第一部分，常識(shí)
和人類生育能力有關(guān)系的五大要素有，輸卵管，排卵，子宮內(nèi)膜，黃體功能，精子。
其中黃體功能往往是被我們忽略的一個(gè)原因。在這五個(gè)方面中，只有對(duì)排卵和黃體功能的治療是可靠的。
l 輸卵管在女性月經(jīng)干凈后3~7天之間檢測(cè)，首選進(jìn)行輸卵管造影。輸卵管檢查前后不能有性生活，以避免增加盆腔感染的幾率，輸卵管造影術(shù)后會(huì)有幾天的陰道出血屬于正常現(xiàn)象。
l 根據(jù)女性月經(jīng)周期的情況，超聲連續(xù)對(duì)女性的排卵情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一般一個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行3~5次超聲檢查。例如月經(jīng)周期在30天左右的女性可以在月經(jīng)第13,14天開始進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)。可以根據(jù)自己月經(jīng)周期的情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)排卵并不是天天進(jìn)行檢查，而是根據(jù)你的情況有間隔性的進(jìn)行超聲檢查。
l 在女性超聲監(jiān)測(cè)排卵的同時(shí)，在排卵期對(duì)女性子宮內(nèi)膜的厚度進(jìn)行評(píng)估。女性子宮內(nèi)膜在月經(jīng)的不同時(shí)期厚度是不同的，只有在排卵期進(jìn)行子宮內(nèi)膜厚度的評(píng)估才有意義。
l 排卵后5~7天進(jìn)行抽血查雌孕激素，此時(shí)的雌孕激素水平反映的就是女性的黃體功能，因?yàn)榕怕押螽a(chǎn)生的雌孕激素不足可以導(dǎo)致不孕。
l 男方禁欲3~7天進(jìn)行精液檢查。當(dāng)需要復(fù)查精液時(shí)，兩次精液檢查結(jié)果在1~4周之間，同樣是禁欲3~7天。手淫取精時(shí)應(yīng)當(dāng)注意取全，如果標(biāo)本丟失最好退費(fèi)放棄檢測(cè)，否則會(huì)對(duì)精液檢測(cè)數(shù)據(jù)造成影響。
輸卵管是人體授精卵形成的部位，輸卵管阻塞會(huì)導(dǎo)致精子和卵子無法見面，因此輸卵管不通是不可能懷孕的，但是人類有兩條輸卵管。一側(cè)不通另一側(cè)也是有機(jī)會(huì)的。只是機(jī)會(huì)會(huì)下降，因?yàn)橹挥型瑐?cè)卵巢排卵的時(shí)候才有機(jī)會(huì)懷孕。但是輸卵管本身作為精子和卵子相遇的授精場(chǎng)所，輸卵管即使通暢，如果輸卵管局部功能喪失或局部環(huán)境的破壞同樣有導(dǎo)致不懷孕的可能，但這個(gè)概念我們既要重視也不必太過擔(dān)憂。
排卵障礙通常分為卵泡不能發(fā)育成熟和卵泡發(fā)育成熟后不破裂兩種情況，以前者卵泡不生長(zhǎng)最為常見，后者又稱為“卵泡黃素化不破裂”。正常女性偶爾有幾次卵泡發(fā)育成熟后不破裂最后形成黃素化囊腫完全屬于正常生理現(xiàn)象，沒有必要太在意，只有不孕的病人連續(xù)出現(xiàn)卵泡成熟后不破裂的情況才有診斷價(jià)值，因此偶爾發(fā)現(xiàn)的卵泡黃素化不破裂現(xiàn)象我們沒有必要太著急干預(yù)。因此在進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)卵泡生長(zhǎng)成熟后應(yīng)當(dāng)間隔2~3日再次觀察有無卵泡破裂消失的過程。當(dāng)女性卵泡出現(xiàn)黃素化不破裂現(xiàn)象時(shí)依然不會(huì)影響女性的月經(jīng)周期。依然會(huì)表現(xiàn)為排卵后2周來月經(jīng)。
我們通常說的不排卵主要是指卵泡不能生長(zhǎng)成熟的現(xiàn)象。這樣的女性會(huì)表現(xiàn)月經(jīng)周期后錯(cuò)，大多數(shù)月經(jīng)周期在50天以上，我們稱之為月經(jīng)稀發(fā)。不論是哪種情況的不排卵也是絕對(duì)不可能受孕的，不排卵的女性可能會(huì)有稀發(fā)排卵，就是偶爾排了一個(gè)卵的時(shí)候。此時(shí)就有了受孕的可能。常見排卵障礙性疾病有多囊卵巢綜合征，低促性腺激素，小卵泡排卵，卵巢功能不好。小卵泡排卵同樣是有機(jī)會(huì)懷孕的。
子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜涉及胚胎著床。但是子宮內(nèi)膜的厚度是隨卵泡發(fā)育去變化的，應(yīng)當(dāng)在排卵期評(píng)估子宮內(nèi)膜的厚度。陰道超聲監(jiān)測(cè)排卵的同時(shí)就可以對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行評(píng)估了。沒有必要在非排卵期評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度而盲目用藥，而這幾乎已經(jīng)成為常態(tài)。
黃體功能，黃體是一個(gè)比較抽象的概念，卵子在卵泡的里邊，排卵后卵泡壁皺縮形成黃體，卵子進(jìn)入輸卵管和精子結(jié)合，7天后進(jìn)入子宮腔種植如子宮內(nèi)膜，稱之為著床。黃體形成后產(chǎn)生雌孕激素就是起到促進(jìn)受精卵著床的作用。超聲監(jiān)測(cè)排卵，首先要明確排卵日，在排卵后5~7天抽血查雌二醇和孕酮就是評(píng)估黃體功能的辦法。
為了幫您更好的認(rèn)識(shí)黃體，我們?cè)谶@里做一個(gè)比喻。我把女性的“卵泡”比作“雞蛋”，卵子相當(dāng)于蛋黃。蛋清就相當(dāng)于卵泡液，卵泡液產(chǎn)生雌激素吸收入血后刺激子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)。排卵就好比打雞蛋，蛋殼破了，蛋黃（卵子）進(jìn)入腹腔被輸卵管傘端撲捉后進(jìn)入輸卵管和精子完成受精。蛋清（卵泡液）進(jìn)入腹腔被吸收。剩下的蛋殼就存在卵巢里邊了，這個(gè)最后殘存的“蛋殼”我們就稱之為“黃體”，如果沒有懷孕，在排卵后2周的時(shí)間黃體就會(huì)萎縮吸收到消失。卵巢進(jìn)入下一個(gè)發(fā)育周期。如果受精卵形成，受精卵周圍的滋養(yǎng)細(xì)胞開始分泌HCG，HCG會(huì)進(jìn)一步維持并刺激黃體進(jìn)一步增大，產(chǎn)生足量的雌孕激素維持妊娠進(jìn)展，如果黃體功能不足甚至可以導(dǎo)致女性妊娠后的自然流產(chǎn)。
精液分為精漿和精子兩部分。在射精后的72小時(shí)之內(nèi)精子會(huì)處于快速增值階段，檢查時(shí)如果禁欲時(shí)間少于48小時(shí)可能造成精子總數(shù)較少。如果禁欲超過5天死精子數(shù)量開始增加，因此一般建議禁欲3~5天進(jìn)行精液檢查，最常不超過7天。
上邊說的第一部分只是理論，是許多醫(yī)生和患者都知道的常識(shí)，也是我醫(yī)學(xué)之路上的第一階段，可現(xiàn)實(shí)是如何的呢？帶大家來認(rèn)識(shí)一下檢查與檢驗(yàn)的相對(duì)性與不可靠性。
第二部分：混亂
男性不育如果性生活沒有問題直接檢查精液就可以了。但是精液檢查本身意義非常有限，因?yàn)榫簷z查是一個(gè)極其不準(zhǔn)確的檢查。目前精液檢查缺少相應(yīng)的約束，或者說因?yàn)椴簧婕搬t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)精液檢查已經(jīng)被做成了一個(gè)極其不準(zhǔn)確的檢查項(xiàng)目。而不孕夫婦對(duì)精液檢查又往往過度重視。其實(shí)精液檢查最主要的作用是評(píng)估一個(gè)男性的生育能力而不是告訴醫(yī)生和患者這個(gè)男人到底能不能讓一個(gè)女性懷孕。有一種說法是“男性的精子質(zhì)量是波動(dòng)的——時(shí)好時(shí)壞”。但是我不認(rèn)同這種說法，我認(rèn)為一個(gè)男性的生育能力是相對(duì)穩(wěn)定的，只是可能被外界的檢測(cè)條件所干擾所以表現(xiàn)為每次精液檢查結(jié)果都不同。首先精液檢查在3~5ml的精液標(biāo)本中只檢測(cè)了5~10微升的精液標(biāo)本，精液標(biāo)本的“不均一性”注定了檢驗(yàn)過程中“抽樣誤差”帶來的不可靠性。其次，因?yàn)樾詥拘逊绞讲煌?，在醫(yī)院的取精室通過手淫取精，射精總量不如家里舒適的床上，女人溫暖的陰道內(nèi)射精總量多是必然的，因此有可能對(duì)患者生育能力造成低估。第三，一個(gè)男性的生育能力需要通過一個(gè)女性體現(xiàn)出來，面對(duì)不同性伴侶，尤其是性伴侶年齡，性交頻率不同因此表現(xiàn)出來的生育能力是不同的，而精子是可以在女性體內(nèi)存活數(shù)日的，通過排卵前源源不斷的性交，精子被儲(chǔ)存在女性體內(nèi)，因此即使被認(rèn)為生育能力低的男性面對(duì)不同的性伴侶可能有不同的結(jié)果。第四，目前醫(yī)院在診療過程中使用了最簡(jiǎn)單利潤(rùn)率最高的檢測(cè)方式而不是最精確的檢查方式，計(jì)算機(jī)輔助精液分析，計(jì)算機(jī)通過灰度識(shí)別精子，容易將一些精液中的殘?jiān)`認(rèn)為是精子，而這些殘?jiān)旧硎遣粍?dòng)的，因此造成了檢測(cè)結(jié)果中精子密度高于實(shí)際值而精子活動(dòng)率百分比低于實(shí)際值的可能性。
這就是我們講的精液檢查的不可靠性。一把尺子反復(fù)測(cè)量一個(gè)桌子都會(huì)得到不同的結(jié)果，更何況這么多醫(yī)院由不同的醫(yī)務(wù)人員用不同的機(jī)器并且在高工作量負(fù)荷的情況下去對(duì)精液進(jìn)行檢測(cè)，卻統(tǒng)統(tǒng)套用了同一個(gè)正常值，你說意義幾何？就好比不同的人在用不同的尺子去測(cè)量同一個(gè)桌子必然會(huì)得到不同的結(jié)果。當(dāng)我們得到不同的結(jié)果你能說是桌子變了嗎？
其實(shí)沒有什么檢查是可靠的。
輸卵管檢查同樣存在一定的不可靠性，輸卵管檢查分為腹腔鏡下輸卵管通液，輸卵管造影，輸卵管顯影，輸卵管通液。輸卵管檢查最準(zhǔn)確的檢查方式，我們稱之為輸卵管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是——“腹腔鏡下輸卵管通液”，但這畢竟是一個(gè)有創(chuàng)性的檢查，需要腹部打孔，而且需要上萬元的高昂費(fèi)用，不能做為普遍開展的檢查方式。輸卵管造影是目前準(zhǔn)確率較高而最應(yīng)當(dāng)推廣的檢查方式。但我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目是在以利潤(rùn)最大化運(yùn)行而不是效果最佳的模式運(yùn)行，因?yàn)轶w制內(nèi)收費(fèi)與利益分配的不合理性，效果好的檢查方式操作繁瑣而得不到相應(yīng)推廣。輸卵管通液卻成了目前運(yùn)用最廣的檢查方式，因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單快捷，普通診所即可開展，雖費(fèi)用低廉，但是毛利率卻是相對(duì)較高的，但是輸卵管通液準(zhǔn)確率極差，不能確定是否有“輸卵管積液”，“輸卵管哪側(cè)不通”，一側(cè)不通的情況有可能漏診，輸卵管通液不具有診斷價(jià)值。但是輸卵管通液最大的好處一是基層可以開展，第二是醫(yī)務(wù)人員沒有在進(jìn)行輸卵管造影時(shí)被醫(yī)源放射線輻射的危害。為了緩解這一矛盾，多年前廢棄的超聲下輸卵管顯影隨著婦科四維超聲的出現(xiàn)又重新的進(jìn)入了人們的視線。四維超聲物價(jià)局有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而且醫(yī)務(wù)人員沒有被輻射的風(fēng)險(xiǎn)，操作較輸卵管造影節(jié)省時(shí)間，簡(jiǎn)單易行，還能體現(xiàn)出一定的勞動(dòng)價(jià)值。輸卵管造影因?yàn)樾枰头派淇坪献鏖_展，往往需要1天的檢查時(shí)間，而其輸卵管通液和四維超聲下輸卵管顯影半個(gè)小時(shí)基本就可以完成。但其效果始終不及輸卵管造影。但輸卵管造影我現(xiàn)在也不想做，你們可以找別的正規(guī)醫(yī)院做完找我看結(jié)果。
