從方藥隱效作用談中醫(yī)火神派的用藥特色［原創(chuàng)］
靈寶市第一人民醫(yī)院 李志春 472500
［摘要］ 方藥的隱效作用是基于方劑成分的復(fù)雜性及作用對(duì)象的多態(tài)性，因而使其進(jìn)入機(jī)體后的作用具有可變性。中醫(yī)火神派從陰陽(yáng)上探求疾病之本源，使萬(wàn)變之疾無(wú)以遁形。本文從四逆湯、桂枝之方證及臨床案例進(jìn)行探析，并以現(xiàn)代科學(xué)加以闡釋，旨在探明火神派醫(yī)理的科學(xué)性及扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)對(duì)人體健康的重要性。
［關(guān)鍵詞］ 隱效作用 鄭欽安 中醫(yī)火神派 四逆湯 桂枝湯
眾所周知，中醫(yī)的特色是辨證論治。“方從法出”，“法隨證立”，“有是證用是方”均是言明方證對(duì)應(yīng)的重要。然而在近代尤其是現(xiàn)代的中醫(yī)臨床上，辨病尤顯其重要，因而衍生出不少的專方專藥，進(jìn)而又揭示了一些人們?nèi)菀缀鲆暤囊?guī)律：雖說(shuō)患者的病機(jī)證候各有差別，但不同證候使用同一方藥卻均能取得良好的療效，而一些證候基本相同的病人經(jīng)不同醫(yī)生診治卻給出不同的治法方藥而療效又無(wú)顯著差異，又據(jù)仲景“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，而中醫(yī)臨床又證實(shí)小柴胡湯廣泛適用于血弱氣盡、邪正相搏之外感，又適用于樞機(jī)不利、氣機(jī)郁結(jié)、脾胃失和、三焦不暢之內(nèi)傷病癥，及相同主癥以不同的方藥治療，無(wú)疑又揭示了一種潛規(guī)律，故此提出方藥的隱效作用，即由于方劑成分的復(fù)雜性以及其作用對(duì)象的多態(tài)性，方劑進(jìn)入機(jī)體后最終顯現(xiàn)的功效并非固定，在一定范圍內(nèi)存在可變性，就是說(shuō)一首方劑除了存在傳統(tǒng)上公認(rèn)的功效和之外，還潛隱著其他功效。［1］。對(duì)此，筆者頗為贊同，尤其是近來(lái)在火神醫(yī)理的研究和實(shí)踐中更是體會(huì)尤深。茲不揣淺陋，將其體會(huì)淺述如下。
1. 從四逆湯證及臨床醫(yī)案看方藥隱效作用
四逆湯是中醫(yī)火神派的第一大主方，始見于《傷寒論》，由炙甘草、干姜、附子組成，具回陽(yáng)救逆之功，主用于少陰病證見四肢厥逆、惡寒倦臥、嘔吐不渴、腹痛下利、神衰欲寐、舌苔白滑、脈微細(xì)，或太陽(yáng)病誤汗亡陽(yáng)而見四肢厥逆、面色蒼白、脈微細(xì)［2］,總以陽(yáng)微欲脫為其證候特點(diǎn)。火神宗師鄭欽安以此方既能回陽(yáng)，則亦能扶陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)，統(tǒng)治一切陽(yáng)虛之證。并謂“此方功用頗多，得其要者，一方可治數(shù)百種病，因病加減，其功用更為無(wú)窮（《醫(yī)法圓通·四逆湯圓通應(yīng)用法》）。”茲舉火神名家醫(yī)案四則以析之：
1.1 鄭欽安重用姜附療吐血案 成都府知府夫人患吐血病經(jīng)年，遍請(qǐng)名醫(yī)無(wú)效，眾醫(yī)或認(rèn)為是血熱妄行；或認(rèn)為是陰虛火旺，逼血外溢。結(jié)果愈治愈壞，日趨嚴(yán)重。后請(qǐng)名醫(yī)鄭欽安診視。時(shí)見面容蒼白，雖是夏至季節(jié)，床上還鋪著皮氈，蓋著絲棉大被，舌質(zhì)淡紅，苔白膩。即斷陰寒陽(yáng)浮，藥用：制附片四兩、炮干姜四兩、炙甘草二兩。藥后，周身涼爽，胸口舒暢，吐血得止，且能進(jìn)食。病人坎途，由此而愈。
