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五、關(guān)于危險(xiǎn)分層的推薦果
新指南較明確提出對(duì)診斷為SCAD的患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。進(jìn)行危險(xiǎn)分層的方法包括臨床情況、左心室功能、負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)以及CTA等，對(duì)于部分選擇性的患者依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影。
本指南強(qiáng)調(diào)對(duì)SCAD患者應(yīng)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估。所謂'穩(wěn)定性冠心病'病情雖可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，但也可能發(fā)生變化，如發(fā)生ACS、心力衰竭甚至猝死，治療策略也要隨之變化。因此無論SCAD危險(xiǎn)程度如何都要定期隨訪和評(píng)估，予以相應(yīng)處理，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期干預(yù)，可改善患者預(yù)后。
六、優(yōu)化藥物治療是SCAD治療的基礎(chǔ)
SCAD的藥物治療包括改善預(yù)后藥物（如抗血小板藥物、調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑等）及緩解癥狀、改善缺血藥物（如硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、尼可地爾、曲美他嗪和伊伐布雷定等）。兩類藥物的合理搭配、達(dá)到優(yōu)化的藥物治療是SCAD治療的基礎(chǔ)。
在各種藥物治療中，新指南對(duì)抗血小板治療做了較多更新，反映了最新的循證醫(yī)學(xué)研究成果，包括我國(guó)自己的證據(jù)。如置入藥物洗脫支架后可接受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）6個(gè)月（阿司匹林+氯吡格雷）；能耐受DAPT且無出血并發(fā)癥、其出血風(fēng)險(xiǎn)低而血栓風(fēng)險(xiǎn)高者，可考慮DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）>6個(gè)月而≤30個(gè)月；擇期PCI特定高風(fēng)險(xiǎn)的SCAD患者（如有支架血栓史或左主干支架置入）可考慮應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林；根據(jù)PEGASUS研究，既往1~3年有心肌梗死病史且合并至少1項(xiàng)以上缺血高危因素（>65歲、糖尿病、再梗死、多支病變、腎功能不全）的患者可考慮采用替格瑞洛（60 mg，2次/d）聯(lián)合阿司匹林治療，最長(zhǎng)可至36個(gè)月。
七、SCAD的血運(yùn)重建治療
PCI用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）可減少死亡，改善預(yù)后；然而PCI對(duì)SCAD的價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。對(duì)SCAD是否考慮血運(yùn)重建以及采用何種血運(yùn)重建方法（CABG或PCI），必須建立在理性分析的基礎(chǔ)上。
1．對(duì)SCAD血運(yùn)重建的應(yīng)用范圍：
應(yīng)該用于經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有缺血表現(xiàn)和存在大范圍缺血（缺血面積>10%）的患者；左主干和/或前降支近端病變和多支病變患者；左心功能減退（LVEF< 40%）以及僅存單支冠狀動(dòng)脈通暢的血管伴嚴(yán)重狹窄者。
2．合理選擇血運(yùn)重建方法：
對(duì)有血運(yùn)重建適應(yīng)證的SCAD患者，要根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度和范圍以及心功能狀況等選擇適宜的血運(yùn)重建方法。累及左前降支的單支以及累及或不累及左前降支的雙支病變是PCI的Ⅰ類推薦適應(yīng)證，而對(duì)左主干和三支病變則可根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分選擇CABG或PCI，復(fù)雜病變血運(yùn)重建策略的制定應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)研究決定，在醫(yī)學(xué)原則允許的情況下也要考慮患者意愿。
3．血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）測(cè)定指導(dǎo)的PCI：
FAME和FAME-2研究奠定了FFR指導(dǎo)（生理學(xué)引導(dǎo)）的PCI基礎(chǔ)。FAME-2研究5年隨訪結(jié)果表明，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI治療組5年主要心血管不良事件明顯低于藥物治療組，尤其心肌梗死和血運(yùn)重建事件發(fā)生率顯著降低。對(duì)SCAD術(shù)前未獲得缺血證據(jù)的患者，術(shù)中靶血管FFR≤0.80可確定為有血流動(dòng)力學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈病變，2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）心肌血運(yùn)重建指南作為Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)。
FFR指導(dǎo)的PCI對(duì)多支病變患者選擇干預(yù)的病變（僅處理FFR≤0.80的病變），ESC指南作為Ⅱa類推薦,B級(jí)證據(jù)。2018年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南對(duì)術(shù)前無缺血證據(jù)的SCAD患者存在的中等狹窄程度病變，再次肯定了FFR評(píng)估該病變的血流動(dòng)力學(xué)意義（FFR≤0.80為有意義），為Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)。關(guān)于FFR指導(dǎo)PCI對(duì)多支病變患者的干預(yù)策略，2018年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南與2014年指南相同，同為Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)。
過去多年來研究未能顯示對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者血運(yùn)重建可減少死亡和心肌梗死發(fā)生。最近大樣本薈萃分析表明，生理學(xué)引導(dǎo)的介入治療與藥物治療相比，能夠降低患者心絞痛事件發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，減少急性血運(yùn)重建，降低自發(fā)心肌梗死事件發(fā)生率。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，介入治療的獲益越顯著；生理學(xué)診斷的狹窄病變?nèi)毖矫黠@，介入治療的獲益越大。在臨床實(shí)踐中對(duì)冠狀動(dòng)脈造影顯示臨界狹窄而未獲得無創(chuàng)檢查缺血證據(jù)者，均建議行FFR檢查，僅處理FFR≤0.80的缺血病變。
當(dāng)前我國(guó)廣大心血管病醫(yī)師對(duì)FFR的認(rèn)識(shí)逐步提高，但由于種種原因（如設(shè)備、檢查經(jīng)費(fèi)、增加手術(shù)時(shí)間、腺苷藥物的不良反應(yīng)等），目前應(yīng)用仍不普遍。2017年美國(guó)經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會(huì)議（TCT）報(bào)道的FAME-2研究3年經(jīng)濟(jì)-效用分析結(jié)果顯示，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI治療組在提高患者生存質(zhì)量的同時(shí)，也降低了長(zhǎng)期費(fèi)用。
八、加強(qiáng)危險(xiǎn)因素管理，做好二級(jí)預(yù)防及身心康復(fù)
對(duì)SCAD患者控制血壓、血脂（特別是低密度脂蛋白膽固醇）、血糖、體重，戒煙、限酒至關(guān)重要，新指南均做了具體推薦。二級(jí)預(yù)防和危險(xiǎn)因素管理貴在達(dá)標(biāo)和堅(jiān)持，在患者隨診時(shí)醫(yī)生應(yīng)予以特殊關(guān)注?？祻?fù)治療對(duì)改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后有重要意義，近年來已逐漸引起重視。SCAD患者尤其新診斷者和血運(yùn)重建治療后經(jīng)常合并不同程度的焦慮和/或抑郁，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)并給予心理疏導(dǎo)或必要的治療。堅(jiān)持適度的有氧運(yùn)動(dòng)是體力康復(fù)的核心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)缺血程度確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和方式。對(duì)缺血較重以及血運(yùn)重建治療后的系統(tǒng)康復(fù)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下或在康復(fù)中心進(jìn)行。
新指南集中了眾多專家的智慧，雖然我國(guó)自己的證據(jù)仍較少，但盡可能多地引用了出自我國(guó)學(xué)者的研究。希望廣大同道學(xué)習(xí)、應(yīng)用新指南，使之為提高我國(guó)SCAD的診治水平發(fā)揮應(yīng)有的作用。
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