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冠狀動(dòng)脈造影？沒那么難，這樣教你弄懂！

2019.08.19

來源：醫(yī)學(xué)之聲作者：郭國鋒

走近冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管。

冠狀動(dòng)脈解剖及命名

冠狀動(dòng)脈走行于心臟表面，環(huán)繞心臟分布，主要有兩大分支：左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈。

?左冠狀動(dòng)脈主干（LM）起源于升主動(dòng)脈左后方的左冠竇，行至前室間溝時(shí)分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。

---前降支通常供應(yīng)部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個(gè)方向發(fā)出，即對角支（D）、右室前支、室間隔支。

---左回旋支主要供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一部分；主要分支有鈍緣支（OM）。

?右冠狀動(dòng)脈（RCA）開口于升主動(dòng)脈右前方的右冠竇，供應(yīng)右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心??；主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等。

左冠狀動(dòng)脈造影常用的投照體位可以簡便記憶為：觀測方向繞心臟順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一圈（如：頭-左肩-左腰-足-右腰-右肩）

正頭位：正位+頭位------AP+CRA

左肩位：左前斜+頭位---LAO+CRA

蜘蛛位：左前斜+足位---LAO+CAU

正足位：正位+足位------AP+CAU

肝位：右前斜+足位---RAO+CAU

右肩位：右前斜+頭位---RAO+CRA

正頭位：正位+頭位：觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處

左肩位：左前斜+頭位：觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口

蜘蛛位：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、OM開口和體部

肝位：右前斜+足位：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、OM 開口和體部

右冠狀動(dòng)脈造影常用的投照體位：（左側(cè)傾斜或頭位）

左前斜：RCA呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支

后前位+頭位：RCA呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況

冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證

以診斷為主要目的

1.不明原因的胸痛或心律失常，需冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病。

2.不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影。

3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。

4.先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，年齡>50歲，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

5.無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需要。

以治療為主要目的

臨床冠心病診斷明確，行冠狀動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。

⒈穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活。

⒉不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強(qiáng)化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動(dòng)脈造影；內(nèi)科藥物治療無效，一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影。

⒊發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死（AMI）或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；如無條件開展PCI術(shù)，對于AMI后溶栓有禁忌的患者，應(yīng)盡量轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院。AMI后靜脈溶栓未再通的患者，應(yīng)適時(shí)爭取補(bǔ)救性PCI。對于AMI無并發(fā)癥的患者，應(yīng)考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動(dòng)脈造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥應(yīng)盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。對于高度懷疑AMI而不能確診，特別是伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。

⒋無癥狀性冠心病，其中對運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性、伴有明顯的危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。

⒌CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動(dòng)脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。

⒍原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應(yīng)早期進(jìn)行血管病變干預(yù)治療，需要評價(jià)冠狀動(dòng)脈。

⒎冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動(dòng)脈病變評價(jià)。

冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證

⒈對碘或造影劑過敏。

⒉有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

⒊未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常。

⒋電解質(zhì)紊亂。

⒌嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。

Proudilit冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級

一級，正常，無冠狀動(dòng)脈狹窄

二級，輕度狹窄，狹窄小于30%

三級，中度狹窄，狹窄介于30%~50%間

四級，重度狹窄，狹窄介于50%~90%間

五級，次全閉塞，狹窄程度大于90%

六級，完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流通過

TIMI冠脈血流分級

TIMI 0級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流。

TIMI Ⅰ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全。

TIMI Ⅱ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢。

TIMI III級：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除。

常用造影導(dǎo)管

造影用的心導(dǎo)管主要有：豬尾巴導(dǎo)管、側(cè)孔造影導(dǎo)管、端側(cè)孔造影導(dǎo)管、漂浮球囊造影導(dǎo)管及狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，小兒常用F5和F6導(dǎo)管。

導(dǎo)管對應(yīng)尺寸換算表

手術(shù)的大致過程

操作時(shí)一般經(jīng)皮穿刺股動(dòng)、撓動(dòng)脈。將導(dǎo)管送到選擇造影的部位。導(dǎo)管在血管及心腔中時(shí)要用肝素鹽水（500ml中含肝素40mg）沖洗滴注于心導(dǎo)管內(nèi)以防導(dǎo)管凝血，如做左心系統(tǒng)造影，導(dǎo)管置入動(dòng)脈系統(tǒng)中即應(yīng)從導(dǎo)管中推入0.5mg/kg的肝素進(jìn)行抗凝，防止血栓形成和栓塞。造影完畢后退出心導(dǎo)管在要穿刺部位按壓止血，至不再出血加壓包扎，以免形成血腫。

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以治療為主要目的