膽病多端 八法辨治
□ 周仲瑛 南京中醫(yī)藥大學(xué)
膽為六腑之一，附于“肝短葉中”，足厥陰經(jīng)屬肝絡(luò)膽，足少陽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，兩者互為表里，功同一體，膽可助肝共司謀慮決斷、疏泄條達(dá)之職。
但在以五臟為中心的理念指導(dǎo)下，醫(yī)者多詳于肝而略于膽，殊不思膽屬奇恒之腑，既有腑的形態(tài)，又有臟的功能，實而不滿，滿而不實；貯藏傳送清凈之膽汁，泄注胃腸，協(xié)助脾的運化。且肝以升為用，膽以降為和，升降相因，方能保持動態(tài)平衡。若升與降、疏與泄失調(diào)，則每易肝膽同病，互為影響。
而且“心與膽相通”，“肝與大腸相通”（《醫(yī)學(xué)入門》）。脾之升從乎肝，胃之降從乎膽。故臨證不僅要治肝不忘膽，還要膽胃、膽脾、膽腸、膽心同病同治，才能體現(xiàn)臟腑相通的整體治療特色。
膽病常見者有黃疸、膽脹、脅痛、腹痛，涉及膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊息肉、占位性病變、胰腺炎等，且與多種肝病有密切關(guān)系。
辨證有肝膽氣滯、肝膽火旺、肝膽濕熱、肝膽痰瘀、膽郁痰擾多類，與其他臟腑同病的還有膽胃不和、膽熱腑實、心膽虛怯、膽心同病(膽心痛)等。但其治則總應(yīng)以通為用，以降為和。順其性而調(diào)之。必要時在以通為補(bǔ)的基礎(chǔ)上，亦可補(bǔ)而通之。
論其治療大法雖有多端，但每因證候復(fù)合兼夾，臨床必須雜合用之。茲舉其要者條例于下：
一法曰舒郁：意在疏肝以解郁，理氣以利膽，適用于“肝膽氣滯證”。多因情志刺激，抑郁不樂所致，與素體肝郁有關(guān)。
癥見胸脅脹痛或竄痛，手按不舒，喜太息，多愁善感，容易生氣，婦女月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)來乳脹，舌苔薄白、尖邊紅，脈弦等。
方用柴胡疏肝散，若屬血虛肝郁，可取逍遙散，氣郁化火者加丹皮、梔子，氣逆噫噯加黃連、吳茱萸、白芍。
二法曰苦泄：治取苦寒逆折之品，清泄肝膽火熱。適用于“肝膽火旺證”，郁火、濕火雜見。
癥見急躁易怒，面紅目赤，頭脹頭痛，口苦口干，小便黃赤，皮膚濕疹，陰下濕癢，舌苔黃燥、質(zhì)紅，脈弦數(shù)等表現(xiàn)。
方用龍膽瀉肝湯，濕火重者加黃連、大黃、黃柏、土茯苓；郁火重者加香附、夏枯草、丹皮。
三法曰清化：此乃清熱與化濕復(fù)合并投，以治“肝膽濕熱證”。濕熱既可外受，亦可內(nèi)生，多因過食甘肥厚味，嗜酒過度，以致釀濕生熱。
癥見脅肋脹痛，脘腹脹滿，惡心嘔吐，厭食油膩，大便溏垢不爽，小便黃赤，口苦口黏，面目發(fā)黃，皮膚瘙癢，舌苔黃膩質(zhì)紅，脈弦滑或數(shù)、或濡。
方選茵陳蒿湯、茵陳四苓湯、甘露消毒丹。臨證應(yīng)辨濕重、熱重、濕熱并重，隨其主次消長，動態(tài)演變及相關(guān)兼夾病理因素配藥。
四法曰和降：此為苦辛合法，苦降辛通，和中開痞，泄肝安膽之意，適用于“膽胃不和證”。
癥見脘腹、痞脹，嘈雜泛酸，噫氣，口苦，苔黃脈弦。方選半夏瀉心湯、梔芩二陳湯合左金丸之類。此即《靈樞·四時氣》所說：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”是也。
五法曰通利：腑以通為用，司傳導(dǎo)之職，若“膽熱腑實”，膽液不能疏泄，則通導(dǎo)失司，腑氣壅塞，不通則痛。
癥見脅痛如絞，脹痛引背，灼熱拒按，寒熱弛張，胸悶口苦，泛惡欲嘔，大便多秘，目黃膚黃，小便黃赤，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
方取大柴胡湯、蒿芩清膽湯，通利與和解并施；有黃疸者加茵陳，便秘加芒硝。
六法曰消積：濕熱滯留，膽失疏泄，久而痰凝血瘀，“痰瘀郁膽”，結(jié)為砂石，變生息肉。
癥見常苦右側(cè)脅肋脹痛，胸悶脘痞，脂餐加重，便意不爽，口苦，尿黃，或體形偏胖，舌苔黃薄膩、質(zhì)暗，脈小弦滑。治當(dāng)化痰以消結(jié)，化瘀以軟堅。
方用自擬四金化積湯（金錢草、海金砂、礬郁金、雞內(nèi)金、酢漿草、虎杖、威靈仙、莪術(shù)、青皮、枳實、陳膽星、烏梅肉）等。
七法曰靖養(yǎng)：膽靖則神安，養(yǎng)心郁自解。多屬長期抑郁不樂，或因驚恐過度，以致“心膽虛怯”或“膽郁痰擾”。
癥見心悸不寧，煩躁不寐，焦慮不安，若氣郁生痰，則伴見眩暈、嘔惡、痰多、口苦，苔膩罩黃或黃滑，質(zhì)淡紅，脈濡滑。方用《千金》定志丸合黃連溫膽湯。
八法曰溫通：久病入絡(luò)，濕熱痰瘀阻滯膽道，郁遏肝陽，生發(fā)條達(dá)失司，以致膽郁絡(luò)瘀，甚或“膽心同病”。
癥見膽區(qū)怕冷喜溫，脅背脹痛，時作時止，得溫為舒，厭食生冷，大便或溏，或見膽區(qū)絞痛牽引胸背，短氣乏力，舌苔淡黃質(zhì)暗紫，脈細(xì)弦、或沉弦或細(xì)澀。多見于慢性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石等久病，或膽心綜合征之卒痛，治當(dāng)溫膽通絡(luò)。
方用桃仁紅花煎、當(dāng)歸四逆湯加肉桂、吳茱萸、川椒、九香蟲、甘松、檀香、蓽茇等。陽氣虛衰者加人參、制附子、干姜、炙甘草、良姜、當(dāng)歸等補(bǔ)而通之。
卒痛勢急者，急服蘇合香丸、麝香保心丸、速效救心丸之類。《素問·平人氣象論》說：“少陽脈至，乍數(shù)乍疏，乍短乍長”，憑脈辨證，即似指膽心痛，心律失常而言。
上列治法，臨床還應(yīng)根據(jù)證候的交叉錯雜，動態(tài)演變，組合應(yīng)對，才能達(dá)到機(jī)圓法活的化境。
