我國(guó)即將頒布新版高血壓防治指南。關(guān)于老年高血壓的處理，有幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題需要明確。以下是個(gè)人觀點(diǎn)：
（1）降壓治療的目標(biāo)血壓值
由于不同國(guó)家和地區(qū)的高血壓流行病學(xué)背景、社會(huì)人口學(xué)特征以及對(duì)現(xiàn)有研究證據(jù)的理解有所不同，各國(guó)指南對(duì)于降壓治療目標(biāo)值的建議亦有差異。對(duì)于無(wú)明顯合并癥或靶器官損害的高血壓患者，這種差異主要表現(xiàn)在老年人群的降壓目標(biāo)值。多數(shù)指南均認(rèn)為對(duì)于老年人應(yīng)采取相對(duì)寬松的降壓治療策略，其降壓目標(biāo)值較一般中青年患者稍高，多將＜150/90 mmHg作為老年患者目標(biāo)值。但關(guān)于老年人的年齡界定有很大差別。例如，2011NICE指南、2013ESH/ESC指南以及2014ASH/ISH指南均將此界限設(shè)定為≥80歲，2014年日本高血壓指南為＞75歲，而JNC8指南卻將此設(shè)定為≥60歲。2010版中國(guó)指南以65歲為界限，將＜150/90 mmHg作為≥65歲的患者的降壓目標(biāo)值。SPRINT研究結(jié)束后，一些國(guó)家或地區(qū)的指南性文件又將此研究結(jié)論引入指南，建議對(duì)部分老年患者進(jìn)行更為嚴(yán)格的血壓控制。上述推薦建議既取決于對(duì)現(xiàn)有研究證據(jù)的解析，又有一定主觀因素。在臨床實(shí)踐中，需要結(jié)合患者具體情況、特別是一般健康狀況與耐受性確定降壓目標(biāo)。當(dāng)血壓達(dá)到＜150/90 mmHg的目標(biāo)后，在患者能夠耐受的情況下，可以嘗試將其血壓進(jìn)一步降低至＜140/90 mmHg。由此看來(lái)，2010年中國(guó)高血壓指南所做出的降壓目標(biāo)值建議是合理的，在我國(guó)即將頒布的新的高血壓防治指南中，很有可能繼續(xù)沿用上一版指南的建議。
與一般高血壓患者相比，伴有糖尿病的高血壓患者具有更高的心血管危險(xiǎn)水平，因此既往國(guó)內(nèi)外指南多建議將糖尿病患者血壓控制在＜130/80 mmHg。然而通過(guò)對(duì)現(xiàn)有研究證據(jù)的認(rèn)真梳理可以發(fā)現(xiàn)，與＜140/90 mmHg的目標(biāo)值相比，迄今并無(wú)證據(jù)表明將血壓降至＜130/80 mmHg可以使糖尿病患者更多獲益。因此在近年更新的指南中，美國(guó)與歐洲指南均將此類(lèi)患者的血壓目標(biāo)值放寬至＜140/90 mmHg或140/85 mmHg?？紤]到在亞洲人群中，降壓治療對(duì)于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)具有更為重要的意義，因此2014JSH指南、2015年臺(tái)灣高血壓指南仍舊建議將糖尿病患者的血壓控制在＜130/80 mmHg。與歐美國(guó)家相比，亞洲人群中高血壓的主要危害是卒中，而有很多證據(jù)顯示積極的降壓治療有助于顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此在我國(guó)新指南中很可能仍將＜130/80 mmHg作為糖尿病患者降壓目標(biāo)值。
（2）何時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)藥物治療？
并非所有的高血壓患者一經(jīng)確診即應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療。對(duì)于中重度高血壓患者（血壓≥160/100 mmHg）應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)予以藥物治療。若血壓僅為輕度升高（140~159/90~99 mmHg），應(yīng)首先進(jìn)行生活方式干預(yù)。數(shù)月后若血壓仍不能得到滿意控制方考慮應(yīng)用降壓藥物。由于輕度高血壓患者接受降壓藥物治療的獲益證據(jù)仍不夠確鑿，2011NICE指南認(rèn)為診室血壓＞160/100 mmHg， 或（和）動(dòng)態(tài)血壓日間均值＞150/95 mmHg 的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療；若患者診室血壓＞140/90 mmHg但＜160/100 mmHg，或動(dòng)態(tài)血壓日間均值＞135/85 mmHg、＜150/95 mmHg，并且同時(shí)合并心血管病、高血壓性靶器官損害、糖尿病、慢性腎病、或終身心血管風(fēng)險(xiǎn)增高者也應(yīng)接受降壓藥物治療；診室血壓＞140/90 mmHg但＜160/100 mmHg，或動(dòng)態(tài)血壓日間均值＞135/85 mmHg、＜150/95 mmHg，但未合并心血管病、高血壓性靶器官損害、糖尿病、慢性腎病、或終身心血管風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增高者應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)并加強(qiáng)隨訪評(píng)估。
對(duì)于老年高血壓患者啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)， 2013ESH/ESC指南、2013AHA/ACC/CDC建議、2014ASH/ISH指南以及2014JSH指南未區(qū)分老年患者與一般成年患者，而JNC8指南則建議≥60歲的患者當(dāng)血壓超過(guò)150/90 mmHg后方考慮藥物治療。2010年中國(guó)指南則建議年齡≥65歲者當(dāng)血壓≥150/90 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這一建議是合理的，因此預(yù)測(cè)新版高血壓指南中將不會(huì)對(duì)此進(jìn)行調(diào)整。
（3）是否要設(shè)定血壓低限？
對(duì)于一般高血壓患者，或許確定血壓低限并不重要。但對(duì)于單純收縮期高血壓患者，常表現(xiàn)為收縮壓顯著升高、而舒張壓正常甚至偏低，這些患者既要積極控制過(guò)高的收縮壓，又要避免舒張壓過(guò)度降低。這為臨床實(shí)際操作增加了很大難度。這種情況下，為不同基線特征（如有或無(wú)冠狀動(dòng)脈疾?。┑幕颊叽_定適宜的血壓低限具有更為重要的意義。在保證舒張壓不低于某一界值的前提下努力控制收縮壓，有助于更大程度的降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。由于相關(guān)研究證據(jù)不足，目前尚難以確定明確的血壓低限。歐洲高血壓協(xié)會(huì)與歐洲老年醫(yī)學(xué)聯(lián)盟頒布的高齡虛弱高血壓患者血壓管理的專家建議，明確指出這一人群收縮壓不宜低于130 mmHg。對(duì)于高齡且存在多種共病的患者，應(yīng)避免收縮壓過(guò)低或舒張壓過(guò)低。在指南中做出一個(gè)血壓低限的建議，有助于提醒臨床醫(yī)生對(duì)于此類(lèi)特殊患者不宜過(guò)于激進(jìn)的降低血壓。2010年中國(guó)高血壓指南認(rèn)為，如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡＞60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。新指南中將如何處理這一問(wèn)題？值得觀望。
