見心悸氣少，胸悶隱痛，倦怠乏力，神疲自汗，眩暈失眠，健忘多夢，過勞則重，舌淡脈弱。病機為心氣虛弱，肺氣不足，胸陽不振，陰液虧損。治法擬益氣養(yǎng)陰，寬胸安神。方劑用益心氣湯(曾學(xué)文經(jīng)驗方)。藥物組成：黨參10克，黃芪20克，麥冬10克，玉竹10克，瓜蔞10克，薤白10克，桂枝5克，當(dāng)歸10克，炒酸棗仁10克，柏子仁10克，五味子5克。21nx.com
心血瘀證
病情較重；病位在心、肺、肝、脾；證候見心痛氣短，憋悶咳喘，唇甲紫紺，顴紅咯血，脘脅脹滿，納呆食少，不耐勞累，舌紫脈澀。病機為氣虛血瘀，心脈痹阻，肺絡(luò)損傷，肝脾郁血。治法擬益氣活血，通絡(luò)化瘀。方劑用活心血湯(曾學(xué)文經(jīng)驗方)。藥物組成：黨參15克，黃芪30克，玉竹12克，桂枝10克，丹參30克，川芎10克，香附10克，郁金10克，當(dāng)歸12克，山楂20克，益母草30克。
心水腫證
病情重；病位在心、肺、肝、脾、腎；證候見心慌氣急，喘促煩躁，不得平臥，畏寒肢冷，皮膚青紫，腹大跗腫，小便短少，舌胖脈數(shù)。病機為氣陽俱虛，五臟虧損，血脈瘀阻，水溢肌膚。治法擬益氣溫陽，化瘀行水。方劑用利心水湯(曾學(xué)文經(jīng)驗方)。藥物組成：人參10克，黃芪40克，玉竹12克，桂枝10克，制附子10克，當(dāng)歸10克，川芎10克，白術(shù)10克，葶藶子30克，豬苓30克，澤瀉30克。
心厥脫證
病情為極重；病位在心、肺、肝、脾、腎、腦；證候心亂氣微，胸痛難忍，大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，神識昏朦，躁動紫紺，舌青脈微。病機為氣血衰微，陰竭陽脫，臟腑俱損，精氣乃絕。治法擬益氣固脫，回陽救逆。方劑用救心厥湯(曾學(xué)文經(jīng)驗方)。藥物組成：人參15克，黃芪50克，玉竹12克，龍骨30克，牡蠣30克，肉桂10克，制附子10克，干姜10克，當(dāng)歸15克，生地黃20克，山茱萸12克。
上述是心系病發(fā)展過程中的四個階段性證治類型。但在其某一階段，還可能會出現(xiàn)諸如心陰虛、心血虛、心陽虛、心火旺、心神不寧、心淫邪毒、心胸痰濁、心風(fēng)濕熱、心脈寒凝等兼夾證，雖不構(gòu)成心系病演變的全過程，但在臨床上也當(dāng)相應(yīng)辨證用藥。(宋峻 宋曉龍 潘仁友)