即使輸卵管造影檢查相對(duì)準(zhǔn)確，我認(rèn)為也是停留在“通與不通”的情況，輸卵管造影同樣有誤診的可能，醫(yī)院檢查少數(shù)輸卵管不通也有懷孕的，可能和輸卵管局部痙攣或者輕度粘連有關(guān)。我從不和患者說“通而不暢”的概念。預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后，往往是疾病越嚴(yán)重到一定程度越好預(yù)測(cè)。而莫能兩可的事情很難說具體會(huì)怎么樣。輸卵管造影檢查我們只診斷極度的情況就可以了，就是輸卵管通與不通。輸卵管通而不暢這種模棱兩可的說法就不應(yīng)該體現(xiàn)在報(bào)告單中。這個(gè)報(bào)告單的措辭也亟待政府規(guī)范。這個(gè)問題去年我給衛(wèi)計(jì)委反應(yīng)過，只是后來石沉大海。假如你做一個(gè)胸片，上邊寫可能有問題也有可能沒有問題，這叫什么報(bào)告？輸卵管外展、上舉等描述數(shù)年前也被一名智者所點(diǎn)破，因?yàn)槟闶翘芍鲚斅压茉煊暗模@時(shí)候輸卵管已經(jīng)不受重力的作用，因此造影劑將輸卵管沖到哪里就是哪里。外展和上舉最多只能說明當(dāng)時(shí)的狀態(tài)沒有任何診斷價(jià)值。我認(rèn)為這些字也是報(bào)告中不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的。
精子檢查不準(zhǔn)，輸卵管檢查不準(zhǔn)，那排卵和子宮內(nèi)膜呢？排卵監(jiān)測(cè)和子宮內(nèi)膜一樣都不準(zhǔn)。先說監(jiān)管不到位，婦科超聲，胎兒超聲，心肝胰脾腎超聲都有風(fēng)險(xiǎn)，給人檢查的醫(yī)務(wù)人員都需要經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)與資格認(rèn)證。唯獨(dú)卵泡監(jiān)測(cè)不用，而且沒有任何風(fēng)險(xiǎn)，毛利率高，甚至小診所也能開展。但是卵泡和內(nèi)膜測(cè)量手法與技巧都不是那么簡(jiǎn)單的事情，即使我們科室不同的醫(yī)務(wù)人員用同一臺(tái)超聲去測(cè)同一個(gè)患者的卵泡和內(nèi)膜都是有差距的。卵泡本身就是一個(gè)橢圓形的物體，而超聲掃描的是平面，不同的切面大小就會(huì)不同，哪個(gè)是最大切面靠醫(yī)生的主觀認(rèn)識(shí)，能不能打出最大切面還和醫(yī)生的手法有關(guān)系。你可以找一個(gè)紙畫一個(gè)橢圓，試試到底能有多少個(gè)看似最大的切面。而且在測(cè)量手法上，在卵泡和內(nèi)膜選擇內(nèi)緣與外緣測(cè)量的不標(biāo)準(zhǔn)都有可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此我從來不會(huì)輕易相信一個(gè)結(jié)果，成熟卵泡的直徑在18~24mm之間，有的醫(yī)生在卵泡測(cè)量直徑達(dá)到18mm的時(shí)候就會(huì)給人打HCG形成外源性LH峰促使卵泡排出，在我看了這是很幼稚的，自然的是最好的，不必著急處理，否則反而有可能因?yàn)槲覀兊恼J(rèn)識(shí)不夠能巧成拙。卵泡大小只是評(píng)估卵泡是否成熟的一個(gè)辦法，還可以抽血查雌二醇水平，卵泡成熟時(shí)血里的雌激素水平大概是200~300pg/ml，但是我很少給人測(cè)雌激素，因?yàn)樵谖铱磥砑に貦z查也是不可靠的。當(dāng)然把大小和激素水平結(jié)合起來看就會(huì)變得相對(duì)可靠，但是抽血查激素太貴了，我不想給患者在就診過程中帶來太多的挫折感，我給人測(cè)尿排卵試紙，當(dāng)卵泡成熟時(shí)升高的雌激素誘發(fā)內(nèi)源性LH峰形成，這之后24~48小時(shí)就有排卵了，而在這個(gè)時(shí)候性交時(shí)非常有必要的。用2塊錢的試紙結(jié)合超聲測(cè)量的卵泡大小替代50~150元的激素檢測(cè)，來預(yù)測(cè)卵泡的成熟度和排卵時(shí)機(jī)。有的患者認(rèn)為做超聲就不用再測(cè)尿排卵試紙了，其實(shí)這種認(rèn)識(shí)是片面的。
再說內(nèi)膜的測(cè)量，眾人皆知內(nèi)膜薄，但我不僅在排卵期看是否內(nèi)膜薄，還在排卵期之前找子宮內(nèi)膜厚。內(nèi)膜是一個(gè)面，測(cè)量的結(jié)果是一個(gè)點(diǎn)，怎能以點(diǎn)概面，當(dāng)然醫(yī)生一般會(huì)測(cè)幾個(gè)點(diǎn)給一個(gè)平局?jǐn)?shù)值。所以連續(xù)監(jiān)測(cè)排卵的時(shí)候內(nèi)膜有時(shí)多時(shí)少的變化也是正常的，這個(gè)內(nèi)膜輕微的變化沒有必要看的太重。內(nèi)膜在排卵期達(dá)到8mm以上是比較好的，在7mm以上也是可以接受的，能達(dá)到6mm也是有懷孕機(jī)會(huì)的，我有一個(gè)病人內(nèi)膜不到5mm依然懷孕了。這里邊有檢測(cè)不準(zhǔn)確性的可能，但另一個(gè)問題是，你關(guān)注除內(nèi)膜之外影響懷孕的因素了嗎？
月經(jīng)剛剛干凈沒有大卵泡的時(shí)候內(nèi)膜就厚了要警惕息肉，內(nèi)膜整個(gè)月經(jīng)周期不超過14mm是正常的，曾有智者對(duì)我說你可以將內(nèi)膜的厚度觀察放到16mm，超過16mm再清宮處理也可以。但是具體有沒有問題需要靠宮腔鏡才能確定，而這個(gè)檢測(cè)卻是不僅花費(fèi)高而且患者很受罪不愿意接受的檢查方式，所以如何能通過現(xiàn)有檢查判斷來提高子宮內(nèi)膜異常的檢出率是我們的發(fā)展方向。
黃體功能，是在先前超聲監(jiān)測(cè)排卵大概計(jì)算出排卵日后，在排卵后5~7天進(jìn)行激素雌二醇和孕酮的檢查，這也是我在這里想和大家主要講述的問題，因?yàn)辄S體這個(gè)概念比較的抽象。很多患者，包括醫(yī)生對(duì)黃體功能這個(gè)概念并不是很了解，而往往忽視了對(duì)黃體功能的檢測(cè)。而過度的關(guān)注了精子，輸卵管，排卵和內(nèi)膜的問題。
黃體功能不足是指排卵后的黃體不能產(chǎn)生足量的雌二醇和孕酮來轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，進(jìn)而降低了胚胎著床率，從而導(dǎo)致不孕。尤其是隨著女性年齡的增加黃體功能不足的發(fā)生趨勢(shì)在增加，當(dāng)人類生育年齡后移時(shí)，黃體功能不足變得常見了。因?yàn)辄S體來自萎縮后的卵泡，而女性隨年齡增加首先出現(xiàn)生理性衰退的是卵泡，女性卵泡出現(xiàn)生理性衰退的年齡可能在28歲以后，而現(xiàn)在育齡婦女的年齡多集中在28歲前后。此時(shí)的卵泡生理性衰退帶來的影響是黃體功能不足，而我們卻在關(guān)注卵泡。
排卵后一般24小時(shí)左右受精卵形成，受精卵在輸卵管內(nèi)滯留發(fā)育7天，來到子宮內(nèi)著床。在這個(gè)過程中黃體在產(chǎn)生的雌孕激素同樣在對(duì)子宮內(nèi)膜起的相應(yīng)作用。將子宮內(nèi)膜從排卵之前的增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，變得更有利于胚胎的種植。如果沒有懷孕，在排卵后2周的時(shí)間黃體就會(huì)萎縮吸收到消失。卵巢進(jìn)入下一個(gè)發(fā)育周期。如果受精卵形成，受精卵周圍的滋養(yǎng)細(xì)胞開始分泌HCG，HCG會(huì)進(jìn)一步維持并刺激黃體進(jìn)一步增大，產(chǎn)生足量的雌孕激素維持妊娠進(jìn)展，如果黃體功能不足不僅可以導(dǎo)致受精卵著床失敗從而導(dǎo)致不孕，甚至可以導(dǎo)致女性妊娠后的自然流產(chǎn)。
在黃體功能支持方案中有排卵后給予HCG肌注的方案，因?yàn)?span style="font-family: Times New Roman;">HCG可以刺激黃體增生，從而改善黃體功能增加妊娠率。但其實(shí)肌注2000IU的HCG機(jī)體血里的反應(yīng)出來的量是很少的。一般肌注后7天就代謝干凈了。假如女性懷孕，機(jī)體自身產(chǎn)生滋養(yǎng)細(xì)胞成指數(shù)增殖，HCG在48小時(shí)以1.5~2倍的速度增長(zhǎng)。因此外源性肌注補(bǔ)充少量HCG（絨促性素注射液）與自身機(jī)體產(chǎn)生的大量HCG相比就顯得微不足道了。過去因?yàn)閷?duì)HCG認(rèn)識(shí)不足曾有將HCG用于孕后保胎的方案?，F(xiàn)在多數(shù)正規(guī)醫(yī)院已經(jīng)不再使用HCG給人保胎，因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)理論依據(jù)。
但是黃體功能的檢測(cè)準(zhǔn)確嗎？同樣不準(zhǔn)確，只要是測(cè)量值，不論是超聲測(cè)量還是血清測(cè)量都是不準(zhǔn)確的。不論是機(jī)器測(cè)量還是人工測(cè)量同樣也都是不準(zhǔn)確的。因此我反對(duì)大規(guī)模開展孕前檢查，現(xiàn)在開展的孕前檢查項(xiàng)目遠(yuǎn)比實(shí)際需要的多，如果讓我說女方孕前檢查項(xiàng)目只檢查“甲功四項(xiàng)”就可以了。
我們?cè)谶@里先說黃體功能，女性每個(gè)月排一個(gè)卵，排卵后形成一個(gè)黃體。下一個(gè)月又排一個(gè)卵，又形成一個(gè)黃體，每個(gè)月排卵不同因此黃體功能本身也有可能不同，再加上激素檢測(cè)的不準(zhǔn)確性。因此我不推薦孕前去查黃體功能來預(yù)測(cè)這個(gè)女性能不能懷孕或者會(huì)不會(huì)發(fā)生自然流產(chǎn)。
我們?cè)\斷不孕癥的標(biāo)準(zhǔn)為夫婦同居正常性生活1年不避孕稱之為不孕，沒有說黃體功能不好叫不孕，沒有說精子質(zhì)量低叫不孕，沒有說排卵障礙叫不孕，沒有說內(nèi)膜薄叫不孕，甚至也沒有說輸卵管不通叫不孕，更別說輸卵管“通而不暢”和“上舉”了。這就是因?yàn)闄z測(cè)的不準(zhǔn)確性和人體的變化導(dǎo)致的，這叫“癥”不叫“病”，沒有診斷的價(jià)值。假如一個(gè)人因?yàn)辄S體功能不好從而影響到懷孕，也許她一年12個(gè)月中有10個(gè)月黃體功能都不好，但是假如有兩個(gè)月黃體功能好了就懷孕了。也沒有說卵巢功能不好叫不孕，因?yàn)槲覀冎荒茉u(píng)估閑雜的卵巢功能而不能預(yù)測(cè)下個(gè)月的卵巢功能，假如一年12個(gè)月中有一個(gè)月卵巢功能好點(diǎn)了就懷孕了。但是我反過來給有病史的人做，首先1年不懷孕的夫婦，或者有過自然流產(chǎn)病史的夫婦，尤其是有過兩次和兩次以上自然流產(chǎn)的夫婦，這樣就把人群無形中縮小與固定了，在這部分人群中去篩查黃體功能就變的相對(duì)有意義。一個(gè)是靠激素的測(cè)定評(píng)估黃體功能。另一個(gè)方面，女性排卵后2周來月經(jīng)，如果排卵后小于12天來月經(jīng)也提示黃體功能不足。在這里不主張靠體溫檢測(cè)，因?yàn)楸旧硪呀?jīng)是有問題的群體，而且體溫測(cè)量雖然免費(fèi)，但是也十分容易受到影響。所以在這方面我不依賴基礎(chǔ)體溫檢測(cè)。
我在這里講排卵后5~7天查兩項(xiàng)激素評(píng)估黃體功能，這兩項(xiàng)激素的檢測(cè)意義遠(yuǎn)大于激素六項(xiàng)的檢測(cè)意義。排卵后5~7天查黃體功能適用于所有不孕和反復(fù)自然流產(chǎn)的夫婦。對(duì)激素六項(xiàng)我一直沒有提及，激素六項(xiàng)是目前運(yùn)用很廣的檢查，但是沒有必要給所有女性檢查。激素六項(xiàng)中的FSH、LH、PRL、E2、P0、T，其中三項(xiàng)FSH，LH，PRL其中三項(xiàng)是反應(yīng)垂體功能的，垂體功能和排卵障礙有關(guān)系，排卵障礙的女性表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，這樣的女性檢查激素六項(xiàng)才有意義。月經(jīng)規(guī)律的女性檢查激素六項(xiàng)本身就意義不大。
那既然所有檢測(cè)都不準(zhǔn)確，患者該怎么看??？我寫這些并不是想說誰不好，只是想讓你們知道在你們眼里那些給你們帶來巨大心理壓力的檢驗(yàn)和檢查結(jié)果沒有必要看的太重，你的問題在哪里？自己需要用心去想，首先你們性生活有沒有做到位，你們自己最了解你們自己平時(shí)的生活狀態(tài)與心理壓力程度。我寫這些就是要先否定你們意識(shí)中早已經(jīng)形成的概念，不破不立。如果不破壞掉這些檢查檢驗(yàn)高大上的形象，不破壞掉“白衣天使”的光輝形象，就不能樹立你們對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)與態(tài)度，就無法擺脫你們對(duì)概念的思想束縛。
