第十二章 屈光不正和調(diào)節(jié)
第一節(jié) 屈光不正
一、定義
當(dāng)眼球在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下，外界的平行光線（一般認(rèn)為來自5m以外）經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，這種屈光狀態(tài)稱為正視（emmetropia），即正視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)為無限遠(yuǎn)。若不能在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，將不能產(chǎn)生清晰像，稱為非正視眼或屈光不正（refraction error）。屈光不正是人類最常見的眼病, 屈光不正包括近視、遠(yuǎn)視和散光
二、臨床表現(xiàn)及分類
屈光不正包括近視眼、遠(yuǎn)視眼、散光眼。
1. 近視眼(myopia)是指眼球在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下，平行光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)的屈折后，所形成的焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜前。因其在視網(wǎng)膜上所形成的像模糊不清而遠(yuǎn)視力降低。近視眼病因目前尚不完全清楚，可能與多種因素有關(guān)。
臨床表現(xiàn)為：1．視力障礙 遠(yuǎn)視力減退，近視力正常；2．視疲勞,眼位偏斜，呈隱外斜視或外斜視；3．眼球前后徑變長，眼球稍有突出；4．眼底改變 玻璃體液化、混濁和后脫離，視盤有近視弧形斑；視網(wǎng)膜呈豹紋狀改變，黃斑區(qū)可見紅變、色素紊亂、出血，新生血管生長、變性、萎縮，形成fuchs斑；5．鞏膜后葡萄腫。6．屈光測定，呈近視屈光狀態(tài)。
2. 遠(yuǎn)視眼(hyperopia)是指在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)屈折后在視網(wǎng)膜后形成焦點(diǎn)。遠(yuǎn)視分為軸性遠(yuǎn)視和屈光性遠(yuǎn)視。軸性遠(yuǎn)視眼球前后徑較正視眼短，是遠(yuǎn)視中最常見的一種。
臨床表現(xiàn)為：1．視力 輕度遠(yuǎn)視眼遠(yuǎn)、近視力都在正常范圍，較早發(fā)生老視。中、高度遠(yuǎn)視眼遠(yuǎn)、近視力都下降，甚至矯正視力也在1．0以下。 2．視疲勞 眼球或眼眶可有隱痛、酸脹感，不同程度的頭痛，甚至惡心、嘔吐，尤其閱讀或近距離工作久后更為明顯，休息片刻，上述癥狀減輕或消失。 3．內(nèi)斜視 是由于調(diào)節(jié)過強(qiáng)和集合過度所致。4．眼底改變 中、高度遠(yuǎn)視眼視盤小，色較紅，呈假性視盤炎改變。5．角膜改變 角膜彎曲變小，角膜呈扁平狀。
3. 散光(astignaUsm)是指由于眼球各徑線的屈光力不同，平行光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上形成同一焦點(diǎn)。散光分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光。規(guī)則散光又分為五種：單純遠(yuǎn)、近視散光復(fù)性遠(yuǎn)、近視散光，混合散光。不規(guī)則散光是指眼球各徑線的屈光力不相同，沒有規(guī)律可循，無法用鏡片矯正的一種屈光狀態(tài)。
臨床表現(xiàn)為：1．視力減退 低度的散光視力尚好，高度的散光視力明顯減退，常伴有復(fù)視。2．視疲勞 眼脹痛、流淚，重影，頭痛，視力不穩(wěn)定，近距離工作不能持久。3．不正常頭位 高度的不對稱散光或斜軸散光者為看清目標(biāo)，可有頭位斜和斜頸。 4．看遠(yuǎn)、近物體時常瞇著眼看，以達(dá)到針孔和裂隙的作用。5．屈光測定 呈散光屈光狀態(tài)。
三、診斷
1. 病史
2. 屈光檢測 主覺驗(yàn)光法；他覺驗(yàn)光法：視網(wǎng)膜鏡檢查法（檢影法）、電腦自動驗(yàn)光儀法。
3. 推薦檢查：A、B超檢查眼球前后徑。角膜地形圖檢查。
四、治療
1. 近視眼的治療 治療原則為配戴合適的凹透鏡進(jìn)行矯正及屈光性手術(shù)治療。
⑴ 鏡片矯正 鏡片是矯正近視眼最好的方法。在配鏡之前，首先要通過驗(yàn)光弄清真實(shí)近視度數(shù)，對于青少年要在睫狀肌麻痹下進(jìn)行，以排除假性近視眼。真近視要戴合適的凹球鏡片。原則上用矯正視力最好的最低度數(shù)鏡片。高度近視眼當(dāng)使用完全矯正的鏡片不能耐受時，可適當(dāng)降低度數(shù)(一般在-1.00D至-3.00D之間)，爭取能夠保持舒適和雙眼視功能。
⑵ 角膜接觸鏡 可以增加視野和美容效果，減少雙眼像差，提高視功能，特別適用于高度近視眼或屈光參差較大者。對于青少年，還可以壓迫角膜防止近視眼繼續(xù)發(fā)展。但一定要按照規(guī)定的方法消毒、配戴。注意衛(wèi)生，經(jīng)常更換。
