1 根據(jù)以上分析，筆者認(rèn)為：謂"胃的功能減弱或胃的陰液被邪熱耗傷為主要臨床表現(xiàn)"的虛證，如胃陰虛、胃陽(yáng)虛諸證，只見(jiàn)于臟腑辨證中，而不存在于六經(jīng)辨證內(nèi)，從而提出："就六經(jīng)辨證來(lái)說(shuō)，是實(shí)則陽(yáng)明，就臟腑辨證來(lái)說(shuō)，是實(shí)則未必陽(yáng)明"的說(shuō)法，實(shí)際上是不妥當(dāng)?shù)摹?/p> 2 論陽(yáng)明病諸虛證之文，《傷寒論》中很多，但治法后世有很大發(fā)展，因此，研究陽(yáng)明病諸虛證之證治，尚須結(jié)合溫?zé)釋W(xué)派之著作，方才完善。但本文著重就《傷寒論》一書(shū)而言，故其他書(shū)中的內(nèi)容論述從簡(jiǎn)。
《傷寒論》中咳喘的辨證與治療
【摘要】 《傷寒論》中對(duì)不同原因所致的咳喘(包括短氣、不得息)，有精辟的論述和行之有效的治法,這些內(nèi)容實(shí)為臨床防治咳喘的指南，本篇總結(jié)了其中咳喘的辨證與治療。
【關(guān)鍵詞】 傷寒論; 咳喘; 辨證; 治療
《傷寒論》作為中醫(yī)辨證論治第一書(shū)，首創(chuàng)了六經(jīng)辨證論治體系。其根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)、精血津液等生理功能及其運(yùn)動(dòng)變化情況，六淫致病各種病態(tài)關(guān)聯(lián)，時(shí)刻關(guān)注邪正勝衰;動(dòng)態(tài)觀察病情變化，以明疾病之所在，證候之進(jìn)退，預(yù)后之吉兇，從而厘定正確之治療措施。其辨證，必辨表里、陰陽(yáng)、寒熱、真假、氣血、主證次證、經(jīng)絡(luò)臟腑及其相互轉(zhuǎn)化，處處體現(xiàn)了辨證統(tǒng)一法則和整體恒動(dòng)觀。其論治，必因證設(shè)方，因方用藥，法度謹(jǐn)嚴(yán)，對(duì)中醫(yī)臨床各種疾病辨治均有很好的指導(dǎo)作用?！秱摗分袑?duì)不同原因所致的咳喘(包括短氣、不得息)，有精辟的論述和行之有效的治法。筆者現(xiàn)略陳己見(jiàn)，淺析如下。
1 咳喘辨治
咳喘多因慢性咳嗽經(jīng)久反復(fù)發(fā)展而形成，雖有痰鳴氣喘癥狀，但病情發(fā)展多逐漸加重，時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇界線不清?？却瓰榭人浴⑾?、喘病的共有癥狀。《傷寒論》中所論述咳喘的辨治，除了痰飲及外感等引起的咳嗽、哮喘，又包括了其他原因引起的呼吸急促困難等疾患，有關(guān)咳喘辨治法則與方法的內(nèi)容極為豐富，而這些內(nèi)容實(shí)為臨床防治咳喘的指南。
1.1 解表散寒，宣肺平喘 如《傷寒論》中第35條“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！钡?6條“太陽(yáng)和陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！钡?35條“陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！本撌隽颂?yáng)傷寒表實(shí)證。寒邪壅肺，肺氣失宣則表實(shí)無(wú)汗而喘，其中第35條除喘外，還有發(fā)熱、惡寒、頭痛、脈浮、無(wú)汗等，故宜麻黃湯，外散其風(fēng)寒。第36條和第235條表述的雖有陽(yáng)明的某些征象，然腸道尚未結(jié)實(shí)，燥熱不甚，雖和陽(yáng)明同病，而病證偏在于表;如喘與腹?jié)M疼痛、不大便等并見(jiàn)，則從陽(yáng)明論治。
其第18條“喘家作，桂枝湯，加厚樸杏子佳?！钡?3條“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”這兩條是太陽(yáng)病中風(fēng)表虛有汗兼喘咳。其兩方的辨證要點(diǎn)均為寒邪壅肺或新感風(fēng)寒引動(dòng)宿喘發(fā)作。其表現(xiàn)為咳喘發(fā)作時(shí)或發(fā)作之前有發(fā)熱惡寒，或頭痛、脈浮等風(fēng)寒表證，并伴有胸悶，咯痰色白質(zhì)稀。其中第18條為新感引發(fā)宿疾，而43條是太陽(yáng)病誤下，病證發(fā)生兼挾。兩者成因雖不同，但外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，肺寒氣逆之病機(jī)無(wú)異，是以治法、方藥相同。麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯，兩方均宜用于肺寒氣逆之喘。但兩方辨證的關(guān)鍵在于喘而表虛有汗或表實(shí)無(wú)汗，現(xiàn)臨床常用兩方治療支氣管炎、過(guò)敏性哮喘等有風(fēng)寒表證的咳喘患兒。