1.2 吳佩衡大劑四逆湯治愈重癥肺膿瘍案 患者海某,女,19歲。因剖腹產(chǎn)失血過(guò)多,經(jīng)輸血后,突然高燒40℃以上。經(jīng)用青、鏈霉素等治療,體溫降低,一般情況反見惡化,神識(shí)昏憒,呼吸困難,白細(xì)胞高達(dá) 20×109/Ｌ以上。因病情危重,不敢搬動(dòng),未作Ｘ線檢查,于1959年1月3 日邀吳佩衡會(huì)診?；颊呱裰静磺?span>,面唇青紫灰黯,舌質(zhì)青烏,鼻翼煽動(dòng),呼吸忽起忽落,指甲青烏,脈弦硬而緊,按之無(wú)力而空。辨為心腎之陽(yáng)衰弱已極,已現(xiàn)陽(yáng)脫之象。治唯扶陽(yáng)抑陰,強(qiáng)心固腎,主以大劑四逆湯加肉桂,藥用:附片 150ｇ、干姜50ｇ、肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ、甘草20ｇ。預(yù)告病家,服藥后若有嘔吐反應(yīng),且吐后痰聲不響,氣不喘促,尚有一線生機(jī)。藥后果吐痰涎,神識(shí)較前清醒,嗜臥無(wú)神,舌尖已見淡紅,苔白滑厚膩,鼻翼不再煽動(dòng),咳出大量膿痰,脈象同前。前方加法夏10ｇ、茯苓20ｇ、甘草減為8ｇ。三診時(shí)神清,唇舌指甲青紫大退,午后潮熱,仍有咳喘,咯大量膿痰,脈弦滑。前方出入:附片200ｇ、干姜100ｇ、上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ、公丁5ｇ、法夏、橘紅各10ｇ、細(xì)辛5ｇ、甘草8ｇ。此后病入坦途,諸癥均減。經(jīng)Ｘ線檢查,雙肺有多個(gè)空洞,內(nèi)容物已大半排空。細(xì)菌培養(yǎng),檢出耐藥性金葡菌,最后診為“耐藥性金葡菌急性嚴(yán)重型肺膿瘍”。仍以附片150ｇ、干姜50ｇ、陳皮、杏仁、炙麻黃各8ｇ善后,1周后痊愈。(《吳佩衡醫(yī)案》)
1.3 范中林治療假熱真寒案 車某,男,74 歲,四川成都人。1975年4月初感受風(fēng)寒,全身不適。自擬溫補(bǔ)湯劑服之,病未減輕,勉強(qiáng)外出散步,受風(fēng)而病情加重。頭昏體痛,面赤高熱,神志恍惚。查體溫39℃。診為感冒高熱,注射慶大霉素,高燒仍不退,病勢(shì)危重,邀范氏至家中急診:陣陣昏迷不醒,脈微欲絕。已高燒三日,雖身熱異常,但重被覆蓋,仍覺心中寒冷。飲食未進(jìn),二便閉塞。雙顴潮紅,舌淡潤(rùn)滑,苔厚膩而黑。辨證:患者高熱,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似陽(yáng)熱之象。但雖高熱,反欲重被覆身;身熱面赤,而四肢厥冷;二便不通,卻腹無(wú)所苦;苔黑厚膩,但舌潤(rùn)有津;高燒神昏,無(wú)譫妄狂亂之象,而脈現(xiàn)沉微。參之年已古稀,體弱氣衰,實(shí)一派少陰孤陽(yáng)飛越之候,生氣欲離,亡在傾刻。雖兼太陽(yáng)表證,應(yīng)先救其里,急投通脈四逆加蔥白,直追散失欲絕之陽(yáng)。處方:制附片(久煎)60ｇ、生甘草30ｇ、干姜、蔥白各60ｇ。服上方2劑,熱退,黑苔顯著減少。陽(yáng)回而陰霾初消,陰陽(yáng)格拒之象已解。但頭痛、身痛,表證仍在;腎陽(yáng)虛衰,不能化氣,故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅(qū)其寒而固其陽(yáng),加蔥白生少陽(yáng)之氣,處方:麻黃 10ｇ、制附片(久煎)60ｇ、生甘草 20ｇ、蔥白120ｇ。