胃腸間質(zhì)瘤(GISTs)是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。由于診出率較低，長(zhǎng)期被認(rèn)為是一種罕見疾病。
近年來，隨著診療水平的不斷提高及臨床研究的不斷深入，其發(fā)病率也在不斷上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃腸間質(zhì)瘤年發(fā)病率約為1/10萬~2/10萬，約占全部肉瘤的1/5。
雖然有越來越多的患者正受到它的威脅，但遺憾的是仍然未能引起公眾足夠重視。
主要是因其有一定的隱蔽性，在早期多無癥狀，有的呈球形生長(zhǎng)，即便瘤體很大也不產(chǎn)生壓迫感和出血。通常在體檢或其他手術(shù)時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。是名副其實(shí)的隱形殺手。
因此，在首次診斷的胃腸間質(zhì)瘤患者中，約有20%~30%的患者已發(fā)展成為晚期；有11%～47%的患者已發(fā)生肝和腹腔轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。
那么，胃腸間質(zhì)瘤是不是癌癥？它有哪些癥狀？怎樣才能早發(fā)現(xiàn)早治療？如何預(yù)防？下面結(jié)合真實(shí)病例來為您解讀~~
胃間質(zhì)瘤案例 1：
胃體壁見直徑約 1.3 cm 軟組織結(jié)節(jié)向腔內(nèi)隆起，PETCT 可見 FDG 輕度攝取，行胃鏡下摘除術(shù)，病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤（低危度）。
小腸間質(zhì)瘤案例 1：
因腹痛 CT 發(fā)現(xiàn)腹盆腔占位，病灶內(nèi)可見液化區(qū)及鈣化灶，F(xiàn)DG 攝取增高。診為小腸間質(zhì)瘤。術(shù)后病理為：小腸惡性間質(zhì)瘤。
一、胃腸間質(zhì)瘤的前世今生和寄居部位
胃腸間質(zhì)瘤可位于胃腸壁的粘膜下、肌壁間、胃腔外或腔內(nèi)外兼而有之，大部分病變即使胃鏡檢查亦無法發(fā)現(xiàn)或明確診斷。
其早年長(zhǎng)期被誤認(rèn)為是平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤而延誤診斷。
研究發(fā)現(xiàn)，胃腸間質(zhì)瘤有別于胃癌或腸癌，其來源于胃腸道卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞 (Cajalcel1)，為胃腸道間葉組織來源的腫瘤 [1]，它可發(fā)生在消化道的任何部位，
其中以胃部原發(fā)多見，占 50%-70%；
其次是小腸，占 20%-30%；
結(jié)直腸占 10%-20%；
食道占 6% 左右。
50 歲-70 歲是該病的高發(fā)期。
胃間質(zhì)瘤案例 2：
胃竇壁見直徑約 1.8 cm 軟組織結(jié)節(jié)呈寬基底向腔內(nèi)隆起，PETCT 可見結(jié)節(jié) FDG 攝取升高，行胃鏡下摘除術(shù)后病理為胃間質(zhì)瘤（中危度）。
二、胃腸間質(zhì)瘤是不是癌癥，如何確診胃腸間質(zhì)瘤？
臨床上，胃腸間質(zhì)瘤是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，組織病理學(xué)診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)，其惡性程度取決于腫瘤大小及有絲分裂指數(shù)來評(píng)估。
2001 年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 (NIH) 制定了基于腫瘤大小和核分裂象的間質(zhì)瘤生物學(xué)行為的診斷標(biāo)準(zhǔn) [1]：
1. 直徑<2 cm，<5 個(gè)/50 HPF 提示危險(xiǎn)程度很低；
2. 直徑 2 cm-5 cm，<5 個(gè)/50 HPF 提示低危；
3. 直徑<5 cm、6 10 個(gè)/50 HPF，或直徑>5 cm-10 cm、<5 個(gè)/50 HPF 則為中危；
4. 直徑>5 cm、>5 個(gè)/50 HPF，或只要直徑>10 cm 或>10 個(gè)/50 HPF 即視為高危。
超聲內(nèi)鏡 EUS 引導(dǎo)下活檢行病理、免疫組化檢查并檢測(cè)其 C-kit 基因突變情況，如將它們聯(lián)合起來可使間質(zhì)瘤診斷準(zhǔn)確性高達(dá) 90% 以上。