1.2 溫肺散寒，化飲治喘 如《傷寒論》第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！钡?1條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”兩條均為上焦素有停飲，外感內(nèi)傷，水津不布，痰飲內(nèi)生，又風(fēng)寒不解，外寒里飲相搏，壅滯于肺，肺氣上逆則咳喘。40條以干嘔發(fā)熱而咳為主癥;41條以咳而微喘為主癥。兩條文字雖略有差異，但內(nèi)容完全一致，即外有傷寒表證，內(nèi)有水飲內(nèi)停，兩條相互補(bǔ)充，闡明外寒內(nèi)飲所致的病證為咳喘。其辨證要點(diǎn)：(1)咳嗽，氣喘，痰多色白清稀，甚則喘息不能平臥，舌苔白滑，脈弦緊;(2)咳喘咯痰并見(jiàn)發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，無(wú)汗，脈浮緊，舌苔白潤(rùn)。治以小青龍湯解表散寒，溫化水飲，止咳平喘，表里同治。若無(wú)表證也可應(yīng)用該方但要注意細(xì)辛用量，如果按照原方細(xì)辛用量“三兩”，折合今之用量約9 g，其化飲止咳喘效果顯著;若寒飲有化熱之象可減少細(xì)辛用量，但不可少于6 g;若寒飲郁熱較盛，咳喘發(fā)熱煩躁，脈浮表不解者，用小青龍湯溫化寒飲少佐以石膏清郁熱，桂枝可少用或不用。現(xiàn)臨床常用小青龍湯治療急、慢性氣管炎及慢性哮喘急性發(fā)作、肺氣腫以及肺心病等屬寒飲郁肺或有表寒證所致咳喘者。
1.3 逐飲行水，降氣定喘 《傷寒論》第152條：“……其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！睉绎嬕蛔C，為水飲停于胸脅之間，飲為陰邪，陰遏陽(yáng)氣，氣機(jī)壅滯，肺氣不利，故而見(jiàn)短氣，當(dāng)用十棗湯峻下逐水治之。
1.4 清肺化痰，止咳平喘 《傷寒論》中第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯;汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！钡?62條“下后，不可更行桂枝湯;若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。”兩條所論均為太陽(yáng)病誤治，邪化熱內(nèi)陷，壅迫于肺，肺失宣降，則見(jiàn)喘咳咯痰。其辨證要點(diǎn)：(1)發(fā)熱，咳嗽，氣喘，鼻煽，脈滑數(shù);(2)咳喘，發(fā)熱，口渴，痰黏白或黃，胸痛或惡風(fēng)、頭痛、鼻塞，舌尖紅，苔薄白而干或薄黃，脈浮數(shù)。用麻杏石甘湯，清宣肺熱止咳喘，適宜于熱邪壅肺之咳喘。原方石膏、麻黃用量比為2∶1，臨證可酌情加大石膏量，但要適當(dāng)掌握，若麻黃量偏大會(huì)助熱，石膏量過(guò)大會(huì)影響肺熱外散?，F(xiàn)臨床用于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、麻疹合并肺炎等肺熱壅盛者。
1.5 峻下熱結(jié)，降氣平喘 第208條“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘;有潮熱者，此外欲解，可攻里也;手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，法與桂枝湯。其熱不潮，未可與承氣湯;若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下?！标?yáng)明腑實(shí)證，當(dāng)見(jiàn)大便不通，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，潮熱，譫語(yǔ)等癥。因其邪傳陽(yáng)明，邪熱與腸中燥屎互結(jié)，實(shí)熱壅滯腸中，氣機(jī)不得通降，且肺與大腸相表里，故亦出現(xiàn)肺氣上逆之短氣、喘等癥。第242條“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也?！币蜿?yáng)明里實(shí)，燥熱與糟粕相合，形成燥屎，腑氣不通，燥熱上迫于肺則喘。以大承氣湯攻下實(shí)熱，蕩除燥結(jié)，腸中邪熱燥結(jié)若去，腑氣通暢，則肺氣得以下降，短氣、喘等癥亦愈。
1.6 辛涼清熱，降氣平喘 第221條“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重……”陽(yáng)明熱熾，津液損傷，故咽干口苦;熱邪內(nèi)壅，氣機(jī)阻滯，肺氣上逆，故腹?jié)M而喘;熱盛傷氣，氣機(jī)不利，因而身重。其發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，是陽(yáng)明外證，為陽(yáng)明內(nèi)熱熾盛迫津外泄之故。上述諸癥并屬陽(yáng)明熱證，治宜白虎湯辛涼清熱。
1.7 涌吐痰實(shí)，降氣平喘 《傷寒論》第166條“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！北咀C雖與桂枝湯證類似，但頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，則與桂枝湯證有別，而以胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息為其主證，屬痰實(shí)阻于胸膈，肺失肅降，氣機(jī)不暢。因胸膈為痰涎壅盛，氣機(jī)受損，故胸中痞硬;肺氣因而不降，則氣上沖咽喉，呼吸困難。痰涎內(nèi)阻，邪居高位。《內(nèi)經(jīng)》曰：“其高者，因而越之?！辈≡谏辖?，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，用瓜蔞散涌吐痰實(shí)，吐后上焦得通，中焦得暢，則取效甚捷。