上面是我醫(yī)學(xué)之路上的第二部分，是因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)歷讓我對(duì)醫(yī)療現(xiàn)狀有了深刻的了解。我也曾經(jīng)因?yàn)檫@些彷徨過。突然有一天我發(fā)現(xiàn)問題原來出在我自己身上而不是出在這些指標(biāo)身上，也不是我眼中的醫(yī)技人員責(zé)任心不強(qiáng)。是我過去過渡的在乎了這些指標(biāo)。
給我點(diǎn)悟的不是某本醫(yī)學(xué)書籍和哪位醫(yī)學(xué)教授。而是逝去多年的牛頓和愛因斯坦，以及毛澤東。牛頓用三棱鏡將光分為七色光，我們才知道光線由七種不同顏色的光組成。但是牛頓緊接著就將鋼針叉入了自己的眼睛與眉骨之間，因?yàn)榕ｎD領(lǐng)悟到之所以我們說光線是由七種不同顏色的光組成的，是因?yàn)槲覀兊难劬χ荒芸吹狡叻N光線，他把鋼針扎入自己的眼睛為了為改變房水的壓力，試圖以此來尋找第八種光的存在?；蛟S導(dǎo)致不孕的因素未必只有這五種，而即使是這五種病因，我們也是無法準(zhǔn)確區(qū)分到底是哪種導(dǎo)致了您的絕對(duì)不孕。除非這五種嚴(yán)重到了極度的情況。愛因斯坦的相對(duì)論以及毛澤東同志提出的解放思想，都顛覆了我的思維。或許看不孕癥不是我們想象的那么簡(jiǎn)單。
極度的情況我認(rèn)為主要包括，男方嚴(yán)重少弱精子，接近無精子的情況，或者精液量極少的情況。女性絕對(duì)不排卵的情況而不是小卵泡排卵的情況。子宮內(nèi)膜超聲檢測(cè)始終沒有變化的情況。輸卵管阻塞的情況。
第三部分：辨證
我們?nèi)绾慰床∧?？我想傳遞給大家的思想是“大智有所不慮，大巧有所不為”。
在不孕癥診治的體系中，如果我們能從導(dǎo)致不孕的相關(guān)指標(biāo)中，拋開這些不可靠的檢測(cè)數(shù)字，而直接定性，或者半定量化，融入一些相對(duì)的思維在其中，不孕癥的診治或許會(huì)變得簡(jiǎn)單些。輸卵管我們只在乎通與不通，有無輸卵管積液，而其余通而不暢的問題不再考慮。卵泡的情況，我們只在乎是否有排卵，而不在乎卵泡的大小。我們要相信內(nèi)膜薄厚只是影響懷孕的因素，但不要輕易以為是絕對(duì)導(dǎo)致不孕的因素。黃體功能關(guān)注的是雌二醇和孕酮都低還是只有一個(gè)低。精子只要不是極度的情況就可以不處理。
不孕癥的五大元素，精子，輸卵管，排卵，內(nèi)膜和黃體功能。其中黃體功能往往是被我們忽略的一個(gè)原因。而在這五個(gè)方面中，只有排卵和黃體功能的治療是可靠的。其中尤以對(duì)黃體功能的補(bǔ)充比促排卵治療更加可靠。
我們?cè)谡也辉邪Y病因的時(shí)候就到此五大因素為止就可以了。再去找精子為什么不好，排卵為什么不好，輸卵管為什么不通的原因，大部分是找不到原因的?？墒瞧S多患者就喜歡找原因，此時(shí)，您就從來治病變成了被科研，從治病變成了治癥。讓你懷孕可能只有少數(shù)醫(yī)生能做到，但是給你找原因許多醫(yī)生卻很擅長(zhǎng)。
其實(shí)反過來想絕大多數(shù)疾病都是不去找原因或者找不到病因的，一個(gè)不抽煙的人得了肺癌，你說是先看病還是先找原因，太過細(xì)節(jié)的找原因就會(huì)浪費(fèi)太多的精力與花銷。你感冒了你會(huì)去找原因嗎？
男性精子密度低只要除外男性精索靜脈曲張和高泌乳素血癥，甲狀腺功能異常就可以了，且這些只影響精子的密度而不影響精子的活力。精子活力不好，死精子多沒有什么好檢查的，最多只是觸診摸摸附睪有沒有病變就可以了，如果這些沒有問題就沒有必要再去找原因。尤其沒有必要查睪酮，睪酮是你血液中的雄激素水平，有點(diǎn)常識(shí)的醫(yī)生都應(yīng)該知道男性睪丸中的雄激素水平是血液中的數(shù)倍甚至數(shù)十倍。睪酮的主要作用就是促進(jìn)精子生成，因此睪酮主要聚集于睪丸，使布局高濃度以發(fā)揮作用。補(bǔ)充睪酮提高精子質(zhì)量更是錯(cuò)誤，因?yàn)橥庠葱圆G酮的補(bǔ)充不僅不能被濃聚于睪丸反而因?yàn)檠逯行奂に厮降纳叨种屏藱C(jī)體內(nèi)源性雄激素的產(chǎn)生，反而有可能降低了睪丸局部的雄激素濃度。外源性補(bǔ)充的雄激素是沒有辦法被人體利用的，人體產(chǎn)生雄激素和外源性雄激素分子結(jié)構(gòu)并不是完全相同的。下面有一個(gè)真實(shí)的案例。
建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《年輕人睪酮低有哪些原因如何治療呢》
而精索靜脈曲張是沒有必要做超聲檢查的，需要靠醫(yī)生的手摸，但現(xiàn)在是沒有人愿意給你手摸，超聲發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張不算曲張，超聲可以發(fā)現(xiàn)很極輕微的精索靜脈血曲張，但這種輕微的精索靜脈血曲張很常見也沒有必要特殊處理。只有觸診發(fā)現(xiàn)曲張血管才能夠診斷精索靜脈曲張，因?yàn)榧膊淼挠绊懯呛统潭扔嘘P(guān)系的，只有觸診和視診能夠發(fā)現(xiàn)的精索靜脈曲張，才說明曲張嚴(yán)重到了一定程度，這種情況下才有可能需要進(jìn)行手術(shù)。有一點(diǎn)要再此明確，精索靜脈曲張導(dǎo)致生精功能受損，生精功能受損的表現(xiàn)是精液中精子密度下降而不是精子成活率降低，也不是精子畸形率升高。手術(shù)的前提必須是陰囊內(nèi)可以用手觸及曲張靜脈團(tuán)塊和精子密度出現(xiàn)下降。而歐洲男科學(xué)會(huì)還另外加入了兩個(gè)必要條件，除外女方導(dǎo)致不孕的原因，且夫婦同居不避孕1年以上不孕。你們不覺得有這四個(gè)必須條件做為精索靜脈手術(shù)治療的前提更嚴(yán)謹(jǐn)嗎？
對(duì)于精液質(zhì)量的問題，患者需要有一點(diǎn)認(rèn)識(shí)，不僅檢查不是很準(zhǔn)確，且沒有太好的特效藥物。許多人對(duì)這點(diǎn)很不解，不解的原因是沒有辦法接受事實(shí)。一個(gè)簡(jiǎn)單的精液?jiǎn)栴}都沒有辦法改變？是的，你可以看看目前被使用藥品的說明書，有哪個(gè)“藥品”寫的可以提升精子密度？活力？改善畸形率？這些藥品只敢寫補(bǔ)腎。而目前如此大規(guī)模的概念性補(bǔ)腎肯定不適合于每個(gè)患者。只有少數(shù)患者用完可能有一定幫助，可這種幫助可能只表現(xiàn)為精液檢測(cè)指標(biāo)的輕微改善，仍然不能達(dá)到懷孕的目的。又或者指標(biāo)的改善受精液檢測(cè)誤差的影響。我建議你在用藥提高精子質(zhì)量之前先檢測(cè)至少3次精液化驗(yàn)，兩周一次，然后你再用你認(rèn)為有用的藥物，用完之后再對(duì)比，你可以自己看看到底有沒有變化，還是即使不吃藥多次復(fù)查也是有變化的。記住你的“終極目標(biāo)”——懷孕，而不是提高精液指標(biāo)。精液指標(biāo)提高了也不代表你的妻子會(huì)懷孕。治療不孕的問題沒有你想象的那么簡(jiǎn)單，卻也沒有你想想的那么復(fù)雜。
那精子的問題我們?cè)趺唇鉀Q？精子的問題如果嚴(yán)重到一定的程度可以通過試管嬰兒助孕，如果中度到重度的異?？梢宰鋈斯な诰?，如果是輕度到中度的異常我們可以不處理，最好的處理辦法就是增加你的性生活頻率。
精液檢查評(píng)估的是你的精液里有多少個(gè)具有生育潛能的精子，精子密度少或者精子成活率低，不代表你沒有受精潛能的精子，只能說明有生育潛能的精子數(shù)量少，增加性生活次數(shù)就可以彌補(bǔ)有生育潛能精子數(shù)量少的問題。
精液里有多少個(gè)具有生育潛能的精子＝精液量×精子密度×前向運(yùn)動(dòng)（a+b級(jí)）精子百分比
所以我們不能拋開精子密度談活力。
因?yàn)榫簷z查只檢測(cè)了精液中很少的一部分精液標(biāo)本（5微升），因此對(duì)你具有多少生育潛能精子的評(píng)估又是不可靠的。評(píng)估你精液是否具有生育能力最客觀的數(shù)據(jù)不是靠精液檢查的數(shù)據(jù)而是靠你的病史，之前有無妊娠史，幾次妊娠史，這個(gè)妊娠史距離現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間了。對(duì)病史的評(píng)估應(yīng)當(dāng)優(yōu)于對(duì)精液檢查參數(shù)的評(píng)估。
假如你的老婆很好懷孕卻流產(chǎn)了，查出精液有問題，說明兩個(gè)問題，一是精液檢查指標(biāo)意義有限，第二是醫(yī)院給你檢查錯(cuò)了。精液檢查的指標(biāo)異常和自然流產(chǎn)沒有關(guān)系。這些指標(biāo)包括精子畸形率的指標(biāo)和精子DNA碎片率指標(biāo)。
假如你曾經(jīng)能讓老婆懷孕，但是放棄了，現(xiàn)在要不上了，查出你精液有問題，應(yīng)當(dāng)從五個(gè)方面認(rèn)識(shí)，一是你當(dāng)初不應(yīng)該輕易的放棄一個(gè)生命，二是精液檢查指標(biāo)用來評(píng)估意義有限，即使你查出了精液指標(biāo)異常，不代表這是導(dǎo)致你老婆不孕的絕對(duì)因素。第三是你要同時(shí)找你老婆身上的原因。第四是，如果距離上次妊娠超過24個(gè)月有可能你現(xiàn)在精液質(zhì)量下降了。如果不足24個(gè)月你以前能讓你老婆懷孕，現(xiàn)在也應(yīng)該可以讓你老婆懷孕。第五是要問自己性交頻率是否較剛同居時(shí)減少了。
輸卵管檢查雖然有不可靠性，但是如果我們降低對(duì)輸卵管造影檢查的期望，就是看輸卵管通與不通，這樣被誤診的可能性就是相對(duì)較少的。但是有一點(diǎn)患者群體必須明白，輸卵管檢查不能預(yù)測(cè)你是否會(huì)發(fā)生宮外孕，有的人因?yàn)榘l(fā)生過一次宮外孕擔(dān)心再次宮外孕而要求進(jìn)行輸卵管造影檢查，其實(shí)這完全是沒有必要的。輸卵管造影就是告訴我們輸卵管通與不通，最終醫(yī)生能明確告訴你的就是“不通不能懷孕”，而不是會(huì)不會(huì)得宮外孕，不通不會(huì)懷孕更別說宮外孕了。輸卵管檢查不論是輸卵管通液還是輸卵管造影本身都是有創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的檢查，對(duì)于發(fā)生過宮外孕的婦女進(jìn)行輸卵管造影檢查不僅不能預(yù)測(cè)是否會(huì)再次發(fā)生宮外孕反而花錢買了一個(gè)可能造成輸卵管損傷的機(jī)會(huì)，雖然很小，但是卻有可能損傷到輸卵管的機(jī)會(huì)，甚至理論上有可能是增加了宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)。
如果輸卵管一側(cè)不通，另一側(cè)通如何？用通的一側(cè)懷孕，如果的確存在長(zhǎng)時(shí)間沒有懷孕的病史找其它導(dǎo)致不孕的原因，子宮內(nèi)膜，黃體功能這些容易被遺漏的問題。有一種觀點(diǎn)是輸卵管病變肯定是后天形成的。當(dāng)有后天損害因素存在時(shí)已經(jīng)造成一側(cè)輸卵管阻塞，即使另一側(cè)輸卵管通也可能在功能上同樣受到了損害，所以通的那側(cè)同樣可以導(dǎo)致不孕。的確，有這種可能，但是這種說不清的問題就先放一放，至少先排除其它導(dǎo)致不孕的問題。這種先放一放的思維方式就是大巧有所不慮。
如果輸卵管兩側(cè)都不通又當(dāng)如何？我不推薦做手術(shù)而推薦直接進(jìn)行試管嬰兒助孕，目前沒有報(bào)道試管嬰兒更容易出現(xiàn)出生缺陷。正常情況下精子和卵子是在輸卵管相遇而完成授精的，試管嬰兒只是在體外完成受精卵結(jié)合發(fā)育三天后就把受精卵放到了媽媽的子宮里，和自然懷孕分娩沒有太大的區(qū)別。費(fèi)用2~3萬元相對(duì)固定，且成功率有保證?？墒怯行┤嗽敢馊プ鍪中g(shù)，我不反對(duì)手術(shù)后有懷孕的。我反對(duì)的主要原因是輸卵管是一個(gè)肉管子而不是一個(gè)塑料管子，塑料管子如果堵了找個(gè)鐵絲通通就開了。而其實(shí)輸卵管里邊是有微絨毛來促進(jìn)精子和受精卵運(yùn)行的，而且輸卵管本身有蠕動(dòng)作用，假如這種功能的喪失單靠導(dǎo)絲人為將輸卵管打通恐怕不能保證懷孕。并且，輸卵管并不僅是精子和受精卵運(yùn)行的通道，更重要的是精子和卵子受精的場(chǎng)所，但是例如嚴(yán)重的輸卵管積液或者炎癥損傷了輸卵管的內(nèi)環(huán)境，依然可以在輸卵管復(fù)通后導(dǎo)致不孕。而且手術(shù)后局部有可能再次發(fā)生粘連與堵塞。手術(shù)本身是不保證一定能成功的，而且目前手術(shù)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在1~2萬元。而且擔(dān)心這個(gè)手術(shù)可能會(huì)增加以后宮外孕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通常輸卵管復(fù)通手術(shù)后宮外孕的發(fā)生率大約為10~20%。而自然界宮外孕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為2%，試管嬰兒的宮外孕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為2.8%。