胃間質(zhì)瘤案例 3：
胃體小彎側(cè)壁見直徑約 2.4 cm 軟組織結(jié)節(jié)向腔內(nèi)隆起，PETCT 可見結(jié)節(jié)有 FDG 較明顯攝取增高，行胃鏡下摘除術(shù)病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤（高危度）。
三、 胃腸間質(zhì)瘤的癥狀無特異性，易于混淆
作為一種胃腸道軟組織腫瘤，胃腸間質(zhì)瘤有別于“胃癌”或“腸癌”，可發(fā)生在消化道的任何部位：
其中以胃部原發(fā)多見，大約占50％～70％；
其次是小腸，約占20％～30%；
結(jié)直腸約占10～20%；
食道約占0～6%；
腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后較罕見。
由于胃腸間質(zhì)瘤常發(fā)于消化道內(nèi)，長(zhǎng)期被誤認(rèn)為是來源于平滑肌的腫瘤，故此被稱為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。原因在于胃腸間質(zhì)瘤不僅病程早期癥狀隱蔽，其臨床癥狀也無特異性可言，常常與胃腸道平滑肌瘤、胃腸道神經(jīng)鞘瘤和胃腸道自主神經(jīng)瘤等消化道腫瘤和疾病相混淆。
即使隨著瘤體的增大，胃腸間質(zhì)瘤會(huì)表現(xiàn)出一些明顯癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、黑便和貧血等，但這些癥狀也多為非特異性，也可見于其他消化道疾病。這也導(dǎo)致胃腸間質(zhì)瘤的準(zhǔn)確診斷存在一定的難度。
上圖：胃平滑肌瘤胃鏡圖片
原因在于胃腸間質(zhì)瘤不僅病程早期癥狀隱蔽，其臨床癥狀也無特異性可言，常常與胃腸道平滑肌瘤、胃腸道神經(jīng)鞘瘤和胃腸道自主神經(jīng)瘤等消化道腫瘤和疾病相混淆。即使隨著瘤體的增大，胃腸間質(zhì)瘤會(huì)表現(xiàn)出一些明顯癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、黑便和貧血等，但這些癥狀也多為非特異性，也可見于其他消化道疾病。
這也導(dǎo)致胃腸間質(zhì)瘤的準(zhǔn)確診斷存在一定的難度。
據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道在首次就診的胃腸間質(zhì)瘤患者中，有 20%-30% 的患者已發(fā)展成為晚期；
有 11-47% 的患者已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和腹腔轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。
故體檢篩查此病的必要性是顯爾易見的。
胃間質(zhì)瘤案例 4：
胃鏡僅粘膜下隆起，超聲胃鏡可見胃體小彎側(cè)壁肌層及下層軟組織結(jié)節(jié)，直徑約 1.8 cm, PETCT 可見結(jié)節(jié)有明顯 FDG 攝取增高，手術(shù)病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤（高危度）。
四、該如何篩查此類腫瘤？
胃腸間質(zhì)瘤的影像學(xué)檢查 由于癥狀缺乏特異性，胃腸間質(zhì)瘤往往難以早期發(fā)現(xiàn)，尤其是直徑小于兩厘米的腫瘤可能沒有任何癥狀，過半的間質(zhì)瘤檢出是因?yàn)榕既话l(fā)現(xiàn)。
故檢測(cè)間質(zhì)瘤，以下影像學(xué)檢查方法成為當(dāng)仁不讓的選擇：
（1）超聲內(nèi)鏡：
超聲內(nèi)鏡（Endoscopic Uhrasonography.EUS）是目前診斷黏膜下腫瘤最為準(zhǔn)確的方法，亦是用于診斷和術(shù)前評(píng)價(jià)間質(zhì)瘤的一個(gè)最有價(jià)值的手段。EUS 顯示不規(guī)則的邊緣、內(nèi)部回聲不均和液性暗區(qū)是惡性間質(zhì)瘤的表現(xiàn)，具備其中兩項(xiàng)，即可判斷為惡性間質(zhì)瘤，其敏感性可達(dá) 80%～90%。
（2）PET/CT 全身掃描：
大多數(shù)研究認(rèn)為 PET/CT 可作為對(duì) GIST 患者治療療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。