上方服 4 劑,頭不覺昏,二便通利,黑苔退盡,唯身痛未除。雖陽(yáng)回表解,仍舌淡,肢冷,陰寒內(nèi)盛,呈陽(yáng)虛身痛之象。宜溫升元陽(yáng)而祛寒邪,以四逆加遼細(xì)辛主之。處方:制附片(久煎)60ｇ、炙甘草20ｇ、干姜30ｇ、遼細(xì)辛6ｇ。服2劑,余證悉除,以理中湯加味調(diào)理之。(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)。
1.4 李可重劑四逆療呃逆案 郭某，男，40歲。從入室至診脈的5分鐘內(nèi)，連連呃逆7次，聲高息涌，面赤如妝，舌淡水滑，六脈沉細(xì)，痛苦不堪。詢其始末，據(jù)云經(jīng)營(yíng)小煤窯，心勞力拙，常覺口舌干燥，眼冒金星。粗知醫(yī)，自認(rèn)為火證，服三黃石膏湯半劑，夜半發(fā)呃，至今已3晝夜，中醫(yī)藥罔效。從脈證判斷，此必勞倦內(nèi)傷之體，腎元久虛于下，火不歸原，誤作實(shí)火，致苦寒傷陽(yáng)，中焦冰結(jié)，阻遏陽(yáng)氣不通上達(dá)。已見陽(yáng)浮欲脫之象，幸在壯年，尚不致危殆，法宜大劑回陽(yáng)破陰，開冰解凍之劑：炙甘草60g、附子30g、干姜30g、吳茱萸30g（開水沖洗7次）、丁香10g、郁金10g、人參15g（另燉）、生半夏30g、鮮生姜30g、姜汁20ml（兌入）大棗20枚，加冷水1500ml，文火取汁500ml，少量多次服。另外，先令患者將自己指甲剪為細(xì)絲，裝入煙卷中點(diǎn)燃狠吸，呃逆遂止。后遇街頭，告知服藥1/3劑已愈，惟覺精神萎頓［3］。筆者亦曾治一50歲男性患者，于三年前即有此疾，但癥狀甚輕，經(jīng)醫(yī)調(diào)治即愈，近半年來(lái)其疾轉(zhuǎn)劇，雖服藥亦不見其功，癥見呃聲連連，（其于診時(shí)竟連作十余聲）稍進(jìn)冷食則腹脹腹瀉，脈沉細(xì)而弱，舌苔白膩而滑，邊現(xiàn)齒痕。診為中陽(yáng)不足，脾腎兩虛，擬附子理中湯加味：紅參15g（另煎1小時(shí)，兌服）、附子60g（先煎1小時(shí)，以口嘗不麻舌為度）、干姜60g、白術(shù)30g、肉桂25g（后下）、代赭石15g、丁香10g、沉香1.5g、炙甘草60g、生姜30g、大棗8枚擘，3劑，水煎服。并囑其服藥當(dāng)忌生冷、粘滑、油膩之品，更當(dāng)禁酒，適寒溫、避風(fēng)寒。數(shù)日后面告于余，服藥后其疾已不作矣。
以上數(shù)案，其臨床表現(xiàn)各異，證型亦有不同，從其臨證特點(diǎn)上，或多或少均具陽(yáng)虛之機(jī)。然陽(yáng)虛乃是衰之漸，陽(yáng)衰即是虛之甚，欲脫則為衰之劇?；鹕裰T家不受萬(wàn)變的疾病表象所惑，而從陰陽(yáng)實(shí)質(zhì)上求根本，緊緊抓住陽(yáng)虛的特點(diǎn)，直從陽(yáng)虛而斷，重用姜附溫扶真元之火，是不治病的治病真法，故令奏效甚捷，進(jìn)而說(shuō)明陽(yáng)虛正是四逆湯方藥隱效的證候特點(diǎn)，所以但凡陽(yáng)虛之證，均可在四逆湯上探求之。而方藥隱效的發(fā)揮則受人體正氣的引導(dǎo)，因而使一首方劑具有多向的調(diào)節(jié)作用［1］。現(xiàn)代藥理研究表明，四逆湯有強(qiáng)心、抗休克、保護(hù)受損心血管系統(tǒng)、抗血脂及對(duì)病理狀態(tài)下的機(jī)體有免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用［4］，尤其是其對(duì)T、B淋巴細(xì)胞增殖的相反效應(yīng)，即對(duì)正常和免疫功能低下狀態(tài)機(jī)體的T細(xì)胞有促進(jìn)作用，并使后者調(diào)升至正常水平，同時(shí)對(duì)B細(xì)胞增殖有抑制作用［5］，從現(xiàn)代科學(xué)研究上證實(shí)了四逆湯對(duì)人體正氣的促進(jìn)作用，因而更能促使其方藥隱效作用的發(fā)揮。
