NO1. JNC8高血壓指南終于來了
[主辦機構] JNC8專家組成員
[要點]
★對年齡在<60歲的一般患者，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg開始考慮降壓藥物治療。目標血壓為<140/90mmHg，舒張壓限值要基于高度可靠證據(jù)獲得。
★對年齡在≥60歲的一般患者，收縮壓≥150mmHg或舒張壓≥90mmHg開始降壓藥物治療。目標血壓<150/90mmHg。
★對有糖尿病或慢性腎病的患者，啟動藥物治療的血壓閾值是140/90mmHg。目標血壓為<140/90mmHg。
★對非黑人患者，起始降壓藥物應包含噻嗪類利尿劑、CCBs、ACEI和ARBs。
★對黑人患者，初始降壓治療方案應包含噻嗪類利尿劑或CCBs。
★有慢性腎病的患者一般需要接受ACEI和ARBs治療。
★如果病人需要進一步治療，可個體化地對初始治療藥物逐漸加量至最大量，或聯(lián)合加用其他藥物并可使用最大劑量。
[更新]
指南的前身JNC7是一個全面綜合的文件，不僅包括高血壓治療，還涵蓋了高血壓的定義、如何測量BP、生活方式調整和高血壓管理等；JNC8集中關注藥物治療。除了隨機試驗數(shù)據(jù)，JNC7推薦意見還從觀測數(shù)據(jù)和專家意見獲取；JNC8則主要采納隨機對照試驗方式所得到證據(jù)和專家明確認定的意見。
兩者關于治療的具體差異如下：
★JNC7推薦的治療限值為140/90mmHg（不限年齡），而JNC8推薦在60歲時提高收縮限值。此外，JNC7推薦了糖尿病或慢性腎臟疾病患者的低限值（130/80mmHg），但JNC8并不推薦。
★在JNC7中，噻嗪類利尿劑被推薦為初始治療藥物，而CCBs、血管緊張素轉換酶抑制劑、ARB類和β-blockers僅為替代藥物。在JNC8中，初始藥物選擇擴大了，針對非黑人患者有4類，針對黑人患者有2類。β-blockers不再推薦于初始治療。
[點評]
JNC8制定了一個相當簡潔，同時基于證據(jù)的，在限定范圍為高血壓藥物治療的指南。然而，其可能不利于臨床醫(yī)師從細微之處更全面地進行高血壓管理。例如，患者血壓140/90mmHg還需要確定哪些細節(jié)，才能判斷是否到達治療閾值？是否應該用氫氯噻嗪、氯噻酮控制患者血壓？對于頑固性高血壓，在申請專家會診之前，應該如何作出一個合理的控制血壓清單？
恰巧，在JNC8發(fā)布指南的同一周，美國高血壓學會（ASH）和國際高血壓學會（ISH）也發(fā)布了高血壓指南，解決了一些更細節(jié)的問題。其治療建議類似于JNC8，然而有一個例外——在病人年齡大于80歲時，收縮限值提高到150mmHg。
NO2. ACC/AHA調脂治療確定新模式
[主辦機構] 美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）
[要點]
不再推薦低密度脂蛋白膽固醇的治療目標；然而，臨床醫(yī)生應確定病人是否為4個高危人群之一，并應啟動他汀治療：
★年齡<75歲的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者應接受高強度他汀類藥物治療；年齡≥75歲的ASCVD患者應接受中等強度他汀類藥物治療。
★低密度脂蛋白患者（膽固醇水平≥190mg/dL）應接受大劑量他汀類藥物治療。
★40～75歲的糖尿病并發(fā)低密度脂蛋白（膽固醇水平70～189mg/dL）患者和無臨床癥狀ASCVD患者，至少要接受中等強度他汀類藥物治療。
★無臨床癥狀的ASCVD或無糖尿病但膽固醇水平在70～189mg/dL的低密度脂蛋白患者，并且10年ASCVD風險≥7.5%，就應該接受中等或高強度的他汀類藥物治療。
★高強度的他汀類藥物治療包括阿托伐他?。?0～80mg）和瑞舒伐他汀（20～40mg）。
★中等強度他汀類藥物治療包括阿托伐他?。?0～20mg）、瑞舒伐他汀（5～10mg）、辛伐他汀（20～40mg）、普伐他?。?0～80mg）。
★絕大多數(shù)情況下，調脂藥物比他汀類藥物更不見效。