試管嬰兒雖然可能患者覺得相對(duì)復(fù)雜一些，但是你做完試管嬰兒以后是多年后的不用避孕，不用忍受戴避孕套的不便，多余胚胎冷凍，數(shù)年后有二胎生育要求時(shí)直接移植凍胚即可。輸卵管手術(shù)能否成功需要看病變的范圍是局部一點(diǎn)點(diǎn)堵塞還是相對(duì)較廣的一段堵塞，這個(gè)恐怕術(shù)前是沒有辦法確定的。而且試管嬰兒是國(guó)家指定的具有一定資質(zhì)與潛力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的，對(duì)人員配備和每年的成功率都有定期的考核，相對(duì)有保證。而手術(shù)就不同了，手術(shù)開展缺少相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，而且國(guó)家不會(huì)抽查各醫(yī)院輸卵管復(fù)通術(shù)的成功率，我反對(duì)手術(shù)的另一個(gè)原因是這個(gè)手術(shù)目前開展的太廣泛，不同的醫(yī)務(wù)人員做這個(gè)同樣的手術(shù)可能效果相差甚遠(yuǎn)，而患者又無從對(duì)醫(yī)生的水平有更全面的了解，因此本身手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)是大的。有的醫(yī)院雖然在開展類似手術(shù)，但是醫(yī)生本人開展的例數(shù)很少，經(jīng)驗(yàn)可能是相當(dāng)有限的。尤其對(duì)于年齡較大的女性，卵巢功能下降，如果手術(shù)之后嘗試1~2年不孕再次試管嬰兒可能因?yàn)槁殉补δ艿倪M(jìn)一步下降而錯(cuò)過試管嬰兒的最后機(jī)會(huì)。做試管嬰兒指直接奔著懷孕去的，做手術(shù)是奔著把輸卵管做通去的。而不孕的人群可能面臨的不是單單一個(gè)輸卵管的問題。盲目的去接受手術(shù)可能不能達(dá)到最終想要“寶寶”的目的。手術(shù)需三思?；謴?fù)輸卵管的功能目前并沒有太好的解決方式。
現(xiàn)在的醫(yī)療不就是只要能收上費(fèi)，不管手術(shù)效果好不好就開展嗎？尤其是這種沒有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，因?yàn)榛颊卟粫?huì)出現(xiàn)影響到生命安危的問題，而術(shù)后不能懷孕是不足以導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的。
我市有一家婦產(chǎn)科醫(yī)院，這家醫(yī)院有生殖中心開展試管嬰兒，還有其他的婦產(chǎn)科在開展手術(shù)。一個(gè)輸卵管不通的患者假如去了生殖科看病醫(yī)生就會(huì)建議患者做試管嬰兒，去了婦產(chǎn)科就診醫(yī)生就會(huì)建議患者進(jìn)行腹腔鏡下導(dǎo)絲介入手術(shù)?！疤煜挛跷?，皆為利來，皆為利往。”“老王賣瓜，自賣自夸?！边€好，我現(xiàn)在既沒有開展試管嬰兒也不做手術(shù)。
這就是我們所說的大巧有所不為，中度到重度精子不好沒有必要治療改善懷孕，輸卵管不通也沒有必要過度相信手術(shù)，試管嬰兒比手術(shù)成功率更高。而對(duì)于所謂的輸卵管通而不暢沒有必要特殊處理。如果走對(duì)了正確的路，很快可以解決生育目的。
關(guān)于排卵的問題，除了卵巢功能衰竭沒有辦法之外，其它排卵障礙性疾病都是可以治好的。多囊卵巢綜合征，低促性腺激素，只要把促排卵藥物的劑量調(diào)整好都可以解決生育要求。別小看促排卵的技巧，不同醫(yī)生促排卵的經(jīng)驗(yàn)不同，使用促排卵藥物的劑量掌握不好都有可能是導(dǎo)致促排卵失敗。在這方面生殖科的醫(yī)生促排卵的技巧要比婦產(chǎn)科醫(yī)生促排卵的經(jīng)驗(yàn)更豐富一些。所以盡量選擇開展輔助生育技術(shù)的生殖中心就診。在促排卵過程中出現(xiàn)一兩個(gè)周期的失敗是很正常的事情。尤其第一個(gè)周期促排卵失敗患者應(yīng)該有信心堅(jiān)持而不是動(dòng)搖放棄，因?yàn)槊總€(gè)人對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性不一樣，促排卵藥物使用過大會(huì)導(dǎo)致卵巢過度刺激，從而對(duì)身體帶來不良影響。但是用藥劑量小了就會(huì)導(dǎo)致無效或者卵泡發(fā)育很慢。第一個(gè)周期往往都以摸索的態(tài)度從小劑量開始使用。因此第一個(gè)促排卵周期可能會(huì)使用藥物的時(shí)間比其它周期長(zhǎng)。
低促性腺激素的患者恰恰相反，需要從大劑量開始使用。
對(duì)于卵巢功能儲(chǔ)備不足的患者來說，促排卵依然可以解決排卵的問題。有許多女性因?yàn)橐粋€(gè)激素檢查結(jié)果“雌激素低”，或者“FSH水平升高”而過度為此困擾。一個(gè)月或者幾個(gè)月就要復(fù)查一下激素看自己的卵巢怎么樣了。這是完全沒有必要的，因?yàn)槿爽F(xiàn)在還不可能返老還童，卵巢功能開始衰退也不能再變好，但是卵巢功能衰退的過程可能是十分漫長(zhǎng)的，而且在衰退過程中卵巢是波動(dòng)的，時(shí)好時(shí)壞。但是只要是排卵就可以了，你就有機(jī)會(huì)解決生育問題。但是我發(fā)現(xiàn)在卵巢功能儲(chǔ)備不足的患者她們不是去嘗試懷孕，去使用促排卵藥物輔助，而是檢測(cè)，總是檢測(cè)那些激素在評(píng)估卵巢功能。重在治不在查。記住自己的“本心”是什么？要寶寶而不是卵巢功能變好。卵巢功能雖然不能逆轉(zhuǎn)但是可以通過短效口服避孕藥延緩卵巢進(jìn)一步下降速度。這是解決完生育要求之后的后話，所以始終堅(jiān)持自己的方向，治療方針就是，促排卵，補(bǔ)充黃體，要孩子。
關(guān)于排卵期卵泡的大小的問題，這個(gè)到底有沒有意義？為了讓大家對(duì)卵泡大小的意義有個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，我們建立一個(gè)“蘋果模型”，你認(rèn)為蘋果的大小和蘋果的發(fā)芽率有關(guān)系嗎？這種關(guān)系是相對(duì)的。蘋果的大小不一定代表蘋果種子的成熟度，因此卵泡的大小也不能代表卵子的發(fā)育成熟度。卵泡的大小可以用作預(yù)測(cè)排卵的時(shí)機(jī)，卻不能預(yù)測(cè)卵子的發(fā)育程度。我想卵子發(fā)育是否成熟會(huì)有兩個(gè)不同的結(jié)果，發(fā)育不成熟不能授精懷孕，發(fā)育成熟后可以懷孕，但卻不會(huì)導(dǎo)致自然流產(chǎn)。因此不能懷孕或者發(fā)生自然流產(chǎn)應(yīng)當(dāng)從其它方面入手，而不是過渡的關(guān)心卵泡的大小。
黃體功能的補(bǔ)充目前方案已經(jīng)很成熟，在排卵后三天給予足夠雌孕激素補(bǔ)充，雌激素以口服補(bǔ)佳樂為主，孕激素以陰道給藥的安琪坦為主，必要時(shí)候可以給予肌注黃體酮注射液。但口服黃體酮膠囊和膠丸效果卻相差甚遠(yuǎn)，而黃體酮膠囊和膠丸卻是被使用最廣的黃體支持藥物。就是因?yàn)槲覀兡壳搬t(yī)療診費(fèi)的缺失而導(dǎo)致的醫(yī)療行為過程中以利潤(rùn)最大化為主導(dǎo)而不是以最有效為主導(dǎo)的醫(yī)療行為原則。
至于子宮內(nèi)膜的問題如果沒有刮宮導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷一般都是沒有太大問題的。必要的時(shí)候接受宮腔鏡檢查，雖然這個(gè)檢查花銷不菲。
說到子宮內(nèi)膜更需要辨證思維，為了讓大家對(duì)子宮內(nèi)膜有一個(gè)正確形象的認(rèn)識(shí)，我要在大家的意識(shí)里植入一個(gè)“石土模型”，子宮內(nèi)膜是土，子宮息肉是石頭。內(nèi)膜中有息肉超聲不一定能發(fā)現(xiàn)，我們超聲所測(cè)量的厚度是石頭和土的總厚度，而你能懷孕的只是土。土地能不能長(zhǎng)出來莊稼不在于土里邊有沒有石頭，而在于里邊石頭的多少和土的比例。子宮內(nèi)膜該薄的時(shí)候需要薄，在該厚的時(shí)候需要厚。女性子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng)和卵泡的發(fā)育相同步。排卵期子宮內(nèi)膜最厚，月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剛剛脫落完成最薄。子宮內(nèi)膜厚的時(shí)候需要有大卵泡，如果沒有大卵泡的時(shí)候子宮內(nèi)膜厚了就要考慮有問題——里邊可能有石頭（息肉），但是這種問題不代表絕對(duì)影響生育。而我們要做的是期望在排卵期子宮內(nèi)膜更厚。這樣才能提高土的比例。而且是認(rèn)識(shí)在妊娠的問題上，這里邊不止有“石”和“土”元素，還有最重要的元素是“水”——孕激素。排卵后人體會(huì)產(chǎn)生充足的孕酮，孕酮會(huì)促使子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，孕酮的作用就是好比往土壤中注入了水，讓土壤變得蓬松，更有利于胚胎著床。但是此時(shí)不應(yīng)當(dāng)忘記雌激素的作用。雌孕激素是相輔相成的，只有雌孕激素結(jié)合在一起才稱之為水。因此排卵后給予足量雌孕激素補(bǔ)充——黃體支持，同樣可以彌補(bǔ)內(nèi)膜的不足。
子宮內(nèi)膜薄可以導(dǎo)致不孕但不會(huì)導(dǎo)致自然流產(chǎn)，在懸崖峭壁上，土很少的地方，要么不長(zhǎng)植物，但是長(zhǎng)植物的地方植物能生根就不會(huì)死。胚胎能著床，超聲能看到宮內(nèi)孕囊就不用擔(dān)心子宮內(nèi)膜薄會(huì)造成流產(chǎn)，因?yàn)檫@已經(jīng)說明內(nèi)膜已經(jīng)達(dá)到了妊娠的基本條件。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜厚度的評(píng)估本身就不可靠，且子宮內(nèi)膜未必是妊娠所必須的，只是妊娠所必要的。而子宮內(nèi)膜卻是自然流產(chǎn)所必須的。
建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《子宮內(nèi)膜損傷VS不孕癥》
建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《子宮內(nèi)膜厚度VS子宮內(nèi)膜息肉VS妊娠》
綜上所述，放眼精子，輸卵管，排卵，子宮內(nèi)膜，黃體功能不孕的五大因素。
關(guān)于排卵，內(nèi)膜和黃體功能的問題，我建議不要單獨(dú)去看，最好將排卵，內(nèi)膜和黃體功能做為一個(gè)整體去看待，因?yàn)檫@三者之間有一條主線而貫通，這條主線就是雌激素。
精子和輸卵管的檢查不準(zhǔn)確且沒有太好的治療辦法。但是排卵和黃體功能不足的檢查雖然有不足之處但是治療卻相對(duì)可靠。而對(duì)于不孕的夫婦可能面臨不是一個(gè)因素導(dǎo)致不孕，但是究竟哪個(gè)才是絕對(duì)性因素呢？對(duì)于輕度到中度精子不好和輸卵管情況不明的情況下，可以優(yōu)先解決排卵和黃體功能不好的問題給予患者嘗試的機(jī)會(huì)，根據(jù)患者的情況給予3~6個(gè)月的機(jī)會(huì)進(jìn)行嘗試。這就是我說的大智有所不慮。不慮的是精子和輸卵管，不為的也是精子和輸卵管。那些沒有辦法解決的問題我們先不予處理放一放。看不孕癥要用縱觀全局的策略。而不是看到什么治療什么。而不孕癥患者往往陷入的誤區(qū)是不治或者說得不到有效的治而過度依賴于檢查。而你所看到的問題往往不一定是真相，而人的認(rèn)識(shí)往往是有不足與片面的，更何況一個(gè)身處局中的非專業(yè)人士——“患者”？
以精子為例，第四版世界衛(wèi)生組織給予的正常值是精子的密度大于2000萬，而第五版世界衛(wèi)生組織給予的正常值范圍是精子密度大于1500萬，而這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在沒有給出之前精子密度在1500~2000萬之間的不是一樣在治療嗎？這些人治好了幾個(gè)？但是反過來講，如果給一個(gè)男性做避孕需要把一個(gè)男性的精子密度降低到300萬以下才可以做到絕對(duì)不孕。您的思維被打開了嗎？而精子成活率和精子正常形態(tài)百分比（畸形率）的范圍同樣有變動(dòng)，前向精子百分比從第四版的50%調(diào)整為第五版的32%，精子正常形態(tài)百分比從第四版的15%調(diào)整為第五版的4%。這告訴我們什么？疾病和檢驗(yàn)指標(biāo)都是相對(duì)的，只有越接近極度的狀態(tài)評(píng)估才越有意義，這些指標(biāo)輕度異常沒有太大的參考價(jià)值。