2. 從桂枝湯證及臨床驗(yàn)案看方藥隱效作用
桂枝湯是火神另一大主方，鄭欽安謂其“乃調(diào)和陰陽(yáng)之第一方”。其方始出《傷寒論》，具解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，主治外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)不和之頭痛發(fā)熱、汗出惡風(fēng)、鼻鳴干嘔、苔白不渴、脈浮緩或浮弱者；現(xiàn)代常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低熱、產(chǎn)后及病后的發(fā)熱、出汗異常（盜汗、自汗、黃汗）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、心律不齊、妊娠嘔吐、遺精、過(guò)敏性鼻炎、多形紅斑、凍瘡、蕁麻疹等辯證屬于營(yíng)衛(wèi)不和的多種疾?。?span>6］。鄭欽安謂“此方本意，非專為太陽(yáng)而設(shè)，實(shí)為陰陽(yáng)不調(diào)而設(shè)……陽(yáng)不調(diào)之人，用此方，桂、甘、姜、棗宜重，稍加白芍以斂陰；陰不調(diào)之人，芍藥、甘、棗宜重，以調(diào)陰，少加桂以宣陽(yáng)。陰陽(yáng)兩不足之人，分兩平用，彼此不偏……”同時(shí)以其方可用于一切瘡癥，認(rèn)為“凡一切瘡癥，皆起于二氣不調(diào)，氣、血偏盛，壅滯流行不暢之過(guò)……此乃調(diào)和氣血之妙法，原不在芩、連、銀花、山甲、大黃之類，專以清火。要知?dú)庋諟?，方得成瘡，調(diào)氣即是行氣，調(diào)血即是行血，桂枝重在調(diào)陽(yáng)，白芍重在調(diào)陰，氣有余則陰易虧，故倍芍藥加梔子，氣不足則陰更盛而陽(yáng)愈弱，故倍桂而加附子。”茲舉筆者驗(yàn)案以析之：
2.1 丘疹性蕁麻疹 陳某，女，39歲，2007.09.18就診?；记鹫钚允n麻疹，病已十余日，打針輸液無(wú)效，近日加重，某醫(yī)繼以消炎之類藥液輸之，其疾更劇，反致疹上起泡而潰，乃求治于余。診其脈浮緩小緊，按之無(wú)力，尺細(xì)而寸部略浮大，詢之知其冬季怕冷，斷之陽(yáng)虛營(yíng)衛(wèi)不和，治宜溫陽(yáng)以調(diào)其營(yíng)衛(wèi)：桂枝30g、赤白芍各30g、附子30g（先煎1小時(shí)）、干姜30、肉桂15g（后下）、地膚子10g、蟬蛻10g、防風(fēng)15g、炙甘草15g、生姜30g、大棗8枚擘，3劑，盡劑而愈。
2.2 臟寒頸痛 張某，女，42歲，于2006.3.10就診。素有頸疾，突于前日感寒，以致頸痛加劇，難以轉(zhuǎn)側(cè)，且需人以重物擊打或踩其背方能緩解?？淘\：舌苔白滑而膩、質(zhì)淡白而邊現(xiàn)齒痕，脈左手浮緩小緊、右手沉細(xì)無(wú)力。此為陽(yáng)虛已極、陰寒內(nèi)盛、復(fù)加外感所致，治宜溫散風(fēng)寒、回陽(yáng)救逆，方用桂枝合麻黃附子細(xì)辛湯加味：當(dāng)歸10g 、黃芪30g 、桂枝30g 、芍藥15g 、附子60g（先煎1小時(shí)）、麻黃10g、細(xì)辛10g（后下） 、干姜30 g、肉桂10g（后下）、羌活10g、炙甘草30g、生姜5片、大棗8枚，3劑。服后一劑痛減，兩劑若失，三劑而愈。