國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)：PET/CT 18F-FDG 攝取程度的改變可以反映腫瘤細(xì)胞的代謝水平，其發(fā)生改變要先于腫瘤體積大小的改變，具有非常好的早期預(yù)測(cè)療效的價(jià)值 [4 5 6 7]。
PET/CT 不僅可以顯示大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤代謝活性的增高，同時(shí)還可以顯示治療開始后的早期相關(guān)功能改變情況，并且治療后 18F－FDG 攝取減低與治療有效或永久性的 PFS有關(guān)，因此廣泛應(yīng)用于靶向藥物療效的監(jiān)測(cè) [8]。
（3）腹部 CT 掃描：
使用靜脈和口服造影劑進(jìn)行腹部 CT 掃描是評(píng)價(jià)間質(zhì)瘤的一個(gè)重要方法，它能夠發(fā)現(xiàn)起源于胃壁的腫瘤，以及是否侵及鄰近器官、有無腹腔內(nèi)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
其 CT 主要表現(xiàn)為：
1. 提示惡性間質(zhì)瘤的 CT 表現(xiàn)有：
直徑>10 cm；
有出血、壞死、擴(kuò)散；
以外向性生長(zhǎng)為主，形狀欠規(guī)則，呈分葉狀；
腔面?zhèn)葷兇蠖畈⑿纬蓺庖浩?，向周圍組織浸潤(rùn)以致與周圍組織分界不清；
瘤體旁細(xì)小血管。
2. 提示良性間質(zhì)瘤則有：
形狀規(guī)則，
直徑<5 cm，
腔內(nèi)生長(zhǎng)或混合生長(zhǎng)，
腫瘤組織鈣化，
結(jié)構(gòu)均一。
3. 提示交界性則有：
腫瘤直徑6～10 cm。
（4）胃鏡：
作為有上消化道癥狀病人的首要檢查，是發(fā)現(xiàn)可疑間質(zhì)瘤最常用的檢查方法。但因其無法透壁觀察病變性質(zhì)且間質(zhì)瘤多位于肌層而無法獲取病理學(xué)證據(jù)，需要進(jìn)一步依靠超聲內(nèi)鏡。
（5）X 線鋇餐、B 超檢查：
鋇餐可有助于發(fā)現(xiàn)病灶及有無潰瘍，但診斷效果較差。
B 超：受檢查原理限制僅能檢出較大實(shí)性占位，較少用于對(duì)此病的診斷。
（6）MRI：
MRI 組織對(duì)比度好，多方位成像和化學(xué)位移正、反相位成像有助于判斷腫瘤原發(fā)灶與鄰近器官、大血管的關(guān)系。尤其對(duì)直腸間質(zhì)瘤的診斷 MRI 優(yōu)于 CT，MRI 通過三維成像，直觀反映病變與周圍臟器的關(guān)系，對(duì)病灶定位和范圍及囊性部分的診斷均優(yōu)于 CT。
胃間質(zhì)瘤案例 5：
體檢發(fā)現(xiàn)胃體小彎側(cè)腔外生長(zhǎng)直徑 5.6 cm 軟組織腫塊，PET/CT 掃描見腫瘤 FDG 輕度攝取增高，手術(shù)切除病理為：間質(zhì)瘤（混合細(xì)胞型，8/50 HPF 高危度）。
五、PET/CT 在診斷中的價(jià)值無可取代
1. 檢出病灶，一次檢查可發(fā)現(xiàn)消化道全程的潛在間質(zhì)瘤可能。
2. 術(shù)前無創(chuàng)評(píng)估腫瘤良惡性可能，準(zhǔn)確提出腫瘤的分期，利于治療方案的選擇和準(zhǔn)備。
3. 術(shù)后病人的全身評(píng)估，對(duì)于疑似轉(zhuǎn)移病灶的定性極為準(zhǔn)確。
4. 靶向藥物治療后療效精確評(píng)估。較傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)認(rèn)為的體積評(píng)估更有效和準(zhǔn)確，PET/CT 可根據(jù)腫瘤 SUV 值的改變更準(zhǔn)確的評(píng)估腫瘤活性，并預(yù)判遠(yuǎn)期療效，研究發(fā)現(xiàn)：PET 顯示治療有效者 1 年生存率達(dá)到 92%，而 PET 顯示無效者 1 年生存率僅 12%[9]。
胃間質(zhì)瘤案例 6：
因腹腔占位來診，PETCT 掃描見腫瘤位于胃體旁，部分層面與胃體分界不清。術(shù)后病理：間質(zhì)瘤（高危度）。
六、怎么治療？手術(shù)聯(lián)合靶向治療