其實(shí)這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們精液檢查最大的問題是檢測(cè)理論本身有問題，我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注檢測(cè)的內(nèi)容是在一份精液中到底有多少個(gè)有能力懷孕的精子，而不是這些精子與不能懷孕精子的百分比，或者說到底誰更多。世界衛(wèi)生組織從根上就錯(cuò)了。
試管嬰兒的成功率高不得不承認(rèn)這是一種整體治療思維，在試管嬰兒助孕過程中從精子，輸卵管，排卵，內(nèi)膜，黃體功能的問題都在干預(yù)處理。但是你做試管嬰兒的原因并不一定是你不孕的原因。而其他不孕夫婦在診治過程中往往陷入頭疼醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的被動(dòng)診治過程中。
即使不孕癥的定義也是有局限的，過去我們說夫婦同居不避孕2年稱之為不孕，而現(xiàn)在因?yàn)槿祟惿鐣?huì)行為導(dǎo)致的人類生育年齡的后移，不可避免的出現(xiàn)因?yàn)槿祟愬e(cuò)過最佳生育年齡而帶來的生育能力的下降。而再以兩年不孕作為診治不孕癥的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，有可能對(duì)部分大齡夫婦帶來負(fù)面影響。所以目前將不孕癥的定義改為夫婦同居不避孕1年稱之為不孕。如果不修改這個(gè)定義，在國(guó)外如果一個(gè)醫(yī)生給一對(duì)不到兩年不懷孕的夫婦治療了可能就要面臨過度醫(yī)療的投訴。不到兩年不懷孕你連大夫的面都見不到。但是目前我們給同居不避孕1年不孕的夫婦和解除避孕不到1年的夫婦治療，即使在我的幫助下您懷孕了您能說明就是我治好的嗎？許多時(shí)候就是時(shí)機(jī)未到而已。
有些專家說，男性不育的發(fā)病率上升了。我說，真的是男人的精子都變差了嗎？還是因?yàn)槲覈?guó)普遍開展的精液檢查，透過不規(guī)范的檢查去看，看到精子不好的男人更多了？閉經(jīng)過去不懷孕的查精液，現(xiàn)在孕前查精液，妻子宮外孕了查精液，妻子流產(chǎn)了都在查精液，甚至是妻子生化妊娠了也有人在查精液。無恥啊，無恥。難道可以通過精子計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)妊娠后的結(jié)局？荒謬。
有人不承認(rèn)精液檢查欠規(guī)范與精液檢查的局限性，那妻子自然流產(chǎn)了的群體為什么同樣檢查出精子參數(shù)不正常。而針對(duì)不孕的群體，男方只有精子的問題。而初次之外女性卻有輸卵管，排卵，內(nèi)膜，黃體功能四個(gè)因素你沒有考慮。你就能說是因?yàn)榫訂栴}導(dǎo)致的不育？難道這不是頭疼治頭腳疼治腳嗎？看問題要找到問題的重心。
建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《男性不育，會(huì)是精子太少或不夠強(qiáng)壯嗎？（張寧版）》
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我覺得這個(gè)行業(yè)就不應(yīng)該有專家，有的只應(yīng)該是學(xué)者。我最討厭別人說我是專家。同樣有專家在強(qiáng)調(diào)不孕癥可以同時(shí)合并兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)致不孕的因素。但是我想在絕大多數(shù)情況下有一個(gè)是絕對(duì)的，而剩下的是相對(duì)的。在一般情況下，我們著重治療絕對(duì)的問題，而忽略相對(duì)的問題。假如出現(xiàn)一些絕對(duì)的問題我們可以借助必要的手段——輔助生育技術(shù)。
這就是我的不孕癥診治辨證思維，在不明原因不孕的患者中關(guān)注黃體功能，重治療，重干預(yù)，輕檢查。邊治邊檢查，不停的往前走，前進(jìn)中等懷孕。而不是被那些不可靠的指標(biāo)所困擾，停留不前?，F(xiàn)實(shí)中不乏那些看見自己精子不好，就認(rèn)準(zhǔn)了精子不好就治精子不好的患者，而似乎這么做是合情合理的。一個(gè)人精子不好，他不增加性生活次數(shù)，就固執(zhí)的治精子不好。精子不好，我不治療精子，我給女方黃體支持。因?yàn)榫幼罱K的作用方是女性，精子的作用需要在女性體內(nèi)得以體現(xiàn)，排卵期給女性補(bǔ)充雌激素，增強(qiáng)女性對(duì)精子的接受程度，以彌補(bǔ)對(duì)男性本身精子質(zhì)量的不足。因?yàn)辄S體支持比治療精子更可靠。
現(xiàn)在有許多不明原因不孕的夫婦最后迫于無奈接受了試管嬰兒助孕，而在試管嬰兒移植以后統(tǒng)統(tǒng)要進(jìn)行常規(guī)黃體支持。既然在不孕治療過程中唯一可靠的是黃體補(bǔ)充，為什么不先嘗試3個(gè)周期的黃體支持呢？
在行醫(yī)過程中哲學(xué)思想比醫(yī)學(xué)知識(shí)更重要，我只用了一年的時(shí)間就學(xué)會(huì)了老師教給我的那些檢查檢驗(yàn)的正常值，卻用了8年的時(shí)間去真正認(rèn)識(shí)這些檢驗(yàn)檢查正常值得不可靠性，用了8年的時(shí)間才從這些檢驗(yàn)和檢查的數(shù)據(jù)中走了出來。但是我依然感謝當(dāng)年給我啟蒙的老師。感謝那些給了我臨床經(jīng)驗(yàn)的患者。
第四部分：我們講人性，甩開思想包袱，克服壓力。患者，就是心上壓了一串事情的人。
孩子你們?cè)缤矶紩?huì)有的，就是有的人道路曲折一些而已。好多人放棄了孩子反而有了。
今天又一個(gè)我治療了半年沒有懷孕的不孕癥患者，最后一個(gè)周期在促排卵進(jìn)行到一半的時(shí)候，患者因?yàn)閴毫^大而要求放棄，結(jié)果卻自然妊娠懷孕了。雖然你不是我治好的，但是我依然很高興，祝福你。其實(shí)這樣的例子很多，這些人即使我沒有治好她們，她們自然懷孕了，我很感激她們依然沒有離我而去。
有一對(duì)夫婦，因?yàn)槟行跃淤|(zhì)量極差，遍尋名醫(yī)，總共吃了幾萬塊錢的藥品。當(dāng)中我也給他看過，當(dāng)時(shí)我只是告訴他我沒有辦法做試管嬰兒吧。后來他又吃了一兩年的藥，最后萬般無奈決定去做試管嬰兒。夫婦兩個(gè)收入比較高，決定在做試管嬰兒之前出去再旅游一次，釋放一下壓抑的情緒，結(jié)果回來以后就發(fā)現(xiàn)女方懷孕了?，F(xiàn)在已經(jīng)有了健康的寶寶。我不知道當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么，患者只是告訴我當(dāng)時(shí)活佛摸了摸他的腦袋，并告訴他不用還愿。
在這里我想額外對(duì)男性患者說幾句話。因?yàn)槟行栽谛陨钪姓紦?jù)主動(dòng)地位。被告知因?yàn)槭悄行砸蛩貙?dǎo)致不育可能在性生活過程帶來更大的心理壓力。尤其是隨著女權(quán)運(yùn)動(dòng)之后女性開始要求平等的地位，甚至部分家庭生活中女性已經(jīng)成為家庭的核心。結(jié)婚時(shí)間久了以后，又被告知自己有問題，男性已經(jīng)像一只沉睡的猛犸象，性生活中缺少了最初的那種征服感，而隨之而來的是被告知自己精子不好的思想壓力。男性，應(yīng)該在性生活中尋找失去的信心與勇猛，尋找更有力的性喚醒方式，不應(yīng)該被一兩個(gè)檢測(cè)指標(biāo)所束縛。
有一次在和朋友聊天中我跟一個(gè)男性好友講我反對(duì)孕前檢查精液的原因，就是假如你在孕前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)你的精液質(zhì)量差，被告知需要做試管嬰兒才能解決生育要求你會(huì)怎么辦？我朋友說我就是不要孩子我也不做試管嬰兒。我說：“你錯(cuò)了，你應(yīng)該做的是增加性生活次數(shù)”。 因此我希望男性不育的患者首先要在性生活方面做到位，頻繁的性交不會(huì)導(dǎo)致不孕，反而會(huì)增加女性妊娠的機(jī)會(huì)。
更有夫婦利用各種軟件和排卵試紙找排卵期性交。要孩子變成了“科技實(shí)踐”。可即使是月經(jīng)規(guī)律的女性，排卵期可能每個(gè)月相差幾天是很正常的事情，我們無法精確到具體什么時(shí)間去排卵，男性的精子可以在女方體內(nèi)存活數(shù)日而女性的卵子只有24小時(shí)之內(nèi)有授精能力，因此在排卵之后去性生活懷孕的幾率為零。即使你計(jì)算出了排卵期你能計(jì)算出最佳的性交時(shí)機(jī)嗎？這個(gè)時(shí)機(jī)可能是白天，所以頻繁性交才是最好的選擇。
讓我們拋開一夫一妻制回歸自然，上帝在造女人的時(shí)候就是讓女人的卵子只有24小時(shí)有授精的機(jī)會(huì)，就是要讓和這個(gè)女人關(guān)系最密切的男人才有機(jī)會(huì)在這個(gè)女人體內(nèi)植入種子。因?yàn)橹挥泻瓦@個(gè)女人關(guān)系最密切的男人以后才有可能和她一起共同哺育后代。偶爾一次的性交，上帝不希望出現(xiàn)這樣不負(fù)責(zé)任的父親。
其實(shí)對(duì)于不孕也沒有必要太困惑，而盲目的找尋原因。
從人的一生來講，女性的生育能力是隨年齡的增加而衰退的。從28歲以后就處于生育力減退的過程中，32歲以后下降速度就會(huì)進(jìn)一步加快，35歲以后則變化更快。而男性的生育年齡與生育力的關(guān)系則沒有這么顯著?；蛟S是出于保護(hù)女性的原則，因?yàn)樵谧匀唤缫粋€(gè)女性懷孕可能是極其危險(xiǎn)的一件事情，而且本身女性懷孕也面臨著體內(nèi)大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，所以隨著女性年齡的增長(zhǎng)妊娠失敗率在逐漸的增加。目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為女性的最佳生育年齡是21~28歲，而因?yàn)槿祟惿鐣?huì)的問題，許多女性的生育需求從28歲前后才開始。因此不孕可能變得常見了。
第五部分，醫(yī)療本身的問題
在電影駭客帝國(guó)-矩陣革命中。先知教小女孩做曲奇的時(shí)候告訴小女孩，曲奇好吃的秘訣是要用愛去做，把愛融化在曲奇里邊。而中國(guó)醫(yī)生在做醫(yī)療這塊曲奇的時(shí)候是把苦，累，怨，恨等不滿融入到曲奇之中，這塊曲奇能好吃嗎？不管病人是餓還是不餓都不愿意吃這塊曲奇。不餓的可以忍著不吃，餓急的卻咽不下去。醫(yī)暴產(chǎn)生了，但后果是這塊曲奇會(huì)變得更難吃，讓那些本來能勉強(qiáng)下咽的人也開始咽不下去了。我大不了不賣曲奇，一個(gè)月還有2000多的基本工資。過去媒體說中國(guó)醫(yī)療的問題是不良大夫?yàn)榱四没乜鄄唤o老百姓好好看病，現(xiàn)在媒體說中國(guó)醫(yī)療的問題是源自老百姓缺少醫(yī)療常識(shí)與醫(yī)鬧行為缺少法律約束。就是不肯說是醫(yī)生被餓瘋了。政府強(qiáng)制給曲奇定價(jià)卻不顧及曲奇的成本與賣曲奇的生活成本。醫(yī)院蓋樓買設(shè)備缺少政府支持直接影響的是醫(yī)生收入。這些為什么媒體就不說，這才是中國(guó)醫(yī)療問題的根源。有一天矛盾繼續(xù)深化。想化解矛盾，恐怕就要簽署醫(yī)患集體互相諒解備忘錄了。
近年來生殖醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，可以說猶如雨后春筍。但是說是生殖醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛不如說是生殖醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅猛。規(guī)模迅速擴(kuò)大后的問題是專業(yè)人才不足。婦產(chǎn)科醫(yī)生，泌尿外科醫(yī)生和生殖科醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍分界不清。悲哀的是許多專業(yè)的生殖醫(yī)生已經(jīng)開始你不做試管我就不給你看，就請(qǐng)去找婦產(chǎn)科就診的尷尬。這是值得深思的社會(huì)問題。
如果你能看明白我的文章，我相信您的病可能已經(jīng)好了一半了。如果沒看懂，請(qǐng)多讀幾遍。