2.3 多汗癥 李某，男，50歲，二炮招待所。2007.5.28初診，以汗多為訴求治于余。診時(shí)即見手上汗出如油，言其平素即是如此，全身亦有汗出，苦此疾已經(jīng)年，且患高血壓、糖尿病。察其舌苔滑而膩，邊現(xiàn)齒痕；診其脈細(xì)緊無(wú)力，尺部兼有澀象，詢知其亦患有前列腺增生之疾。此下焦陰寒內(nèi)盛兼營(yíng)衛(wèi)不和，宜溫腎陽(yáng)以消陰翳，和營(yíng)衛(wèi)以固表攝汗，桂枝合麻黃附子細(xì)辛湯加味主之：桂枝30g、赤白芍各30g、麻黃6g、附子60g（先煎1小時(shí)）、細(xì)辛6g、肉桂20g（后下）、龍牡各30g、熟地60g、龜板15g（與附子一并先煎）、山萸肉30g、穿山甲6g、三七粉10g（沖服）、炙甘草30g、生姜30g、大棗8枚擘，3劑。2007.6.2二診。其汗已明顯減少，診時(shí)僅見手上微有汗出。藥已中的，仍以前方加味以治之：當(dāng)歸15g、黃芪90g、桂枝30g、赤白芍各30g、附子100g（先煎1.5小時(shí)）、肉桂25g（后下）、熟地90g、龜板30g（先煎）、龍牡各30g（先煎）、代赭石30g、細(xì)辛10g、石菖蒲15g、三七10g、丹參30g、木香30g、生山楂60g、山萸肉30g、炙甘草60g、生姜60g大棗8枚擘，3劑。后依此方略加變化二診，其汗出一癥告愈。
上述三案，其臨床表現(xiàn)雖異，然其病機(jī)特點(diǎn)或?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)不和，或?yàn)殛庩?yáng)不調(diào)，其要者皆以失其和協(xié)為主，故以桂枝湯加減以調(diào)和之。藥理研究表明［7］：桂枝湯具對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物汗腺、體溫、腸蠕動(dòng)、免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用，具有抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛降血糖、增加心肌血流量、改善胃腸消化傳導(dǎo)和解痙止痛的藥效學(xué)作用，并能防治關(guān)節(jié)炎、頸椎病和慢性胰腺炎。而桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用是其發(fā)揮方藥隱效作用的藥理基礎(chǔ)。大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)表明［8］，桂枝湯可廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒科等多種疾?。焊忻啊⒑棺C、心肌炎、冠心病、心悸、房顫、早搏、多發(fā)性動(dòng)脈炎、眩暈、呃逆、急性胃腸炎、急性黃疸性肝炎、泄瀉、過(guò)敏性腸綜合征、腸激惹綜合征、慢性潰瘍、闌尾炎、妊娠惡阻、更年期綜合征、漏乳、滑胎、陰挻、痛經(jīng)、經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行浮腫、產(chǎn)后外感產(chǎn)后便秘、產(chǎn)后腹痛、小兒遺尿、等，這些正是基于桂枝湯的調(diào)和陰陽(yáng)作用而發(fā)揮其方藥的隱效作用。