★10年ASCVD風險，包括冠狀動脈病變和腦卒中，可通過AHA和ACC網(wǎng)站計算確定。
★盡管有降低膽固醇的藥物治療，還是建議所有患者要改變生活方式。
[更新]
這一指南明確地替代了目前廣泛使用的ATP3指引，ATP3指引最后更新為2004年。最明顯的重大變化是：對于他汀類藥物治療無需達到一個特定的低密度脂蛋白膽固醇目標。對隨訪患者的血脂測定是為了評估以后的治療，而不去看具體的低密度脂蛋白膽固醇目標是否已經實現(xiàn)。
[點評]
放棄低密度脂蛋白膽固醇目標的理由是，某些藥物看似能“改善”血脂譜，卻不提高臨床療效。隨機試驗表明，他汀藥物的優(yōu)勢不在膽固醇目標。并且他汀類藥物除了能降低低密度脂蛋白膽固醇之外，可通過多方面發(fā)揮效益。分析提示，一級預防7.5%風險閾值的治療益處顯現(xiàn)出來。該指南承認，部分患者不能耐受他汀類藥物，特別是在一級預防時，病人的首選治療藥物需要討論決定。對于某些患者，高強度他汀類藥物的費用，與普通的辛伐他汀或普伐他汀相比是一個問題。
NO3.ACC/AHA心血管病風險評估指南
[主辦機構] 美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）
[要點]
★新的薈萃公式用于初發(fā)的動脈粥樣硬化性心血管病（非致命性心肌梗死、冠心病死亡、致死性或非致死性中風）十年風險預測。
★公式推薦給非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人。公式或許也適用于其他人群，但準確度相對較差。
★如果危險評估后還是無法確定治療方案，那么要結合家族史、C蛋白的敏感度、冠狀動脈鈣化程度以及腳踝水腫程度來考慮。
★頸動脈中內膜厚度的評估不適于評估動脈粥樣硬化性心血管病首發(fā)風險。載脂蛋白B的升高值、慢性腎疾病、蛋白尿和心肺適能評估動脈粥樣硬化性心血管病首發(fā)風險還不確定。
[更新]
不同于ACC/AHA于2011年發(fā)布的指南，新指南包括一個全球風險評估模型的特定簽注文件，并且降低了頸動脈中內膜厚度在動脈粥樣硬化性心血管病的首發(fā)風險中的地位。
[點評]
新指南引入了新的心血管疾病十年首發(fā)風險公式評估。評估風險計算器可從網(wǎng)上下載，使用簡單。與此同時，還包含治療方案的計算方法，用來指導一級預防膽固醇的控制。
NO4.成人超重/肥胖管理美國指南
[主辦機構] 美國心臟病學會（ACC），美國心臟協(xié)會（AHA），肥胖學會（TOS）
[要點]
★所有的超重和肥胖患者均應勸其減肥，減肥有助于降低低密度脂蛋白、甘油三酯、血糖、糖化血紅蛋白（HgA1c），也有助于降低糖尿病的患病風險，有助于血壓；減肥措施的健康獲益與藥物治療，以及增加高密度脂蛋白一樣有效（I類證據(jù)）。
★識別患者的心血管疾病、2型糖尿病的風險；BMI（超重≥25kg/m2;肥胖≥30kg/m2）作為初始篩選步驟（I類），腰圍（女性>88厘米，男性>102厘米）作進一步的風險評估（Ⅱa類）。 ★任何處方下都應減少熱量攝入（I類），并應考慮到與增加的能源需求相互平衡。沒有哪一種是特別理想的減肥飲食。
★最有效的減肥方式是綜合性生活方式干預（結合飲食、身體活動和行為策略），高強度（6個月以內堅持14節(jié)課程）建議加入經專門訓練的干預專家組織的干預組或接受個人干預服務，干預時間應持續(xù)1年或以上（I類）。
★減肥手術適用于≥40kg/m2體重指數(shù)患者，對≥35kg/m2或者對全面的生活方式干預治療無效的患者也可以考慮（Ⅱa類）。最有效的手術方法取決于許多臨床變量（Ⅱb類），醫(yī)生應該提醒病人選擇有經驗的減肥外科醫(yī)師，減肥手術不是每個有資質的減肥外科醫(yī)生都能做得好的。
[更新]
關于具體的飲食及生活方式干預和手術減肥的證據(jù)被徹底重新檢視。對于BMI和心血管效應之間關系的證據(jù)有些松動，導致初始減肥目標變化。
[點評]