看病不就是找個(gè)明白人，說句明白話嗎？只是我的明白話太不值錢了。我的診費(fèi)在醫(yī)院只有1塊錢，可悲的是我的這些明白話比醫(yī)院的任何一個(gè)藥品都便宜。而去動(dòng)物園看個(gè)猴一塊錢卻看不成。我不賣藥，不亂開檢查，所以我時(shí)常心情不好，或時(shí)而大喜或時(shí)而大悲，或時(shí)而會(huì)看，或時(shí)而不愿看。不幸的是我長(zhǎng)期依賴的煙草又漲價(jià)了，而我的診費(fèi)卻沒有上調(diào)。所以最近的情緒一直不穩(wěn)定。我絕不會(huì)讓我的治療思路與方案只值1塊錢。有人說做醫(yī)生不能總想著掙錢，這點(diǎn)我很贊同，但是1塊錢的診費(fèi)讓我覺得沒有尊嚴(yán)，心理不平衡，不愿意付出，讓我喪失服務(wù)意識(shí)甚至覺得理所應(yīng)當(dāng)。有人說在中國(guó)做醫(yī)生應(yīng)該有更高的精神追求，能夠接受不富裕的生活現(xiàn)實(shí)，但諷刺的是醫(yī)生的生活卻很富裕。而醫(yī)療服務(wù)卻依然得不到提升。
第六部分，無良媒體的錯(cuò)誤傳遞思想
建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《診費(fèi)在醫(yī)療行為過程中的作用》
建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《生育中的概念性補(bǔ)腎》
看不孕盡量去政府醫(yī)院就診，而政府醫(yī)院最好去生殖中心就診而不是婦產(chǎn)科就診。具體哪些省份的哪些醫(yī)院是國(guó)家審批過的生殖中心，你可以去國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的網(wǎng)站進(jìn)行查詢。網(wǎng)址如下：
經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)和設(shè)置人類精子庫機(jī)構(gòu)名單 - 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/sjcx/201303/3702dc9231c546398d99e7eda44f435f.shtml
第七部分，患者的無知與迷惑。（實(shí)例探討，有的人是這樣看不育的。）
今天來了一個(gè)病人，之前誰看的我就不說了。
兩年不懷孕，監(jiān)測(cè)卵泡，排卵后觀察。第二個(gè)周期監(jiān)測(cè)卵泡，排卵后觀察。
這次第三個(gè)周期，監(jiān)測(cè)卵泡，我正好值班。監(jiān)測(cè)完卵泡了。
我說：“過兩天再復(fù)查，到時(shí)候給你看的大夫出門診”。如果她下次再找我，我就給她定計(jì)劃，如果只是路過，就算了。因?yàn)槲幢匚覀冇芯壏?，再壞了別人的緣分不好。即使在我看來她現(xiàn)在是一段孽緣，但我未必應(yīng)該去破壞別人的緣分。我之前也破壞過別人的緣分，但是現(xiàn)在覺得，這樣不好。而且患者還可能因此而討厭我。
寫到這里我想起一些以前的事情。
也有這樣的事情發(fā)生過，一個(gè)男的拿了一份精液報(bào)告，直接問我，你說我這個(gè)能不能懷孕。因?yàn)榫簣?bào)告單中有幾個(gè)指標(biāo)是異常的，但是我和大家說過，精液檢查是對(duì)男性生育能力的評(píng)估，除非達(dá)到極度的情況，都不能說明男性沒有生育力。同樣一份精液有可能因?yàn)樾越淮螖?shù)的不同而帶來不同的結(jié)果，或因女方情況的不同而帶來不同的結(jié)果。我說：“你這種情況不能說明是你的問題導(dǎo)致的不孕，你讓我看看女方的情況?！?/span>
可能之前給女方檢測(cè)花了不少錢了，患者很是提防的對(duì)我說：“不用了，我們女方都檢查過了?！?/span>
他老婆檢查的那些，即使他不給我看，我也知道，在我們醫(yī)院婦科不孕癥女方來了都是常規(guī)檢查，超聲，白帶，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）。超聲，看看長(zhǎng)沒有長(zhǎng)瘤子。白帶查查有沒有細(xì)菌性陰道炎，如果有就正好順便賣點(diǎn)藥。TCT，宮頸防癌檢查，如果發(fā)現(xiàn)宮頸癌可以順便收入院進(jìn)行手術(shù)。這些檢查之后病人大概花費(fèi)了大幾百元。如果檢查完沒有問題，而這個(gè)患者又比較矯情，就把患者轉(zhuǎn)到我們的門診來做輸卵管造影。
如果患者不矯情就長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)排卵，監(jiān)測(cè)幾個(gè)月排卵患者覺得沒有希望也就不來了。在監(jiān)測(cè)排卵過程中如果發(fā)現(xiàn)患者有腹部不適，就順便賣點(diǎn)活血治療腹部不適的藥物。
或者患者在診治過程中有月經(jīng)量少的治療需求，然后就順便進(jìn)行激素等檢測(cè)，或許還能撈到所謂的雌激素低，但實(shí)際雌激素水平在真?zhèn)€月經(jīng)周期變化極大，而且再考慮到檢測(cè)誤差等原因，單看雌激素是沒有意義的。評(píng)估卵巢功能需要同時(shí)對(duì)FSH，LH，E2進(jìn)行評(píng)估，而這個(gè)和月經(jīng)量少是沒有關(guān)系的。婦科大夫的確給患者不會(huì)之檢查雌二醇一項(xiàng)，她會(huì)檢查六項(xiàng)，但是看結(jié)果的時(shí)候她會(huì)只看一項(xiàng)。其實(shí)在這個(gè)激素的問題上，你如果說婦科以醫(yī)生想掙患者錢，我不認(rèn)同，那是你太瞧得起這些婦科醫(yī)生了。只是她們已經(jīng)被某些東西迷惑住了心靈，因此對(duì)業(yè)務(wù)的鉆研自然不思進(jìn)取。
而此后再針對(duì)月經(jīng)量少賣點(diǎn)活血的藥物。此時(shí)，患者就從治療不孕變成了治療月經(jīng)量少。其實(shí)我認(rèn)為這些大夫還不夠高明，如果是我我會(huì)順便賣點(diǎn)阿司匹林，因?yàn)檫@樣增加月經(jīng)量的效果會(huì)比較明顯。而這些婦科大夫想不到阿司匹林的原因我覺得不是他們笨，而是阿司匹林太便宜，我就說她們是被迷惑了雙眼吧。
如果是我，我會(huì)著重檢查這對(duì)夫婦女性的排卵，和排卵后5~7天的雌孕激素，評(píng)估黃體功能。而許多婦科醫(yī)生對(duì)黃體功能還沒有概念。就知道在月經(jīng)期查激素六項(xiàng)，不知道在排卵后查激素兩項(xiàng)。只有月經(jīng)稀發(fā)的，考慮排卵有問題的查激素六項(xiàng)，不是所有不孕癥的都需要查激素六項(xiàng)。男方因素導(dǎo)致不孕的也X X的給女方查激素六項(xiàng)。我就不知道這到底是誰病了？是大夫病了，患者病了，還是體制病了。所有檢驗(yàn)檢查，包括激素六項(xiàng)，都應(yīng)該是一個(gè)必要時(shí)進(jìn)行的檢查，可是現(xiàn)在變成了廣泛性的檢查，普遍性的濫查。
但是現(xiàn)在我想給這對(duì)夫婦看病，但是患者卻開始拒絕我的好意。
男人一口咬定，很不耐煩的說：“你別管女方了，你就說我的。”
我可以給患者三種不同的答復(fù)：
1. 那我覺得你這個(gè)精液?jiǎn)栴}也不大，給患者好好解釋一下精液檢查的相對(duì)性，然后建議他愛人繼續(xù)去找之前的大夫進(jìn)一步檢查。
2. 既然女方檢查的沒有問題。那還是考慮你的問題，你吃點(diǎn)藥吧。一個(gè)月以后復(fù)查一下。如果心情好的時(shí)候會(huì)再告訴他，吃藥期間增加性生活次數(shù)。
3. 第三種情況，我干過，但是只有情緒極度不穩(wěn)定的時(shí)候，告訴他們真相。而之后夫婦往往會(huì)回敬我一句，你們這XX的是什么醫(yī)院，然后扭頭走了。一聲謝謝也不會(huì)對(duì)我說。
我可以給你看病，我可以做到從你一來醫(yī)院我就給你看病。但是我很累，我做不到給你洗腦，而且我不知道我1塊錢的診費(fèi)有沒有包含給你洗腦的錢，所以在國(guó)家出臺(tái)具體細(xì)則之前，我不會(huì)給患者進(jìn)行洗腦以避免再洗出麻煩。這1塊錢過去還包括了給患者查體的費(fèi)用，但是不知道國(guó)家是否有具體細(xì)則。目前尚沒有關(guān)于查體的收費(fèi)項(xiàng)目。
還有一個(gè)病人在外省就醫(yī)。當(dāng)?shù)赜袀€(gè)國(guó)內(nèi)規(guī)模很大的生殖中心，患者去這個(gè)醫(yī)院就診看不育。后來因?yàn)楣ぷ髟蛴志驮\于我的門診。我問她，“你去的這個(gè)醫(yī)院不是有一個(gè)生殖中心嗎，為什么你不去生殖中心看，非要去婦科看？”
患者說：“我去生殖中心了，生殖中心的大夫跟我說，你要做試管嬰兒就在我們這里看，你要是不做試管嬰兒就去婦科看?！?/span>
患者因?yàn)闊o知，并沒有覺得有什么不對(duì)。在我看來，如果真是這樣生殖中心就干脆改名字叫試管嬰兒中心吧。輔助生育技術(shù)（試管嬰兒，人工授精）只是生殖中心工作的一部分，沒想到也已經(jīng)從必要時(shí)使用變成了廣泛性使用。還有許多人在哭天喊地的要求不要提高診費(fèi)，而我作為一個(gè)醫(yī)生是哭天喊地的要求提高診費(fèi)。如果我說，我希望提高診費(fèi)是為了你們這些患者好，你們信嗎？我可以做到自律，但如何約束其他醫(yī)務(wù)人員，更何況我現(xiàn)在也無法做到自律了。也許我把人都想的和我一樣壞，或許是那里的醫(yī)生實(shí)在是太忙了，做試管嬰兒的都看不過來哪里還有時(shí)間給不做試管嬰兒的患者看病。
剛才又因?yàn)椴挥齺砹艘粋€(gè)病人，她月經(jīng)上出現(xiàn)了問題，月經(jīng)要么長(zhǎng)時(shí)間不來，要么來了不走。我認(rèn)為問題出在排卵上。然后子宮內(nèi)膜月經(jīng)剛干凈的時(shí)候達(dá)到10mm，這可能也是一個(gè)問題。我問她：“說說你的情況吧”。
患者跟我說：“我之前做過一個(gè)輸卵管造影說不通，后來又通了?！?/span>
我問：“你第一次說你不通你做的輸卵管造影還是通液?！?/span>
患者：“我就做過一次造影，沒有做過通液?！?/span>
我說：“那你怎么說開始不通后來通？”
患者：“剛推造影劑的時(shí)候，我肚子疼，然后大夫一使勁就給我通開了，但是說以后還有可能再發(fā)生粘連。”
在我看來是非常的無奈，輸卵管造影本身就是一個(gè)檢查，就是看輸卵管是暢通還是阻塞，但是在患者眼里這就是一個(gè)有治療作用的通液，所以有些輸卵管阻塞的患者反復(fù)去做輸卵管通液。而在我看來如果輸卵管真的阻塞了，這樣反復(fù)進(jìn)行輸卵管通液不但不能起到治療作用反而增加感染的幾率，有可能進(jìn)一步損傷到輸卵管。但是沒辦法，我和患者生活在完全不同個(gè)兩個(gè)世界里。
在我看來她輸卵管本身就是通的，應(yīng)該導(dǎo)致不孕的其它原因，如果真的阻塞靠造影是通不開的。而她卻以為之前不懷孕是因?yàn)檩斅压艿膯栴}，“被做通”后半年依然不能懷孕，怕粘連了來找我。而從沒有以為過，也沒有其他人告訴過她月經(jīng)不調(diào)最常見的原因是排卵障礙，是排卵障礙導(dǎo)致的不孕。
我之所以問這個(gè)病人你是先做的輸卵管造影還是通液，因?yàn)橛羞@么一些人，做輸卵管造影不通，醫(yī)生建議去做試管嬰兒或者做手術(shù)。這在患者眼里可是大事了。
更有甚者，因?yàn)樵?jīng)發(fā)生過一次宮外孕，而來要求做輸卵管造影看輸卵管通不通的。輸卵管造影是看輸卵管是不是阻塞的，如果輸卵管阻塞是不會(huì)懷孕的更別說宮外孕了。有一次，一個(gè)曾經(jīng)發(fā)生宮外孕的患者被婦科大夫轉(zhuǎn)診過來做輸卵管造影。因?yàn)樗齻儾蛔鲚斅压茉煊爸蛔鲚斅压芡ㄒ?。在你們看來這可能再平凡不過的一件事情。可是在我看來里邊意義非凡。
婦產(chǎn)科不做輸卵管造影只做輸卵管通液，因?yàn)檩斅压茉煊奥闊?，醫(yī)務(wù)人員還有被放射線輻射的危險(xiǎn)，雖然收費(fèi)高但是毛利率低，病人最主要的花銷是被放射科拿走了而和婦產(chǎn)科沒有關(guān)系。通常遇到有輸卵管檢查需求的患者，婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)直接給這個(gè)患者進(jìn)行輸卵管通液檢查。但是為什么唯獨(dú)這個(gè)病人轉(zhuǎn)到我這里來，要做輸卵管造影呢？難道她不想掙錢了？問題就在于這個(gè)人之前發(fā)生過宮外孕，宮外孕的發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比較大，所以就讓患者來我這里做造影。這時(shí)候開始給患者講什么輸卵管通液不準(zhǔn)了。這其實(shí)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)嫁。我倒不是不愿意掙錢，而我覺得她做這個(gè)輸卵管造影不能告訴她會(huì)不會(huì)再次宮外孕。反而她花錢之后還會(huì)得到一個(gè)輸卵管損傷的機(jī)會(huì)，得到一個(gè)宮外孕風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)會(huì)。在我眼里輸卵管造影檢查只有兩個(gè)結(jié)果，輸卵管通或者阻塞。而在這個(gè)患者的眼里輸卵管造影可以得到三個(gè)結(jié)果，輸卵管通暢，輸卵管阻塞和輸卵管通而不暢。如果通而不暢就再回到婦產(chǎn)科進(jìn)行通液治療。