1.8 瀉熱逐水平喘 《傷寒論》134條“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)……醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣煩躁，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！贝蠼Y(jié)胸證由無(wú)形邪熱與內(nèi)蘊(yùn)有形之水飲結(jié)于胸中所致，水熱互結(jié)，氣不得通，故亦可見(jiàn)肺氣不利之短氣。治當(dāng)以大陷胸湯瀉熱逐水，胸中水熱得去，則肺氣通利，短氣之癥自除。
2 異病同治
《傷寒論》還有一些條文并未提到明顯的咳喘證候，但根據(jù)《傷寒論》中辨證精神和病因病機(jī)，“異病同治”的原則，以下的治法廣泛用于現(xiàn)在的咳喘患兒，仍不失為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的有效方法。
2.1 解表散寒平喘，兼清里熱 其第38條大青龍湯證也廣泛用于咳喘患兒，第38條“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！弊C屬傷寒，病機(jī)為風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯，與第35條太陽(yáng)傷寒表實(shí)證無(wú)異。太陽(yáng)表實(shí)，汗孔閉塞特甚，陽(yáng)氣無(wú)從發(fā)越，則陽(yáng)氣內(nèi)郁益甚，氣有余便是火，則見(jiàn)“不汗出而煩躁”，正因?yàn)槠渲幸搽[含了第35條病機(jī)，故也可見(jiàn)風(fēng)寒外束，衛(wèi)閉營(yíng)郁，肺氣不得宣降致喘的癥狀，并兼夾內(nèi)有郁熱。故用大青龍湯發(fā)汗解表，兼清里熱，從而達(dá)到平喘的作用。
2.2 溫肺止咳平喘 《傷寒論》第96條：“……往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾胶笞⒃疲骸叭艨日?，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩?！背探假辉唬骸翱日?，半表之寒湊入于肺，故去參棗，加五味子，易生姜為干姜，以溫之”(《傷寒論后條辨》)。尤在涇曰：“咳者，肺寒氣逆也……故加五味子之酸以收逆氣，干姜之溫以祛肺寒，參棗甘壅不利于逆，生姜之辛，亦惡其散爾”(《傷寒貫珠集》)。因此傷寒邪在少陽(yáng)，病在半表半里之間，則以小柴胡湯和解少陽(yáng)為治。若兼有肺寒氣逆咳嗽的病證，則以小柴胡湯去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜，和解少陽(yáng)，溫肺止咳治之。
《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！狈胶笞⒃疲骸翱日撸游逦蹲?、干姜……”本證主要為肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，兼咳者，亦屬肺寒氣逆，故以四逆散加五味子、干姜，疏肝解郁，溫肺止咳治之。臨床上肺寒氣逆此病機(jī)，可致咳喘，故仍可以用小柴胡湯和四逆散加減治療咳喘。
2.3 溫陽(yáng)化飲，止咳平喘 《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！敝赋鰝`用吐下，損傷脾陽(yáng)，致使水液不能正常輸布，停而為飲。飲邪阻逆與胸脘之間，故心下逆滿，氣上沖胸迫肺或水停中焦障礙氣機(jī)升降，影響及肺則表現(xiàn)呼吸不利，喘息咳逆等證。苓桂術(shù)甘湯適宜于陽(yáng)虛水飲內(nèi)停之咳喘。溫經(jīng)通陽(yáng)，化氣利水，從而達(dá)到平喘的作用。其他如第71條、第72條、第73條、第74條，五苓散證和茯苓甘草湯證，也可以配合其他方劑，用于有水氣的咳喘患兒，化氣利水，平喘。
3 變證及調(diào)護(hù)
《傷寒論》對(duì)于咳喘疾病恢復(fù)期的治療也有其獨(dú)到的見(jiàn)解，第221條、第75條就提供了很好的參考。(1)第221條“……若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ);若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠;若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹。舌上胎者，梔子湯主之。”為陽(yáng)明病致喘，誤用辛溫發(fā)汗法后出現(xiàn)煩躁不得眠的變證提供了治療的思路。(2)而第75條提到的“……發(fā)汗后，飲水多，必喘，以水灌之，亦喘”為太陽(yáng)表證，大汗后，胃氣尚弱，暴飲多飲，造成水停之患，內(nèi)停之水氣上射于肺，肺失肅降，而作喘促。這就為臨床治療咳喘的調(diào)護(hù)提供了依據(jù)。