指南繼續(xù)強調減肥的重要性在于改善患者的心血管結局，同時強調了一個事實：世界上并不存在減肥的所謂靈丹妙藥。減少熱量攝入是減肥成功的前提。綜合性、高強度、持久的生活方式改變最有可能取得良好效果，并提醒臨床醫(yī)生將減肥手術留給那些體重指數(shù)≥40、沒有并存其他合并癥的患者。
NO5.USPSTF終止肺癌篩查建議
[主辦機構] 美國預防服務工作小組（USPSTF）
[要點]
★對于>30包/年的吸煙史（每天1包，吸煙30年；或每天2包，吸煙15年）的高危老年人（55～80歲），不論目前是否仍在吸煙，以及在過去15年內已經戒煙的，建議以LDCT。
★如果戒煙超過15年，篩查應終止；對于那些預期壽命有限的人來說，篩查是不必要的。
[更新]
此前2004版USPSTF指南指出，由于證據(jù)不足，難以就支持或反對肺癌篩查做出結論。
[點評]
這項建議在很大程度上是基于2011年全美肺癌篩查試驗的結果（NLST），以及在此基礎上的推演的計算機模型。例如，在該試驗中人們每年篩查只持續(xù)3年，而指南卻建議在25年的年齡跨度內進行年度篩查。
由于篩查的危害（如假陽性結果和過度診斷），該指南建議LDCT檢查應在可靠的醫(yī)學中心使用，確保準確度，并明確診斷標準，建立進一步診斷的明確標準。正如一篇評論中所言，“USPSTF推薦的是一個結構化的篩查過程，而不是一個簡單的CT掃描?！钡@會帶來一個問題，因為初級保健提供方來說，結構化的篩查程序尚未在大多數(shù)地方使用。
NO6.USPSTF預防原發(fā)性乳腺癌風險
[主辦機構] 美國預防服務工作組（USPSTF）
[要點]
★臨床醫(yī)生應該向乳腺癌高風險女性倡議使用藥物來降低風險。對于高風險女性，如果藥物不良反應風險很小，臨床醫(yī)生應該處方三苯氧胺或雷諾昔芬。對于5年內乳腺癌風險≥3%的女性而言，與藥物可能導致的傷害相比，藥物的預防益處更為顯著。
★三苯氧胺或雷諾昔芬不應用于非高危女性（D級推薦）。
★治療的潛在危害包括：靜脈血栓栓塞事件風險（5年4～7/1000），風險與年齡成正比，三苯氧胺的風險高于雷諾昔芬。他莫昔芬（不是雷諾昔芬）與子宮內膜癌的風險（4/1000）相關。
[更新]
此更新重申了2002年USPSTF聲明，建議討論和治療預防用藥時藥物副作用并不嚴重的乳腺癌高危婦女。
[點評]
確定化學預防的關鍵是最佳利益。大多數(shù)女性存在過高的乳腺癌風險，只有一小部分高危女性將受益于他莫西芬或雷諾昔芬。
NO7.ERS/ATS重癥哮喘指南
[主辦機構] 歐洲呼吸協(xié)會/美國胸科協(xié)會（ERS/ATS）
[要點]
★確定哮喘診斷。評估與哮喘類似或相關的疾病。對非典型表現(xiàn)可用高分辨率CT。
★評估病人的合并癥和誘發(fā)因素。
★確定哮喘表型的特點。可以進行痰嗜酸性粒細胞計數(shù)。
★對于ICS治療無應答的激素耐藥患者，除高劑量ICS或LABA，可考慮小劑量茶堿或長效抗膽堿劑，如噻托溴銨（思力華）。痰嗜酸細胞計數(shù)可用于指導成人患者治療，但不推薦測定呼出氣一氧化氮。對于過敏性哮喘患者，可考慮試用奧馬珠單抗（索雷爾）。不推薦甲氨蝶呤和大環(huán)內酯類抗生素?？拐婢幬飪H用于過敏性支氣管肺曲霉病患者。支氣管熱整形術治療重度哮喘，因現(xiàn)有證據(jù)可信度“非常低”，僅應在臨床試驗或注冊研究中使用。
[點評]
本指南在不主張使用未經證實的療法和診斷策略診治重度哮喘方面做了很好的工作，但對于這一難治人群循證選擇是相當有限的，痰嗜酸性粒細胞計數(shù)并不適用于大多數(shù)臨床醫(yī)生。重度哮喘患者應及時接受哮喘?？漆t(yī)生的治療，重點是遵循現(xiàn)有指南。對于使用高劑量吸入糖皮質激素和長效β2-受體激動劑無法控制的患者，下一步的選擇是奧馬珠單抗和噻托溴銨。
NO8.AAD過敏性皮炎管理指南
[主辦機構] 美國皮膚病學會（AAD）
[要點]
★雖然血清IgE水平、外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)、組織肥大細胞通常在過敏性皮炎中升高，但在大多數(shù)情況下，這些指標對于診斷沒有幫助，對病情監(jiān)控也沒有足夠的敏感性和特異性。 ★幾套已被提出的診斷標準，為臨床提供了幫助，但大多數(shù)是不切實際的。