本來以為建議患者不用檢查輸卵管直接懷孕就可以了，可是沒想到這對(duì)夫婦非常的焦慮，不依不饒，說之前的大夫說需要檢查呢，而且還不止一個(gè)大夫說需要檢查。宮外孕我們現(xiàn)在能做的只是早發(fā)現(xiàn)，早診斷，減少不必要的手術(shù)，減少宮外孕帶來的危害。而且絕大多數(shù)宮外孕會(huì)以自然流產(chǎn)而告終。許多自然流產(chǎn)的宮外孕會(huì)經(jīng)常被患者錯(cuò)誤解讀為自然流產(chǎn)或者生化妊娠。
現(xiàn)在患者問題是不敢懷孕，沒人愿意給她安慰。如果建議她做一個(gè)輸卵管造影1分鐘都不用。而我建議她放棄進(jìn)行輸卵管造影卻花了40分鐘，而且整個(gè)交談中充滿了火藥味。我以為事情就這么結(jié)束了。沒想到第二天夫婦的父母來了。又花了我20分鐘。
還有的人，根本沒有黃體功能不足的概念，做了一個(gè)輸卵管通液，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴她通而不暢。但這個(gè)通而不暢就是兩頭堵。你不能懷孕所以我說你不暢，后邊就可以通過微波，中藥，灌腸，反復(fù)通液治療。結(jié)果你沒做懷孕了，也不管我的事情，因?yàn)槟闶禽斅压鼙旧硗ㄖ皇遣粫扯?。這些大夫根本就不會(huì)看不育，只是在制造市場(chǎng)。但是卻擾亂了我的市場(chǎng)。而患者在進(jìn)一步通過微波，中藥，灌腸，反復(fù)通液之后的同時(shí)也可能同時(shí)給予了其它的干預(yù)。這個(gè)時(shí)候患者假如懷孕了，就變成了一個(gè)活廣告。這個(gè)活廣告還不停的自己跟周圍的人宣傳。讓很多輸卵管真的不通的人也去做輸卵管的微波，中藥，灌腸，反復(fù)通液治療。而我站出來讓那些輸卵管不通的人去做試管嬰兒，患者還以為我要搶錢。微波，中藥，灌腸，反復(fù)通液如果能治療輸卵管阻塞，英國(guó)人還發(fā)明試管嬰兒干什么？祖國(guó)醫(yī)學(xué)就真的這么神奇？還是祖國(guó)醫(yī)學(xué)給很多不需要治療的人也治療了所以才這么神奇？祖國(guó)醫(yī)療管用我不否認(rèn)，但是這種有效也是相對(duì)的，針對(duì)特定群體的，而不是廣泛的與普遍的。所有藥物和治療方法還有檢驗(yàn)，檢查都是這個(gè)樣子。
我大學(xué)的時(shí)候有一個(gè)好朋友，我是屬于那種上學(xué)什么也學(xué)不會(huì)的，因?yàn)橐簧险n就犯困，注意力無法集中，但是如果讓我做事情我會(huì)認(rèn)真去做。所以在工作中才成長(zhǎng)起來。我們班的那些好學(xué)生大多數(shù)去了外資，現(xiàn)在戰(zhàn)斗在臨床第一線的基本都是當(dāng)時(shí)一起補(bǔ)考的那幾個(gè)哥們。而我這個(gè)好朋友學(xué)習(xí)比較好，上學(xué)時(shí)候也不說臟話。研究生畢業(yè)的時(shí)候托家里的關(guān)系就去當(dāng)法醫(yī)了，但是法醫(yī)名額沒有申請(qǐng)下來，最后就當(dāng)了刑警。他說他前一陣子抓了一個(gè)搶劫犯。問犯人為什么搶劫。他說他沒錢給媳婦看病，才搶劫的。
我同學(xué)請(qǐng)問他媳婦得了什么病。
他說：“不孕不育，說在一個(gè)小診所花了6萬多。沒錢了?！?/span>
我同學(xué)只說了兩句話給他：“醫(yī)生騙你錢不犯法，你去搶劫犯法。等你出來媳婦也沒了?！?/span>
中國(guó)是一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)，文化發(fā)展不平衡的國(guó)家。農(nóng)村人，越是窮人，文化水平越低，越容易被一些所謂的概念或者偽科學(xué)困擾。
面對(duì)這些文化水平很低的患者，我沒法看。例如在我這里看我會(huì)要求女方在一個(gè)周期內(nèi)進(jìn)行3~5次超聲監(jiān)測(cè)，了解排卵的問題。也就是說一個(gè)月經(jīng)周期要來3~5次，而這些患者往往來自農(nóng)村。她不接受，她接受婦科醫(yī)生的診治辦法，做一個(gè)超聲，做一個(gè)白帶，做一個(gè)宮頸防癌篩查。然后買一堆藥回家。對(duì)這些患者來說買回去的不是藥，是希望。這些患者經(jīng)常對(duì)我說：“你別老讓俺來檢查了，俺太遠(yuǎn)，你給俺開點(diǎn)藥吃行不?！蹦銈冋f我開藥還是不開藥，我不想開，我不開也有別的醫(yī)生會(huì)開，我可以開很便宜的藥給她，但是太便宜她肯定不信。我想幫她，如果她按照我說的去做沒有那么多懷疑我可以幫她，但是她把這些藥當(dāng)做仙丹。而我認(rèn)為藥物的作用本身就是有限的，而且這些有限的作用必須要在特定的條件下使用才會(huì)有意義。藥品在許多時(shí)候也已經(jīng)從必要性使用變成了廣泛性使用。
有一次來了一個(gè)38歲的農(nóng)村婦女，也是因?yàn)閹啄瓴辉衼碓\。我一看就知道我沒有辦法和她溝通，果不其然。答非所問，而且她有自己的診治思路。我出于好心：“對(duì)她說，你歲數(shù)太大了，不好治了，別治了?；ㄥX多，效果可能也不好?！蔽抑浪皇莵砦疫@里路過，問問。我知道她也不會(huì)在我這里久看。我不勸她別看我擔(dān)心有人騙她錢。
假如我給這個(gè)人去瞧病，我首先考慮她的年齡因素，排卵和黃體功能出問題的可能性大。有患者也許會(huì)問，怎么都考慮排卵和黃體功能的問題。這么大年齡了排卵出現(xiàn)問題是很正常的，黃體是卵泡排卵后形成的，排卵出現(xiàn)問題黃體功能當(dāng)然會(huì)出問題了，不排卵的患者就沒有黃體形成。但是如果我去診治的話她至少要來回跑2~3個(gè)周期，監(jiān)測(cè)卵泡了解卵泡發(fā)育情況，第二個(gè)周期再根據(jù)了解患者的情況而用藥。但是我知道這個(gè)人肯定堅(jiān)持不下來。所以我決定不給她看。
我和這樣的人也完全生活在不同的世界，文化背景和生活經(jīng)歷都不同。我?guī)筒涣怂齻儭６疫@些人也不會(huì)上網(wǎng)看我寫的東西，甚至我相信她們看了也不明白我在寫什么。我想表達(dá)的東西。甚至她們其中有些人說出第一個(gè)孩子的出生年月。解除避孕時(shí)間。在詢問月經(jīng)周期情況時(shí)，使用的時(shí)農(nóng)歷。
我希望給城市的人看病，最好這些人還能有時(shí)間看我寫的文章，這樣的人我沒有費(fèi)多大的勁，就把她們的腦子洗的很干靜?？赡切┺r(nóng)村的人怎么辦？
我也不是什么好人，因?yàn)槲业那榫w被動(dòng)太大。希望你們來找我看病的時(shí)候，拿100塊錢直接摔在我臉上，然后惡狠狠的說叫你不給人好好看病。其實(shí)我也很矛盾，就是來找我看病的人許多人很窮，如果提高了診費(fèi)這些人怎么辦。我想要政府補(bǔ)貼?？墒菫槭裁?/span>4塊錢的掛號(hào)費(fèi)醫(yī)院要拿走3塊，就給我1塊。
而有的人呢，有一個(gè)病人把自己的精液吃了問我有沒有事情，遇到這種變態(tài)我就被這1塊錢調(diào)戲了。我開始是和他說的沒事，走吧。結(jié)果他不走，開始給我講什么抗精子抗體。我氣急了，我說要不你查個(gè)精液吧，他說多少錢，我說58元。他說那算了吧，走了。一會(huì)又回來問我沒事吧。
還有一個(gè)男的，在同城一家醫(yī)院做試管嬰兒，因?yàn)椴皇煜ぴ嚬軏雰旱牧鞒?，然后掛我的?hào)，讓我給他解釋試管嬰兒。我的診費(fèi)是1塊錢，我在生殖中心干了三年，精通里邊的流程。但是我為了自己的尊嚴(yán)，我只告訴他你這種情況可以做別的我不知道。這個(gè)男的也很有意思，他怕我不耐煩，先說你給我開點(diǎn)藥吧，最后走的時(shí)候藥也沒有拿。把買藥當(dāng)做對(duì)我的打賞了。我不稀罕。
還有一對(duì)夫婦在我這里看了一段時(shí)間，沒有懷孕。我對(duì)老患者比較照顧，也沒有掛號(hào)就來了。問我去哪里做試管嬰兒，我給推薦了一個(gè)醫(yī)院。結(jié)果這個(gè)人就開始沒完沒了的咨詢做試管嬰兒的流程了，還問要不要去北京做。我當(dāng)時(shí)很忙，加塞給她看的。我當(dāng)時(shí)已經(jīng)很不耐煩了，結(jié)果病人走的時(shí)候還從兜里掏出來一盒藥，說這個(gè)是上個(gè)月沒用完的讓我退了，這盒藥跟我的收入沒有半毛錢關(guān)系，我直接從兜里摔給她30塊錢。以后再也不想看到她。她還問我為什么不高興。
還有一個(gè)1年多不孕的女患者，是近郊的，通過本院一個(gè)大夫帶來的。來了以后我考慮她是黃體功能不足，但是沒有直接說。她在當(dāng)?shù)刈鲞^宮腔鏡和輸卵管檢查都沒有問題，老公精子雖然有一點(diǎn)不好但是我認(rèn)為不是她導(dǎo)致不孕的原因。建議她監(jiān)測(cè)排卵，然后后邊查黃體功能。結(jié)果這個(gè)人語出驚人的來了一句：“我在當(dāng)?shù)貦z查了怎么把結(jié)果發(fā)給您”。我當(dāng)然沒有給她留聯(lián)系方式，但是這句話讓我徹夜難眠。你花4塊掛了一個(gè)號(hào)，醫(yī)院只給我1塊，你還要留我聯(lián)系方式？我留給你我會(huì)覺得作賤自己。
有時(shí)候患者會(huì)恭恭敬敬的把掛號(hào)單子給到我手里，我看都不看當(dāng)著病人的面就把掛號(hào)單扔進(jìn)了垃圾桶。有的時(shí)候患者非常不滿意的走了，這個(gè)不滿意和我跟其他醫(yī)生說的不一樣有關(guān)系，走的時(shí)候還把掛號(hào)單拿走了。我們核算和這個(gè)單子沒有關(guān)系，都是電腦核算。對(duì)于拿走掛號(hào)單的人我會(huì)趕緊用電腦點(diǎn)擊就診完畢，擔(dān)心患者退號(hào)。我在乎的不是這1塊錢，而是尊嚴(yán)，我說了實(shí)話你不愿意聽，你還要去退號(hào)。想知道如果這時(shí)候患者找回來要我退號(hào)我會(huì)怎么辦嗎？我會(huì)和他打起來，我掙的不是1塊錢而是尊嚴(yán)。我給打車師傅會(huì)說1塊錢別找了，但是我對(duì)這1塊錢的診費(fèi)卻從不放棄。
有一個(gè)男的，因?yàn)榈谝惶ド撕⒆佑袉栴}，夫婦找我就診以后，我跟他們解釋了一下病因，并且告訴他們不用查精液。夫婦兩個(gè)走后。過了幾天這個(gè)男的拿了一份其它醫(yī)院的精液報(bào)告給我看。還沒有掛號(hào)，對(duì)我說：“大夫我覺得你人不錯(cuò)，你給我解釋解釋這個(gè)報(bào)告吧，我去這個(gè)醫(yī)院檢查，檢查完有兩個(gè)指標(biāo)不正常，那里的大夫不給我解釋，告訴我要么不管，要么吃藥?！?/span>
我當(dāng)時(shí)看著他，直接對(duì)他說：“我也不管，在哪做的找誰去。”
似乎這個(gè)男的覺得有些不妥，出門掛了一個(gè)號(hào)（4塊錢）。我給他解釋了一下精液指標(biāo)評(píng)估的是生育能力，生育能力的體現(xiàn)還和你性交次數(shù)及女方情況有關(guān)系，這寫指標(biāo)和出生缺陷沒有關(guān)系，因?yàn)樗谰硬粫?huì)受精，所以你不用擔(dān)心成活率低的問題，畸形精子是指不能進(jìn)入女方體內(nèi)沒有受精潛能的精子，和精子攜帶遺傳物質(zhì)無關(guān)。所以這些你都不用考慮。就這么簡(jiǎn)單1塊錢就到手了，但是我不想掙這一塊錢。那個(gè)醫(yī)生給他開了一個(gè)精液檢查100多塊錢。不提高診費(fèi)降低檢查費(fèi)患者的花銷不但不能下降，而且還沒有醫(yī)生愿意作為。給他開單子的醫(yī)生我也認(rèn)識(shí)，也不是那種見錢眼開的人?？墒撬苊?，他是婦產(chǎn)醫(yī)院，他們醫(yī)院所有人都在看女人，只有他一個(gè)男科大夫。所有女人的男人都找他看。天天這么兩句話也能把人累死。而且這對(duì)夫婦之前來我這里我已經(jīng)解釋的很清楚了。我想問問是不是中國(guó)的診費(fèi)太低，也不用預(yù)約幾個(gè)月，你們覺得就診太簡(jiǎn)單了，沒事往醫(yī)院跑，還覺得是給我們醫(yī)生送錢來了。但是我告訴你們，你是給醫(yī)院送錢來了，所以有問題找醫(yī)院別以為是我掙了你的錢，醫(yī)院拿了大頭。
我覺得政府就應(yīng)該提高診費(fèi)，讓這些人來一次算一次，別沒事總忘醫(yī)院跑。而且一次必須診療20~40分鐘，也限制醫(yī)生的看病數(shù)量?，F(xiàn)在都在做規(guī)模，沒有規(guī)模也沒有這么多牢騷了，因?yàn)槌燥埗际莻€(gè)難題。
有另一個(gè)男的，因?yàn)槠拮觾纱巫匀涣鳟a(chǎn)找我來查精液，我說不用查精液，建議他查染色體。精液檢查58元，染色體檢查460元。他說我就檢查精液，我說你就不用檢查精液，你需要查的是染色體。硝煙彌漫，后來者個(gè)男的竟然妥協(xié)了，說那你給我開個(gè)染色體吧。他走后一會(huì)我才反應(yīng)過來，一看就診記錄，果不其然，沒有交費(fèi)做，走了。