⑶ 屈光角膜手術(shù) 屈光不正主要是由于眼球前后徑過長、過短，或由于角膜和晶體的屈光力過強(qiáng)或過弱，使從遠(yuǎn)處來的平行光線進(jìn)入眼內(nèi)經(jīng)過屈光介質(zhì)聚焦后的焦點(diǎn)，位于視網(wǎng)膜之前、之后或形成多個焦點(diǎn)，因而成像不清。眼球的總屈光力是+54.64D，而角膜的屈光力為+43.05D，占總屈光力的70%，其中角膜前面的屈光力是+48.83D,其后面的屈光力為-5.88D,角膜組織的屈光力是0.10D,由此可見，眼球的屈光力主要決定于角膜，而角膜的屈光力主要決定于前表面的折射力（彎曲半徑），因此改變角膜前表面的彎曲半徑以矯正眼球屈光力不僅是可行的而且是有效的，并且是一個較容易被操縱的可變參素。常用ArF混合氣體產(chǎn)生的波長為193nm紫外光矯正屈光不正。目前，準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)又分三種術(shù)式：準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy,PRK)、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis, LASIK）、準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（laser epithelial keratomileusis, LASEK）。
2. 遠(yuǎn)視眼的治療 治療原則為配戴凸球鏡片，選用矯正視力最好、屈光度高的鏡片。
⑴ 鏡片矯正 遠(yuǎn)、近視力都在正常范圍，無視疲勞或斜視者則不需要戴矯正眼鏡。如出現(xiàn)遠(yuǎn)、近視力下降，伴有視疲勞和內(nèi)斜視，雖然度數(shù)低也應(yīng)戴鏡。如中度或高度遠(yuǎn)視眼應(yīng)戴矯正眼鏡，治療視疲勞及防止內(nèi)斜視發(fā)生。配鏡前滴用1％阿托晶使 睫狀肌麻痹進(jìn)行檢影。處方要求從檢影所得的度數(shù)中減去±1．00D，以適應(yīng)睫狀 肌張力，如有內(nèi)斜視應(yīng)全矯正。
⑵ 手術(shù)矯正 表層角膜鏡片術(shù) 適用于兒童無晶狀體者；外傷性白內(nèi)障或成人無晶狀體眼不宜植人工晶狀體或戴接觸鏡有困難者。高度遠(yuǎn)視眼、錐狀角膜等也可以施行此手術(shù)。鞏膜延伸術(shù) 適用于輕、中度遠(yuǎn)視眼。應(yīng)注意的是遠(yuǎn)視小兒通過散瞳驗(yàn)光配戴矯正眼鏡后，每半年或者一年要到醫(yī)院進(jìn)行再次驗(yàn)光，如眼球軸長隨年齡增加而發(fā)育增長，應(yīng)酌減鏡片度數(shù)，根據(jù)情況以防過度矯正引起人為近視眼和影響眼球發(fā)育。
3. 散光眼的治療
⑴ 鏡片(柱鏡片)矯正 輕度的規(guī)則散光無視疲勞者不必矯正，如。視疲勞和視物模糊即使度數(shù)不高也應(yīng)矯正。原則上散光必須全部矯正，如度數(shù)太高，患者不能適應(yīng)，可以給予較低的度數(shù)，待適應(yīng)后再全部矯正，要經(jīng)常配真如有弱視，則要進(jìn)行弱視訓(xùn)練。
⑵ 角膜接觸鏡矯正 不規(guī)則散光配戴角膜接觸鏡矯正。
⑶ 屈光角膜手術(shù) 角膜楔形切除術(shù)，角膜“T”形切開術(shù)；角膜表面鏡片術(shù)；角膜自動板層角膜成形術(shù)，以矯正規(guī)則散光；不規(guī)則散光可以行角膜移植術(shù)。
1) 眼的調(diào)節(jié)與集合
調(diào)節(jié)：對于來自近處物體的光是散開光線，其焦點(diǎn)將落在正視眼的視網(wǎng)膜后面，故在視網(wǎng)膜上形成模糊的像，但眼球具有自動改變屈光力的能力，使來自近處散開的光線在視網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)，從而能看清不同距離的近處物體，這種調(diào)節(jié)焦點(diǎn)距離的能力稱為眼的調(diào)節(jié)作用。調(diào)節(jié)作用的產(chǎn)生機(jī)制是由于晶狀體具有彈性，當(dāng)看近目標(biāo)時，環(huán)形睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體依其彈性而變凸，屈光力增強(qiáng)而產(chǎn)生調(diào)節(jié)。眼的調(diào)節(jié)依賴于晶狀體彈性及睫狀體功能兩個因素。使用最大的調(diào)節(jié)所能看到的最近點(diǎn)稱為近點(diǎn)。
集合：為了看清近處又能保持雙眼單視，兩眼軸向內(nèi)轉(zhuǎn)稱為集合。調(diào)節(jié)力越大集合也越大，兩者保持密切的協(xié)同關(guān)系。非正視眼的調(diào)節(jié)與集合協(xié)調(diào)有一定的耐受限度，如果超過限度將會引起視疲勞，甚至發(fā)生內(nèi)斜視或外斜視。
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