目前，手術(shù)切除是胃腸間質(zhì)瘤首選且唯一可能實(shí)現(xiàn)治愈的方法。但對(duì)于高危患者而言，術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)55%~90%，半數(shù)還同時(shí)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。且復(fù)發(fā)瘤多生長(zhǎng)迅速，并對(duì)放療和化療均不敏感?；颊唠m然可以二次或者反復(fù)手術(shù)，但仍難以提高生存率。
雖然手術(shù)聯(lián)合靶向分子藥物的綜合治療方法明顯的改善了胃腸道間質(zhì)腫瘤患者的預(yù)后。但既往應(yīng)用伊馬替尼400mg后的耐藥發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)可高達(dá)63%，從而使得胃腸間質(zhì)瘤的治療以及患者生存期限延長(zhǎng)一度陷入僵局。
隨著第二代口服靶向藥物舒尼替尼的問世，胃腸間質(zhì)瘤的治療進(jìn)入了新時(shí)代。舒尼替尼不僅對(duì)惡性轉(zhuǎn)移或手術(shù)不能切除的胃腸間質(zhì)瘤取得了明顯的療效，并顯著改善了對(duì)伊馬替尼400mg耐藥的胃腸道間質(zhì)腫瘤的預(yù)后。
臨床試驗(yàn)表明，舒尼替尼能夠有效抑制多種受體酪氨酸激酶活性，不僅能縮小胃腸間質(zhì)瘤腫瘤的大小、延緩其生長(zhǎng)速度，還可以抑制對(duì)伊馬替尼400mg耐藥的突變類型，顯著延長(zhǎng)患者生存期、保障患者的生存質(zhì)量。
正在接受治療或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的胃腸間質(zhì)瘤患者在堅(jiān)持規(guī)范治療的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腫瘤反應(yīng)及病情進(jìn)展情況，堅(jiān)持定期隨訪，及時(shí)確認(rèn)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)情況，以便醫(yī)生根據(jù)腫瘤情況及時(shí)調(diào)整或改變治療方案。
七、日常生活中，我們應(yīng)該如何預(yù)防胃腸間質(zhì)瘤？
胃腸間質(zhì)瘤是一種嚴(yán)重威脅人民身體健康的疾病，因此預(yù)防胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)生對(duì)每個(gè)人來說都是至關(guān)重要的。
那該從哪些方面預(yù)防胃腸間質(zhì)瘤？
(1) 不吃霉變的食物 霉變是由污染霉菌所引起，霉菌中有些是產(chǎn)毒真菌，是很強(qiáng)的致癌物質(zhì)，同時(shí)某些食物在產(chǎn)毒真菌作用下產(chǎn)生大量的亞硝酸鹽和二級(jí)胺，進(jìn)入機(jī)體后在一定條件下，胃又可合成亞硝胺類化合物而致癌。
(2) 不吸煙、少飲酒 吸煙與胃腸間質(zhì)瘤也有一定的關(guān)系，煙霧中含有苯并芘、多環(huán)芳香烴、二苯并卡唑等多種致癌或促癌物質(zhì)，是食管癌和胃腸間質(zhì)瘤的病因之一。酒精本身雖不是致癌物質(zhì)，但烈性酒會(huì)刺激胃粘膜，損傷粘膜組織，促進(jìn)致癌物質(zhì)的吸收，如果飲酒同時(shí)吸煙，其危害性更大。因?yàn)榫凭稍鰪?qiáng)細(xì)胞膜的通透性，從而加強(qiáng)對(duì)煙霧中致癌物質(zhì)的吸收。
(3) 要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣 若飲食不定時(shí)定量、暴飲暴食、進(jìn)食過快過燙，對(duì)胃是一個(gè)損傷性的刺激，與胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)生有一定的關(guān)系。同時(shí)，食鹽攝入量大，進(jìn)餐時(shí)好生悶氣與胃腸間質(zhì)瘤也有關(guān)系。
(4) 多吃新鮮蔬菜和水果 多吃含維生素 A、B、E 的食物，適當(dāng)加強(qiáng)蛋白質(zhì)攝入，以利保護(hù)胃粘膜。
(5) 積極治療癌前病變 患萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃多發(fā)性腺瘤性息肉、惡性貧血的人，必須經(jīng)常到醫(yī)院檢查治療，消除癌前病變，預(yù)防胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)生。
（完）
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