我一直在和大家反復(fù)強(qiáng)調(diào)，精液檢查檢查的是精子群體的情況，在一定數(shù)量的精子中有多少個(gè)精子是動(dòng)的有多少個(gè)精子是不動(dòng)的。反應(yīng)的是男性的生育能力。而精子自身攜帶遺傳物質(zhì)異常是有導(dǎo)致自然流產(chǎn)可能的，但是這屬于個(gè)體行為，精液檢查不是檢查精子攜帶遺傳物質(zhì)是否正常的。還有你們所說的精子畸形率，精子形態(tài)分析，包括精子DNA碎片都不是檢查的精子攜帶遺傳物質(zhì)是否正常。及時(shí)我們現(xiàn)在可以查精子攜帶遺傳物質(zhì)是否正常也是沒有必要檢測(cè)的，因?yàn)闄z測(cè)后精子就死了，不能再用了。當(dāng)時(shí)流產(chǎn)的精子不是你現(xiàn)在檢測(cè)的精子，以后授精懷孕的精子也不是你現(xiàn)在檢測(cè)的這個(gè)精子，你檢測(cè)這個(gè)精子有什么意義？精子畸形率評(píng)估的是男性精子的授精能力，而和自然流產(chǎn)沒有關(guān)系。
剛走一個(gè)病人，夫婦同時(shí)因?yàn)椴辉邪Y就診，查出來男方精子不好，花幾百塊錢，吃了兩個(gè)月一檢查指標(biāo)正常了。高興的走了?？墒窃谖业氖澜缋锞簷z查不可靠，如果精子真的不好更沒有可靠的藥物可以治療。這個(gè)所謂的好了的過程，還是和實(shí)驗(yàn)室人員檢測(cè)的誤差有關(guān)系，今天是節(jié)假日，實(shí)驗(yàn)室人員是臨時(shí)替班的。我也不知道是之前的人做的不準(zhǔn)還是現(xiàn)在這個(gè)做的不準(zhǔn)。隨著季節(jié)的交替，實(shí)驗(yàn)室溫度也在變化。夏天雖然外邊炎熱，可是實(shí)驗(yàn)室的空調(diào)卻開著十足。而我們這個(gè)女醫(yī)生，怕冷不敢吹空調(diào)，今天把空調(diào)關(guān)了。不論如何吧，這對(duì)夫婦還是高興的走了。也許在和患者無法溝通說不清楚的情況下，做試管嬰兒直接賣給患者一個(gè)孩子，畢竟這個(gè)孩子是親生的，也許是最好的選擇。
還有一對(duì)上年紀(jì)的夫婦在等精液的檢查報(bào)告，對(duì)于年齡較大的不孕癥夫婦，首先考慮的還是女方問題。檢查之前女方就直接表明了，我們只查男的，我先不查了。假如精液檢查出來有問題，我處理還是不處理，不處理要說很多話，處理的話賣藥還是建議做人工授精？不處理患者卻認(rèn)為就是自己有問題，不查女方。賣藥吧你們會(huì)說我沒人性。建議患者做人工授精，這樣女方就被栓在這里了，這樣就可以提高女方的依從性。但是患者未必會(huì)接受人工授精，他們想要自然的。今天真的累了，不想看了，也不想給他解釋了，隨便打法走吧。而且這對(duì)夫婦一來就很牛氣。我希望實(shí)驗(yàn)室能給他出一個(gè)正常的報(bào)告，這樣大家都高興，我也少解釋了。
這兩天又經(jīng)歷了若干不愉快，中午下班后，從婦產(chǎn)科來一個(gè)病人，沒有掛號(hào)，這倒不是問題。但在婦產(chǎn)科做了一個(gè)輸卵管顯影，診斷的“雙側(cè)輸卵管粘連？”婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)診到我這里。我很不滿，如果是這個(gè)病人上來找我去看，我會(huì)直接給她做一個(gè)輸卵管造影，而不會(huì)做費(fèi)用相當(dāng)而效果更差的超聲下輸卵管顯影。婦產(chǎn)科醫(yī)生愿意開展這個(gè)檢測(cè)我無權(quán)反對(duì)，也許是我太相信輸卵管造影了?？墒菣z查完超聲下輸卵管顯影你自己給患者看結(jié)果，定計(jì)劃，為什么要讓患者找我來？難道要我和病人說如果是我給你看我不會(huì)給你做這個(gè)檢查，這個(gè)檢查效果并不理想嗎？
一個(gè)醫(yī)學(xué)前輩帶著一個(gè)朋友來找我看病，這個(gè)男人非得覺得自己有問題。他已經(jīng)有兩個(gè)女兒了，還打算再要孩子，但是目前沒有生育要求。就非要查精液，如果一般這樣的病人我肯定會(huì)謝診。但是沒辦法，是前輩的親戚，前輩在我來醫(yī)院四面楚歌的時(shí)候?qū)ξ艺f過一句話，當(dāng)時(shí)人們都說我脾氣不好，只有老哥拿著酒杯對(duì)我說，只有有本事的人才脾氣不好，然后陪我一飲而盡。病人的問題是因?yàn)樾”愕臅r(shí)候覺得有燒灼感，然后去一家醫(yī)院檢查說有前列腺炎，然后查精液精子密度低。他一說完，我都懶得搭理他。我跟患者說，前列腺如果真的有炎癥的話，這種炎癥我們通常指的是感染，那你怎么會(huì)沒有十分的疼痛與血象的升高和體溫的升高呢？患者說我是覺得有點(diǎn)熱。可是這已經(jīng)是6月底了。我說那你去查血常規(guī)吧，他不語。退一萬步講，假如他真的有前列腺炎，精子是睪丸產(chǎn)生的，前列腺只是精子射出體外時(shí)候的一個(gè)要塞，前列腺有感染怎么會(huì)導(dǎo)致精子的密度下降呢？如果說導(dǎo)致死精子數(shù)量增多還有可能性。假如你運(yùn)輸海鮮的途中有海鮮死去，那跟海鮮數(shù)量有什么關(guān)系？但是他就相信這種邏輯性。最后我看他過不了這個(gè)結(jié)，就給他復(fù)查了精液，結(jié)果是精子密度48×106/ml，a+b=38%。然后他竟然很理直氣壯的跟我說，你看精子有問題。當(dāng)時(shí)我就直言不諱的和他說，我想踹你。精子密度20×106/ml的時(shí)候，a+b=50%是正常的，a+b是個(gè)百分比，你精子密度都48了，你a+b還用等于50%？你自己用乘法換算一下，只要好精子的數(shù)量夠了就可以了。你說你個(gè)大老爺們沒事廣看這個(gè)干嘛？你現(xiàn)在又不要孩子，沒事能別老想著這個(gè)嗎？你的病不在下邊在腦子里。他不好意思的笑了，說了聲謝謝走了。
昨天還有一個(gè)精液不液化的男士咨詢我。孕前檢查發(fā)現(xiàn)精液部分不液化，精子的密度活力都沒有問題。然后就在不停的治療精液不液化，過去半年依然沒有治好。向我咨詢。他好在是網(wǎng)站咨詢的，不是來找我面診的。因?yàn)樵诰W(wǎng)站我提供三次咨詢可以掙5塊錢，現(xiàn)實(shí)生活中，如果患者不明白和我反復(fù)問，給到我手里才5分錢。我算賬可清楚。現(xiàn)實(shí)中來找我我可能就說這個(gè)是世界性難題，你把號(hào)退了吧，要不找找別的醫(yī)生。我可沒有精力給你講：精液不液化分為若干種可能，例如精液完全不液化，部分不液化與液化不良。而在《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》中并沒有對(duì)這三種情況進(jìn)行區(qū)分，而手冊(cè)中的不液化特指完全不液化。實(shí)驗(yàn)室人員因?yàn)閭€(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同而不會(huì)進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分，在許多實(shí)驗(yàn)室人員眼里甚至不明白詳細(xì)區(qū)分的意義。而指南中所涉及精液不液化主要是指精液完全不液化，最嚴(yán)重的這種。這種精液就像重感冒時(shí)候的膿鼻涕。這種情況在檢測(cè)的時(shí)候根本就沒有辦法吸取標(biāo)本，是一坨。精子在這么粘稠的物質(zhì)中是游不動(dòng)的，只是原地?cái)[動(dòng)，所以精子活力會(huì)很差。再者因?yàn)槲?biāo)本困難往往檢測(cè)出來的精子密度會(huì)很低。所以我們拿到一份精液報(bào)告提示不液化，我認(rèn)為只有在精液報(bào)告單中同時(shí)提示精子活力不好時(shí)才更有意義，而且這種活力不好是嚴(yán)重的活力不好。類似于基本沒有前向運(yùn)動(dòng)的精子，而不是精子活動(dòng)率輕到中度的下降。從概念上講，精液部分不液化也是沒有必要特殊處理的，因?yàn)槟阋夯糠值木邮强梢宰屍拮討言械?，而像這個(gè)患者精液報(bào)告密度和活力正常顯然檢測(cè)的是液化部分的精子。所以你要看到自己的優(yōu)點(diǎn)，而不要總在乎別人說你的缺點(diǎn)。液化不良就更沒有必要處理了，這種情況通過實(shí)驗(yàn)室吸管的攪拌就可以做到完全液化。你在進(jìn)行精液檢查的時(shí)候精液是被放置了30~60分鐘只有進(jìn)行的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)液化不良，而在實(shí)際過程中你的精液是射進(jìn)女性的陰道內(nèi)，女性陰道的蠕動(dòng)作用以及溫暖潮濕的環(huán)境當(dāng)然有利于這種液化不良的精液發(fā)生液化，根本沒有必要在意。
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我認(rèn)為男人打算生育前就沒有必要進(jìn)行常規(guī)精液檢查，精液檢查檢查是整個(gè)精子的群體，判斷群體的能力，評(píng)估的是精液中有生育潛能精子的總數(shù)，評(píng)估的是生育能力。要讓女人懷孕需要一群精子，而最后傳遞遺傳物質(zhì)需要的是一個(gè)精子。而導(dǎo)致女方懷孕后自然流產(chǎn)與出生缺陷是屬于精子個(gè)體的問題，和精子個(gè)體攜帶遺傳物質(zhì)異常有關(guān)系，而精液檢查檢查的不是精子攜帶遺傳物質(zhì)是否正常。而恰恰在出現(xiàn)自然流產(chǎn)（胎停育）和出生缺陷的時(shí)候，精子攜帶遺產(chǎn)物質(zhì)異常只是一種可能，而且相關(guān)性不大且在發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很小，最重要的是我們?nèi)祟悰]有辦法進(jìn)行干預(yù)的一種可能。假如男方染色體沒有問題，如果是精子攜帶遺傳物質(zhì)異常導(dǎo)致的自然流產(chǎn)和出生缺陷我們僅僅認(rèn)為是一次意外。而除此之外還有很多女方的問題可以對(duì)妊娠產(chǎn)生影響。我們投入了很大的精力在避免一種不可能避免的風(fēng)險(xiǎn)，就像有的人在買彩票之前算啊算的，和直接去買也沒什么區(qū)別。只是這樣也許讓你可以更有自信而已。
我們目前精液檢查的方法在對(duì)男性生育能力進(jìn)行評(píng)估時(shí)都充滿了不足。不同的精子質(zhì)量會(huì)受到男性性交頻率的影響而帶來不同的效果，精液檢查不能作為可靠評(píng)估男性生育能力的一個(gè)指標(biāo)。對(duì)于孕前做精液檢查的人，我往往都帶著一種歧視的眼光去看他們。沒有自信，一個(gè)大老爺們打算讓女人懷孕之前先問自己行不行？就像你去找工作不實(shí)際親身實(shí)踐，光靠筆試面試能說明你能不能擔(dān)任工作？誰沒事孕前查精液？也就你們這些半懂不懂自以為是的文化人，生活中干什么都小心翼翼。你查就查吧這是你的自由，但是查完還得讓我解釋，我哄孩子呢？還被政府強(qiáng)制就給我1塊錢的診費(fèi)，這簡(jiǎn)直是對(duì)我思想的強(qiáng)奸，你覺得你查完精液我會(huì)給你說實(shí)話嗎？我會(huì)給你耐心的講上10分鐘嗎？如果你接受能力比較差說的會(huì)更多。別說10分鐘，我連10句話都懶得給你說。就我個(gè)人而言，我一般不會(huì)騙你，但是我懶得搭理你。我做的曲奇也未必好吃，但是你可以當(dāng)做良藥。
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有一個(gè)病人，40歲了，拿激素報(bào)告讓我看，F(xiàn)SH12IU/L。擔(dān)心自己的卵巢功能不好。大姐你卵巢好我才差異呢。你現(xiàn)在卵巢功能不好是正常的。許多這樣的患者都在擔(dān)心自己的卵巢功能不好和進(jìn)一步下降。這個(gè)是可以理解的。但是我可以幫你們做的是讓你有孩子而不是讓你卵巢功能變好。而我?guī)湍阋⒆邮菑哪懵殉补δ懿缓脦淼挠绊懭胧?。排卵不好和排卵后黃體功能不好。就像讓你變得富有有兩種辦法，一種是讓你變得能掙錢，另一種方法是給你錢。給你錢要比讓你變的能掙錢更容易。FSH稱之為促卵泡生成素，作用是促進(jìn)卵泡的發(fā)育，因?yàn)槟懵殉补δ茏儾盍?，所以就需要更多的促卵泡生成素，就好比你的車?yán)狭烁M(fèi)油，空調(diào)老了更費(fèi)電是一個(gè)道理。而單純降低你的促卵泡生成素也是不可能改變你卵巢功能不好的。血FSH水平升高只是代表目前的卵巢功能狀態(tài)，也不能預(yù)測(cè)后續(xù)卵巢功能繼續(xù)下降的速度。血FSH代表的是卵泡發(fā)育的情況，而不能代表卵子的質(zhì)量。懷孕靠的是卵泡，遺傳物質(zhì)傳承靠的是卵子。我們現(xiàn)在人類已經(jīng)可以制造人工黃體了，還擔(dān)心什么卵泡發(fā)育的情況？
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