★高血清總IgE水平和聚角蛋白微絲無效基因突變預示著一個更壞、更長期的過程。
★皮膚瘙癢成為患者和家屬的疾病負擔；AD患者60%有睡眠障礙，疾病發(fā)作期這個比例上升到83%。
★雖然食物過敏在這些患者中比較常見，但尚無證據(jù)支持特定的飲食措施預防對AD的發(fā)展有幫助。
★屋塵螨過敏常見于AD患者，但遠離這個因素并沒有被證明可以防止AD。
★最近的報告表明與注意力缺陷多動癥有關聯(lián)，但尚未確定正確性。
★AD過敏性疾病家族史和喪失功能的聚角蛋白微絲基因突變家族史，是兩個主要危險因素。 ★AD多見于城市地區(qū)和黑人人群中。人們曾認為AD在較高的社會經濟群體多見，但近期研究并不支持這一點。
[點評]
這些準則提供了有助于醫(yī)生診斷的最新證據(jù)和有價值的信息。例如，使用IgE水平和血清嗜酸性粒細胞診斷用于疾病活動性的評估和診斷是常見的做法，但很少有證據(jù)表明這些參數(shù)是有幫助的。膳食措施和屋塵螨的避免經常被用來限制AD的發(fā)生，但沒有證據(jù)表明這些做法的結果是有效的預防。
NO9.美國老年癡呆多學科綜合指南
[主辦機構]美國神經病學學會（AAN），美國老年醫(yī)學會（AGS），美國精神病學協(xié)會（APA），美國醫(yī)務主管協(xié)會（AMDA），美國醫(yī)學協(xié)會（AMA）之醫(yī)師績效改善協(xié)會
[要點]
★每年評估病情發(fā)展階段、認知功能、神經癥狀以及并發(fā)的抑郁癥狀。給予有關安全、駕駛、姑息和預見性的醫(yī)療和護理問題是重點。唯一與臨床有直接關系的措施與神經癥狀有關。
★本指南包含10項治療老年癡呆的措施，每年還應通過各醫(yī)療機構所記錄的電子檔案進行完善與改進，這需要由政府醫(yī)療主管部門監(jiān)督。
[點評]
毫無疑問，這些指導方針將提升該病治療和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性。但不幸的是，這種純粹的數(shù)字計算并不能完全解釋癡呆的病理原因。而讓醫(yī)生來為這些措施買單，可能會影響上報病歷的真實性，醫(yī)生可能減少對病人的投入時間。
NO10. ACOG/SMFM減少首次剖宮產指南
[主辦機構] 美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）、母胎醫(yī)學學會（SMFM）
[要點]
★勞力性難產：潛伏期延長（初產婦>20小時或經產婦>14小時）不是剖宮產的適應證；活躍分娩通常在宮頸擴張6cm開始，因此在第一產程的活躍期停滯時，只有宮頸擴張>6cm、羊膜破裂并且無進展期>4小時的充分宮縮，才考慮行剖宮產；緩慢而穩(wěn)定的第一產程不是剖宮產的適應證；第二產程的活躍期停滯，不應在初產婦用力3小時或經產婦用力2小時之前宣布，如果產程繼續(xù)并且確認產婦和胎兒健康，讓產婦用力更久是合理的；在適當?shù)臅r候，手術陰道分娩可以替代剖宮產。
★胎兒心率異常：當懷疑胎兒心臟異常變化時，胎兒頭皮刺激可用來評估胎兒酸中毒血癥的可能性；可以考慮羊膜腔灌注替代剖宮產；先露異常；臨床醫(yī)生應從孕周36周開始評估胎位，如果需要，可以考慮胎位倒轉術矯正胎位。
★多胎妊娠：雙胎妊娠如果有一個胎兒頭先露，應該鼓勵嘗試陰道分娩。
★引產：近年來數(shù)據(jù)不支持“引產提高首次剖宮產風險”的觀點。要根據(jù)母親和胎兒的適應癥決定是否進行足月妊娠41周前的引產。只有在使用催產素24小時后依然不見活躍分娩，或者破膜后至少12～18小時的產婦，才考慮引產失敗，后行剖宮產。
[點評]
編寫這份指南時，ACOG和SMFM都認為很有必要對這個議題進行系統(tǒng)調整，鼓勵醫(yī)生進行合適的訓練和觀念的轉變，以確保這些建議得以實施。假如沒有上述頂級組織的參與，沒有臨床醫(yī)師鼓勵陰道分娩的想法，這些循證指南就無法確立下來。