3. 討論
《內(nèi)經(jīng)》有言:“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所,則折壽而不彰”,即言陽(yáng)氣是人生命的根本所在，有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死，是故勿宜輕伐。而陰陽(yáng)之要?jiǎng)t在于“陰平陽(yáng)秘”，即是以陽(yáng)動(dòng)為主，陰氣平均為從，陽(yáng)氣固密的動(dòng)態(tài)平衡，無(wú)陽(yáng)則陰氣無(wú)生，無(wú)陰則陽(yáng)氣無(wú)長(zhǎng)?；鹕褡趲熰崥J安參透《傷寒論》之理，以陰陽(yáng)為綱，尤重心腎陽(yáng)氣，特別強(qiáng)調(diào)坎中一點(diǎn)真陽(yáng)的作用，謂：“陽(yáng)者陰之根也，陽(yáng)氣充足，則陰氣全消，百病不作”，“有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死。夫人之所以奉生而不死者，惟賴此先天一點(diǎn)真氣耳。”祝味菊亦認(rèn)為，“陽(yáng)氣者，抗力之樞紐也”，“既病，則當(dāng)首重陽(yáng)用，陽(yáng)衰一分，則病進(jìn)一分，正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也”；“抗力不足者，壯之以溫”，“抗力衰微，而虛怯過(guò)甚者，助之以熱”，“氣足則抗能旺盛，陽(yáng)和則抗力滋生。”章次公在治溫?zé)岵》矫嬉嗍种匾曣?yáng)氣，而顧護(hù)陽(yáng)氣則以附子溫陽(yáng)為主，認(rèn)為：溫?zé)岵∮酶阶邮菣?quán)變之法，因“體弱之人，而病極嚴(yán)重之溫邪，纏綿時(shí)日，正氣更傷”，“夫正氣旺盛則生，衰竭則死”，此時(shí)“當(dāng)權(quán)衡其輕重緩急，不可墨守成規(guī)”，“只有扶持正氣最為緊要”，而“苦寒香開之藥，勢(shì)難再進(jìn)”，“純用清溫開泄，禍不旋踵”。唐步祺積“數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，凡遇陽(yáng)虛癥，無(wú)論一般所稱之腎炎、肝炎、肺炎、心肌炎、胃炎等等，只要臨床癥狀有陽(yáng)虛之實(shí)據(jù)，即不考慮炎癥，輒以四逆湯加味治療，取得滿意效果”。由此可見，陽(yáng)氣對(duì)人體生命至關(guān)重要，尤其是抵御病邪、激發(fā)人體正氣以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)、決人生死的重要物質(zhì)。更何況現(xiàn)今之人多有陽(yáng)虛之質(zhì)［9］，對(duì)于陽(yáng)虛之質(zhì)，益氣扶陽(yáng)在其疾病的康復(fù)過(guò)程中就顯得尤為關(guān)鍵。中醫(yī)火神派治病獨(dú)重陰陽(yáng)，尤重陽(yáng)氣，善用、廣用、重用、專用姜、附、桂等補(bǔ)火助陽(yáng)藥物，正是抓住了方藥隱效作用的特點(diǎn)，故此在其臨床中率獲捷效，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)這株醫(yī)林奇葩更放異彩！
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